予後 腺 機能先進症 小児甲状

金 沢大 学 十全医 学 会 雑誌 第8 8巻 第6 号 76

1

‑^{7 69 (}

¹

9 7 9)

小 児 甲 状腺機 能 先進 症 ^の予後

〔^Ⅰ〕 甲 状 腺 機 能 克 進 症 ^の組 織 像と予 後

金沢大 学 医学 部小 児科 学教 室 ( 主任

^:

谷

口

昂教 授)

高 田 伊 久 郎

( 昭和

^{5 4}

年

^{1 0}

月

^{2 9}

日受付)

な お, 本 論 其

^の

要旨

^の

^一部は, 第

5 0

回

日

本_{内 分 泌 学}会総 会

に て

発表

し

た｡

甲状腺 機 能 冗遷症

^の

組織 像

^に

慢 性甲状 脾 炎

^の

像 を 伴 う

^こ

と は よ く 知 ら れ

て い

る. ま

た

持続 的な機 能 冗進 症 状が あ り, 組 織^像

^で

上 皮

^の

増 殖 冗 進 像と慢 性甲状 腺炎

の

像と が共 存す

る

よ う な状態

の

あ る

^こ

と が D

^{o n}

i

a c

h

ら

に

よ り報 告さ れ

て

き た

^{卜 4)}

^. D

e

G

r o o t

ら は便 宜 的

に

こ の

よ う な組 織学的

に

両者

の

区別が し難

い

症 例 を H

a s

h i

t o x

i

c o s

i

s

と名 付け た

⁵⁾

^. し か し な が ら

^こ

れ ら

^の

報告 は

^い

ず れ も 治療 後あ る

い は

長 期 間経過 し

て の

も

の で

あ り^, 治療 前

^の

し か も小 児

^の

甲状 腺 機能 冗 逓症

の

組 織 像

に つ い て の

詳 細は

ほ

と ん ど知ら れ

^{て い}

な

い

. 他方

鍵^{甲状 腺剤}

^{に よ}

^る本症

^の

^{寛 解率は}

^ほ

^{ぼ 40 〜 6 0 % と}

^い

わ れ る

⁶

^･

⁷⁾

^･ 小児

^に

お

い て

も は ぼ同 様

^の

成績が報 告さ れ

て い

る

⁸

^〜

^‖

^. し か し致

カ

月

で

寛解す る も

^の

か ら 1 0 年以 上

^の

長年 月

^に

わ た り継 続治療を 必要と す る も

の

ま

で

,

そ の

経 過

は

様

々 で

あ る^. 先

に

. 臨 床的

に

は 全 く

^バ セ ド ゥ

病と 思 わ れ た

が そ の

組 織 像が慢性 甲状 腺 炎

^に

類似 し た 症例を経 験し,

/ト児 d ^̀H

a s

h i

t o x i c o s

i

s の

4 例 ^,一 と し

て

報告 し た

^{1 Z)}

が,

こ

れ ら

^の

症 例 が

い

ず れ も抗甲状腺 荊治療

に て

短期 間

^に

寛 解し た.

そ こ で

甲状 腺機 能 冗 進 症

^の

組 織 像

^の

実態 を把 達し. 慢 性甲状 腺 炎と

の

関連 性

に つ い て

検討す る 目的

で ノ

j^ヽ児

の

甲状 腺 機 能冗 進 症 3 0 例

に

治療 前あ る

い

は治療 開始 後ま も な く 甲状腺 針 生 検 を行^った. 得 ら れ た組織 所見 か ら慢 性甲状 腺炎

^の

病 変 を伴 う 程度

^{に よ}

^っ

て

分 類し^, 慢 性 甲 状 腺炎様像を伴う 症 例 が 高頻度

^に

存 在す る

^こ

と を明ら か

に

す る と と も

に

, さら

に

1‑ 6 年 間

^の

経過観察

^に

よ る 予後と

^の

関連 性

に つ い て

も対比 し検 討し た^.

7

6

1

対 象 と 方 法

対象は 4 ^‑ 1 7 歳₍平均^{1 1}歳₎

の

男子4^. 女子 2 6

^の

3 0人

で

.全 例持続す る 明 ら か な 甲状 腺機 能 冗逓 症状を 有し た. ま た全 員七 条法

^{13) に}

て

2

.

5

‑

⁴

度

^の

甲 状線 接

が

認 め ら れ^. 生 検は F

r a n

k li

n

^‑S il

v e r m a n n

針

^に

よ り原 則 と し

て

甲状 腺 両 葉よ り採 取し た^.針生 検は 2 0 例 が治 療 前

^に

施行し^. 中 毒症状

^の

強か ^っ た 2 例 ( 治 療 後 1 0. 1 1

カ

月目

に

施 行) ^を除き ∴残り

^の

症例も治 療 開 始 後1

カ

月以内

^の

可 能な 限 り 早期

に

行っ た^. 得 ら れ た組 織 所 見か ら主 と し

て

伴う細 胞浸潤

の

程度

に

よ^っ

て

以下

の

3 群

^に

分類し た.

Ⅰ群

:

実 質

^の

h

y p e r p

l

a s t

i

c

な病 変が 主体

^で

^.

^ほ

と ん ど 細 胞 浸 潤

^の

伴わ な

い

も

^の

^.

‡ 群

;

h

y p e r p

l

a s t

i

c

な病 変

に

1 / 3 程度

^の

範囲

^で

散 在 性 甲状 腺炎 を 伴 う も

^の

.

Ⅲ群

;

h

y p e r p

l

a s ti c

な変化 と細胞 浸潤, 上皮

^の

変 性,

濾胞

の

萎縮な ど

の

甲状腺炎

の

病 変と が

は

ぼ半

^{々 に}

共 存 す

る

. あ る

い

は 甲状 腺炎

^の

像が 優性な も

の

こ

こ

れ ら

^の

3 群

に つ い て

. 初診時

に

お け る臨床 症 状^. T4, T3 値, 2 4 時 間Ⅰ ^‑ 1 3 1 摂 取 率. T3 抑 制試 験, 抗甲状 腺 抗 体 (

サ イ

^ロ

イ ド

,

マ イ ク

^ロ ゾ^ー

^ム

^｡

テ ス ト

)^.人 甲状 腺 刺 激因子お よ び

こ

れ ら

の

治療 経過 を 比 較 検 討し た. な お初診 時

^に

^一過性

^の

機 能 冗進症状が あ り^, Tト T3 も高 値を示し た が^t I ^‑ 13 1 摂取 率が 低 く¹ 生検像 が

い

ず れ も び慢 性甲状 腺炎

で

あっ た 症 例

^川

は 除

^い

た.

P

r o

g

^{n o s}

i

s o

f P

a

ti

e n

t

s w

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^{u v e n}

^il

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t

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i

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i

s

i

n

A

n

tith_y

r o

id T

r e a

t

m e n

t [Ⅰ]

E

a r

l_y H i

s

t

o

l

o

gi

^{c a}

^{l C h}

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g

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Cli

n

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l

C

o u r s e

T

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t

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w

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r u

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T

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k

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o

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t

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,(^{D i‑}

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t

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P

r o

f･ N ･ T

a n

i_g

u c

hi)^{, S}

^c

^h

^{o o}

^l

^o

^{f M}

^e

^di

^c

ⁱⁿ

^e

^{, K}

a n a z a w a

U

n

i

v e r s

it y^.

7 6 2

^同

^{⊂: :I}

T｡ は T4Ⅰ (

^{カ ラ ム}

T4 法)^, T

3

は T

³

R I A k i

^t

I (^{D i}

^{n a}

^b

^{o t t}

). T S H は T S H k i

t

｢第1 ｣( 第1

^ラ

ジ オ

ア イ ソ ト

^ー プ)

^に

よ る

r a

d i

o

i

m m u n o a s s a y に て

測 定 し た. 抗甲状 腺 抗体は

サ

イ

^ロ

イ

ド

,

マ

イ ク

^ロ

ゾ^ー

^ム

^○

テ ス ト

( 富 士 臓 器) を使用 し た^. T

3

抑 制 試験^は‑

^ヨ

^ー

ド

制 限食 後^. 体 重

^に

関係な く,

チ

^ロ

ナ ミ ン

7 5

〃g

/ 日, 7 日間 投与し, 抑 制前 摂 取 率

^の

50 % 以上

に

抑制さ れ た も

^の

を 陽 性と し た^. T R H 負 荷 試験は,T R H l O

F L g

/ k

g

静注 後.T S H 最高 値が 1 0

〟

U /

m

￡以上

^に

上 昇^{す る} も

^の

を 正常 反 応と し た

¹⁵⁾

^･ 人 甲状 腺 刺 激因子は,

L

a u r

b

e r g

ら

の

方 法

¹⁶⁾

を

m o

d i f

y

し た T3

r e

l

e a s e a s s a y

^,及 び女屋 ら

^に

よ る

c y c

li

c

A M P

a s s a y ^m に

よ り検討し た( 第 〔Ⅱ〕 編

^で

詳 述)^.

治 療 は

メ ル カ

ゾ ^ー

^ル に

よ る 2 例 を 除 き, P T U

:

10 0 ^‑ 3 0 0

m g

/ 日

^で

開 始し, 血 中T J , T

3

値を参 考

^に

症状

^に

応じ

て

.1 EI 50

帽

ま

で

漸 減し

て い

き,機 能正常な状 態が 1 年 間続き^, T R E 負荷 試 験

^{に て}

正常以上

に

反応 する も

^の

を原則 と し

^て

治 療 中 止し た^･

メ ル カ

ゾ^ー

^{ル の}

場 合は アT U

の

1 / 1 0 量 を投 与し た^･

一 応 治療 中 止後 少な く とも1年以上 機能 正常な状 態が 維 持

で

き

て い

る も

^の

を寛解

^の

目 安

^に

し

て い

る^･

成 績

組織 所 見

^に

^{よ る 各}群

^の

頻 度は, Ⅰ群 9 (30 %) . Ⅱ 群 11 ( 3 7 %), Ⅲ 群^{1 0} ( 33 %) と慢 性甲状 腺 炎

^の

組 織 像を伴う も

の

が高 率

^に

認 め ら れ た( 表1) ^. 特

^に

Ⅱ

群 は^. 細胞 浸 潤が著 明

で

芽 中心を形 成し^,｣

ニ

皮

の

変 性 や濾胞

^の

萎縮を伴

^い

, む し ろ全 体か ら み

て

慢性 甲状 腺 炎

^の

組 織 優

^に

近

^い

も

^の

が多く.

い

わ ゆ る H

^{a s}

bi^‑

t o x

i

c o s

i

s に

相 当す る と考え ら れ る(写真1 ^‑ 6, 10 0

倍)^. 治 療

^{1 0}

及び

1 1

カ 月経過 し て生 検し た 2 症例は

^い

ず れ もⅠ 群

で

あ^っ た^. 各群

^の

臨 床症 状

^で

は^, 年 令差な く^, 甲状腺腫

^の

大き さ

に

は著 明な 差 は 認 め ら れ な かっ

た が^, そ

の

硬度

に つ い て

は全 体

に

軟ら か く触 知す る も

の

がⅠ 群

に

3 例 あ^っ た^. 眼実

^の

頻 度は. そ れ ぞ れ 6^, 8^, 5 例 認 め^, 大き な差異 は感じ ら れ ず. 予後と

の

問

^に

も直 接

^の

関連を 認 め な か^っ た^. 心悸 冗 進, 振乱 発汗お よ び体 重 減 少な ど は各 群

^で

平均 的

^に

み ら れ た ( 表2 )^. 初診 時

^に

お け る血 中^{T▲Ⅰ, T}

3

値は, 全 例異 常 高 値を呈し,各群

^の

平 均 値

^に

も有 意な差は な か^った(図 1)^. T3 抑 制 試験

^で

は, Ⅱ 群とⅢ群

^に

そ れ ぞ れ 1 例ず

っ

抑 制さ れ る 症 例 が み ら れ た( 図2)^. 図3

の

よ う

に

,

サ イ

^ロ

イ ド

及 び

^マ イ ク

^ロ ゾ^ー

^ム

^｡

テ ス ト で

は. Ⅰ群

に

両 法 共陰性

^の

も

^の

が 4 例 あ り, 全 般 的

に

Ⅰか らⅢ群と 甲状腺炎

^の

程 度が強く な る

に つ

れ

^て

, 高

^い

抗体 価を 示 す も

^の

が多

^い

. 特

^{に マ}

イ

ク

^ロゾ^ー

^ム

^･

テ ス ト で

は各群

の

差は 著 明

^で

あ り (Ⅰ 対

^{Ⅰ Ⅰ}

^Ⅰ群

;

P

^<

0^.0 0 1, Ⅰ対 Ⅲ 群

;

P < 0^.0 0 5)^.陰 性

の

も

^の

はⅠ 群

^の

4例

^に

対し, ‡ 群

^で

は 1 例

^の

み, Ⅲ 群

^で

は 1 例も 認 め な か^っ た^･

初 期

^の

人 甲状 腺 刺 激 因子は. Ⅰ 群7 / 9, Ⅱ 群8 / 臥 Ⅰ 群 も 7 / 7 例

^に

陽 性と み ら れ. 刺激 活性

の

強度

に

も 差 が感じ ら れ な

^い

(図 4) ^.

全体

^の

経過観 察 期 間は, 1.5 ^‑ 6.5 年

^で

あ り^, そ

の

治療 経過

で

は, 治 療 開 始後T⁴及 び T

3

が 正常 化す る ま

で の

月 数

に

は大き な 差 異 は な く^. Ⅰ 群 3^.3, Ⅰ 群 4^.1. Ⅲ群 3^.6

カ

月

で

あ^っ た. 他 方

^{コ ン ト}

^{ロ ー}

^{ル に}

要 す る抗甲状 腺 剤

^の

投与 量

^に

は. Ⅰ, Ⅱ 群とⅢ 群と

の

間

に

大き な 差 が あ り^, 2 年 間

の

各個 人

に

対 する P T ロ投 与量 はⅠ 群

;

1 1 2

_g m

(

n

⁼ 5), Ⅰ群

;

124

_g m

(

ⁿ

⁼

10)^･ Ⅲ群

;

7 0

_g ^m

(

ⁿ

^{= =} 8)

^で

あ り^tⅢ 群

で

はⅠ, Ⅰ

表 1^. H i

s

t

o

l

o

gi

^c

^al

^c

^l

^{a s s}

^{i fi}

^{c a}

^{t i}

^{o n o}

^{f 3 0 p}

^a

^ti

^{e n}

^t

^s

G

r o u

p H i

s

t

o

l

o

gi

^{c a}

l

c

九

a n

g

^e

M . F^. (^%)

ロ ^{h y p}

e r

p l

^{a s}

ti

c

t h y

^{r o}

i d

(

^{n o c e}

^{11 i}

ⁿ

^{fil t}

^{r a}

^ti

^{o n}

)

0 9 9(^{3 0})

h y p

^{e r}

p l

^{a s}

ti

c

t h y

r o

i d

3 8 1 1(^{3 7})

田

^W

^{it b}

f

o c

al t h y

r o

i d iti

s

田

h y p

^{e r}

p l

^{a s}

ti

c e

p it h

^e

li

u

爪

t h y

r o

i diti

s

(^E

^{a s}

^{b it}

^{o x}

ⁱ

^{c o s}

ⁱ

^s

)

口 ^{9 1 0(3 3)}

小 児 甲状 腺 機 能 冗進 症

^の

予 後 〔t〕

写 真1

:

濾 胞上皮

の

腫大 増 高と濾胞 内^へ

^の

乳頭 増 殖か ら な る 実質像

で

. 上皮

に

接し^,

よ

く小空胞を み^, 典型 的な

^バ セ ド ゥ

病

^の

組織 像

で

.

ご

く ^一部

に

線 維化 が み ら れ る ( Ⅰ群)^.

写真3 ^: 約1 / 3

^の

範 囲

^で

小円 形細 胞

^の

浸潤 を み^,芽 中心 形 成 を 伴 う^. 他

^の

上皮

は

増 高 し

て

お り h

y p e r p

l

a s t

i

c

な所見

で

あ る ( Ⅱ 群).

写真5

:

小 円 形細胞

^の

濾 胞問 浸潤^.･一^{一部 線 維化 を み,} 全体

^の

1 / 2 以上を占め. 同 部

^の

濾胞ほ萎 縮傾 向

^に

あ

る

. 他

^は

^{コ ロ}

イ ド

を 充満し た大型濾 胞

^で

^. 上皮は と

こ ろ

ど

こ ろ

乳 頭状 増 殖_{を 示 す (}Ⅲ 群)^.

7 63

写 真2 ^:1 と 同様

で

大部 分は h

y p e r p

i

a s t

i

c

な所見

^で

あ る^.

^ご

く ^一 郎

に

リ

^{ン パ}

球, 形質 細 胞

^の

浸潤 と 同部

^の

濾 胞

の

萎 縮を伴う (Ⅰ群)^.

写 真4^: 約1 / 3

^の

範囲

に

小円 形細 胞

の

浸潤 を み^. 同 部

の

濾 胞 は萎 縮し

て い

る^. 他

^の

上皮は

^い

ず れ も

h

y p e r p

l

a s ti _c で

あ る(Ⅱ群)^.

写 真6

:

約1 / 2

の

範_囲

で

, 小円 形細 胞

^の

浸_{潤 を み},

芽 中 心 形成を伴う. 濾胞は 大小不同

で

. 上皮は と

^こ

ろ ど

こ ろ

乳 頭 形成を み る(Ⅲ 群 )^.

7 6

4

高 田

群

^に

比 し, 抗甲状 腺剤 投 与量は約 半 分

で

充 分

^で

あ る と ( 5 7 % ) ^, 4 年

^で

1 4 / 21 ( 6 7 %) と な り^,従 来

^の

報

い

え る (Ⅰ 対^I

^lI

群

;

P

^<

0.0 2, Ⅱ 群 対 Ⅲ 群

;

P

^<

告

に

は ぼ ^一致す る^. Ⅰ_群

の

累 積寛解 率は, 1 年

で

0 / 0^.0 1) ^. ま た 全休

^の

累 積 寛 解率は.治 療1 年

^で

3 / 3 0 9, 2 年

で

1 / 5, 3 年, 4年

^で

も 1 / 5 と向 上し な ( 1 0 % ), 2 年

^で

8 / 2 4 ( 3 3 % )^, 3 年

で

1 2 / 2 1

^い

^. ‡ 群

^で

は そ れ ぞ れ 1 / 1 1^, 1 / 1 0, 4 / 9 ^, 6 /

表 2^. C li

ⁿ

i

c a

l S

t u

d

y

^.

工 ェ 工 二王I

G r o u p

n

⁼

9 n

⁼

l l n

⁼

1 0

n e a n a 冒 e

(

b y S

霊笥^｡ブ

^{ヨ )}

^≡

1 1

.

3

(

⁴

^‑

^{1 7}

)

^{1 1}

^.

⁹

(

⁹

^‑

^{1 1}

)

^{1 2}

(

⁷

^‑

^{1 5}

)

3

5

1

⊥

s o f t 3

C O n S i s t e n c Y P ^{a r} t i a 1 1 Y 6 f i r m

f

i

r m O

e x o p h t h a l m o s 6

/

⁹

f 0 1 1 0 W u p y ^{e a r S}

p ^{e r s o n a} l P でロ d o s a g e d u r i n g f

エ

r s t 2 y ^{e a r s}

(

g m

)

2

.

9

(

1

.

2

^‑

5

)

1 1 2 土3 3

(

ⁿ

⁼

⁵

)

3 7

⊥

2 7 0 0 8 2

8

/

^{1 1 5}

/

^{1 0}

3

.

8 3

.

3

(

¹

^.

⁵

^‑

⁵

^.

⁵

) (

¹

^.

⁴

^‑

⁶

^.

⁵

)

1 2 4 土4 4

｣

_{p ｡}

.

0 2

7 0 土3 2 8

) (

ⁿ 〒

(

ⁿ

己じ

p ｡

.

｡ 1 ｣

殖

相

川

り

1

0 8 6

∪

′

轡

¹

8 0 0

6 0 0

0 0

∩

7

T

4

^‑1 b

e

f

o r e

t

^{｢ e Q}

t

m e n

t

(^○

/

｡) 9 0

8 0

7

0 6 0 5 0

4

0 3 0

2

0

1

0

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二

㌻

一^{一一一一一一 一}

^郎

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V e S U

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I tI 口l

∴ ^{≡ モ ー ≡}

(^{10 0 ｡ん}) ( 8 3 ⁰/｡) ( ^{8 8 0/｡})

図 2 ^. 2

4

h

r

. 1 ^{1 3 1}

u p t a

k

e

, T 3

s u p p ^{r e s s}

i

o n

･

小 児 甲状 腺 機 能 冗進 症

^の

予 後 〔^T〕

9 と徐

^{々 に}

寛解し^. 全体

の

寛 解 率

に

^一 致し た^{. 一}方 Ⅲ 群

^で

は. 1 年日2 / 1 0. 2年 目6 / 9

で

あ る が. 3 年 臥 4 年 目

^で

7 / 7 (1 0 0 %) と全 例 寛 解

に

至^っ

て

お り^. 伴う 甲状 腺炎 が強

い は

ど 寛解し や す

^{い こ}

と が示 唆 さ れ る(図 5 ). 現 在

の

と

こ

ろ寛 解後 機 能 低 下

^に

陥^っ

^て

い

る例は な

^い

^. 他 方 今 回対 象と し な か^っ た ^一 過性

^の

機

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0

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王

0

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O 6 8

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ら

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ユ

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ガ

1

6 0

扉

ユ

∽

1

20

ユ

Ⅶ 6

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3

1

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く T

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U 三

ⅠI III

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0 0 0 0 0

0

0 0 0 0

■■^{■ ‑ ‑‑ ‑} ･‑^●‑‑‑‑ ^{‑ ■‑}･■^‑■■■■･^{■ ‑ ■}

● ● ● ● 00 0 0 00 0 0 0 0 00

O T

H

A

_. M C H

A

共 図3^. T h

y r o

id(T H A), M i

c r o s o m e

(M C H A)^.

)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

% 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2

‑

U O

芯

S

爛

∈

む

L

}

○ む

}

ロ

｣

7 6 5

髄 冗進を示し た 4症 例は^, 2 例が機能正常

^で

あ り, 2 例は機 能 低 下 状 態

に

陥り, T

■

代 償中

で

あ る

^{l … )}

考 察

バ セ ド ゥ

病

の

組 織 優

^に

細胞 浸 潤を伴う

こ

と は よ く知 ら れ

て い

る^. 成人

に

於

い て

矢川 ら は

^パ セ ド ゥ

病

^の

2 2 7 / 3 0 1 (7 5 % ) 例

^に

リ

^{ン パ}

球 浸潤を組め, そ

の

う ち

鋼 例 (2 8 %)

^に

芽 中心 形 成 を 伴 っ た と

い い

.

19)

H

a r g r e a v e s 2 0)

ら も 3 6 / 6 0 (6 0 %)

^に

リ

^{ン パ}

球浸潤そ し

て

1 9例 (3 0 %)

^に

芽中心形 成を 認 め た と

(

｡

￡ ご

;

〓

U

く S

｢ 工

0

0 0

0

/ 叫

3

0

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0 2

Ⅰ 王1 日

^{c o n}

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l 図^4. H i

s t o p a t

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& H T S A .

2 3 4

foll

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^{r s}

‑→

ト

^一 食 体

の

定額華

図 5 ^. C

u m u

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v e

P

e r c e n t a g e o

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