就
労
状
況
申
告
書
成 日
事業 所
所 在 地
代表 者
○
印電話 番号 ( )
就労状況
い
記
申告します
氏
事業所 開業 日 日
事 業 所 営 業 時 間 時 分 ～ 時 分
就労開始 日 日
勤務先 称
実際 勤務先住 所
□
在宅勤務業 種
小 売 販 売 ・ 飲 食 店 ・ 建 築 ・ 土 木 ・ 保 険 ・ 印 刷 ・ 製 造 ・ 医 療 ・ 理 美 容 業 ・ 塗 装 ・ 修 理 ・ 運 送
電 気 水 道 工 事 ・ そ ・ 職
事 容
代 表 者 関 係
□本人 代表者 □配偶者 代表者
□そ 親族 代表者 保護者 続柄
業員全員 ○ 印 本人・配偶者・そ 親族 ・そ 使用人 人
事業所 就業規則 無 ・ 無
定 休 日 ・火・水・木・金・土・日・祝祭日・ 定期 週 休
勤 務 日 数 日勤務 ・ 週 日勤務
給 形 態 ・ 単 価 □時給 □日給 □ 給 □無給
給 額
均給 額
職 方 単価 不 件 均収入 額
所得税 申告状 況
□確定申告をし い □源泉徴収さ い
□青色専 者 □申告し い い □そ
健 康 保 険 加 入 状 況 社保 本人 ・社保 扶養 ・国保組合 本人 ・国保組合 扶養 ・市町村国保
配 偶 者 控 除 □対象 い □対象 い い
就 労 時 間
時 分 ～ 時 分 うち1日 時間 分就労
うち休憩時間 時 分 時 分ま
□ 記勤務時間 固定 拘束さ い
□ 記勤務時間 調整す こ
□特 決 た勤務時間 い
就労時間中 行う家事 状況
□ し □掃除 □洗濯 □調理 □買物 □そ
合計 １日 時間就労時間中 家事を行う
職場 住居 状 況
□職場 住居 一 □隣接 道路を除いた隣接地含
□離 い 歩・自転車・バイク・車・電車 分 [証明 方へ お願い]
申告書 学童クラブ入会児童 選考 使用 も 記入漏 いよう 作成をお願いし
記載事項 つい 不明 点 あ 場合 問い合わ を い 了承く い
事実 異 記載 あ 場合 児童 入会を 消 あ 注意く い
該当項目を○ 囲 欄 直接記入をし く い
記載内容を訂正し 場合 必 訂正印を押印し く い 修正液 よ 訂正 無効 し
内職 方 枠内 自分 記入し 発注者 押印を け く い
問い合わせ先 武蔵野市子 家庭部 児童青少 課 電話0422－60－1853
自営
・
内職者用
武 蔵 野 市
長
殿
保護者記入欄児童名
フ リ ガ ナ
