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支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書

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Academic year: 2018

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(1)

障害児通所給付費

支給申請書兼利用者負担額減額 免除等申請書

釧路市長 様

次 申請しま

申請 月日 成 月 日

フリガナ

生 月日

明治 昭和

大正 成

月 日 氏

個人番号:

居 住 地

電 番号

フリガナ

生 月日 成 月 日

支給申請 係 児 童 氏

個人番号:

続 柄

身体障害者 手帳番号

療育手帳 番 号

精神障害者保 健 福祉手 帳番 号

疾病

被保険者証 記号及び番号(※) 保険者 及び番号(※)

※ 被保険者証 記号及び番号 欄及び 保険者 及び保険者番号 欄 肢体不自由児通所 療を申請 場合記入

サ ー ビ ス 利 用

状 況

障 害 福 祉 関係サ ビス

利用中 サ ビス 種類 容等

申 請

支 援

支援 種類 申請 係 具体的 容

□児童発達支援

□ 療型児童発達支援

□放課後等デイサ ビス

□居宅訪問型児童発達支援

□保育所等訪問支援

障害児支援利用計 を作成 た 必要 あ 通所支援 利用 関 意向聴 容及び 師意見書 全部又 一部を 釧路市 指定障害児相談支援事業者 通所支援事業者若しく 障害児入所施 設 関係人 提示 こ 意しま

様式第 号

(2)

2 主

主治 氏 療機関

所 在 地 〒

電 番号

□ 負担 限月額 関 認定

記 分 適用を申請しま

あ ま ○をつけ い 当 ま い場合 空欄 こ

.生活保護 給世帯

.市 村民税非課税世帯 属 者

.市 村民税課税世帯 所得割28万 未満 属 者

□ 多子軽減措置 関 認定

記 分 適用を申請しま

あ ま ○をつけ

.第 子 当 者 .第 子以降 当 者 ※ 在園証明等 必要 ま

□ 生活保護へ 移行予防措置 自己負担減免措置 補足給付 特例措置 関 認定 生活保護へ 移行予防措置 □自己負担減免措置 □補足給付 特例措置 を申請しま ※ 福祉事務所 発行 境界層対象者証明書 必要 ま

い 事実関係を確認 書類を添付し 申請 こ

申請書提出者 □申請者本人 □申請者本人以外 欄 記入

氏 申請者 関係

住 所

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