はじめに 生活習慣病の 1 つである虚血性心疾患を中心とす る心臓病に対して，一次予防のみならず再発予防に おいても運動療法が重要であることは論を待たな い．その効果として，運動耐容能増加や糖尿病，脂 質異常症などの危険因子コントロールだけでなく， 近年では血管内皮機能改善や自律神経機能改善など の報告が相次ぎ，QOL の向上や生命予後改善に貢 献することが知られている．また，高齢化社会となっ たわが国では，たとえ慢性疾患をもっていても自立 した生活を送ることのできる高齢者を多く生み出す ことが必要となる．それには，運動・身体活動をい かに習慣化していくかということが重要となる．し たがって，運動療法に対するアドヒアランス(ad-herence)が重要となってくる．わが国では，心筋梗 塞発症後または冠動脈バイパス術後の 5 カ月間は心 大血管疾患リハビリテーションとして保険算定が可 能であるが，その後の保険診療が認められず，運動 療法を継続するための受け入れ施設もほとんどない のが現状である．一方，虚血性心疾患の死亡率がわ が国より約 5 倍高いドイツでは，心臓リハビリテー ション(心臓リハビリ，心リハ)が継続的に行われる システムが整備されており，とりわけ維持期のリハ ビリは地域にあるスポーツクラブ(Sportverein)を 中心に実践されている． 集団スポーツ運動療法 わが国でも虚血性心疾患患者を対象にして 1982 年 1 月よりスポーツを用いた運動療法(集団スポー ツ運動療法)が開始された1,2) ．これはドイツで行わ れていた心臓リハビリシステムをわが国に初めて導 入したものである．集団スポーツ運動療法とは，従 来から行われていた心臓リハビリの主運動にスポー ツ種目を取り入れていることを特徴としている3)． 一般にわが国では，スポーツというと競技スポー ツのみに誤解されがちであるが，スポーツには健康 のために行うスポーツ(健康スポーツ)や娯楽のため に行うスポーツ(市民スポーツ)もある．�sport�の 語源はラテン語でdisportare(喜び，気晴らし，憂さ 晴らし)という意味が含まれている4) ．すなわち，ス ポーツには文化的，創造的な人間の営みや喜び，楽 しみといった精神の解放がなければならない．運動 は楽しくなければ長続きしないし，楽しくなければ 効果が現れない．つまりグループでスポーツを行う ことによって身体活動に対する不安を除去し，他人 との共同プレーを通じて自己を陶冶し，生活の質 (QOL)を高め，社会への再適応を目指していくので ある2)．ドイツではすでに高血圧，糖尿病，心臓病な どの内科疾患に対するスポーツ治療(Sportthera-pie)という言葉が使われ医学関係の辞書にも載って いる5)． ただし心臓病の治療として行うスポーツは，その 適応と禁忌を明確にし，運動処方によって安全性を 確保し運動療法の効果を十分引き出すものでなくて はならない．また，臨床的な効果を期待するなら， 先述したように運動療法を継続することが重要とな る6,7)．運動療法に対するアドヒアランスを高めるた めにも，グループで行う集団スポーツ運動療法は効 果が期待できる．筆者は，生活習慣病の患者を集め て 8 年間にわたり運動療法を指導し，その効果を実 証している8)． 埼玉医科大学国際医療センター 心臓リハビリテーション科
心臓リハビリテーションとしてのスポーツ
牧田 茂
スポーツと循環器疾患
ドイツの心臓病運動療法 ドイツでは一般的に急性期には，患者は救急病院 に入院し，その後は郊外の風光明媚な地域もしくは 温泉地にあるRehabilitationsklinik(リハビリテー ション病院)もしくは Kurklinik(クア病院)と呼ば れる病院に数週間滞在して回復期心臓リハビリを行 う．そこでは，食事療法や運動療法，リラクセーショ ン法などを取り入れた生活習慣改善が徹底して行わ れる．患者が自宅に戻っても，良好なライフスタイ ルを維持できるように指導を受けるのである3)．し かし近年は，外来通院型の回復期心臓リハビリが実 施されるようになってきている(図 1)． 回復期以降の維持期になると，患者はそれぞれの 地域にあるAmbulante Herzgruppe(AHG：心臓病 患者の外来運動療法グループ)に属することになる． このAHG は 1965 年 Schorndorf という南ドイツの 田舎町で産声を上げた．以後ドイツの維持期リハビ リシステムは 50 年以上にわたり発展を続けてきた． 現在全国で 6,000 以上のグループが組織され，ス ポーツ種目(主としてバレーボール)を取り入れたユ ニークな運動療法が展開されている(図 2)．全国ど こに行っても必ず 1 つはAHG があり，維持期心臓 リハビリを続けたい患者に対してサービスが提供さ れる．AHG の組織母体は，全国に 70,000 あるとい われているスポーツクラブが中心となっている．ド イツの多くのスポーツクラブは，競技スポーツより も需要がはるかに多い地域住民を対象にした健康ス ポーツに焦点を合わせており，低料金で会員になる ことができる．多くのスポーツクラブには，心臓病 患者のための運動療法プログラムが用意されてい る9)．このドイツを中心としたヨーロッパでの地域 密着型スポーツクラブを総合型スポーツクラブとし てわが国に定着させようという試みがなされている が，地域の有疾患者，低体力者や高齢者に対する良 質なプログラムが提供されることを期待したい10)． さらに，NPO 法人(特定非営利活動法人)ジャパン ハートクラブは，わが国における循環器病の一次予 図 1 外来通院による心臓リハビリ施設 ベルリン市内にあるherzhaus という心臓リハビリ専門の循環器クリニック． 自転車エルゴメータによるトレーニング室，メディカルリハビリを行う訓練室 (一見フィットネスクラブと見間違えるほどである)，体育館と調理実習室もある．
防(発症予防)および二次予防(再発予防)のための運 動療法・心臓リハビリの普及を目的として設立され， その主な活動としては，一般人・慢性期心疾患患者 や生活習慣病患者を対象とした運動療法に関する正 しい知識と有用性の啓発，運動療法の指導者育成， ならびにドイツ型維持期心臓リハビリシステムを参 考にしてメディックスクラブを運営し全国展開して いる11)． スポーツ運動療法の効果 トレーニングに伴い運動耐容能の改善は一般的な 現象として認められ，酸素摂取量は 2 割から 3 割増 加する．その他に中枢効果として心筋の灌流改善が 期待できる．われわれは，スポーツ運動療法によっ て，201Tl による心筋シンチグラフィで，54.8％の患 者に灌流改善を確認している．これは 42 名(平均年 齢 65 歳)の心臓リハビリ患者を平均 70 カ月追跡し た結果である12)．さらに，降圧効果13)や総コレステ ロール改善効果14)も認められる．また，心室性期外 収縮の検討では，3 カ月間の注意深いモニター観察 下での心臓リハビリで，約 8 割の不整脈患者の改善 を認めた15)．不整脈改善の機序については，期外収 縮の閾値の変化やカテコラミンの低下さらに副交感 神経系の機能亢進が考えられる． 特徴 ・公共施設を有効利用(高校・大学の運動施設を利用)している． ・地域密着型スポーツクラブ(Sportverein：日本では NPO 法人)が運営母体となっ ていることが多い． ・運動指導者は有資格者であり，スポーツ医が関与している． ・保険診療が一定期間認められる場合があり，そのほかにも地域によって行政から の法的・財政的支援がある． 図 2 維持期心臓リハビリ風景 ドイツ体育大学の施設を使い，週 2 回心臓病患者が有資格の運動指導者の下で集 団スポーツ運動療法を行っている．
さらに心理的にも好ましい効果が期待でき，石原 ら は，67 名 の リ ハ ビ リ 患 者 に 心 理 テ ス ト を 行 い SDS(Self rating Depression Scale)に関して，54 カ 月以上の長期リハビリ継続群に有意にうつ傾向が低 下していることを述べている16)． 筆者らは，免疫学的検討も加えている．平均参加 期間 4 年のスポーツ運動療法に参加している 38 名 (平均年齢 64 歳，男性 19 名，女性 19 名)の心疾患患 者を対象にした．運動耐容能とNK 細胞活性の間に は，r＝0.415，p＜0.05 と弱いながらも有意な正の 相関が認められた．コントロールのないパイロット 研究であるが，中程度の運動を長期間持続し耐容能 を向上させれば，免疫機能の改善が期待できるとい う結果である17)(図 3)． また，これまでの成績から集団スポーツ運動療法 の脱落率は，1 カ月で 30.2％，3 カ月で 44.1％であっ た．また，筆者が以前勤務していた一般病院での集 団 ス ポ ー ツ 運 動 療 法 の 長 期 脱 落 率 は 63％であっ た8)． 集団スポーツ運動療法のリスク対策 Van Camp らは全米 167 の監視型リハビリプログ ラムを調査し，100 万人×時間に対して 8.9 人の心 停止，3.4 人の心筋梗塞そして 1.3 人の心臓死が発 生したとしている．このデータより心リハプログラ ムの安全性は証明されたとしている18)．また集団ス ポーツ運動療法のデータでは，10 年間に 595 名の患 者が参加し，85,658 人×時間の運動プログラムを実 施したが，重大な心事故は皆無であった． われわれは 12 年間の運動療法経験において，参 加患者計 430 名のうちアンケートを回収できた 267 名(平均年齢 63.5 歳，平均リハビリ参加期間 37 カ 月)に関して分析を行った．その結果，運動中の心臓 死を含む重大事故の経験は全くなく，全死亡率 9％， 心臓死 4％，突然死 1％という満足する結果を得て いる19)．したがって監視下で計画的に実施されてい る運動療法はリスクが極めて低いと考える．ただし 運動療法の禁忌疾患を除外し，実施前には運動負荷 試験をはじめとする心循環系の評価を行い，運動処 方を個別化しさらに実施中は観察を十分行い不測の 事態に備えることが前提である． 運動療法に伴うケガの発生は，少なからずみられ る．1997 年 1 月から 1998 年 5 月までの，延べ 10504 名の心リハ実施患者のうち運動メニューを変更また は中止した整形外科的障害は 29 件(0.3％)，運動中 の外傷は 11 件(0.1％)であった．日常活動(運動療 法以外)で外傷のため運動中止に至った例は 10 件で あることから考えると，運動療法によるケガの発生 頻度は少なく，安全に実施可能であるといえる．し かし，念入りなウォーミングアップ・クーリングダ ウンや運動中の危険行為の指導等改善すべき点はま だあるといわざるを得ない．整形外科的メディカル チェックやケガの発生時の対応に関して，整形外科 医との密接な連携が望まれる． 心臓リハビリの今後の課題 わが国においては回復期・維持期の心臓リハビリ を積極的に行っている施設はまだ数少ない．厚生労 働省の認定した指定運動療法施設(民間商業スポー ツ施設)内での運動療法に医療費控除が認められて いるが，現在指定を受けているスポーツクラブは数 少なく，慢性疾患患者が気軽に利用できる状況に なっていない．一方，病院・医院に運動施設を併設 する医療機関は徐々に増加してきているが，それに 伴う行政からのバックアップや，質の高い指導者の 0 5 10 0 5000 10000 15000 20000 25000 NK activity（count） ml/kg/min 25 20 15 r＝0.415 p< 0.05 n＝38 peak VO2 図 3 集団スポーツ運動療法に参加した患者の NK 細胞活性と運動耐容能(peakVO2)の 関係
養成は十分でない．また財政的な基盤作りも重要で ある20)．日本心臓リハビリテーション学会では，心 臓リハビリテーション指導士認定制度を発足させ， すでに 3,000 名あまりの指導士が誕生している．こ のような資格を持った心臓リハビリの指導者が地域 で活躍できる場の提供が必要と思われる． 文 献
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