ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５７２５ 4987458274640 ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５３２５ 4987458274657

225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ輸液セット 4987350972194 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

4987892072055 4987350972033 4987350972392 4987892072390 4987892072413 4987350972439

225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット 4987350972194 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

4987892072055 4987350972033 4987350972392 4987892072390 4987892072413 4987350972439

225AABZX00143000 シュアプラグ ＡＤ延長チューブ シュアプラグ ＡＤ延長チューブ 4987892072437 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

4987892072451

4987892072475

4987892072499

4987892072512

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

225AABZX00143000 シュアプラグ ＡＤ延長チューブ シュアプラグ ＡＤ延長チューブ 4987892072536 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

4987350972453

225AABZX00143000 シュアプラグ ＡＤ延長チューブ 4987892072437 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

4987892072451 4987892072475 4987892072499 4987892072512 4987892072536 4987350972453

22600BZX00271000 ＳＡＢＥＲ ＰＴＡカテーテル 別表２５のとおり Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ

① 一般型 ｱ 標準型

¥46,600

22600BZX00271000 別表２６のとおり 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ

① 一般型 ｲ 特殊型

¥67,500 22600BZX00031000 カネカＰＴＣＡカテーテルＣＯ－Ｒ７ カネカＰＴＣＡカテーテルＣＯ－Ｒ７ 4540778145986 株式会社カネカ 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術

用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型

¥59,200

22600BZX00283000 ユニバーサルクランプ ＳＮ２０２７-０-２００５５ 3700456027831 ジンマー・バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000

ＳＮ２０２７-０-２００６０ 3700456027848

22600BZX00283000 ＳＮ２０２７-０-２００５５ 3700456027831 075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ｹｰﾌﾞﾙ ¥40,000

ＳＮ２０２７-０-２００６０ 3700456027848

22600BZX00297000 ＵＢＪ Ａｒｉｓｓｔｏｓ スパイナルシステム 別表２７のとおり Ｕｎｉｔｅｄ Ｂｉｏｍｅｃｈ Ｊａｐａｎ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900

22600BZX00297000 別表２８のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ ¥68,900

22600BZX00297000 別表２９のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400

22600BZX00297000 別表３０のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000

22600BZX00297000 別表３１のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000

22600BZX00297000 トランスバース 4589806974822 064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥65,500

4589806974839

4589806974846

4589806974853

4589806974860

4589806974877

4589806974884

4589806974891

4589806974907

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日

22600BZX00297000 ＵＢＪ Ａｒｉｓｓｔｏｓ スパイナルシステム トランスバース 4589806974914 Ｕｎｉｔｅｄ Ｂｉｏｍｅｃｈ Ｊａｐａｎ株式会社 064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥65,500 4589806974921

4589806974938 4589806974945 4589806974952 4589806974969 4589806974976 4589806974983 4589806974990

ショートトランスバース 4589806975003

22600BZX00297000 ワッシャー 4589806975010 064 脊椎固定用材料 (11) 椎体ﾜｯｼｬｰ ¥12,000

4589806975027 4589806975034 4589806975041 4589806975058 4589806975065 4589806975072 4589806975089 4589806975096 4589806975102 4589806975119 4589806975126

22600BZX00316000 ＪＳ ピンシステム ＪＳ ピン 4589907293327 ジェイシード株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 ¥123,000

4589907293334

テンションバンドピン 4589907293341

4589907293358

リングピン 4589907293365

4589907293372

ＫＭ ピン 4589907293389

4589907293396

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

22600BZX00367000 シルバー気管切開チューブ シルバー気管切開（カフなし） 内筒管付 4544050107570 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用

ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥4,120 4544050107587

4544050107594 4544050107600 4544050107617 4544050107624 4544050107631 4544050107648 4544050107655

22600BZX00367000 シルバー気管切開（カフなし） 内筒管付 4544050107570 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌな

し気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥4,120 4544050107587

4544050107594 4544050107600 4544050107617 4544050107624 4544050107631 4544050107648 4544050107655

22600BZX00367000 シルバー気管切開（カフなし） 内筒管付 4544050107570 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用

ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥4,120 4544050107587

4544050107594 4544050107600 4544050107617 4544050107624 4544050107631 4544050107648 4544050107655

22700BZI00037000 メドエルオーディオプロセッサ ＯＰＵＳ マグネット 4582290241784 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏ

ｸﾞﾈｯﾄ

¥7,880