ＬＦＯ）

歯科用Ｘ線診断装置 ＰａＸ－ｉ３Ｄｓｍａｒｔ（ＰＨＴ－３０ ＬＦＯ）

4589481610046 株式会社ＲａｙＶｉｓｉｏｎ 歯科ＣＴ撮影装置 歯科用Ｘ線診断装置 ＰａＸ－ｉ３Ｄｓｍａｒｔ（ＰＨＴ－３０

ＬＦＯ） セファロ

4589481610053

229AFBZX00016000 歯科用Ｘ線診断装置 ＰａＸ－ｉ３Ｄｓｍａｒｔ（ＰＨＴ－３０

ＬＦＯ）

4589481610046 デンタルＸ線撮影装置

歯科用Ｘ線診断装置 ＰａＸ－ｉ３Ｄｓｍａｒｔ（ＰＨＴ－３０ ＬＦＯ） セファロ

4589481610053

229AFBZX00016000 歯科用Ｘ線診断装置 ＰａＸ－ｉ３Ｄｓｍａｒｔ（ＰＨＴ－３０

ＬＦＯ）

4589481610046 パノラマ断層撮影装置

歯科用Ｘ線診断装置 ＰａＸ－ｉ３Ｄｓｍａｒｔ（ＰＨＴ－３０ ＬＦＯ） セファロ

4589481610053

229AGBZX00024000 ソフトメタル コバルト 別表３４のとおり 株式会社歯愛メディカル 広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅳ

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 226ACBZX00017000 トロフィーパン スマート オシリス ２Ｄ／３Ｄ トロフィーパン スマート オシリス ３Ｄ セファロ 株式会社エム・ディ・インスツルメンツ 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

226ACBZX00017000 トロフィーパン スマート オシリス ３Ｄ セファロ パノラマ断層撮影装置

226ACBZX00017000 トロフィーパン スマート オシリス ３Ｄ セファロ 歯科ＣＴ撮影装置

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22600BZX00367000 シルバー気管切開チューブ シルバーＧＢⅡ気管切開 （吸引型） 内筒管付 4544050107761 富士システムズ株式会社 030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付

き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ 二重 管

¥5,870

4544050107778 4544050107785 4544050107792 4544050107808 4544050107815 4544050107822 4544050107839 4544050107846 4544050107853

22600BZX00367000 シルバーＧＢⅡ気管切開内筒管付 4544050107662 030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付

き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅱ 二重 管

¥6,030

4544050107679 4544050107686 4544050107693 4544050107709 4544050107716 4544050107723 4544050107730 4544050107747 4544050107754

228AHBZX00030A01 キューツーキャスト・Ｓ キューツーキャスト・Ｓ (インゴット状・１ｋｇ包装） 4560230202750 デンケン・ハイデンタル株式会社 020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用 1g\25 キューツーキャスト・Ｓ (ショット状・１ｋｇ包装） 4560230202781

228AHBZX00030A01 キューツーキャスト・Ｓ (インゴット状・１ｋｇ包装） 4560230202750 025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 床用 1ｇ\28

キューツーキャスト・Ｓ (ショット状・１ｋｇ包装） 4560230202781

228AHBZX00035A01 キューツーキャスト・Ｈ キューツーキャスト・Ｈ (インゴット状・１ｋｇ包装） 4560230202774 デンケン・ハイデンタル株式会社 020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用 1g\25 キューツーキャスト・Ｈ (ショット状・１ｋｇ包装） 4560230202798

228AHBZX00035A01 キューツーキャスト・Ｈ (インゴット状・１ｋｇ包装） 4560230202774 025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 床用 1ｇ\28

キューツーキャスト・Ｈ (ショット状・１ｋｇ包装） 4560230202798

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22600BZX00367000 シルバー気管切開チューブ シルバー気管切開（カフなし） 内筒管付 4544050107570 富士システムズ株式会社 030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌな

し気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥4,120 4544050107587

4544050107594 4544050107600 4544050107617 4544050107624 4544050107631 4544050107648 4544050107655

15100BZZ01314000 ボンディングブラケット キャストモーラーブラケット １８－０６０Ｃ 4582292350071 株式会社カンノ 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294

15700BZZ00874000 ブラケット ウェルディングブラケット １８－７１１ 4582292350941 株式会社カンノ 003 帯環用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\184

ウェルディングブラケット １８－７１２ 4582292350958 ウェルディングブラケット １８－７１３ 4582292350965 ウェルディングブラケット １８－７１４ 4582292350972 ウェルディングブラケット １８－７１５ 4582292350989 ウェルディングブラケット １８－７１６ 4582292350996 ウェルディングブラケット ２２－７１１ 4582292351061 ウェルディングブラケット ２２－７１２ 4582292351078 ウェルディングブラケット ２２－７１３ 4582292351085 ウェルディングブラケット ２２－７１４ 4582292351092 ウェルディングブラケット ２２－７１５ 4582292351108 ウェルディングブラケット ２２－７１６ 4582292351115

15700BZZ01789000 バッカルチューブ シングルチューブ １８－３５Ｌ 4582292352754 株式会社カンノ 005 ﾁｭｰﾌﾞ 1個\434

シングルチューブ １８－３５Ｒ 4582292352747

15900BZZ00978000 フェイスボウ フェイスボー スタンダード Ｓ－１ 4582292356011 株式会社カンノ 015 ﾌｪｲｽﾎﾞｳ 1個\750

フェイスボー スタンダード Ｓ－２ 4582292356028

フェイスボー スタンダード Ｓ－３ 4582292356035

フェイスボウ ショート Ｓ－１ 4582292356042

フェイスボウ ショート Ｓ－２ 4582292356059

フェイスボウ ショート Ｓ－３ 4582292356066

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日

15900BZZ00978000 フェイスボウ フェイスボウ Ｓ－１ 4582292354598 株式会社カンノ 015 ﾌｪｲｽﾎﾞｳ 1個\750

フェイスボウ Ｓ－２ 4582292354604

フェイスボウ Ｓ－３ 4582292354611

フェースボー スタンダード ＦＢ－２００ 4582292352679 フェースボー スペシャルショート ＦＢ－１００ 4582292352662

20100BZZ00309000 ブラケットチューブ シングルコンバーチブルチューブ １８－４３Ｌ 4582292351535 株式会社カンノ 005 ﾁｭｰﾌﾞ 1個\434

シングルコンバーチブルチューブ １８－４３Ｒ 4582292351542

22200BZX00763000 ラセン入気管切開チューブ アジャストフィット ＮＥＯ 4544050107518 富士システムズ株式会社 030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌな

し気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥4,120

気管切開ＮＥＯ 固定式 4544050108348

4544050108355

22300BZX00202000 プラトンＥＬアバットメント プラットフォームキャップ ＮＰ 4571271058176 株式会社プラトンジャパン 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) ¥3,540