笠岡市物品等購入契約希望者簡易登録申請書
平成 年 月 日
笠岡市長 小 林 嘉 文 様
笠岡市が発注する１契約税込み２０万円未満の物品購入について，希望者登録を申請します。 また，貴市の必要に応じて市税の納付状況を調査することに同意します。
所在地又は住所 〒
フ リ ガ ナ
商 号 又 は 名 称
フ リ ガ ナ 申請･使用印
代表者職・氏名
電 話 番 号 0865- ＦＡＸ番号
0865-誓 約 事 項
下記事項に該当した場合は，貴市の物品購入に関する登録資格の取消し又は停止の処分を 受けましても異存ありません。
１ 故意に製造を粗雑にし，又は物品の品質若しくは数量に関し不正の行為をしたとき。
２ 正当な理由がなくて契約の履行をしなかったとき。
３ 売買等の契約に違反し，契約の相手方として不適当であると認められたとき。
４ 社会的信用を失墜する行為をなし，契約の相手方として不適当であると認められるとき。 ５ 不渡手形の発行，債権差押等経営状態が著しく悪化したとき。
６ ガソリン等危険物の貯蔵又は保安管理について法令に違反し，事故を発生させたとき。 ７ 天災その他不可抗力の事由による場合を除き， 30 日以上の履行遅延があったとき。 ８ 契約の履行遅延により市の信用を失墜させるような重大な損害を与えたとき。
９ 以下の者が笠岡市暴力団排除条例第２条に規定する暴力団員等でないこと。また，暴力 団員等を新たに選任しないこと。
（１）法人である場合 代表者及び役員
（２）個人事業主である場合 代表者 （３）個人である場合 個人本人
10 ９の各号に該当するものが暴力団及び暴力団員等と社会的に非難される関係を有し ていないこと。
※ 印鑑は，見積書や契約書等に使用するものを押印してください。
個人事業主の場合は，実印でなくても結構ですが，ゴム等の変形しやすい材質のものや，量販 され同様の印影があるようなものは避けてください。
◆希望業種
希望する営業種目を３種類まで選択してください。
（裏面の一覧表の中から選択し，○で囲んでください。） ◆添付書類
・笠岡市税の完納証明書（「事業所」及び「代表者が笠岡市民の方は，代表者個人のもの」も）
（申請時点で３か月以内のもの。写し可。)
・その他市長が必要と認める書類
営業種目 営業品目 営業種目 営業品目 営業種目 営業品目
文具・ 事務用機器
文具 百貨 全品目
消 防 保安用品
消防ポンプ・車
事務用機器
薬品類
人体薬品 保安用品
机・椅子 動物・農業薬品 消火器・消防装
備
印章 工業 化学 薬
品 警報装置
紙・紙製品類 環境 衛生 薬
品
燃料
石油
木工・家具類
一般家具 衛生材料 ガス
木工 ( 製造 ) 家具
医療機器
医療器材 固 体 燃 料
他
室内装飾 衛 生 器 材 ・
介 護 用 器 材
一般資材
鉄・鋼材
学 校 用 品 保 育 用 品
学校用具 建材・木材・石材
保育用具 理化学・
測定機器
理 化 学 機
器 セメント・同製品
運動用具 測定機器 ガラス
楽器
電気 機械 器具
一般家電 建具・畳・襖
図書 視 聴 覚機
器 その他
印 刷
・看板
標 識
印刷 通信 用 機械器
具
農 業
園芸用品
飼料・肥料・ ペット用品 シール・
ラベル・ フォーム印刷
電気機械器 具
特殊 計測機
器 種 子 ・苗木 ・
園芸用品 特殊印刷 一般機械器
具
ボイラー・焼 却炉
看板 建設土木・運搬機
械 生花
衣 料 ・繊維
事務服・ 作業着・ 防寒着
農林 水産機
器 動物 各種動物
ガス・石油機器
資源回収
金属・自動車 ・バイク 消防服 ( 縫
製 ) 厨房機器
白衣・調理服 水 道用 機
器 古紙
寝具 精密機器 企画展示・広
告
ゴム・皮革 カバン・
はきもの
輸送機器 ( 車両
)
( 船舶
)
自動 車 （産 業
車両を含 む ）
その他
工芸・装飾品 工芸・装飾品 自転車・バイク
日用品
日用品・ 雑貨・
ギフト用品
自動 車 用 品
・タイヤ 清掃用品
ビニール製品 (
製造 )
車両修理
