補助循環

一 般 演 題

補

助

循

環

座長 新潟大学

浅

野

献

一

25 Counterpulsation法 の 有 効 性 の 検 討 札 幌 医 科 大 学 胸 部外 科 湯 川 元資, 大 掘 克 己, 長 谷 川 正, 金 子 正 光, 渋谷 雄 也 実 験 的 に急 性心 筋 硬 塞 を 作成 し, 硬 塞部 位 にお け る微 小 循 環 にCounterpulsation〔C-P〕 が, 如 何 な る影 響 を 及 ぼ す か をSIMASを 使 用 して検 討 した。 実験 方 法: 雑 犬 を静 脈 麻 酔 下 に左 開胸 し, 左 冠 動 脈 前 下 行枝 を結 紮Epicardial EKGに て, 異 状Q波 の出 現部 位 を確 認 した。 異 状Q波 出現 時 よ り, 6頭 に対 し, 両側 大 腿 動 脈 に挿 入 した カ ニ ュー レの 口径 と, 心 搏数 に よ り規 定 され る最 大 量 をPulse generatorのone Stroke量 と して, 2時 間C-Pを 施 行 した 。他 の6頭 を異 状Q波 出現 後2 時 間 放 置 して対 照 群 と した 。2時 間経 過 後 上 行 大動 脈 内 にCarbon Blackを 注 入 し心 臓 をホ ル マ リ ンに て固 定 して冠 血 管 のdyeingの 状 態 を検 討 した 。 結 果: Epicardial EKGに よ り異 状Q波 を認 め た面 積 は, C-P施 行 前 後 を 比較 して変 化 を認 め難 た か った。 しか し 心 臓 横 断標 本 の 肉眼所 見 にお い て, dyeingの 状 態 はC-P施 行 群 とControl群 とに 明瞭 な 差異 を認 めた 。 す な わ ちControl群 に お い ては 異状Q波 出現 部 位 に ほ ぼ一 致 してdyeingさ れ て い な い部 位 が存 在 す るの に対 し, C-P施 行群 に おい てはCarbon Blackに よ り異 状Q波 出現 部 位 の中 心部 までdyeingさ れ てい るい る こと であ る。 この差 異 は, C-P施 行 群 に お い ては, 異 状Q波 出 現 部 位 の 毛細 血 管 に, Carbon Blackが 到 達 して い る 一方 , Control群 においては, 異状Q波 出現部位辺縁部 に お け る細 小 動脈 のLevelでCarbon Blackが 中絶 し て い る こ とが, 透 明標 本 に て 判 明 した 。 急性 心 筋 硬 塞 部 位 に お け る毛 細 血 管Levelの 循 環 が C-Pに よ り 保 たれ 得 る こ とを 明 らか に した が, この意 義 に つ い ては 長 期 観 察 例 を も って検 討 した い 。 26 counterpulsationの 冠 循 環 に 及 ぼ す 効 果 -特 に, 死後冠動脈造影像について-名古 屋 大 学 第2外 科 平 恭 司, 阿 久 根 淳, 小 田 博, 広 瀬 豊 体 外 循 環 を応 用 して, 重 症 心 不 全 を 治療 し よ うとす る 補助 循 環 の うち, 左 心 系補 助 循 環 の1つ と し てcoun-terpulsation(CP)を と りあ げ て き た 。CPの 施 行 目的 は, わ れ われ の最 近 の研 究 よ り, (1)左心 室 補 助, (2)冠循 環 改 善 の2つ の種 類 に 分 け るべ きで あ る とい う結 論 に達 して い る。 最 近counterpulsatorと してSIMASを 使 用す る機 会 を得 た の で, 今 回 は本 装 置 を 使用 しつ つ, 冠 循環 改 善 を 主 眼 と したCPを 施 行 し, こ れ に よ る冠 動 脈 拡 張 度 を死 後 冠 動 脈 造 影 に よ り追 求 せ ん と した 。 雑 種 成 犬(体 重10∼15kg)20頭 を使 用 し, これ を次 の ご と く 2群 に 分類 した。 対 照群:10例, 施 行 群:10例 両群 にお け る実験 はCP施 行 以 外, カ ニ ュー レ 挿 入 法 を含 め て全 く同 一条 件 下 に行 な った 。 実験 犬 の腹 部 大 動 脈 よ り, 胸 部 下 行 大動 脈 迄 カニ ュー レを入 れ, これ をSIMASのpressure pulse genera-torに 接続 した 。 デキ トラ ン点 滴 に よ り大 動 脈 平 均圧 を 約10%増 加 させ た 後, CPを1時 間 施 行 した 。 屠殺 後 直 ちに心摘 出 を 行 な い, 心 筋 重 量 測 定 を行 な った 。つ いで 大 動脈 内面 よ り冠 動脈 内ヘ カ ニ ュ ー レを 挿 入 し, 大 動 脈 内膜 にお い た 巾着縫 合 に よ りこれ を 固 定 した 。 あ らか じ め用 意 した 生塩 水100mlに ベ ス トバ ー ルP・50g(微 粒

-61-子 バ リ ュー ム)を 加 え た も のを 造 影 剤 と し, 後 述 の4種 の圧 で冠 動 脈 撮 影 を行 な った 。 す な わ ち この種 の実 験 で は 注 入圧 に よ る アー テ ィフ ァク トが 問 題 とな るの で, わ れ わ れ は種 々考 案 の 結果, 100mmHg, 120mmHg, 大 動 脈 拡 張期 平 均 圧, 大動 脈 平 均 圧 の4種 の圧 の採 用 に よ り, この問 題 を解 決 した 。前 述 の レン トゲ ンフ ィル ムを 拡 大焼 付 し, 120mmHg注 入圧 に よ る もの を用 い て, 左 冠 動 脈 前 下行 枝 主 幹 の 容積, お よび 細 分 枝 の造 影 度 につ いて 検 討 を加 えた 。 主幹 内容 積 の計 算 法 と して , まず 前 下 行 枝 主幹 を10個 の 等 高 の小 円錐 台 の連 続 に 近 似 させ, 個 々 の小 円錐 台 の高 さの 合 計, す なわ ち測 定 に 関 与 した 冠 動脈 の長 さLは, に て求 め, これ を10等 分 した 個 々の 点 の主 幹 の直 径 か ら 下 式 に よ り主 幹 内 容 積Vを 求 め た 。 (V1… … は 小 円 錐 台 の体 積) つ いで このVを 下式 に よ り, さ らに 一 定 心 筋 重 量 (100g)当 りに 補 正 し, 比 較 検 討 した 。 そ の結 果, 対 照群 に比 してCP施 行群 に お い て は 内 容 積 の有 意 の増 加(P<0.02)を 認 めた 。 またCP施 行群:にお い ては 対 照 群 に 比 して細 分 枝 の 造 影度 もよ り著 明 で あ った 。す なわ ち上 記 の 成 績 に よ り, 血 行 力 学 的 研 究 か ら予 想 され た冠 動 脈 の 拡 張が, 形 態 学 的 に も確 認 され た 。 この よ うなCPの 冠循 環 増強 効 果 は, Jacobey等 の い う 「眠 れ る側 副 血 行 路 の 開放 」 につ なが る もの と考 え られ る。 した が って重 篤 な 循 環 不 全 を合 併 しな い急 性 心 筋硬 塞 症 に お い て は, 上 記 の ご と きCP施 行 方 式 を 採 用す る こ とに よ り, 心 筋 硬 塞 の 治 癒 機転 の促 進 が 期 待 され る も の と考 え られ る。 〔質 問 〕 札 幌 医 大 胸 部 外 科 湯 川 元 資 Counterpulsationの 効 果 の 一 つ に 「眠 れ る 側 副血 管 の 開放 」 が あ る と, お 考 え の よ うだ が, どれ ぐ らい の 口 径 の血 管 が, 側 副血 管 と し て, 開 放 す る もの と お 考 え か 。 今 回 の私 ど もの 実 験 で は, 10μ 前 後 径 の毛 細 血 管 の Levelで あ ったが 。 毛 細血 管 のLevelの 開放 が, これ まで いわ れ てい る意 味 で の 「側 副 血 管 の開 放 」 を直 接 意 味 す るも ので は な い が, この再 開 され た 毛 細 血 管 が 以 後, どの よ うな, 態 度 を とるか は現 在 の段 階 で は不 明 で あ る。 〔回 答〕 名 大 第2外 科 平 恭 司 眠 れ る側 副 血 行 路 の 大 き さに 関 して は, わ れ われ の実 験 で は微 粒 子 バ リュー ム を使 って, 肉眼 で 見 え る範 囲 内 の もの よ り, さ らに 細 い ものが 開放 され るだ ろ う と推 定 してい る。 〔質 問 〕 名古 屋 大 学 第2外 科 広 瀬 豊 coronary flowを 増 加 させ る因 子 と して大 動 脈 根 部 の拡 張 期圧 を上 昇 させ よ うとす る点 で はcounter pul-sationに して も 大 動 脈 基部balloon pumpingに して も

同 じ効 果 を持 つ の で は ない か 。

Counterpulsationで は一 過 性 のcoronary flowの 増 加 しか 得 られ な い のにballoon pumpingで はcoronary flowの 増加 が継 続 して 得 られ る理 由を 教 え られ た い 。 〔回 答〕 東 女 医大 三 浦 勇 counter pulsationに お い て, 心 室 補 助 効果 と冠 循 環 改 善 の効 果 と同 時 に期 待 しえな い事 は, 先 生方 が 考 え ら れ た の で は な く, 女子 医大 一 派 が提 唱 し先 生方 が 同調 し てお られ る こ とをつ ね に 明 らか に して いた だ きた い。 また, C-P法 が 冠循 環 にた い し一 種 のconstant pre-ssure supplyを な し, 冠 動 脈 抵抗 に よ って流 量 が 変 化 す るの に比 し, バ ル ー ン法 で はconstant flow supply

と考 え られ の で冠 動 脈 抵抗 の変 化 に よる効 率 の 変動 は少 ない 。 さ らに拡 張 期 動 脈圧 上 昇 のオ ー ダ も異 な るの で あ る。 〔発 言 〕 東 京 女子 医大 心 研 堀 原 一 急 性 心 筋硬 塞 の病 態 と して心 臓 のpump failureの み に 目を うば わ れ るの は片 手 落 ち で あ る。急 性 冠 閉 塞 に よ るシ ョ ックの本 質 に は, そ の ほ か に末 梢 動静 脈 の収 縮 が あ る。 冠 状 動脈 に はvasoreceptorが あ り, これ がlow pressureに さ らされ る と, 末 梢 動 静脈 の収 縮 が 起 こ る の で あ り, counter pulsationに しろaortic balloon pumpingに しろ, pressure augmentationの 意 味 で は シ ョ ックを 防 ぐ, 具 体 的 に い うと動 静 脈 の収 縮 を防 ぐの に有 意 義 で あ る。 しか しこそ らの操 作 に よ っ て も, も し心筋 以外 の全 身 未梢 動 脈 こ とに 頸 動 脈 洞 がlow pressureに さ らされ る こ とが あ る とす れ ば(実 際 に は あ る), これ に よ っ て 末 梢動 静 脈 は 収 縮 す る。 こ こに これ ら操 作 の 「痛 しか ゆ し」が あ る の で あ っ て, 動 静 脈 末 梢 をlow pressureに さ ら さぬ 工夫 が 必 要 で あ ろ う。 また麻 酔 の工夫 が それ を補 うであ ろ う。

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Gravity and over-flow-systemに よ る 低 圧 冠 動 脈 灌 流 法 の 実 験 的 並 び に 臨 床 的 研 究 新 潟 大 学 胸 部外 科 松沢 秀 郎, 江 口昭 治, 鷲 尾 正 彦, 浅 野 献 一 大 動 脈 弁, 上 行 大 動脈 周 辺 の外 科 適 応 拡 大 に 伴 な い, 心 筋 保 護 を 目的 と し冠 動脈 灌 流 の重 要性 は広 く認 め られ て お るが, 教 室 で も昭 和40年 に選 択 的 冠冷 却 下 で二 弁 置 換 術 を施 行 して以 来, 現 在 まで50症 例 に54回 の 冠 灌流 下 手術 を施 行 した。症 例 は, AVR21, AVR+MVR10 VSD+AIでAVRを 行 な った6例 を含 ん で お る。 初 期 の5例 は 小型 ロー ラー ポ ン プに よ る灌 流 で あ った が, 灌 流 圧 上 昇 に よ る冠 血 管床 損 傷 を避 け る た め, 以 後 は教 室 考 案 に よ る重 量 落 差式 灌 流 装 置 を用 い。100cm H2O の低 圧 灌 流 方 式 を 常用 し, 手術 成 績 は 安 定 した 。灌 流 法 は左 冠 動 脈 は 常 に連 続 的 に 灌流 し, 右 冠 動脈 は症 例 に よ り手 術操 作上 困難 を感 じな い か ぎ り間 ケ ツ的 に 灌流 を行 な った 。定 圧 冠 動 脈 灌流 法 の 問題 点 の一 つ は 時 間 の経 過 に伴 な い 冠 血管 抵 抗 上 昇 に よ り冠 血流 が 減 少 す る こ とで あ り, phasic flowに よ る灌流 で約30%の 血 流 増 加 を見 る こ とは 当学 会 です でに 報 告 した が, 今 回 は ペル サ ンチ ンの冠 血 管拡 張 作用 に着 目 し, 臨床12例 に 使用 す る とと もに 実験 的 に もそ の効 果 を検 討 した。 臨床 例 の 平均 流 量 は ペ ル サ ンチ ン使 用 群 で は高 流 量 で あ った 。 また 人 工心 肺 運 転 終 了直 後, 1時 間, 6時 間 の収 縮 期 血 圧 の平 均 を 灌流 法 別 に 比較 す る と と落 差 重量 方 式 に よ る 症 例 の術 後 経 過 は 順 調 で あ り, 左 心 室 拡 張期 圧 の平均 は術 前5.8mmHg, 術 後8.5mm Hgと 上 昇 は軽 度 であ る。 乳酸 加 リンゲ ル液20%稀 釈 で ク ロス サ ー キ ュ レ-シ ョ ンを行 な い犬 摘 出 心 で灌 流 実 験 を行 な った 。重 量 落 差 方 式 を 用 い て心 筋 温29∼31℃ に 保 ち, 観 察 した 。 細動 心 で は 灌流30分 まで急 速 に冠 血 流 量 は 減 少 し以後2時 間 は 一 定 の経 過 を と った 。 ペ ル サ ンチ ン使 用 群 は 臨床 例 と全 く 同様 に流 量 増 加 は 急 速 で そ の効 果 は1時 間 以 上持 続 した 。 冠 静 脈血PO2を 連 続 的 に モ ニ タ リ ングす る とPersantin の効 果 は投 与 後 数 秒 で 現 れ 以 後 高 い値 を持 続 し心 筋 内酸 素 分圧 の改 善 が うかが わ れ た 。 同 時 に 測 定 した酸 素 消 費 量, excess-lactateを 検 討 す る と, 酸 素 消 費量 は ペル サ ンチ ン投 与 後60∼70%増 加 した がexcess-lactateで は は っ き り改 善 した とは 認 め が た く差 は なか った 。本 方 式 の大 きな利 点 はline上 ど こに も メ カ ニ カル トラブ ル を 起 こす もの が な く安 全 で あ り, また, カ ニ ュー レが 屈 曲 解 除後, 急 速 に加 圧 され た血 液 が 押 し こ まれ る危 険 もな い 。 〔追 加 〕 大 阪 大 学 第1外 科 橋本 聴 一 わ れ わ れ は 演者 とは異 な り, 流 量 を 一定 と し, 灌 流圧 をMonitorす る方 法 を用 い て冠 灌 流 を 行 な って い る。 す な わ ち, 28℃ の 中 等度 低 温 で 冠 灌 流 を 行 な い, 流 量 は200cc/M2/minで 送 血 す る。 そ して 血圧 が180mmHg ∼130mmHgの 範 囲外 にな らぬ よ うに送 血 量 を 調 節 して い る。 昭 和42年1月 よ り本 法 を用 い てい る63例 に対 し冠 灌流 を行 な い, 最 長5時 間11分 の冠 灌 流 生 存 例 を得 て い る。 本 法 で冠 灌 流 を 行 な った際 の冠 血 管 抵 抗 の 変動 を見 る に, 冠 灌流1時 間 以 後 は冠 血 管 抵 抗 は一 定 して い て上 昇 せ ず, 冠 拡 張 剤 の使 用 を 必 要 と しな い 。

冠 血 管 のA-V O2較 差 も2∼4vol%と 低 値 を 示 して お り, 心 筋 に 充分 酸 素 が 供 給 され て い る とい え よ う。 〔質 問 〕 阪大 第1外 科 野村 望 演 者 等 の圧 規 制方 式 に よ る冠 灌 流 を行 な う場 合 に, 正 し く冠 灌流 が 行 な わ れ, Coronary OstiumとCanula との間 に狭 窄 あ るい は 漏 れ の な い こ とを, 人 主 心肺 運 転 者 の側 か らモ ニ タ リン グす る方 法 を, 具 体 的 に どの よ う に行 な って い るか お 聞 さ した い 。 (回 答 〕 新 潟大 第2外 科 松 沢 秀 郎 左 冠動 脈 平 均 流 量 は私 ども と大 差 な い 流 量値 で あ り同 感 で あ る。灌 流圧 はline上 で 阪 大 で は130∼180mmHg との こ とで, 計算 上 冠 血 管 抵 抗 は1.0∼0.5mmHg/cc/ minと の こ とだ が私 どもは 灌 流 中 灌流 圧 は変 化 し な い た め完 全 に 流 量 と逆 比 例 し, 抵 抗 値 は0.5mmHg/cc/ min以 下 と低 い 値 を示 して い る。 カニ ー レよ りの もれ, な ど に つ い て は, わ ず か に over-flowす る程 度 に ポ ンプ を 回 してお り急 にover-flowが 多 くな った り急 速 に 液 面 降 下が 観 察 され る こ と で チ ェ ックで き る。 また5分 毎 に精 確 に 灌流 量 を 測 定 し て お り何 の不 便 も危険 も な い。

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大 動 脈 基 部 バ ル ー ン法 に お け るバ ル ー ン破 裂 の

問 題 点

-大 動脈基部内CO2 , Heガ

ス注入による検討-東京 女 医大 心 研 富野 哲 夫, 丁 栄 市, 三 浦 勇 大 動 脈 基部 バ ル ー ン法 で 長 時 間駆 動 す る際, 疲 労 の た めバ ル ー ンが 破 裂 す る こ とは, よ く経 験 す る こ と で あ る。 この 時大 動 脈 基部 に漏 出 した ガス が 生 体 に どの よ う な 影 響 を及 ぼ す か, 循環 動 態, 心 電 図, 血液 ガス, 呼 吸 の 変動 を観 察 し, 雑 種 犬50頭 につ い て生 存 実験 も併 せ 行 な った。 犬10∼15kgを 静 脈 麻 酔 後, 左 第4肋 間 開胸 し, 循 環 動 態 を見, 生 存例 で は 自発 呼 吸 下 で 大 腿 動脈 よ りカ テー テル を 挿 入 し, 大 動 脈 基部 でHeガ スお よびCO2ガ ス を急 速 注 入 した。 結 果:Heガ ス注 入 は1.5cc/kg以 下 で全 て心 細 動, 心 停止 に て死 亡 した 。炭 酸 ガ ス注 入 で は 死 亡 例 の最 少 注 入 量 は12cc/kgで あ り, 同一 犬 に く り返 し注 入 して も生 存す る例 もあ った。 生 存 例 は3ヵ 月 まで経 過 を追 った 。 CO2ガ ス 注 入 量 が10cc/kg以 下 を少 量 群, 12cc/kg 以上 を 大 量群 とわ け て観 察 した 。少 量 群 では 動 脈圧 は注 入 直 後 よ り5%低 下 し, 左房 圧 は軽 度 上 昇 した 。 大量 群 では 血圧 は20%低 下 した が, 心 拍 出量 は30%増 加 した。 これ らの変 動 は 前値 に返 るに は5分 ∼8分 を 要 した。 注 入後 心 電 図 は 一 過 性 の徐 脈 と期 外 収 縮 が見 られ た 。 大量 注 入 で はS-Tの 低 下 も現 わ れ, T波 の増 高 また は 陰転 を示 した 。心 電 図 変 化 は 数 分 で も とに 回復 した 。 自発 呼 吸 下 の呼 気 中CO2ガ ス は 注入 直 後 に 低 下 し, 1分 に て も とに返 った 。 この 間 の 呼吸 促 迫 もあ った が, 調 節 呼 吸 下 では 呼 気 中CO2は 注 入 直 後 に 増 加 を 示 し た 。 動脈 血 中 のPCO2は 始 め の1∼2分 で 増加 す る が, 漸 次減 少 して5分 ま で に, またpHも1∼2分 低 下 す る が, 数 分 後 に は 回復 す る。 考按:大 動 脈 基部 内Heガ ス注 入 は1.5cc/kgで も致 死 量 であ るが, CO2ガ ス で は10cc/kgま では 安全 量 と い え る。 この差 は両 者 の ガス溶 解 度 の差 に よ る もの と考 え られ た 。 心電 図 のS-T低 下 は冠 動 脈 内 に入 った ガス の た め一 過 性の心 筋Anoxiaが 起 こ った ため と思 わ れ る が, 瞬 時 に して ガス は 溶 解 す る ため この変 化 は 短時 間 しか続 か な い と考 え られ る。 10kgの 犬 に200cc CO2ガ ス を注 入 した時 は 炭 酸 イ オ ン は10mEq/Lの 増 加 で あ るが,こ れ は体 内 の緩 衝 系 に 入 って し ま うた め, pHの 変動 はわ ず か で あ る と思 わ れ る。 バ ル ー ンカ テ ー テル の ガ ス容 量 は30∼50ccで あ るか ら破 裂 時 人 では1cc/kg近 くガス漏 出 とな る。 この量 は Heガ ス では 危 険量 で あ るがCO2ガ ス を 用 い る場 合, 安全 限 界 をは るか に 下 回 る もの で あ り, 生 体へ の影 響 も ほ とん どな い と思 え る。 〔質 問 〕 東 大 医 用電 子 藤 正 巌 バ ル ー ンに ピ ンホ ール が あ い た とい うのは どの よ うに してわ か るのか 。 ピ ンホ-ル が あ い た直 後 自動 的 に運 転 が と ま るよ うな 機 構 がつ い てい るの か 。 〔回答 〕 東 女 医大 丁 栄 市 バ ル ー ンにpin holeが で き る とモ ニ タ ー して い る大 動 脈 基 部圧 の 低 下に よ り直 ち に判 明 す る。 バ ル ー ン破 裂 時 にpumpingをstopさ せ るmecha-nismは 考 え て い な い。 な ぜ な ら, 富 野 が発 表 した よ うに CO2が1cc/kg以 下 注 入 して も安全 で あ るか らで あ る。 〔質 問〕 新 潟大 第2外 科 江 口 昭 治 血 中窒 素 のwash outを 行 な って実 験 を して い るの か ど うか 。 〔回答 〕 東 京 女子 医大 富野 哲 夫 (1) バ ル ー ン破 裂 を知 るた め には, バ ル ー ン の先 に血 圧 測 定 用 の カ ニ ュー レを同 時挿 入 し てあ るので, この圧 をモ ニ タ ー して知 る こ とが で き る。 (2) 開胸 犬 及 び 調 節呼 吸 との差 を見 るた め, 以外 の実 験 犬 は全 て経 静 脈 性麻 酔 下 で 自発 呼 吸 とし, 特 に脱 窒 素 の手段 を用 い てな い 。 29 虚 血 性 心 疾 患5例 に た い す る 補 助 循 環 法 の 臨 床 応 用 東京 女 子 医 大 心 臓 血 圧 研究 所 三 浦 勇, 丁 栄 市, 富 野 哲夫, Bazzier Ramez. C. C. U. の 開設 以 来, 急性 心 筋 硬 塞症 にお け る不 整 脈 死 は 有 意 に減 少 した が, 反面 ポ ンプ 失調 に よ る死 亡 は激 増 して い る。 われ わ れ が1969年10月 まで の2年 間 に,

-64-C. -64-C. U. で治 療 した急 性 心 筋 硬 塞207名 の うち, 循 環 不 全 症 状 を 有 す る群 の死 亡率 は54%と, それ を欠 く群 の死 亡 率10%に 比 し全 体 と して高 く, な か で も肺 水 腫, 重 症 心 原 性 シ ョック の予 後 は絶 望 的 です らあ る。 わ れ わ れ は虚 血 性心 疾 患 を対 象 に補 助 循 環 の 研 究 を行 な って き たが, 1969年10月 以 降, 5例 の 臨床 応 用 を行 な った 。 症 例1 49歳 男 。前 側 壁硬塞 で肺 水 腫 お よび シ ョ ック を合 併, 心 室 細動, 心 停止 を反 復 し た 。V-Aシ ャン ト を1時 間20分 施 行, 以 後バ ル ー ン法 に 切 り換 え, 間 歇 的 に3時 間 施 行 したが, 中止 後12時 間 で死 亡。 症 例2 56歳 男。 頻 発す る発 作 の さい, 心 室 細 動, 房 室 ブ ロ ック, 心 停 止, シ ョ ックな どを合 併 す る重 篤 な夜 間 狭 心 症 。Demandペ ース メー カ, 除 細 動 器, 昇 圧 剤 な どで1ヵ 月間 治 療 を継 続 した が軽 快 の徴 が え られ ぬ た め, Counterpulsation法 を30分 間施 行 した 。 以 後, 発 作 は 消失 退 院 した 。 症 例3 58歳 男 。 前側 壁 硬 塞 。入 院 時, 肺水 腫 を伴 な い, 次 第 に シ ョック に移 行 し, 心 室 細 動, 心停 止 を繰 り 返 したた め, 24時 間後 にV-Aシ ャ ン ト法 を施 行 した。 3時 間 の灌 流 後, 動 静 脈 圧 の上 昇 と臨 床 症 状 の改 善 が 認 め られ た ので 中止 した が, 16時 間 後 に死 亡 。 症 例4 72歳 男子 。 前 側壁 硬 塞 。5日 間 に わ た り肺 水 腫 症 状 が 持続 した た め, Counter pulsation法 を30分 間 施 行 。 症 状 の緩 解 が み られ たが, 中止 後 シ ョ ックに 移 行 し19時 間 後 に死 亡 した 。 症 例5 61歳 男 。 再発 の前 側 壁, 後 壁 硬 塞 。 入 院 時 す で に 末 期 の シ ョ ック状態 にあ った が最 後 の手 段 と し て V-Aシ ャ ン トを試 み た。 一 時 的 効果 は 著 明 で あ ったが 中 止後, 漸 次 シ ョック症 状 が 増 悪, 5時 間 後 に 死 亡 した 。 以上, 死 亡 に終 った4例 に は, 補 助 循 環 に よる一 時 的 効 果 が 認 め られ たが, 究極 的 に救 命 す るに は至 らなか っ た 。 これ ら4例 につ い て共通 してい え る こ とは, 末 期 の 重 症 患 者 で あ って, 剖 検 を行 な った3例 に は, 例 外 な く 広 汎 な新 旧心 筋硬 塞 像 が認 め られ, い わ ば最 後 の手 段 と し て補 助 循環 を施 行 した こ とが 成 績 不 良 の最 大 原 因 と考 え られ る。 今 後, 対 象 を厳 選 し, タイ ミン グを重 視 し, ポ ンプ の 破 壊 が 行 な われ る以 前 に治 療 を開始 す る こ とが 成 否 の鍵 を 握 るで あ ろ う。 〔質 問 〕 東 大 医 用電 子 藤正 巌 この よ うな シス テ ム の無 害 性 を いか に して た しか め ら れ て い るか 。 〔回答 〕 東 京 女子 医大 三 浦 勇 動 物 実 験 に よ って効 果 と同時 に マイ ナ ス のeffectに つ い て も調 べ てい る。 た だ こ こでお 断 りした い こ とは, 臨床 に用 い た補 助 循 環 法 が全 く安 全 では な くて, あ る時 間 の 範 囲内 で は 効 果 が弊 害 を上 廻 る点 で あ る。 臨床 応 用 の さい には つ ね に この こ とを念 頭 に お い て, 治 療 期 間 を 考慮 してい る。 〔追 加 〕 神戸 大 第2外 科 岡 田 昌義 われ わ れ も心 筋 硬 塞 犬 に よ る シ ョッ ク心 に対 して補助 循 環 を行 な い, 血 行 動 態 の面 か ら好影 響 を もた らす とい うデ ー ター を得 てお り, シ ョッ ク心 お よ び細 動 発 生 時 に は十 分 臨床 応 用 で き る もの と考 え て い る 。そ こで心 筋 硬 塞 の死 亡率 を可 及 的 低 下 せ しめ るべ く, 内 科 との共 同体 制 の も とに治 療 を行 な って い る。 最 後 に 三 浦 先 生 に V-A shunt法 とバ ル ー ンパ ン ピ ング法 との 使 いわ け を ど うして お られ るか に つ い て お 聞 き した い 。 30

経 心 室 完 全 両 心 バ イ パ ス に お け る冠 循 環 と心 蘇

生 に つ い て

東京 医歯 大, 医 用器 材 研 神 谷 瞭, 戸 川 達 男, 菅 弘 文, 阿 部 亮, 豊 島 健, 根 本 鉄, 中 島東 彦 東京 女 子 医 大 心 研 須 磨 幸蔵 東 大 胸 部 外 科 藤 森 義蔵, 山崎 善 弥 横 浜 市 大 形成 外 科 安 瀬 正 紀 演 題31. に あ る よ うに, 我 々は経 心室 完 全 両 心 バイ パ ス法 に よ って, 40時 間 以 上 の長 期完 全 体 外 循 環 が 可 能 で あ る こ とを認 めた 。 しか し, 人 工心 臓 と して永 久 に体 内 に埋 没 し, 機 能 を保 た せ る こ とは不 可 能 であ り, 実際 的 な使 用法 と しては, 限 られ た 時 間 の完 全 バ イパ ス後, 不 全 心 の改 善 を ま っ て, 再 び 自己心 に よ る循 環 に戻 る方 法 が 実現 性が 高 い と考 え られ る。 そ こ で, 経 心室 法 が, 心 臓 自体 に与 え る負 荷, 一定 期 間 の ポ ン ピ ン グ中心 室 細 動 下 に おか れ た 心臓 の状 態, お よび, 除 細 動後 の心 機 能 な どに つ い て検 討 し, また長 期 生 存 実 験 を 試 みた 。 この両 心 バ イ パ ス法 は, 両 心 室 壁 を2cm程 度 切 り開 き, 心 室 内 を通 して経 心 室 カニ ュー ラを大 動 脈, 肺 動 脈 に挿 管 す る方 法 で, 循 環 遮断 時 間 は1分 以 内 で あ り, 心 室 に 加 え る侵 襲 も極 め て少 い と考 え られ る。 また大 血 管 はintactで あ り, 出 血 も少 い。 ポ ン ピ ン グ中, 心 室 は

-65-細動 下 に置 か れ るが, こ の間 の 冠 血流 量, 酸 素 消 費 量 を 冠 静 脈 洞 挿 管 に よ っ て測 定 した と ころ, ほぼ コ ン トロー ル の 自然 心 に よ る拍 動 時 と変 らなか っ た。 また 心 室細 動 の分 析 の た め, 細 動 波 の ス ペ ク トラ ム解 析 を 行 な った と こ ろ, ポ ン ピン グ30時 間 以上, ス ペ ク トラ ムに 変化 を認 め ず, ピー クは10Hz前 後 で, ポ ン ピ ン グ直 後 と差 違 を 認 め な か った 。 また, この期 間 に カ ウ ンタ ー シ ョクに よ って除 細 動 す る と, よ く蘇 生 し, 心機 能 も十 分 回 復 す る こ とが認 め られ た 。 ポ ン ピン グ 中, 冠循 環 が よ く保 た れ て い る こ とを 示 す もの と思 わ れ る。 長 期 生 存 実験 の方 法 は 以 下 の ご と くで あ る。 雑 犬(12 ∼30kg)を 用 い, ネ ンブ タ ール 麻 酔 を し, 陽圧 呼 吸 下 で 開胸 す る。 両 心室 に経 心 室 カニ ュー ラを挿 管 し, 心 室細 動 を起 こす と同時 に ポ ン ピ ン グす る。 閉胸 し, 動 脈圧, 両心 房 圧, 循 環 血 液 量, 血液 ガス組 成, 体 温 等 を モ ニ タ ー し, 生理 的状態に保つ。ポ ンピング時間は1∼6時 間 と した 。 再 び 開胸 し, 心 室 を 除 細動 し, 心 機 能 が 回復 し た 所 で ポ ン ピン グを 中 止す る。経 心 室 カニ ュー ラを心 室 よ り抜 管 し, そ の 部 分 を縫 合 す る。 閉 胸 し, 若 干 の 輸 液, 輸 血, 強 心 剤投 与, 酸 素 吸 入 等 を 行 な い な が ら, 術 後 の循 環 動 態 を観 察 した。 7例 の生 存 実験 の結 果 は, 3時 間 の ポ ン ピン グ後, 1 例が48時 間生 存 した が, 他 は すべ て12∼24時 間 以 内 に死 亡 した 。死 因 は心 室 細 動, 心 不全, 末 梢 循 環 不 全 な どで あ った 。 31 経 心 室 的 方 法 に よ る 長 期 安 全 両 心 バ イ パ ス 東 医 歯大 医用 器 材 研 戸 川 達 男, 神谷 瞭, 菅 弘 之, 阿 部 亮, 豊 島健, 根 本 鉄, 中 島東 彦 東京 女 医 大 心 研 須 磨 幸 蔵 東大 胸 部 外 科 藤 森 義 蔵, 山崎 善 弥 横 浜 市 大 形 成外 科 安 瀬 正紀 経 心 室 的 方 法 を用 い て, 動 物 実 験 に よ って心 室 細 動 下 に お け る長 時 間 の完 全 両 心 バ イ パ ス を 試 み, 循 環 動 態, 血液 変性, 肺 お よび末 梢 へ の影 響 な どを 調 べ, 人 工 心蔵 と して の応 用 の可 能 性 に つ い て検 討 した 。 方 法:10∼30kgの 雑 犬 を用 い, 正 中切 開 に よ り, 左 室 心 尖 部 お よび右 室 右 室 前壁 中央 部 か ら, 大 動 脈 お よび 肺 動 脈 に2弁 付 カ ニ ュー レを挿 入 し, 右 心 カニ ュー レ先 端 部 は 肺 動脈 の外 か ら結 紮 固定 した 。 カ ニ ュー レは, 設 定 され た 陽圧, 陰 圧 を交 互 に与 え る こ とので き る定 圧 拍 動 流 ポ ンプ に接 続 し, ポ ン ピン グを 開始 し, 心 室 細 動 を 発 生 させ た 。 ポ ン ピ ング 中は, ヘパ リン25unit/kg/hr の投 与 を続 け, 必 要 に応 じて輸 血, 輸 液 を 行 な った 。 結 果:14例 に つ い て実 験 を 行 な った 結 果, ポ ン ピ ン グ 時 間 は10時 間 以 上12例, 20時 間 以上9例, 30時 間 以 上5 例, 最 長46時 間 で あ った 。 この うち, 空 気栓 塞(1例), 血栓(2例), 出血(2例)を 除 き, ほ ぼ20時 間 以上 正 常 な循 環 動 態 を維 持 で き, 血 液 ガス, pH, 循 環 血液 量, ヘ マ トク リ ッ ト, 体 温 な どは ほぼ 正 常値 に保 つ こ とが で きた 。溶 血 は全 例 に認 め られ た が, プル ロニ ックF-68 を使 用 した もの は24時 間 の ポ ン ピ ング後 で も100mg/dl 以 下 で あ った。 実 験 初 期 の10例 で は, 左 心 房圧 が ポ ン ピ ン グ前 と同程 度 か や や 高 め で あ り, 5例 に 肺 浮腫 が 認 め られ た 。 これ らの 例 で 用 い られ た カ ニ ュー ラの弁 に若 干 逆流 が認 め られ た た め, 流 入 路 の弁 を改 良 し逆 流 を防 ぐ よ うに した と こ ろ, 最 近4例 で は左 心 房 圧 は すべ て ポ ン ピ ング前 よ り2cmH20程 度 低 く保 つ こ とが で き, 肺 浮 腫 は1例 も認 め られ なか った 。 しか し, 末 梢 循 環 不全 は避 け られ ず, それ が 主 な 死 因 とな って い る。 検 討:20時 間程 度 全 身 状 態 を良 好 に保 つ こ とが で きる ことか ら, この方 法 は 血 行 動態 的 に は ほ ぼ満 足 で き る も の と考 え られ る。 両 心 バ イパ スで は肺 浮 腫 が 起 こ りや す い と考 え られ て い るが, 左 心 房 圧 を十 分 低 く保 つ こ とに よ って, 46時 間 例 で も肺浮 腫 が 認 め られ なか った こ とか ら, 一応 の解 決 が 得 られ た も の と考 え られ る。溶 血 は 現 在 の方 法 で は避 け られ な いが, 人工 心 肺 の 場合 に比 しそ れ ほ ど大 き な値 に は な らず, 直 接 に ポ ン ピ ング の時 間 の 限界 とな る とは 考 え られ な い 。血 栓 に 関 しては, 抗 凝血 性 材 料 を 用 い, しか も経 心 室 的方 法 で は 出血 が 少 な くヘ パ リンを 持続 的 に用 い る こ とが で き るの で, あ ま り問題 に な らな か った 。末 梢 循 環 不全 に関 して は, そ の原 因が 明 らか で は な く, そ の解 決 が人 工 心臓 と しての応 用 を考 え る うえ で重 大 な点 で あ る よ うに思 われ る。 座 長:神 谷 先 生 に お伺 いす るが, 死 亡 す る原 因 と し て は何 が 一 番 問 題 に な って い るか 。 〔回答 〕 東 京 医 歯大 医 用 器材 研 神 谷 瞭 経 心 室 バ イ パ ス 後 の生 存 実験 の死 因: (1) 心 筋 障 害 (2) 心 不 全or shock等 と考 え られ るが, 明 快 で は な い 。