様式第 号 第 ９条関係
個 人 情 報 利 用 停 止 請 求 書
先 西尾市長
定 定 定 定 定 定 定 年定 定 定 定 日
請 求 者 氏 名
住 所 又 居 所
電 番 号
利用停止請求に係
る保 個人情報
開示を受け 日等定
保 個 人 情 報 定
開 示 を 受 け 日 定 定 定 定 定 定 定 定 年定 定 定 定 定 定 日定
開示を受け 保
個 人 情 報 内 容 定 定
開 示 決 に 係 る 定
通 知 書 日 付 定
及 び 番 号 定
西定 定 定 定 第定 定 定 定 号定
年定 定 定 定 日定
利 用 停 止 請 求 定
趣 旨 及 び 理 由 定
求 め る 措 置 定 □定利用 停止定 定 定 □定消去定 定 定 □定提供 停止定
定 定 定 定 定 定 定
利 用 停 止 を 求 め る 内 容 定 定
本 人 状 況 等 定
法 代理人 請
求する場合に記入
し く さい 定
本 人 状 況 定 定 □定未成年者 定 定 定 定 定 年定 定 定 定 日生 定
定 □定成年被後見人定
本 人 氏 名 定 定
本 人 住 所 定
又 居 所 定 定
電 番 号 定 定
本 人 関 係 定
定 □定未成年者 法 代理人定
定 □定成年被後見人 法 代理人定
定 □定本人 委任による代理人定
備考定
定 □ ある欄 当する□ 中に✓印を付け く さい 定
定 請求 際に 保 個人情報 本人 あるこ を示す書類 運転免許証等 を提示し 又 提出
し く さい 定
定 代理人 請求する場合 代理人に係る 書類 ほ 代理人 あるこ を示す書類 戸籍謄
