2018年上半期 集中治療最新論文10選

2018年上半期

集中治療最新論文10選

東京ベイ・浦安市川医療センター 救急集中治療科 片岡 惇 奈良県総合医療センター 集中治療部 岩永 航

多施設ジャーナルクラブ

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1本目

敗血症性ショックに対しての

ステロイド投与は死亡率を改善するか

ADRENAL研究

敗血症

ストレス

相対的副腎不全

コルチゾール

HPA axis

※

生体

コルチゾール

生体

×

×

視床下部-下垂体-副腎 視床下部-下垂体-副腎

相対的副腎不全

コルチゾール

血管収縮

コルチゾール

血管収縮

ガイドライン

適切な輸液と昇圧剤で

血行動態が安定しない

場合

、

ヒドロコルチゾン

200

mg/日

の投与を推奨

する

(弱い推奨, LOE 低)

Intensive Care Med. 2017;43(3):304-377.

初期輸液と循環作動薬に反応しない成人の敗血症性 ショック患者に対して、ショックの離脱を目的として

低用量ステロイドを投与することを弱く推奨する(2B)

日本版敗血症診療ガイドライン 2016

死亡率改善効果の検討

敗血症性ショックに対しての

ステロイド投与は死亡率を改善するか

ADRENAL研究

多施設 二重盲検比較試験

P

挿管を要する敗血症性ショック

I

ヒドロコルチゾン投与

※

C

プラセボ投与

O

90日以内の死亡率

※

200

_mg/

200

_ml/日

24

時間持続静注

最大7日間 or ICU退室 or 死亡まで投与

漸減なし

患者背景

ヒドロコルチゾン n=1853 プラセボ n=1860 年齢 62.3 ± 14.9 62.7 ± 15.2 外科系入院 576 (31.2%) 591(31.8%) APACHE Ⅱ 24.0 23.0 APACHE Ⅱ≧25 847(45.9%) 800 (43.1%) 腎代替療法 228 (12.3%) 242 (13.0%) Max Lac(mg/dl) 34.2±29.1 34.5±28.2 感染巣 肺/腹部 33.8/25.9 36.5/25.2

患者背景

ヒドロコルチゾン n=1853 プラセボ n=1860 年齢 62.3 ± 14.9 62.7 ± 15.2 外科系入院 576 (31.2%) 591(31.8%) APACHE Ⅱ 24.0 23.0 APACHE Ⅱ≧25 847(45.9%) 800 (43.1%) 腎代替療法 228 (12.3%) 242 (13.0%) Max Lac(mg/dl) 34.2±29.1 34.5±28.2 感染巣 肺/腹部 33.8/25.9 36.5/25.2

60代

70

%

内科系

APACHE Ⅱ 24程度

肺/腹部 感染 多い

0

10

20

30

90日死亡率

28日死亡率

ヒドロコルチゾン プラセボ

日

OR 0.95

(0.82-1.10)

OR 0.89

(0.76-1.03)

有意差なし

有意差なし

0

2

4

6

8

10

12

14

ショック離脱 呼吸器離脱

_ICU退室

ヒドロコルチゾン プラセボ p<0.001 p<0.001 p<0.001

日

期間を有意に減らす

ADRENAL研究

敗血症性ショックに対するステロイド

人工呼吸器を要する敗血症性ショックに

ハイドロコルチゾン200mg/day持続投与

死亡率

ショック離脱までの時間

人工呼吸器期間

敗血症性ショックに対しての

ステロイド投与は死亡率を改善するか

APROCCHSS研究

N Engl J Med. 2018;378(9):809-818.

APROCCHSS研究

敗血症性ショックに対するステロイド

NAD 0.25γを要する

敗血症性ショックに

ハイドロコルチゾン50mg 6時間おき

フルドロコルチゾン50μg/day 経管投与

死亡率

ショック離脱までの時間

人工呼吸器期間

ADRENAL

APROCCHESS

N=3658 患者数 N=1241 ハイドロコルチゾン （持続投与） 試験 薬剤 ハイドロコルチゾン （間欠投与） ＋ フルドロコルチゾン APACHEⅡ 24点 重症度 SAPSⅡ 56点 SOFA 11-12点 NAD 0.35γ 昇圧剤 NAD 1γ ①肺炎(35％) ②腹部(25％) ③血流感染(17％) 感染源 ①肺炎(60％) ②尿路感染(17%) ③腹部(11％) 28% 90日 死亡率 46.1% 17

まとめ

NAD 0.25γを要する敗血症性ショックでは

ショックの早期離脱

人工呼吸器期間の短縮

（死亡率の改善）

を期待して

ハイドロコルチゾン 200mg/日を投与する

2本目

重症患者への生理食塩水投与は

腎障害を含めたアウトカムを悪化させるか？

SMART研究

晶質液の種類と組成

成分 （mEq/L ） 血漿 生食 0.9% NaCl 乳酸 リンゲル 酢酸 リンゲル 重炭酸 リンゲル Plasma-Lyte A Na 131-145 154 130 130 130 140 K 4.5-5.0 4 4 4 5 Ca 2.2-2.6 3 3 3 Mg 0.8-1.0 2 1.5 Cl 94-111 154 109 109 109 98 乳酸 1-2 28 酢酸 28 27 その他 重炭酸28 クエン酸4 23mmol/Lグルコン酸

Clの腎臓への影響

緻密斑：Cl濃度増加 輸入細動脈収縮 糸球体濾過量減少

生体反応を逸脱した生理食塩水によるCl負荷は、

腎機能障害の要因となる可能性がある

単施設 非盲検化 クラスターRCT

P

18歳以上のICU入室患者

I

調整晶質液

C

生理食塩水

O

30日以内の主要有害腎イベント

※ ※

死亡、新規透析導入、Cr ≧ 200%

高K血症 頭部外傷は除外

患者背景

調整晶質液 N=7942 生食 N=7860 平均年齢 58 (44-69) 58 (44-69) CKD ≧ 3期 1388 (17.5%) 1360(17.3%) 透析 384 (4.8%) 402 (5.1%) 人工呼吸器使用 2723 (34.3%) 2731 (34.7%) 血管収縮薬使用 2094 (26.4%) 2058 (26.2%) 元のCre 0.89 mg/dl 0.89 mg/dl

10

12

14

16

18

20

調整晶質液

生食

14.3%

15.4%

主要有害腎イベント

調整オッズ比

0.90(0.82-0.99)

p=0.04

%

10

12

14

16

18

20

調整晶質液

生食

1139

(14.3%)

1211

(15.4%)

主要有害腎イベント

調整OR

0.90(0.82-0.99)

調整晶質液は生食に比べ

主要有害腎イベントが1.1%少ない

NNT=91

0 10 20 30 40 内科ICU 神経内科ICU 敗血症 非頭部外傷 維持透析中 調整晶質液 生食

主要有害腎障害イベントの割合

%

主要有害腎イベント

輸液量が多いほど差が大きい

100

80

60

40

20

0

主

要

有

害

腎

イ

ベ

ン

ト

輸液量

1000 2000 3000 4000 5000 6000 0 0.20 0.15 0.10 0 500 1500 2500 % _ml

生食

調整晶質液

注意点

• ICUごとのランダム化

• 複合アウトカム（死亡・腎障害）

→現在、死亡率をアウトカムとしたRCT進行中

• ICUでの平均輸液量は2L

→輸液量は多いほど、差は大きい

N Engl J Med 2018;378:829-39

SALT-ED研究

非

重症患者における生食VS調整晶質液

N=13000

調整晶質液は、生食と比較して

死亡・透析施行・腎障害残存

NNT=111

各晶質液のコスト

まとめ

生理食塩水はわずかだが腎障害と関連

重症患者においては

調整晶質液を用いる

あえて用いるとすれば

頭蓋内圧亢進、致死的高K血症

3本目

クロストリジウム・ディフィシル感染症

-2017年

重症度の定義

2010

2017

軽症 中等症 WBC ≦15000 かつ Cr. ベースの 1.5倍以下 非重症 WBC ≦15000 かつ Cr. 1.5mg/dL 以下 重症 WBC ≧15000 または Cr. ベースの 1.5倍以上 重症 WBC ≧ 15000 または Cr. 1.5mg/dL 以上 重症複雑 ショック イレウス 巨大結腸 劇症型 ショック イレウス 巨大結腸

治療（初発）

2010

2017

非重症 MNZ (10-14日) VCM (10日) or FDX (10日) 重症 VCM (10-14日) VCM (10日) or FDX (10日) 劇症型 VCM+MNZ(静注) VCM+MNZ(静注)

治療（再発 1回目）

2010

2017

初期治療 MNZの場合 MNZ (10-14日) VCM (10日) 初期治療 VCMの場合 VCM (10-14日) VCM 漸減パルス or FDX (10日)

VCM 漸減パルス（一例）

tapered and pulsed regimen

125 mg ４回/日 ２週間 125 mg ２回/日 １週間 125 mg １回/日 １週間 125 mg 1回/2日 2-8週間

治療（再発 2回目以上）

2010

2017

VCM 漸減パルス VCM 漸減パルス or FDX (10日) ３回以上の場合

便移植

注意点

• 日本では

強病原性株はまれ

NAP1/BI/027株（治癒率↓、再発率↑）

• フィダキソマイシン

は7月に遂に承認

メトロニダゾール (MNZ) バンコマイシン (VCM) フィダキソマイシン (FDX) 投与 500mgX３回 10日間 125mgX 4回 10日間 200mgX 2回 10日間 治療 効果 VCMに劣る 特に重症例 MNZに優る 特に重症例 VCMと同等 再発 リスク VCMと同等 MNZと同等 最も少ない 費用 (10日) 2130 円 先発：25360 円 後発：11130 円 78860 円 副作用 末梢神経障害 脳症 通常は 吸収されない 吸収されない コメ ント FDA未承認 VREのリスク 日本でも ついに承認

CDI

治療薬

まとめ（初回治療）

非重症

重症

劇症型

メトロニダゾール

バンコマイシン

バンコマイシン

フィダキソマイシン?

バンコマイシン ±

メトロニダゾール IV

まとめ（再発治療）

メトロニダゾール

バンコマイシン

バンコマイシン

バンコマイシン

漸減パルス療法

フィダキソマイシン?

初回治療レジメン

4本目

脳梗塞発症後6-24時間における血管内治療

DAWN研究

脳梗塞に対する血管内治療

MR CLEAN

EXTENDA-IA

ESCAPE

SWIFT PRIME

REVASCAT

発症

6-8

時間以内の

ICA

,

MCA M1

領域の 脳梗塞 t-PAに加えて

血管内治療

再開通率

90日後のmRS

を改善

する

N Engl J Med. 2015;372:11-20. N Engl J Med. 2015;372:1009-18. N Engl J Med. 2015;372:1019-30. N Engl J Med. 2015;372:2285-95. N Engl J Med. 2015;372:2296-306.

発症

6

時間以内

ICA, MCA-M1

t-PA施行例

NIHSS≧6

ASPECT≧6

(Class 1, LOE A)

AHA/ASAガイドラインでは

以下の症例に血管内治療を推奨

Stroke. 2015;46:3020-35.

発症6時間以降の脳梗塞に

血管内治療は効果あるのか？

脳梗塞発症後6-24時間における血管内治療

DAWN研究

多施設 非盲検化 RCT

P

最終未発症から

ICA

or

MCA M1

閉塞

6-24

時間

梗塞巣

※

と臨床像（NIHSS）の乖離大

I

血管内治療 N=107

C

標準治療のみ N=99

O

90日後のUW-mRS平均値

※_{MRI-DWIまたはperfusion CTをもとに} 自動解析ソフトを用いて計算した

90日後のUW-mRS平均値

0 5 10

血管内治療

標準治療

5.5

3.4

障害なし 死亡 寝たきり

Adjusted Difference （95% CI） 2.0（1.1-3.0）

機能的自立（mRS 0-2）の割合

0 25 50

血管内治療

標準治療

49%

13%

Adjusted Difference （95% CI）

33（21-44）

脳梗塞発症後6-16時間における血管内治療

DEFUSE-3研究

N Engl J Med. 2018;378(9):809-818.

多施設 非盲検化 RCT

P

最終未発症から

ICA

or

MCA M1

閉塞

6-16

時間

CT/MRI perfusionと梗塞巣の乖離大

I

血管内治療 N=90

C

標準治療のみ N=92

O

90日後のmRS

機能的自立（mRS 0-2）の割合

0 25 50

血管内治療

標準治療

45%

17%

NNT=4

発症

6-16

時間以内

ICA, MCA-M1

DAWN, DEFUSE-3

の

inclusion criteriaを

満たす患者

(Class 1, LOE A)

これらの結果を受けて

AHA/ASAガイドラインでは

以下の症例にも血管内治療を推奨

発症

6-24

時間以内

ICA, MCA-M1

DAWN

の

inclusion criteriaを

満たす患者

以下の症例に血管内治療を強く推奨（グレードA） • 最終未発症から６-

16

時間 • ICA or MCA-M1閉塞 • 発症前mRSが0 or 1 • NIHSS≧10 かつ DWI-ASPECTS(MRI)≧7点

まとめ

血管内治療は6時間以降の施行でも

神経学的予後を改善する可能性

MRI-DWIでの梗塞範囲の割に

神経所見が重い

ICA, MCA-M1閉塞の症例

最終未発症確認から24時間以内であれば

血管内治療の施行を考慮

5本目

横隔膜エコーで評価した

人工呼吸器による横隔膜萎縮と機能不全は

人工呼吸器期間に影響するか

人工呼吸器管理に伴う

横隔膜萎縮・機能不全

→人工呼吸器期間延長と関連

どのように横隔膜機能不全を評価？

横隔膜エコー

右第9-10肋間 前〜中腋下線上 エコーを当てる

呼気終末

薄くなる

吸気終末

厚くなる

横隔膜の厚さ（呼気終末）で萎縮を評価

Tdi

呼気終末

薄くなる

吸気終末

厚くなる

吸気・呼気の変化/最大吸気努力時の径

TFdi, max

横隔膜エコーで評価した

人工呼吸器による横隔膜萎縮と機能不全は

人工呼吸器期間に影響するか

カナダ2施設 観察研究

P

急性呼吸不全によって

挿管・人工呼吸器管理をされている患

者 191名

I

エコーで連日Tdi, TFdiを評価

-40% -20% 0% +20% +40% ベースラインからのTdiの変化率 人 工 呼 吸 器 離 脱 の 可 能 性 1.0 0.5 Tdiが低下 していると 人工呼吸器 離脱の 可能性↓ HR=0.69 /Tdi 10%↓

ベースラインからのTdiの変化率 >-10% <-10% TFdi , 最 大 値 20 40 60

P=0.032

10%以上低下Tdiが していると TFdi, 最大値が 有意に低い

横隔膜萎縮

↓

横隔膜

機能不全

最初の3日間のTFdi平均値 人 工 呼 吸 器 期 間 5 10 15 吸気努力 強い 吸気努力 弱い TFdiが 高くても 低くても 人工呼吸器 期間延長 TFdi 20-25% 最も短い 可能性

まとめ

横隔膜エコーで評価した

横隔膜萎縮は横隔膜機能不全と関連

人工呼吸器アウトカム悪化と関連

TFdiをモニタリングしながら

呼吸器補助を行うことで

横隔膜萎縮を防げないか？