障害児通所給付費
支給申請書兼利用者負担額減額 免除等申請書
釧路市長 様
次 申請しま
申請 月日 成 月 日
申
請
者
フリガナ
生 月日
明治 昭和
大正 成
月 日 氏
個人番号:
居 住 地
〒
電 番号
フリガナ
生 月日 成 月 日
支給申請 係 児 童 氏
個人番号:
続 柄
身体障害者 手帳番号
療育手帳 番 号
精神障害者保 健 福祉手 帳番 号
疾病
被保険者証 記号及び番号(※) 保険者 及び番号(※)
※ 被保険者証 記号及び番号 欄及び 保険者 及び保険者番号 欄 肢体不自由児通所 療を申請 場合記入
こ
サ ー ビ ス 利 用
状 況
障 害 福 祉 関係サ ビス
利用中 サ ビス 種類 容等
申 請
支 援
支援 種類 申請 係 具体的 容
□児童発達支援
□ 療型児童発達支援
□放課後等デイサ ビス
□居宅訪問型児童発達支援
□保育所等訪問支援
障害児支援利用計 を作成 た 必要 あ 通所支援 利用 関 意向聴 容及び 師意見書 全部又 一部を 釧路市 指定障害児相談支援事業者 通所支援事業者若しく 障害児入所施 設 関係人 提示 こ 意しま
様式第 号
2 主
治
※
主治 氏 療機関
所 在 地 〒
電 番号
申
請
減
免
種
類
□ 負担 限月額 関 認定
記 分 適用を申請しま
あ ま ○をつけ い 当 ま い場合 空欄 こ
.生活保護 給世帯
.市 村民税非課税世帯 属 者
.市 村民税課税世帯 所得割28万 未満 属 者
□ 多子軽減措置 関 認定
記 分 適用を申請しま
あ ま ○をつけ
.第 子 当 者 .第 子以降 当 者 ※ 在園証明等 必要 ま
□ 生活保護へ 移行予防措置 自己負担減免措置 補足給付 特例措置 関 認定 生活保護へ 移行予防措置 □自己負担減免措置 □補足給付 特例措置 を申請しま ※ 福祉事務所 発行 境界層対象者証明書 必要 ま
い 事実関係を確認 書類を添付し 申請 こ
申請書提出者 □申請者本人 □申請者本人以外 欄 記入
氏 申請者 関係
住 所
〒