細菌性肺炎を契機とした COPD 増悪期に対する 全身性ステロイドの治療効果について
昭和大学横浜市北部病院呼吸器センター
黒田 佑介
＊
堀内 一哉 笠原 慶太酒井 翔吾 諸星 晴菜 蘒原 洋輔
藤崎 恭子 石 井 源 松 倉 聡
門倉 光隆
抄録：われわれは細菌性肺炎を契機とした慢性閉塞性肺疾患（Chronic obstructive pulmonary disease：COPD）増悪期の患者に対するステロイド治療について後方視的に検討した．当院 で入院加療を行った COPD 増悪患者についてステロイド投与群と非投与群を比較検討した．
結果は入院期間がステロイド投与群で短い結果であり，感染症の再燃や高血糖などの副作用に 差を認めなかった．細菌性肺炎を契機とした COPD 増悪期に対しても全身性ステロイドの投 与が有効である可能性が示唆された．
キーワード：慢性閉塞性肺疾患，COPD，COPD 急性増悪，ステロイド，細菌性肺炎
緒 言
COPD（Chronic obstructive pulmonary disease）
は 2014 年の厚生労働省の人口動態調査によると死亡 順位は全体で 10 位となっている1）．COPD はさまざ まな要因から息切れの増加，咳嗽，喀痰の増加を認 め，安定期の治療の変更が必要となる増悪期の状態 となることがある2）．全身性ステロイドは COPD 増 悪期に対して入院期間の短縮，治療失敗頻度の減少，
呼吸機能を早期に改善させるなどの報告がある3，4）． そのため，病期の進行している場合や入院管理が必 要な場合などに全身性ステロイドの使用が勧められ る．一方で，COPD 増悪期に対する全身性ステロイ ド治療の報告では細菌性肺炎などの感染症が除外さ れていることが多い5，6）．感染症に対するステロイド 治療についてもステロイドの必要性は賛否が分かれ る7，8）．そのため，感染を契機とした COPD 増悪期へ の全身性ステロイド治療の有用性は確立されていな い．今回，細菌性肺炎を契機とした COPD 増悪期で 入院した患者に対して全身性ステロイドの使用によ る有用性を後方視的に検討した．
研 究 方 法
対象は 2009 年 1 月から 2015 年 12 月までの 7 年 間に昭和大学横浜市北部病院呼吸器センターに細菌 性肺炎を契機とした COPD 増悪期で入院した患者 で診療録の退院時要約より抽出した．COPD 患者 の選定は，10 pack years 以上の喫煙歴があり，入 院前あるいは入院後に呼吸機能検査を行っている患 者は呼吸機能検査で FEV1/FVC ＜ 70％であること，
呼吸機能検査を行っていない患者は CT 画像で Low attenuation area（LAA）を認めるものとした．増 悪期の診断は国内ガイドラインの定義に準じて息切 れの増加，咳や喀痰の増加，膿性痰の出現，胸部不 快感，違和感の出現あるいは増強などを認め，安定 期の治療の変更あるいは追加が必要となる状態であ るものとした2）．細菌性肺炎患者の選定は診療録の 記載で主治医が細菌性肺炎と診断し，抗菌薬治療を 行っているもので，画像検査で浸潤影などの肺炎を 疑う所見を有するものとした．選択しているステロ イドの種類についてはガイドラインでプレドニゾロ ンを推奨していることから今回の検討ではプレドニ ゾロン以外を使用している患者は除外とした．その 原 著
＊
責任著者
他に気管支喘息と診断されている患者，非結核性抗 酸菌症の患者，死亡退院となった患者は除外した．
上記を満たした症例について全身性ステロイド使用 群と非使用群の 2 群を後方視的に検討した（図 1）．
解析内容は年齢，性別，喫煙歴（pack years），入 院時 P/F ratio（PaO2/FiO2 ratio），入院時 PaCO（動2
脈血二酸化炭素分圧），入院期間，入院前の吸入な いしは全身性ステロイドの使用，入院時開始した抗 菌薬，入院中の呼吸器感染症の再燃あるいは抗菌薬 の変更，退院後 6 か月以内の再入院，入院中の全身 性ステロイドの投与量と投与期間，入院中の高血糖 に対してインスリン治療を行ったかとした．データ 解析結果は，平均値
±
標準偏差で示し，ステロイ ド使用群と非使用群の 2 群間の比較は年齢，喫煙 歴，入院時 P/F ratio，入院時 PaCO2，入院期間に ついて Mann-Whitney のノン・パラメトリック検 定を用いた．性別，入院前の吸入ないしは全身性ス テロイドの使用，入院中の呼吸器感染症の再燃ある いは抗菌薬の変更，退院後 6 か月以内の再入院，入 院中にインスリン治療を行ったかについてはPearson のχ2検定を用いた．統計学的有意差は ＜ 0.05 と した．本研究は昭和大学横浜市北部病院臨床試験審査委 員会の承認を得て行っている．
結 果
細菌性肺炎を契機とした COPD 増悪期患者は 71 例であった．そのうち，全身性ステロイドでプレド ニゾロン以外を使用している患者 27 例（ベタメタ ゾン 26 例，メチルプレドニゾロン 1 例），非結核性
抗酸菌症患者 1 例，死亡退院患者 3 例は除外した．
気管支喘息と診断されている患者はいなかった．ま た，臓器障害を認める重症敗血症，敗血症性ショッ クなどの重症患者は含まれていなかった．残った 40 例のうちステロイド投与群，ステロイド非投与 群はそれぞれ 20 例ずつであった（図 1）．
患者背景は，ステロイド投与群，非投与群で年齢，
性別，喫煙歴，入院時 P/F ratio，入院時 PaCO2，入 院前のステロイド使用について差はなかった（表 1）．
PaO2（動脈血酸素分圧）測定時の酸素条件は原則 として室内気のものを使用したが，来院時から酸素 投与を開始されているものについては，国内の酸素 療法ガイドラインの酸素流量と吸入酸素濃度の目安 を用いて，P/F ratio を計算した9）．入院期間につ いて，ステロイド投与群が 12.58
±
5.04 日，非投与 群が 21.21±
20.29 日で有意差をもって短縮を認め た．入院中の細菌性肺炎の再燃あるいは抗菌薬の変 更について，ステロイド投与群で 1 例，非投与群で 5 例であった．退院後 6 か月以内の再入院について はステロイド投与群で 4 例，非投与群で 2 例であっ た．入院中のインスリン治療を必要とする高血糖に ついてはステロイド投与群で 2 例，非投与群で 1 例 であった．細菌性肺炎の再燃あるいは抗菌薬の変 更，退院後 6 か月以内の再入院，入院中のインスリ ン治療についていずれも統計学的な差は認めなかっ た（表 2）．当院のプレドニゾロンの投与量，投与期 間について，投与量は 30 mg13 例，20 mg が 7 例で あった．投与量は 5 日間 14 例，7 日間，10 日間 2 例ずつ，4 日間，8 日間が 1 例ずつであり，5 日間投 与が多かった（表 3）．初回治療時の抗菌薬選択につ図 1 患者登録
細菌性肺炎を契機とした COPD 増悪患者 71 名をステロイド投与群，非投与群に分けた．
プレドニゾロン以外のステロイド使用，非結核性抗酸菌症，死亡例は除外した．
表 1 患者背景
投与群（20 例） 非投与群（20 例） 値
年齢（歳） 78
±
12.8 78.9±
7.8 0.983性別 男性 18 19 ―
喫煙歴（pack years） 48.9
±
16.1 51.1±
26.8 0.9532 入院時 P/F ratio 278.6±
55.0 247.1±
57.5 0.1083 入院時 PaCO2（mmHg） 43.2±
24.5 41.2±
20.8 0.7043入院前経口ステロイド使用歴 1 1 ―
入院前吸入ステロイド使用歴 0 1 ―
平均
±
SD表 2 結果
投与群（20 例） 非投与群（20 例） 値
入院期間（days） 12.58
±
5.04 21.21±
20.29 0.047入院中の細菌性肺炎の再燃，抗菌薬の変更（例） 1 5 0.075
退院後 6 か月以内の再入院（例） 4 2 0.085
インスリン治療を必要とした高血糖（例） 2 1 0.548
平均
±
SD表 3 PSL 投与量
患者 number 投与期間（days） 投与量（mg/day） 投与量（mg/kg/day） 総投与量（mg）
1 5 30 0.5 150
2 5 30 0.5 150
3 5 30 0.75 150
4 5 30 0.5 150
5 5 30 0.5 150
6 5 30 0.4 150
7 5 20 0.5 100
8 5 30 0.5 150
9 5 30 0.75 150
10 5 30 1 150
11 5 20 0.5 100
12 7 30 0.5 210
13 10 20 0.5 200
14 5 30 0.4 150
15 7 20 0.5 140
16 10 30 0.5 300
17 5 20 0.5 100
18 5 20 0.5 100
19 8 20 0.5 160
20 4 30 1 120
いて広域の抗菌薬が選択されている症例が多かった
（表 4）．
考 察
COPD は気道や肺組織の慢性炎症を病因としてお こる疾患である．炎症細胞が気道の線維化や肺胞壁 の破壊，気道粘液の産生増加に関与している10，11）． COPD 増悪期の患者は感染などを契機として生 じた急性炎症により粘液の過剰分泌や気道壁の浮 腫，平滑筋の収縮を引き起こしており，炎症性サイ トカインがこれらの病態に関与していることが示唆 されている12）．他にも，一部の COPD 増悪期患者 の喀痰からは好中球数よりも好酸球数の増加を認め ており，気管支壁の生検でも好酸球の活性に関与す る T リンパ球の活性化を認める報告がある13）．こ れらのことから理論的にはステロイドが COPD の 気道炎症を抑制することが考えられる12）．全身性ス テロイドの使用により入院期間の短縮，再増悪のリ スクの軽減，治療失敗頻度の減少，呼吸機能の改 善，低酸素血症からの改善など，有用性についての 報告が散見される3，4，14）．そのため，全身性ステロ
イド投与は COPD 増悪期に対して一般的に行われ ている治療である15）．増悪の原因としてウイルスや 細菌感染の重要性が指摘されている16，17）．他の報告 では COPD 増悪期の 50 〜 70％は細菌性肺炎が原 因であると言われており，実臨床で細菌性肺炎を契 機とした COPD の増悪は多く経験される18）．当院 における細菌性肺炎を契機とした COPD 増悪期の 入院患者に対して全身性ステロイドの有用性につい て検討し，入院期間についてステロイドを使用した 群で入院期間の短縮を認めた．また，ステロイドの 使用による感染症の悪化や血糖値異常などの頻度に 差を認めなかった．その他に，COPD 増悪の早期 再発リスクの軽減について報告があるが，本検討で は 6 か月以内の再入院について差を認めなかった．
全身性ステロイドの投与量，投与期間について確立 された方法はない．本邦の COPD ガイドラインで は，プレドニゾロン 30 〜 40 mg/ 日を 10 〜 14 日 間が一つの目安とされている2，19）．また，国外の報 告で，より短期間での投与でも有用性が報告されて
いる6，20）．当院でのステロイドの総投与量は既存の
報告と比べて少ないが，入院期間の短縮を認めた．
表 4 初回投与抗菌薬
投与群（20 例） 非投与群（20 例）
PIPC/TAZ 8 6
LVFX 3 4
ABPC/SBT 3 0
GRNX 2 1
PZFX 0 2
PIPC 1 1
CTRX 1 0
MEPM 0 1
MEPM/AZM 1 0
MEPM/VCM/LVFX 0 1
MINO 0 1
STFX 1 1
AZM 0 1
DRPM 0 1
PIPC/TAZ（ピペラシリン / タゾバクタム），LVFX（レボフロキサシン），
ABPC/SBT（アンピシリン / スルバクタム），GRNX（ガレノキサン），PZFX
（パズフロキサシン），PIPC（ピペラシリン），CTRX（セフトリアキソン），
MEPM（メロペネム），AZM（アジスロマイシン），VCM（バンコマイシン），
MINO（ミノマイシン），STFX（シタフロキサシン），DRPM（ドリペネム）
既存の報告では細菌性肺炎に対するステロイド治療 について，臨床症状の安定までの期間の短縮や，入 院期間の短縮などの報告がある一方で，感染症の再 発のリスクをあげるという報告もある7，8）．このよ うに感染症に対するステロイド治療について使用を 積極的に勧めるエビデンスは乏しく，感染増悪のリ スクをあげる可能性も示唆される．今回の検討では ステロイド投与群と非投与群で入院中の呼吸器感染 症の再燃あるいは抗菌薬の変更に差を認めず，ステ ロイドによる感染症の悪化に有意差を認めない結果 であった．治療について細菌性肺炎の起因菌による 差はあるかもしれないが，抗菌薬選択は広域の抗菌 薬が選択されている症例が多く比較的多くの菌種を カバーできていたと考える（表 4）．今回行った検 討は 40 例と少数例の単施設での後方視的な検討で あったことや，多数の症例で呼吸機能検査ができて おらず，肺気腫の有無と喫煙歴から COPD とした 制約があった．また，重症感染症の患者に対しても ステロイドが有効であるかはさらなる検討が必要で ある．本検討から，細菌性肺炎を契機として COPD の増悪を来した患者に対しても，ガイドラインの推 奨通り全身性ステロイドが感染の再燃や血糖異常を 認めずに入院期間の短縮を認める可能性があり，意 義のある結果と考えられた．
利益相反
本研究に関し開示すべき利益相反はない．
文 献
1） 厚生労働省．平成 26 年（2014）人口動態統計
（確定数）の概況．2015 年 9 月 3 日．（2017 年 10 月 28 日アクセス） http://www.mhlw.go.jp/
toukei/saikin/hw/jinkou/kakutei14/index.html 2） 日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第 4 版作成 委員会編．増悪の定義・診断・原因．COPD（慢 性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドラ イ ン． 第 4 版． 東 京: 日 本 呼 吸 器学 会; 2013．
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Yusuke K
URODA
, Kazuya HORIUCHI
, Keita KASAHARA
, Shogo SAKAI
, Haruna MOROHOSHI
, Yosuke HAGIWARA
,Kyoko H
UJISAKI
, Gen ISHII
, Satoshi MATSUKURA
, and Mitsutaka KADOKURA
Respiratory Disease Center, Showa University Northern Yokohama Hospital
Abstract We performed a retrospective study of clinical records for 40 patients who were diag- nosed with acute exacerbation of COPD with bacterial pneumonia ; 20 patients were treated with system- ic corticosteroids whereas 20 patients did not receive systemic corticosteroids. The results showed that systemic steroids significantly shortened the length of hospital admission. However there was no signifi- cant difference between the two groups regarding adverse events, such as a relapse of pneumonia and hyperglycemia. In conclusion, systemic corticosteroids might be beneficial for acute exacerbation of COPD with acute bacterial pneumonia without severe adverse events.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, COPD, COPD acute exacerbation, steroid, bacterial
pneumonia〔受付：4 月 26 日，受理：6 月 1 日，2017〕
