顔と顔のみえる関係の先にある連携

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(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 2018 年度（後期）指定公募「多職種連携研修会開催への助成」完了報告書. テーマ：顔と顔のみえる関係の先にある連携. 申請者：高村好実所属機関：市立宇和島病院提出年月日：令和２年１月 31 日.

(2) 開催概要. 1. 主. 催. 手をつなぐ南予プロジェクト（代表：市立宇和島病院高村好実）. 2. 場. 所. 西予市保健センター４階ホール. 3. 日. 時. 令和２年１月 12 日（日）13 時 00 分～16 時 30 分. 4. 対象者. 5. 概. 医療介護専門職・一般市民. 要第 1 部：基調講演：「新潟市における在宅医療・介護連携推進の取り組み」～多職種連携の活動を通じて～講師：済生会新潟病院検診センター副センター長斎川克之氏. 第 2 部：シンポジウム：テーマ「人と人のつながりから生まれるもの」 1.「顔と顔のみえる関係づくり」～連携なんよの果たした役割と見えてきた課題～連携なんよ元代表志賀岳人氏 2.在宅緩和医療における医療介護連携システム「みさいやネット」の使用経験沖内科クリニック副院長沖良隆氏 3.「顔の見える関係」の構造から考える ICT とアナログのつながりの必要性 NPO 法人全国連携実務者ネットワーク事務局長鈴木哲氏第３部：グループワーク：テーマ研修に参加して何を感じたか？. 6. 目. 的. 南予圏域では、これまで自治体の枠を超えて多職種による顔の見える関係づくりを目的とした「連携なんよ」という任意団体があり研修会等の活動を行っていた。会の発足から９年が経過し、所属するメンバーの入れ替わりなどもあり、活動が停滞してきていた。また、愛媛県の南予地域は、比較的、地縁の強い地域であることから、多職種の間では「顔の見える関係づくりはできている」と感じている人が増えてきた。そこで、今一度、顔と顔の見える関係を作ることが目的化していないか？について改めて見つめ直し、また「顔と顔の見える関係」の先にはどのような連携が必要となるか？について考え直すきっかけとなるよう、先進地である新潟市の事例を紹介しながら自分たちの行っている連携をどう.

(3) 発展させていくか、また、市民にどう還元していくかについて考えることとした。. 7. 後. 援宇和島市・西予市・西予市地域包括支援センター・（一社）宇和島医師会・（一社）愛媛県臨. 床検査技師会・NPO 法人全国連携実務者ネットワーク. 8. 医師会の関わり今回、シンポジウムで登壇していただいた、沖内科クリニック副院長沖良隆医師は、宇和島医師会で、在宅緩和ケア推進モデル事業の委員をしており、自身のクリニックでも緩和ケア等の在宅診療を行われている。沖医師が登壇することで、打合せにも参加していただき、研修会のアドバイス等をいただいた。. 9. 行政の関わり運営メンバーの中には、行政職員も数名おり、研修内容の検討等に参加している。また、西予市は地域包括支援センターを社会福祉協議会に委託しており、その地域包括支援センター職員が、当日の研修会で実施したワークショップにおいてファシリテーターを務めるなど、運営に携わっていただいた。. 10. 参加者数. 85 名. 11.当日プログラム 12：30～. 受付開始. 13：00～13：05 主催者挨拶手をつなぐ南予プロジェクト代表高村好実 13：05～14：10 基調講演（質疑応答 10 分） 14：10～14：20 休憩 14：20～16：00 シンポジウム 16：00～16：30 ワークショップ～ 16：30 閉会 11. 研修会終了後の効果. 別紙アンケート結果を参照. ◆ ワークショップでの意見等・職域を超えて連携するには、敷居が高い。このような研修で顔の見える関係を作れるのは良い。.

(4) ・自分たちができることを、誰に伝えたらいいのかわからなかったが、連携の必要性がよくわかった。他団体の勉強会にも参加したい。・連携なんよで、連携シートや看取りのガイドラインができたのは、すごい成果だと感じた。行政と共に考えたい。特に、保健師も誘ってください。（行政・保健師）・市立宇和島病院の人と顔が見えてきて相談しやすい。「みさいやネット」には興味がある。（包括支援センター・ケアマネ）・顔の見える人が限られていると感じている。もっと広く関わりたい。（老健・相談員）・連携へのカギは、顔のみえる関係の継続。医療介護以外の人との連携も。・西予市は、三次救急は宇和島市や松山市に頼っている。今後は、西予市を超えた医療介護連携を目指していく。・ICT は、もともと信頼関係があるからこそできる。・顔の見える関係づくりは、事業以外でもつながる必要がある。・住民が、看取りに関する最期のケアについて理解できていない。啓発が必要。（病院・看護師）・院内教育として、連携の必要性を伝える必要がある。（病院・看護師）・専門職の方が、真剣に勉強をされていることがわかってうれしい。生命をまっとうしていく為の姿がイメージできた。（一般市民） 12. 研修会を終えての感想今回の研修会は、医療介護の専門職が大半を占めたが、中には市議会議員や一般市民にも参加いただき、総数 85 名の方に参加していただいた。この研修会を企画するに当たってテーマを検討するきっかけとなったのが、これまで「連携なんよ」として活動を続けてこられ、代表を務めてこられた志賀さんが「南予地域では概ね顔と顔の見える関係づくりはできてきた」「顔の見える関係づくりを目的とした会の一定の役割は達成できたのでは？」と考えられるようになっており、会の停滞を感じていたことから、顔の見える関係づくりができたその先は、どのように連携すればよいか？を見直すこととした事からである。冒頭の代表挨拶で、高村代表より「本会は公的機関が開催するものではなく、市民として地域包括ケアシステム構築に向けて何か出来ないかとの思いから、様々な主体が集まって開催している」ことについて伝え、開会した。第１部の基調講演では、「新潟市における在宅医療・介護連携推進の取り組み」～多職種連携の活動を通じて～と題して、済生会新潟病院検診センター副センター長斎川克之氏により、新潟市での多職種連携の取り組みについてお話しいただいた。第 2 部のシンポジウムのテーマを「人と人のつながりから生まれるもの」とし、連携なんよ元代表志賀岳人氏、沖内科クリニック副院長沖良隆氏、NPO 法人全国連携実務者ネットワーク事務局長鈴木哲氏の３名より、顔と顔の見えるアナログなつながり、ICT を活用したデジタルなつながり、アナログなつながりとデジタルなつながりの必要性について、それぞれの視点.

(5) から話をしていただいた。顔と顔の見えるアナログな関係からは信頼関係が生まれ、信頼関係の構築により安心社会がうまれる。デジタルな関係は、アナログな顔の見える関係によって培われた信頼関係のうえに成り立つ。停滞することは悪ではなく必然の成り行き。よって、新たな分野、地域などで連携が広がることで、新たな信頼関係の構築が必要となり、顔と顔の見える関係づくりの継続は必要となる。二つの取り組み報告からはこのような理論が導き出されることでシンポジウムをまとめることとなった。第３部のグループワークでは、基調講演とシンポジウムを通じて、感じたことや今後、自分に何ができるか？など、個々が考えたことについて話し合い、思いを共有していただいた。今回の研修会によって、改めて連携の大切さを感じた人、研修会等によって多職種が集まり意見を交わすことの大切さについて考えた人など、今後の多職種連携の広がりや圏域での広がりを期待できるような意見も見られ、一定の効果はあったと感じている。本研修会は、公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成によって行われた。. 別紙添付資料 1.チラシ 2.当日写真 3.参加者アンケート４.配布資料.

(6) ∼「顔の見える関係」の先にある「連携」∼ これまで、私たちは、医療介護連携を推進していくうえで「顔の見える関係」を築いてきました。その関係はできつつある昨今、連携をより推進していくうえで「これから何を目指すのか?」先進地の事例を通して改めて考えていきたいと思います。皆様、是非、ご参加ください。. ■ヨ圏■令和2年 1月 12日 (日 )13:00∼ 16:30 西予市保健センター 4階ホール. 糀瘍. 5在宅医療・. 桶. 砦推進の取り組み」. 黛. ∼多職種連携の活動を通じて∼. =. 予 iT 摯摯. 1澤. ト. 講自雨:済生会新潟病院検診センター副センター長斎 lll克之先生プロフィール :社会福祉士・医療ソーシャルワーカー・医療福祉連携士。済生会新潟病院検診センター副センター長と新潟市医師会在宅医療連携室長の二つの機関で勤務する。新潟市の医療連携・医療介護連携などコーディネーターとして活躍。行政との連携など、多分野でのコーディネートカを発揮。また、NPO法人全国連携実務者ネットワーク理事長として幅広く活躍中。. 嗜. テーマ :人と人とのつながりから生まれるもの. 鱚 “. パネリスト:志賀岳人 (運携なんよ元代表) 鈴木哲 (NPO法人全国連携実務者ネットワーク事務局長) 沖良隆 (沖内科クリニック副院長) アドバイザー :斎 jll克之コーディネーター :岩村正裕 (手をつなぐ南予プロジェクト).

(7) 1. 主催者あいさつ. 2. 基調講演：斎川氏. 3. シンポジウム.

(8) 4. シンポジウム：志賀氏. 5. シンポジウム：沖氏. 6. シンポジウム：鈴木氏.

(9) 7. シンポジウム：会場からの意見（保健師）. 8. シンポジウム：会場からの意見（薬剤師）. 9. シンポジウム：会場からの意見（介護施設管理者）.

(10) 10. グループワーク：（医師・看護師・ケアマネ・元看護師・一般市民）. 11. グループワーク：（ケアマネ・行政保健師）. 12. グループワーク：（検査技師・訪問看護師）.

(11) 1.記入者について性別. 男性. 17. 女性. 42 59 男性. 年代. 住所. 20歳未満. 0. 20歳代. 2. 30歳代. 5. 40歳代. 16. 50歳代. 25. 60歳以上. 12 60. 宇和島市. 26. 西予市. 25. 女性. 20歳未満. 八幡浜市. 2. 20歳代. 大洲市. 1. 30歳代. 鬼北町. 3. 40歳代. 松野町. 1. 50歳代. 愛南町. 1. その他. 1. 60歳以上. 60 一般市民. 3. 学生. 0. あなたに医療関係者ついて介護福祉関係者. 宇和島市. 29. 西予市. 24. 八幡浜市. 行政関係者. 2. 大洲市. その他. 0. 鬼北町. 58. 松野町愛南町. 職種. 医師. 2. 薬剤師. 2. 保健師. 4. 看護師. 20. 栄養士. 0. 臨床検査技師. 5. 理学療法士. 3. 作業療法士. 0. 歯科医師. 0. 歯科衛生士. 0. 社会福祉士. 1. その他.

(12) 情報. 介護福祉士. 5. ケアマネージャー. 8. ヘルパー. 2. 主婦. 0. 一般市民. 会社員. 0. 学生. 事務職. 4. その他. 1 57. チラシ. 18. 知人からの紹介. 29. 新聞. 0. SNS. 1. その他. 10. 58 その他（包括支援センターからのチラシ）. 医療関係者介護福祉関係者. 医師薬剤師保健師看護師栄養士臨床検査技師理学療法士作業療法士歯科医師. チラシ知人からの紹介新聞 SNS. その他.

(13) 2.本日の感想をお聞かせください【講演】理解できた. 33. 少し理解できた. 25. あまりわからなかったわからなかった. 理解できた少し理解できた. 0 0 58. 自由記述・病院、医師会のよい関係が理解できた。. あまりわからなかったわからなかった. ・連携に医療はハードルが高いが、新潟市は医療、医師会が核となっているのがすごいと感じた。・もう少し詳しく聞きたい。・活動の内容がよくわからなかった。多職種が連携することが、高齢化社会に対応できる方法だと理解した。・横の連携は流れが実現できると市民は嬉しい。・在宅医療に対する家族の不安が大きいのをどう取り除くかが課題医師が多職種連携にしっかり関わってくれるか心配・これまでの医療介護連携の制度の変遷や連携の必要性、また、新潟市の取り組みがとてもわかりやすく理解できました。・病院へ在宅医療・介護連携推進事業を委託することで医療・介護のみならず、医療従事者間での連携も深まっていると感じた。・基金があると、立派な取り組みができるように小さな西予市にもお願いしたいものです。・医師会が主体となり取り組んでいることは素晴らしいと思います。・行政の働きにより、自主的な会でなく、業務としての役割委託する形をとれているのは進める器を作っていただいていると感じた。専任が必要と考える。・ICTへの取り組みとして、区分けや横をまとめる軸が必要と感じました。西予市も何かのきっかけですすめていけたらいいと思う。・医師会が主体となって事業が展開できることが効果的だと感じた。・新潟市という広くて大きな市で地域連携が発展していることがすごいことだと思った。・字が小さくみづらかった。・宇和島市においても多職種研修会を多くもっていただきたい。市の包括支援センターの役割と今後の動きを明確化、周知すべき。・まずは同職種の足並みをそろえるのが先と考えるが、そうも言ってられないので、できるところが連携に参画していくのを並行して行う必要があると感じた。・新潟市は県医師会の中に在宅医療推進センターがあり県自体に基金をもつところは重要なところだと思った。やはり予算がいります。とても大切な活動だと思います。・行政・医療・介護等、目的と方法を提案できる団体が必要であると感じました。・医療・介護連携について医師会の役割が大きい・何ができるかを考えることができた。・情報を共有することで望む療養ができる人がひとりでも多くなると思いました。・主導することが大切だと思った。旗振りする者がいなければ皆が違う。.

(14) ・地域包括ケアシステムの中における今後の動き・どこが主となり、どこに委託され、どのような活動がされているのかを受動的でなく自発的に知って、参加して活動していきたいと思いました。. 【シンポジウム】「人と人とのつながりから生まれるもの」について理解できた 41 少し理解できたあまりわからなかったわからなかった. 13 1 0 55. 自由記述・顔の見える関係を継続、深めていく大切さ. 理解できた少し理解できたあまりわからなかったわからなかった. ・今後を話し合うことが大切・システム的な内容を説明されていたが、よくわからなかった。多職種が顔を合わせ顔見知りになるという点はとてもよいと思った。・ゆるい関係、信頼できる関係がこの宇和島（南予）内でできているということを知り、この地域に生活しているものとして、何か手助けできればと思いながら聴かせていただいた。・顔の見える関係を持続してほしい。信頼関係を接続必要。・各々の先生方の取り組みをお話いただき、アナログにしろデジタルにしろしっかりと連携することが大切だと知りました。・多職種の共通意識や役割を理解でき、さまざまなケースでも相談しあえる関係が築けると感じた。・「連携なんよ」は基金がない中で皆さん頑張ってこられたと思います。介護の現場はアナログな関係性が多いのですが、デジタル的な連絡網があるといいなと思います。・西予市もみさいやネットのような連携が取れたら良いなと思いますが、やはり医師会が…でしょうか。「連携なんよ」ありがとうございました。・連携しやすい人を連携するのではなく、新しく連携の必要な人を「探す」「協働の機会を作る」「まきこむ」ことを考えてすすめていく必要がある。・この前の見通しが少し明確になった。・西予でもそうした連携が広がっていることがわかった。・タイムリーな情報共有が在宅生活を維持する上でとても重要と感じており、西予市においても早期の導入をお願いしたい。市外医療機関との連携の必要性をとても強く感じています。南予全体もしくは県全体の取り組みを希望します。・まだまだ周りの活動等を知らず理解できていないことが多いと感じた。・理論としてはよく理解できた。具体的なきっかけ、実際の事例につながる動きが自身には必要と感じた。・これからますます必要になっていく活動だと思う。今後もがんばっていただきたいと思う。・ICTについて参考になりました。・人と人とのつながりがあってこそが全てだと思います。・参加は初めてであるが、顔の見える関係と信頼関係についても強く感じました。・患者さんの心の動きを気をつけるようにし、そこを連携できるようにしたい。方向性をひとつにしたい。・安新社会から信頼社会という言葉が印象に残った。何でも信頼関係が大切だと思う。.

(15) ・沖先生の「みさいやネット」の利用について話が大変良く理解できた。鈴木氏の話は大変良い内容でした。・多職種間での顔の見える関係を継続しつつ、苦手なICTも取り組まなくてはならない時代になったと知った。. 3.今後もこのような研修会に参加したいですか？参加したい 35 内容によっては参加したい. 22. 参加したくない. 1 58. 参加したい内容によっては参加したい参加したくない. 自由記述・いち市民として最後の人生、命の終わり、安らかに向かいたい。皆様がんばっておられること理解できました。ありがとうございます。・とても内容が充実した素晴らしい会でした。また、自分たちの地域にも役立てたいと思います。・さまざまな会について、知り合う、理解しあう必要性がある。お疲れさまでした。まず理解し、信頼しあう→改善活動へ。その時は目的（視点は市民）が軸・ケアプランの立て方、記録について研修してほしい。・もっと地域のことを知っておきたい。またできることを広げていきたい。・より多くの一般者の参加を・参加者の世代がもう少し若ければと思いました。とても良い研修会・・・あっという間でした。ありがとうございました。.

(16) 第 4 回南予圏域在宅医療介護多職種連携研修会～「顔の見える関係」の先にある「連携」～. 1. 主. 催手をつなぐ南予プロジェクト. 2. 日. 時令和２年１月 12 日（日）13 時 00 分～16 時 30 分. 3. 場. 所西予市保健センター４階ホール. 4. 内. 容第 1 部：基調講演：「新潟市における在宅医療・介護連携推進の取り組み」～多職種連携の活動を通じて～講師：済生会新潟病院検診センター副センター長斎川克之氏. 第 2 部：シンポジウム：テーマ「人と人のつながりから生まれるもの」 1.「顔と顔のみえる関係づくり」～連携なんよの果たした役割と見えてきた課題～連携なんよ元代表志賀岳人氏 2.在宅緩和医療における医療介護連携システム「みさいやネット」の使用経験沖内科クリニック副院長沖良隆氏 3.「顔の見える関係」の構造から考える ICT とアナログのつながりの必要性 NPO 法人全国連携実務者ネットワーク事務局長鈴木哲氏第３部：グループワーク：テーマ研修に参加して何を感じたか？. 5. 当日プログラム 12：30～. 受付開始. 13：00～13：05 主催者挨拶手をつなぐ南予プロジェクト代表高村好実 13：05～14：10 基調講演（質疑応答 10 分） 14：10～14：20 休憩 14：20～16：00 シンポジウム 16：00～16：30 ワークショップ～ 16：30 閉会 6. 助. 成. 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています。.

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