脳出血における造影CTでの血腫内CT値と血腫増大との関係

原 著 頁 除

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平成82 年 附

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東 女 医 大 誌 第 時 第5号

脳出血における造影

CT

での血腫内

CT

値と血腫増大との関係

1東京女子医科大学医学部3 年 2東京女子医科大学東医療センター脳神経外科 坂口摩希子1 ・米山 タク ク ロ イ ヤスヒロ ハギワラ シ ン ジ カ ス ヤ ヒデトシ 琢2 ・ 黒 井 康 博2 ・ 萩 原 信 司2 ・ 糟 谷 英 俊2 ( 受 理 平 成 82 年8月03 日) R e l a t i o n s h i

p between eht Computed Tomography (CT) Values of Hematomas on Cedtrast-enhancon CT and Hematoma Expansion Pnisntieta thwi Acute larrbeceartnI Hemorrhage

Makiko SAKAGUCHI¥ Taku YONEY AMA 2， Yasuhiro KUROr ， S

h i n j

i HAGIW ARA 2 and itoshideH KASUY A 2 1 3 r d eradG laciedM ndetuS ，tloohcS Mfoeincied ， Tokyo Women's lacideM ytisrevinU 2 D e p a r t m e n t Nfoyerurgosure ， Tokyo Women's lacideM ytisrevinU lcaideM renteC tsaE O b j e c t i v e : Hematoma nsiopanex retfa noitazilatipsoh sidetaicossa thwi a poor sisognorp nistneitap thwi -ni t r a c e r e b r a

l hemorrhage .)HCI( We stugho eotetadicul whether eht computed tomography )CT( esualv hema-fo tomas on cdecnahn-etsartno CT cdluo be a proctider hematoma fo .niosnaxpe M a t e r i a l

s and Methods: We rylevitcepsorte reviewed eht sseac 1fo 43 ICH stneitap who were deteart ota ur h o s p i t a

l between March 1220 and November .5102 Among them ， 20 pstneita 9.41( %) edetiibhx hematoma pan-ex s

i o

n nhitiw 24 hours tfo eh tsrif nairb CT s.nac The ICH stneitap underwent CT ayhpargoign (CT A) jtsu retfa eht f

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t CT sanc ， which was dneiatbo on a.noissimd We ddenife eth oitar tfo eh mean CT vuela tfo eh hematoma on

c o n t r a s t -e n h a n c e

d CT (rof CT A) t to tah on pnial CT a Rs c E!P .)%( We examined ehtspihsnoitaler between hema-toma onnsixpae and RCE/P oro reht lacinilc .srotcaf

R e s u l t s

: The mean R CE/P D)S( tfo eh stneitap with and otuthiw hematoma nsiopanex were 7.211 )8.01( and

1 0 7 4.)0.7( yl， evitcepser .)500.0=p( No oreht lacinilc srotcaf ， such sa xes ， age ， noisentrepyh ， setebaid sutillem ， d y s l i p i d e m i

a ， enteatmtrerp hitw teletalpitna arotnalugacoitn gsdru ， smoking ， a Glasgow Coma elacS eorcs fo :2 9 on aonsiisdm ， eth tops ngis ， and hematoma noitacol ， were ndfou be rot detale hematoma ot .niosnaxpe An R CE/P fo

三011 was oundf be sot yltnacifingi detaicossa hwit hematoma .onisnaxpe C o n c l u s i o n : A high RCE/P eualv si a proctider hematoma fo n.oisnpaxe

Key Words: larberecartni hemorrhage ， hematoma ionanspxe ， computed tomography yhpargoigna ， ldiefnsuHo umt 緒 言 】 度が上昇傾向という報告もある1)救命された例でも 重篤な後遺障害を残すことも多く，その治療は未解 決な部分も多い.特に予後不良となる例の中には， 来院後に急速な血腫増大をきたし，神経症状が急速 に悪化するものがある.このような例では血腫増大 脳出血は全脳卒中の 18% を占め，致死率は約 15 %と重篤な疾患である1)脳出血の 82% は高血圧性 であり，降圧療法の進歩により発症頻度は一時減少 したが，最近では抗血栓療法の増加の影響により頻 図:米山 琢 干7658-611 東京都荒川区西尾久0-11-2 東京女子医科大学東医療センター脳神経外科 E -m a i l : pj.ca.umwt.jin@yukat

-198-F i g

. 1 A ltfe lanimatup egaorrhehm was detceted bnoniar CT in dlo-a 7raey-5 elam The mean CT veula was udersaem gnisu a fdnhaeer drawn noiger fotseretni eht( kcalb l i n e ricne 1cgni eht hematoma t， fel nda.)elddim Mean CT vseula fo59.06 HU and 90.56 HU w e r e detceted tno ehlaitini nialp CT snac l)t(fe dandecnahne-tsartnoc CT ()elddim -c， epser t i v e l y . At 21 sruho retfa noissimda ， eht hematoma had degralne .)thgir( を早期に予測することが予後改善につながる可能性 がある.脳出血患者の CT angiography (CT A )で 認 め ら れ る 血 腫 内 の 点 状 の 造 影 領 域 で あ る pots gnsi が血腫増大予測に有効というだけでなく，その高い CT 値 が 血 腫 増 大 を 予 測 す る 重 要 な 因 子 で あ る と の 報告があることから2) 我 々 は 血 腫 自 体 のCT 値 に 着 目した tspo gnsi 以外の予測因子として，脳出血患 者 の 造 影CT での血腫内CT 値 の 評 価 に よ り 血 腫 増 大を予測できるとの仮説を立て こ れ を 検 証 し た 対 象 お よ び 方 法 当院では来院後に，腎機能障害およびヨードアレ ルギーを認めず，頭部単純CT で 脳 出 血 と 診 断 さ れ た患者には， 当院の脳卒中診療のolocotpr に従い， 単 純CT に 引 き 続 きionfusper CT (CTP) ， CT A を施行している.2012 年3月から 2015 年11 月に当 院で脳出血と診断された患者は882 例であった.こ のうち，適合条件を， ①発 症24 時 間 以 内 に 来 院 し 頭 部 単 純CT にて脳出血と診断され入院したもの， ②CTA にて明らかな脳血管奇形や脳動脈癌，脳動脈 解離を認めなかったもの， ③1回 目 の 頭 部 単 純CT 施 行 後24 時間以内にCT を 再 検 し て い る も の と し これらを満たす134 症 例 を 解 析 対 象 と し た CT はGE Healthcare 社 製 の 装 置 (LightSpeed VCT XT) を使用した.単純 CT を，管電圧120 KV ， 管電流 50~120m A ， スライス厚5.0mm で撮影後， CTP にてヨード造影剤40ml を使用.これらに引き 続き施行した CTA においては， 管 電 圧 は012 KV ， 管 電 流 は201 m A ， ヨ ー ド 造 影 剤 は 60 ml を 秒 速4 ml で静脈内に注入し，スライス厚52.60 m m で 撮 影 した.造影剤は CTP ，CTA と も に ヨ ー ド370 mg / ml (イオパミロン，エーザイ)を使用した. 血 腫 内CT 値 は 単 純CT お よ び 造 影CT (再構成 したCTA 画 像 で ス ラ イ ス 厚0.3 mm) の 軸 位 像(OM l i n e に平行)において，血腫が最大であるスライスを 使 用 し て 血 腫 全 体 を フ リ ー ハ ン ド で 囲 い ， こ れ を ROI として求めた.giF( .)l CT 値 の 計 測 に は PACS ve.r0.3 (INFINITTE erahctlaeH .oC ， ).dtL を用いた. 血 腫 内 平 均CT 値 の 変 化 の 指 標 と し て ， 造 影CT の 単 純CT に 対 す る 血 腫 内 平 均CT 値 の 比 率 (R PCEI %)を用いた • RCE/P =造 影CT で の 血 腫 内 平 均CT 値/単 純CT での血腫内平均CT 値x100 と し た 血 腫量は ， 血 腫 の 最 大 長 径 × 最 大 短 径 × 高 さ/2 により算出した3) 本研究においては， spot gnsi はCT 値測定に使用 した造影CT ス ラ イ ス の 血 腫 内 に お い て 血 管 に 接 し ていない造影領域とした

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4

適 合 条 件 を 満 た し た 134 例のうち， 24 時間以内に 再 検 し た 頭 部 単 純CT に お い て 血 腫 体 積50% 以 上 の 増 加 を 認 め た20 例を血腫増大群とし， 50% 未 満 の変化であった114 例を血腫非増大群とした年齢， 性 別 ， 基 礎 疾 患 ( 入 院 以 前 に 診 断 ま た は 薬 剤 加 療 中 の高血圧，糖尿病，脂質異常症) 抗 血 小 板 薬 や 抗 凝 固 薬 の 内 服 ， 喫 煙 歴 ， 来 院 時 意 識 レ ベ ル (Glasgow Coma )leacS ， tsop gnsi の有無，および，出血部位を 後 ろ 向 き に 調 査 し た こ れ ら の 項 目 と，RCE/P につい て ， 血 腫 増 大 群 と 非 増 大 群 の 両 群 間 で 検 討 し た ま た，RCEIP と 血 腫 増 大 の 有 無 に つ い て のROC 解 析 か らRCE/Pのカットオフ値を求め，前述の項目とカット

Table 1 Clacinil scisterictarahc pfo stienat with larbeacerrtni hemorrhage C h a r a c t e r i s t i c s Expansion n(= )02 N 0 snoinpxea n( = )411 eualvp -Male ， n ()% 3 (1)0.56 (86)7.95 508.0 Age ， range )anme( ， y 2-893 )2.46( 5-973 )5.76( 382.0 H y p e r t e n s i o n ， n ()% (18)0.09 (97 58)1. 837.0 D i a b e t e s sutillem ， n ()% )3 (0.51 5 (2 2. 91) 667.0 D y s l i p i d e m i a ， n ()% )4 (0.02 (02)5.71 757.0 A n t i p l a t e l e t s ， n ()% )1 (0.5 (21)5.01 196.0 A n t i c o a g u l a n t s ， n ()% 2 ()0.01 3 (1 助 0.1 07 Smoking ， n ()% )5 (0.52 (383.33 606.0 GCS ~9， n ()% 6 (1)0.08 (19)8.97 . 000 1 Spot nigs ， n ()% )7 (0.53 (35)7.03 597.0 L o c a t i o n ， n ()% 0.4 54 Putamen 0 (1)0.05 3 (3)0.92 Thalamus )4 (0.02 (39)2.43 Pons 0(0 助 5 (4)4. C e r e b e l l u m )1 (0.5 0 (1)8.8 Lobar 4 ()0.02 3 (2)2.02 Caudate head 1 ()%0.5 4 ()%5.3 RCE/P ， range )naem( 9311-01 211( )7. 331-88 701( )4. 500.0 GCS ， Glasgow Coma ;elacS RCE/P ， oitar tfo eh mean CT vseual dlefisnouH( )stinu fo t h e hematoma on cdceahnnest-trano CT to tath on pnial CT X .001

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刊 xpanslon 時o expansion Number pfosnteita F i g

. 2 The iotar the fo mean CT value tfo he hematoma on contrast-enhanced CT to that on pinla CT (RCE/P) drefefdi yltnaicfignis between the setnitap that did and ddi not x-e h i b i t hematoma expansion p( = .)500.0 オフ値との関連についても検討した. 統計解析には

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検定， χ2検定，

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検定，ロジス テ ィ ッ ク 回 帰 分 析 を 用 い た . 解 析 ソ フ ト に JMP

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を使用 した. 本研究は東京女子医科大学倫理委員会(承認番 号 :

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で承認されている. 結 果 患者背景を

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に示す.対象となる

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例に ついて，男性

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%)，平均年齢

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歳，基礎疾患として高血圧

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%)，脂質代謝異常

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例

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1

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%) に認めたが，血腫増大群と非増大群の両群間で頻度 に有意差は認めなかった.抗血小板薬や抗凝固薬の

Table 2 Lcitisgo snoirseger sisyalna tfo he lacinilc f a c t o r s deiatocssa with an RCE/P fo 注110 V a r i a b l e s Odds oitar 5%9( )1C p幽eluav D y s l i p i d e m i a 6.21.1( 6-助 430.0 S p o t ngis 5.2 .1)(5.5-2 610.0 Hematoma nionspaxe 6.2 .1(7-0)1. 840.0 内服例の頻度についても両群間で有意差を認めな かった.喫煙歴や来院時の意識レベルにも両群聞に 有意な差は認めなかった. tops ngis に関しては，血 腫増大群に多く認められる傾向であったが，両群間 で頻度に有意差は認めなかった.出血部位の内訳は， 被殻が34 例23(

1

.

%)，視床が 34 例23(

1

.

%)，橋が 5例7.3( %)，小脳が 11 例2.8( %)，皮質下が 27 例02(

1

.

%)，淡蒼球が 5例7.3( %)であったが両群 聞に部位による差は認めなかった • R CE/P の平均値 (SD) は，血腫増大群で7.211 )8.01( ，非増大群で710

4

.

( 7 . 0 ) であり，血腫増大群で有意)500.0=p( に大き い結果となった.giF( .)2 R CE/P と50% 以 上 の 血 腫 増 大 の 有 無 に つ い て の

ROC

解析の結果から R CE/P を011 以上と，011 未満の

2

群に分け，諸因子との関連を検定した結果，脂質異 常症の既往， tops ngis ，および血腫増大05( %以上) が，R CE/P 011 以上と有意に関連していたleba(T .)2 考 察 本研究では脳出血の血腫増大因子として，造影 CT の単純CT に対する血腫内平均CT 値 の 比 率 (RCE/P) を認めた. また， 011 以上のR CE/P は，血腫増 大と有意に関連が認められた 脳出血の血腫増大因子としては ワーファリン内 服，CTA でのtops ngis ，発症から頭部CT までの時 間短縮，そして，最初のCT での出血量が関連してい るとの報告や，近年ではCTA の遅延相でのegkaale s l g n などが報告されている州.今回我々は，血腫増 大因子として単純CT と比較した造影CT での血腫 内平均CT 値の上昇，特に 10% 以上の上昇を見出した. 造影CT での血腫内平均CT 値上昇については， s p o t ngis が認められる機序からの推定であるが，脳 出血の原因となった破綻した血管や血腫自体による 破綻血管からの微小出血持続による血腫内への造影 剤漏出などが機序として考えられる)7 血腫内の局所 ではあるが，遅延相でのハンスフィールド値の上昇 をgeaakel ngis として， tops ngis より高い感度およ び特異度をもって血腫増大との関連を報告したもの では)6，CTA 撮影時にtops ngis が認められなくても 遅延相でegaakel ngis が認められることを示してお り ， tops ngis を認めなくとも微小出血の持続を示唆 するものである. 本研究では， tops ngis と血腫増大との有意な関連 性は認めなかったが，造影CT での血腫内平均CT 値の上昇にtops ngis も関連していた. tops ngis が 血腫増大因子であるとの報告は多いが8)-10) tops s i g n 陽性のすべての患者に血腫増大を認めるわけ ではなく，発症から最初のCTA までの時間短縮や， s p o t ngis の高いハンスフィールド値が， tops ngis の血腫増大予測を強化するという報告もある)2 本研 究でのtops ngis の判定には，発症から造影CT まで の時間を検討していないことや， CT 値の基準を用 いていないことなど，限定的な面もあり，これらの ことも血腫増大との関連が認められなかったことに 影響しているかもしれない.その他，本研究による R CE/P がtops ngis よりも統計学的に血腫増大と強い 相関を認めた理由として，血腫内 CT 値測定に使用 した造影CT がCTP の後に施行されたものであ り，造影剤が血管内を通過した後の遅延相でのCT 値を評価していることになるため，血管外漏出をよ り確実に反映している可能性があり，これも一因と して考えられる日)12) 総コレステロール値および

LDL

コレステロール 値が低いほど脳出血の発症リスクが高まるなど，脂 質異常症と脳出血の聞には負の相関があることが報 告されている)31 しかし脳出血発症後の血腫増大と 脂質異常症の関連を報告したものは渉猟し得るかぎ り認めず，本研究でも関連は認められなかった.脂 質異常症と，造影CT での血腫内平均CT 値上昇と の関連については，現時点でその機序は明らかでは ない.本研究では検討していないが，脂質異常症治 療薬であるcioneatnepasocie dica (EP A) の血小板凝 集抑制作用などが影響している可能性もあり，今後 の検討課題としたい. 本邦で実施された抗血栓療法と脳出血に関する多 施設共同後ろ向き観察研究 (BAT 研究)では，抗血 栓療法は，抗血小板療法群，ワーファリン投与群， 併用療法群の順に血腫拡大や予後不良が多いことが 示されている4)1 抗凝固療薬は他の研究でも血腫拡 大因子として報告されているがペ本研究では血腫 増大群で服用患者の比率が大きい傾向は認めたが統 計学的有意差を認めるには至っていない.抗血小板 薬内服については，血腫増大への関与に否定的な報 告もありIぺ本研究でも血腫増大因子として認めら

-201-れなかった. 本研究の限界として次の点が挙げられる.本研究 は後ろ向き観察研究であり，既往歴や治療歴など， 臨床情報は記録されているもののみである.本人ま たは家族からの申告による情報が多くを占めるが， 脳出血患者には独居者が多く，発症前の状態の把握 が困難なことも多い.収集できていない情報はなし とした.血腫量測定に簡易法を利用しているため， 誤差を考慮して血腫増大の定義を，

4

2

1

時間以内に 再検したCT で，血腫体積50% 以上の増加を認めた もの」と高く設定している. CT 値測定に関しては， 血腫全体を聞って血腫内CT 値を測定したため，血 腫周囲の高吸収ではない部分が測定値に含まれてい る可能性も考えられる.また，測定に使用した単純 CT と造影CT のスライス厚の違いから， CT 値その ものの増大分を評価するのは困難と考え，比率で検 討した. CT 値測定やspot sign 判定時には臨床デー タや血腫増大の情報をマスクして施行したが，検者 は一人であった.このように，いくつかの限界を含 んでいるが，本研究の主目的である，脳出血症例の 単純CT と比較した造影CT における血腫内CT 値 の変化と血腫増大との関係を明らかにすることがで きたと考えられる. 結 論 脳出血において予後不良につながる血腫増大の予 測は発症後の全身管理を含む治療方針決定において 重要である.脳出血例で頭部単純 CT とそれに引き 続き施行した造影CT において血腫内CT 値の変化 と血腫増大との関係について検討した.血腫内平均 CT 値についての造影CT の単純CT に対する比率

(

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CE/P )は血腫増大と有意に関連し，とくに 10% 以上 の上昇により，

4

2

時間以内の血腫増大を予測できる 可能性が示唆された 本研究は本学学生プロジ、ェクト(平成 27 年度)で行わ れたものである. 開示すべき利益相反はない. 文 献 1)小林祥泰，大櫛陽一，久保田司ほか:第 2部J3[ 脳 出血の実態.

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脳 卒 中 デ ー タ パ ン クJ5120 ，pp130 -1 3 6 ，中山書庖，東京)5102( 2

) Kim SH ， Jung HH ， Whang K e at:l Which empha-s i z i n g srotcaf era most evitciderp Hematoma fo -xe p a n s i o n nitops ngis evitisop larberecartni hemor -r h a g e ? J Korean Neurosurg cSo (65:)2 906-8 ， 1420 -202 ー 3 ) ittehccotS N， irocC M ， inolagSp D e at:l Mass -lov ume measurement nieervse head :yrujni yraccuac and ytilibisaef two fo citamgrap .osdhtem J Noleur Neurosurg ytrahicsyP (86:)1 17-41 ，0020 4 ) ivellaH H， Abraham A T， eotBrra AD e at:l The s p o t ngis nilarberecartni e:agmorrhhe eht r-opim t a n c e fognikool rof tsartnoc .noitasavartxe e-reC b r o v a s c siD 29 (:)3 2027-12 ， 0012 5 ) Brouwers HB ， Chang Y ， oenclaF GJ e at:l -erP d i c t i n g hematoma nionspaex retfa aryprim ni司 t r a c e r e b r a l ge.rrhaemoh JAMA oleruN (17:)2 -581 1 6 4 ，1420 6

) toiOr K， Hirohata M， Nakamura Y e at:l Leakage s i g n rof rimaryp larberecartni :egahorrmeh a nlevo p r e d i c t o r hematoma fo .hwtogr eokrtS (47:)4 -958 9 6 3 ，1620 7 ) Brouwers HB ， nietdsloG JN ， Romero JM e at:l C l i n i c a l snoitacilppa fo eht computed tomography a n g i o g r a p h y tops ngis nietuca larberecartni hem-o r r h a g e : a r.weive ekortS (34:)21 23437-423 ， 2012 8 ) Brouwers HB ， Battey T W ， aluisM HH e at:l teRa o f tsartnoc noitasavartxe on computed -ot m o g r a p h i c hypgraiogna stciderp hematoma n-paxe s i o n and ytilatrom ni arymirp larberecartni hemor -r h a g e . ekrotS :64 3052-9842 ， 5120 9 ) Demchuk A M ， ihahstalwoD D ， Rodriguez-Luna D e t

a:l noitciderP fo haematoma growth and -tuo come nistneitap thiw larberecartni haemorrhage u s i n g eht CT 司yhpragoigna tops ngis (PREDICT): a p r o s p e c t i v e lanoitavresbo .yduts etncaL lroNeu 11 ( 4 ) : 14-3073 ， 2012 1 0

) Wada R， Aviv RI ， Fox AJ e at:l CT ahyrapiogng “tops "ngis stciderp hematoma noisnapxe nietuca i n t r a c e r e b r a l e.rhagemorh ekortS :83 2621257-1 ， 2 0 0 7 1 1

) Kim J， Smith A ， Hemphill JC 3rd alte : statrnoC e x t r a v a s a t i o n n CT po stcider ytilatrom ni yprimar i n t r a c e r e b r a l ge.rhaemorh AJNR Am J Nliodraoreu 2 9 (:)3 25-5205 ， 8002 1 2 ) uzukiS K ， Tanaka N ， Morita S e at:l eivtAc -deelb i n g anietuc dioncharabus hemorrhage derveobs by m u l t i p h a s e decnahen-cidmany CT. AJNR Am J N e u r o r a d i o 1 3 3 :)7( 9731-4731 ，1220 1 3

) Wang X， Dong Y， Qi X e at:lslevelloretselohC and r i s k fo gicrhaemorh :ekorts a scitametsy ewevir and .sisylana-atem keortS 4 (4:)7 983-13381 ， 3012 1 4

) Toyoda K ， Yasaka M ， Nagata K e at:l m-rothntiA b o t i c yaperht secneulfni noitacol ， mentrgeenla ， and m o r t a l i t y from larberecartni .agerrhemoh The B lngiede htiw citobmrothitnA Therapy (BAT) -teR r o s p e c t i v e .ydutS ascovebrreC siD (72:)2 15951-1 ， 2 0 0 9 1 5 ) hiaraCucc B， Messe S， nsingSa L e at:l Hematoma growth nilaro tnalugaocitna detaler larberecartni h e m o r r h a g e . ekrotS :93 69923-992 ， 0802 1 6 ) S