環境感染誌 Vol. 25 no. 1, 2010 原著 カルバペネム系抗菌薬使用届出規定導入によるカルバペネム系抗菌薬使用量, 緑膿菌の薬剤耐性率の変化 上條泰弘 1,3) 篠原章能 2,3) 田内克典 1,4) 小池秀夫 1,5) Change of Antimicrobial Use Dens

社会医療法人財団慈泉会相澤病院 1)_{院内感染対策委員会，} 2)_ICT，3)_{薬剤管理情報センター，}4)_外科，5)_{感染対策室} 〈原 著〉

カルバペネム系抗菌薬使用届出規定導入によるカルバペネム系抗菌薬使用量，

緑膿菌の薬剤耐性率の変化

Change of Antimicrobial Use Density of Carbapenems and Drug-susceptibility of Pseudomonas aeruginosa against Carbapenems by Notiˆcation Policy of Antimicrobial Usage

Yasuhiro KAMIJOU1,3), Akiyoshi SHINOHARA2,3), Katsunori TAUCHI1,4)and Hideo KOIKE1,5)

1)_{Infection Control Committee,}2)_{Infection Control Team,}3)_{Pharmaceutical Information Center,} 4)_{Department of Surgery,}5)_{Division of Infection Control, Aizawa Hospital}

(2009 年 6 月 12 日 受付・2009 年 11 月 16 日 受理) 要 旨 当院では緑膿菌のカルバペネム系抗菌薬耐性率が上昇している．カルバペネム系抗菌薬の使用量 の増加が，カルバペネム系抗菌薬の緑膿菌耐性率の上昇につながっている可能性を考え，2006 年 1 月より特定抗菌薬使用届出規定を導入，同年 8 月より届出の義務化を行った．特定抗菌薬使用届 出規定の導入が，特定抗菌薬の使用量，カルバペネム系抗菌薬の使用量，その結果，影響が考えら れる入院患者由来のカルバペネム系抗菌薬の緑膿菌耐性率に及ぼす影響ついて調査を実施した．特 定抗菌薬使用届出義務化後，新規に使用する場合での届出提出率は 99.6となり規定の遵守がで きた．特定抗菌薬の使用量は，2005 年と比べ 2006 年 8 月～2007 年 7 月は 62.7減少した．カル バペネム系抗菌薬の antimicrobial use density は，2005 年 23.4，2006 年 8 月～2007 年 7 月 9.6 と 59.1減少した．入院患者由来の緑膿菌の耐性率を調査するため，入院 5 日目以降に採取された検 体での耐性率を集計した．imipenem と meropenem の緑膿菌の耐性率は，それぞれ 2005 年 28 から 2008 年 13，2005 年 21から 2008 年 9と有意に減少した(p＜0.05)．特定抗菌薬使用届 出規定を導入，継続して運用を行う事で，入院患者由来のカルバペネム系抗菌薬の緑膿菌耐性率低 下に結びつける事ができた． Key words緑膿菌，カルバペネム，薬剤耐性，抗菌薬使用量 は じ め に 相澤病院(以下，当院)は，471 床の急性期病院であ る．当院では，2005 年以前，カルバペネム系抗菌薬を はじめとする広域抗菌スペクトルの抗菌薬の使用量が多 く，そのことが緑膿菌のカルバペネム系抗菌薬耐性率を 上昇させていると考えられた．そこで，院内感染対策委 員会にて抗菌薬の適正使用について協議を行い，2006 年 1 月より特定抗菌薬使用届出規定を導入，同年 8 月 より届出の義務化を行った． 特定抗菌薬使用届出規定を導入する事で，特定抗菌薬 の使用量の変化，カルバペネム系抗菌薬の使用量・長期 使用件数の変化，その結果，影響が考えられる入院患者 由来のカルバペネム系抗菌薬の緑膿菌耐性率について調 査を実施した． 対象と方法 . 特定抗菌薬使用届出規定の導入，届出の義務化 2006 年 1 月より特定抗菌薬使用届出規定を導入し た．特定抗菌薬使用届出規定導入時の運用では，届出は 努力義務であった．そのため，新規使用の場合での届出 提出率が 15と低迷していた．そこで，感染対策室よ

図 特定抗菌薬使用量の年次変化 り各診療科に届出を提出するよう呼びかけたが，提出率 は 35程度に留まり，大きく向上する事はなかった． 特定抗菌薬使用届出の徹底を図るため，2006 年 8 月よ り新規に特定抗菌薬を使用する場合は届出を義務とし， 届出がない場合は，特定抗菌薬を例外なく薬剤管理情報 センターの注射室から払い出さないよう規定を改めた． 義務化後の変更点として，特定抗菌薬は，薬剤管理情 報センターの注射室に一元管理し，病棟に在庫を置かな いこととした．また，届出 1 件あたり投与予定期間の 上限は 7 日間とし，投与を延長する場合は，再提出す る事と改めた．届出内の投与予定期間を過ぎる場合に は，薬剤管理情報センターから電子カルテのコメント欄 を用いて再提出するよう処方医に促した． 特定抗菌薬は，当院で採用されている全ての第 4 世 代 セ フ ェ ム 系 抗 菌 薬 ， カ ル バ ペ ネ ム 系 抗 菌 薬 ， 抗 MRSA 薬，注射用ニューキノロン系抗菌薬とした． 具体的に以下の注射用抗菌薬とした．第 4 世代セフェ ム 系 抗 菌 薬 cefozopran 1 g ， カ ル バ ペ ネ ム 系 抗 菌 薬 imipenem/cilastatin 0.5 g (IPM/CS), panipenem/ betamipron 0.5 g (PAPM/BP), meropenem 0.5 g (MEPM)，抗 MRSA 薬 arbekacin 100 mg, vancomycin 500 mg, teicoplanin 200 mg, linezolid 600 mg，ニューキ ノロン系抗菌薬 cipro‰oxacin 300 mg とした． . 抗菌薬の使用量の検討 ◯  特定抗菌薬の各薬剤の使用量を医事データより抽 出し集計した． ◯  カ ル バ ペ ネ ム 系 抗 菌 薬 の IPM / CS, PAPM / BP, MEPM の 1,000patients-days あ た り の antimicrobial use density (AUD)を world health organization (WHO) の 基 準1)_{に 併 せ て ， 一 年 間 毎 算 出 し た ． IPM / CS,}

PAPM/BP, MEPM の deˆned daily dose (DDD)は，基 準通り 2 g を用いた． ◯  同一のカルバペネム系抗菌薬が継続して 15 日以 上使用されている症例を医事データより抽出し，一年間 毎の件数を集計した． . 緑膿菌の耐性率の検討 米国胸部学会(ATS)，米国感染症学会(IDSA)の院内 肺炎治療ガイドライン2)_{では，5 日間以上の入院を，緑} 膿菌含めた耐性菌感染のリスクファクターとして挙げて いる．そこで，入院 5 日目以降に採取した検体がより 病 院内 の緑 膿菌 の耐 性率 を反 映しや す いと 考えた ． 2005 年 1 月～2008 年 12 月の間に，入院 5 日目以降に 採取された検体のうち緑膿菌分離菌の感受性結果を集計 した．重複分離菌を避けるため，検体材料の種類に関わ らず，初回分離菌を採用した．

感受性検査は，DADE BEHRING MicroScan WalkAway 40 で行い，clinical laboratory standards institute (CLSI)の基準3)_{に準拠して IPM, MEPM とも}

に，MIC≧16 mg/mL を耐性とした． . 統計処理 統計処理は，x2_{検定を行い，p 値が 0.05 未満を有意} とした． 結 果 . 特定抗菌薬使用届出の提出率 特定 抗 菌 薬 使用 届 出 規 定 を届 出 義 務 化に 変 更 し た 2006 年 8 月から 2009 年 7 月に至るまで，新規に特定 抗菌薬を使用する場合での届出の提出率は 99.6とな った． . 特定抗菌薬の使用量 特定抗菌薬の使用量は 2005 年 13,138.6 g，2006 年 8 月～2007 年 7 月 4,902.6 g，2007 年 8 月～2008 年 7 月 5,264.3 g，2008 年 8 月～2009 年 7 月 5,778.4 g であっ た(図)．特定抗菌薬使用届出規定導入前(2005 年)と 比べ，特定抗菌薬使用届出義務化後(2006 年 8 月)は特 定抗菌薬の使用量が 62.7減少した．抗 MRSA 薬は 2005 年 2,585.9 g，2006 年 8 月～2007 年 7 月 981.4 g となり，62.0減少した．しかしながら，2006 年 8 月 以降，特定抗菌薬の使用量に大きな変動はみられていな い． . カルバペネム系抗菌薬の使用量 カル バ ペネ ム 系 抗菌 薬 の AUD は ， 2005 年 23.4 ， 2006 年 8 月～2007 年 7 月 9.6，2007 年 8 月～2008 年 7 月 9.7，2008 年 8 月～2009 年 7 月 11.6 であった(図 )．2005 年と 2006 年 8 月～2007 年 7 月を比較すると， 59.1減少した． 同一のカルバペネム系抗菌薬が 15 日以上継続使用さ れた件数の合計は，2005 年 57 件，2006 年 8 月～2007 年 7 月 12 件，2007 年 8 月～2008 年 7 月 28 件，2008 年 8 月～2009 年 7 月 31 件となった(図)．2005 年と 2006 年 8 月～2007 年 7 月を比較すると，78.9減少し た．

図 カルバペネム系抗菌薬の AUD 年次変化 図 同一カルバペネム系抗菌薬が日以上継続使用さ れた件数の合計年次変化 図 IPM と MEPM に対する緑膿菌の耐性率年次変化 表 緑膿菌の IPM 感受性測定検体内訳 年 （） （）年 （）年 （）年 喀痰/気管吸引物 _（件_{） （}_）件 _（_）件 _{（）}件 尿 _（件_{） （}_）件 _（_）件 _{（）}件 便 _（件_{） （}_）件 _（_）件 _{（）}件 創 部 _（）件 _（）件 _（）件 _（）件 そ の 他 _（件_{） （）}件 _（）件 _{（）}件 総 計 _（_件_{）（}_）件 _（__）件 _（_）件 表 緑膿菌の MEPM 感受性測定検体内訳 年 （） （）年 （）年 （）年 喀痰/気管吸引物 _（件_{） （}_）件 _（_）件 _{（）}件 尿 _（件_{） （}_）件 _（_）件 _{（）}件 便 _（件_{） （}_）件 _（_）件 _{（）}件 創 部 _（）件 _（）件 _（）件 _（）件 そ の 他 _（件_{） （）}件 _（）件 _{（）}件 総 計 _（_件_{）（}_）件 _（__）件 _（_）件 . IPM と MEPM に対する緑膿菌の耐性率 緑膿菌の材料検体の内訳は，2005 年～2008 年のいず れの年でも，喀痰または気管吸引物が最も多く，約半数 を占めていた(表，)．また，当院では，緑膿菌検出 時，原則として IPM と MEPM の両方の感受性検査を 実施している．2005～2008 年のいずれの年でも，95 以上で同一検体を用いて IPM, MEPM の感受性検査を 実施していた． IPM の耐性率は，2005 年 28，2006 年 29，2007 年 31，2008 年 13であった．MEPM の耐性率は， 2005 年 21，2006 年 15，2007 年 18，2008 年 9 であった(図)．2005 年と 2008 年の耐性率を比較す ると，IPM と MEPM ともに有意に減少していた(p＜ 0.05)． 考 察 2005 年(特定抗菌薬使用届出規定前)と比べ，2006 年 8 月以降，特定抗菌薬の使用量に大幅な減少が見られ， また，減少が維持できている(図)．特定抗菌薬使用届 出規定は，特定抗菌薬の使用量減少に大きく寄与したと 考えられる． 新規使用の届出の提出率はほぼ 100を維持してい る．義務化後，3 年経過した中で，特定抗菌薬使用届出 規定が遵守できている事は，当院での規定継続に大きな 支えとなる．規定が継続される事で引き続き特定抗菌薬 の使用量の制限が期待できる． カルバペネム系抗菌薬を含む特定抗菌薬の使用届出制 又は使用許可制を導入する事でカルバペネム系抗菌薬の

使用量が減少し，カルバペネム系抗菌薬の緑膿菌の耐性 率低下に繋がったとの報告は多い4,5)_{．しかし，検体の} 採取日を指定し，入院患者から分離された臨床分離株の 耐性率に着目した報告はない．本調査では，入院患者の カルバペネム系抗菌薬の緑膿菌耐性率の変化について確 認を行うために，検体採取日を入院 5 日目以降に指定 した．検体採取日を入院 5 日目以降にした根拠である が，前述したが，ATS/IDSA の院内肺炎治療ガイドラ インに 5 日間以上の入院を緑膿菌含めた耐性菌感染の リスクファクターとして挙げている事による．本調査に 使用した検体は，呼吸器由来の検体がどの期間でも最も 多く約半数を占めていたことから，上記のガイドライン を参考としたが，ATS/IDSA の院内肺炎治療ガイドラ インは，肺炎のガイドラインであり，呼吸器由来の検体 以外では，入院 5 日目というカットオフ値は適切でな い可能性がある．本調査では，カルバペネム系抗菌薬の AUD が 2005 年(使用届出規定前)と比べ特定抗菌薬使 用届出義務化後以降，大幅に減少した(図)．カルバペ ネム系抗菌薬の長期使用件数も 2005 年(使用届出規定 前)と比べ特定抗菌薬使用届出義務化後以降，大幅に減 少した(図)．IPM/CS と MEPM の緑膿菌の耐性率 は，それぞれ 2005 年 28から 2008 年 13，2005 年 21から 2008 年 9と有意に減少した(p＜0.05)(図 )．本調査によって，カルバペネム系抗菌薬の使用量減 少，長期使用件数減少は，入院患者由来の緑膿菌の耐性 率低下に結びつく事が明らかとなった． カルバペネム系抗菌薬の使用量，長期使用件数を減少 させることで，入院患者由来のカルバペネム系抗菌薬の 緑膿菌耐性率の改善に結びついた．今後，緑膿菌の耐性 率の低下が維持できるか，継続して抗菌薬の使用量，緑 膿菌の耐性率を観察する必要がある． なお，本研究にあたっては，利益相反はない． 謝 辞当院，消化器内科医師の薄田誠一氏には，本規定につ いての助言並びに本論文を推敲頂いた．当院，医療事務課の向 井知己氏には，抗菌薬使用量，入院患者延べ日数のデータ抽出 時に多くの助言を頂いた．心より感謝申し上げる． 文 献

1) WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. (2009): Anatomic Therapeutic Chemical (ATC) Classiˆcation Index with Deˆned Daily Dose (DDDs). WHO Collaborating Centre for Drug Statis-tics. Methodology, Oslo, Norway. [Online.]

http://www.whocc.no/atcddd/

2) Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associat-ed pneumonia. Am J Respi Crit Care Mhealthcare-associat-ed 2005; 171: 388416.

3) Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI): Per-formance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Eighteenth Informational Supplement M100 S18. 2008; Vol. 28: No. 1. 4) 宮崎博章抗菌薬制限下における緑膿菌の薬剤感受性の 推移．感染症誌 2008; 82: 613. 5) 池田義明，見田貴裕，西山秀樹，高坂久美子，宮村耕 一，野村史郎，他カルバペネム系抗菌薬の使用許可制 の導入とその効果．日病薬師会誌 2009: 45(1) 1146. 〔連絡先〒3908510 長野県松本市本庄 251 社会医療法人財団慈泉会相澤病院薬剤管理情報セン ター 上條泰弘 E-mail: yakuzaik＠ai-hosp.or.jp〕

Change of Antimicrobial Use Density of Carbapenems and Drug-susceptibility of Pseudomonas aeruginosa against Carbapenems by Notiˆcation Policy of Antimicrobial Usage

Yasuhiro KAMIJOU1,3), Akiyoshi SHINOHARA2,3), Katsunori TAUCHI1,4)and Hideo KOIKE1,5)

1)_{Infection Control Committee,}2)_{Infection Control Team,}3)_{Pharmaceutical Information Center,} 4)_{Department of Surgery,}5)_{Division of Infection Control, Aizawa Hospital}

Abstract

The rate of carbapenem-resistantPseudomonas aeruginosa has risen in our hospital. We thought that the increase in the amount used of carbapenems was tied to the rise in carbapenem-resistantP. aeruginosa. Therefore, we introduced a notiˆcation policy of speciˆc antimicrobial usage in January 2006. The notiˆcation policy has been compulsory since August 2006. We investigated the change in the amount used of speciˆc antimicrobial agents and the amount used of carbapenems, and moni-tored the rate of carbapenem-resistantP. aeruginosa among inpatients. After the notiˆcation policy became compulsory, 99.6 of new uses were submitted for notiˆcation. The amount used of a speciˆc antimicrobial agent decreased by 62.7 from 2005 to August 2006July 2007. Antimicrobi-al use density of carbapenems decreased by 59.1, from 23.4 in 2005 to 9.6 in August 2006July 2007. In order to assess the rate of resistantP. aeruginosa among inpatients, the rate of resistant samples was collected after the ˆrst ˆve days of hospitalization. The rate of imipenem-resistantP. aeruginosa decreased from 28 in 2005 to 13 in 2008 (p＜0.05). The rate of meropenem-resistantP. aeruginosa decreased from 21 in 2005 to 9 in 2008 (p＜0.05). Introduction of the compulsory notiˆcation policy of speciˆc antimicrobial usage reduced the rate of carbapenem-resistantP. aeruginosa among inpatients.

Key wordsPseudomonas aeruginosa, carbapenem, antimicrobial resistance, antimicrobial use density