急性期呼吸不全に対する呼吸理学療法の効果

理f

’

_？t：lfii去广」‘：



第26巻 第

4

_号

』



171

〜



177_夢‘



q999 苧_ドト

症

例

研

究

急

_性期呼

吸

不

全

に

対 す

る

呼

吸 理 学

療

法

の

効 果

人

工

呼吸 器

管

理

を要

し た

頚髄 損 傷

2

症 例

＊

十

田 真 司

11

　

手 塚

昌 男

D

　

原

田

卓 志

D

　　　　

嶋 先

　

晃

2｝

　

土

田

止

勝

Lb 要 旨

　

我々は 頚 髄

損 傷 後

に

，

無 気 肺

，

肺 炎 を

生 じた

為

，

人

1

：

呼

吸 器

管

理 を 要 し た

2

症 例 に

対

し

呼

吸 理

学 療 法 を

約

1

〜

2

ヶ月 問 施 行 し た

．

そ して

，

呼

吸埋学

療 法 施 彳

了に よる 効 果 を

，

リアル タイム に変

化

する

呼

吸

9

’

i一

を

聴

診 ヒにて

，

ま た

，

胸 部レ ン ト ゲン

_{写 貞}

で の

改 善

とし て

確

認 する こ とが で き た

、

、

さ らに

，

呼 吸理 学 療 法 施 行

中

，

気 管 内で痰 が どの よ うに

移 動

するか を

気 管 支

フ ァ イバ

ー

ス コ

ー

プで 撮 ら え ることに成

功

し た

、

、

呼 吸 介

助

r

一

技 施 行

中の1映 像 よ り

確

認で き たこと とし て

，

痰

は

空 気

の流 れと共に 1吸 気 時にはや や末 梢 側に移

動

し た

．

．．

2次の呼 気 時 に は よ り 中 枢 側に移 動 し た

／

t

〔3

_呼

吸

介 助 施 彳

r

後

に は

多

il

．

｛

．

の痰の排 出 を 見 た

．

等

が

挙 げ

ら れ る

．

こ の こと よ り

，

痰の移 動 に は 重 ノ丿だ けで

な く

，

換 気

の

改

Ill

』

が 必 要 不 叮

欠

で あ ること が 示 唆 さ れ た

。

この

点

に おい て

，

我

々が 用いた1

乎

吸 介 助

r：

技は

効 果的

であ り

，

換 気 障 害

を 什 う様々 な 呼 吸 障 害の 症 例に適 応で きる と疹 えられ た

、

キ

ー

ワ

ー

ド

　呼

吸 理 学 療 法

，

頚 髄 損 傷

．

気 管 支ファ イバ

ー

スコ

ー

_プ は じ め に

　 従 来

の

_呼

吸 理

学 療 法

〔以 ド

CPT

と

略 す

〕 は

，

慢 性

ll

乎

吸 器 疾 患 を

対 象

と

す

る1

_{呼吸 訓練}

_や

_{呼 吸 体 操}

_が

i．

_体

で

あ

っ た が

，

近｛_卜

，

_{急 性}

_呼

_吸

_不

_{全や 重症}

_例

_に

_{も対 応}

_すべ _く

，

_患

者

の

_{努 力}

を

要

し ない

_支援

型の

_{呼 吸 介助}

P2

．

_や

_{体 位 療 法}

：1， も 提 唱 さ れ

，

そ うい っ た

意 味

で の

新

しい

CPT

が

導 入

さ れて きてい る

。

し か し

，

個々 の症 例に おける

f

’

技

の

選 択

や その 効 果につ いての

_{具 体 的報 告}

は 少

な く

，

科 学 的 裏付

け が

乏

しい

，

客 観 的 な 効

果 判 定

が

難

しい _{な ど}の

問 題

を

含

んでい る

／

t

　

頚 髄 損 傷 後に急 性 呼 吸

不

令に陥 る

，

患

音

は 少 な

くな

い 、、

諸 家

の

撮 告 を 見

て

も

，

外 傷

性 四 肢 麻

婢

を 生 じ た

後

，

最 初

の

3

ヶ月 間は肺 合 併 症の死 亡 率 が 最 も 高い 11とli わ れて お

り

，

Reines

と

Harris

の

報 告

5）によ れ ば

，

四 肢

麻 痺

を 「

il

”

す

る

49

例

の

脊髄 損 傷 患 者

の死 亡

率

は

18

％ で あ り

，

そ

＊

　 The 　Effec

’

ts

ご

〕

f⊂hest　Physk：ul 　Ther21py　ul1　

・

’

XeLtte　1’_uli

’

_{｝T⊂コrlary} 　 I

”

suflicien

じ

y

−

Two 　Cas（

・

s　d

』

Cervic；［l　C⊂〕rd　Injury　Need川9 　 Rc

・

spir

’

a 吐

り

「　へ墨

と

uuuk

，

ellle

”

t

−

D 市

、

’

．

tt_{岡 谷病 院} リハ ビ リテ

ー

シ ョン科 　 1〒39485t2 ⊥

く

野 県 ）bll谷rl∫本田

r

　4　n　33］

　 ShmJi　Ts［［

こ

・

hidl廟

、

　RPT

．

　Masa

〔

レ

Tezuka

，

　RPT

、

　T蓬lku」I　Harada

，

　MD

・

　 Shirltsし匚（）kayn　Ilospita［

2）　

，

調tlrh

・

h／

−

1

』

字 病ll完 リハ ビ リ テ

ー

ション科

　 丶kira　Shimiisaki

．

　RPT

．

　Mas｝Lk｝Lts巳［Ts11匸

・

］／icin

、

　RドT：Suwa 　Re

〔

1

．

　 Cr【｝ss　［lospita［ 　

．

’

受｛士I　I　　Lf，97イ₁

．

_2　，

d

_27　ト1

−「

_受封_目　「I　　lt）E）9　イ_「

．

2_」」1311_丿 の 死

L一

例の

63

％ は

肺 合併

症に よ る

も

のであっ た

、

、

ま た

，

無 気 肺

や

肺 炎

を

合 併 し

た

場 合

の死

亡 率

は

，

30

％ に も 及 ん だ と 述べ て い _る

。

_従

っ て

，

頚 髄 損 傷

にお け る

急 性 期

か らの 積 極 的 な

CPT

や

，

医 師

や

看 護 婦

と

協

ノ」した チ

ー

ム アプロ

ー

チ によ る

呼

吸ケ ア

ー

は

非 常

に

重 要

で

あ り

，

巳

期

死 亡 率 を 減 少 さ せ る

為

には 必

要不 可 欠

で

あ

る と

言え

る。

　

今

lrri

，

我々は 頚 髄 損

傷

患

詳

に

CPT

を

施 行

し

，

その

効

果 を リア ル タ イム に 変

化

す る

肺 内

の

状 態 を 聴 診

で

把 握

し

，

胸 剖

1

レン ト ゲン写

真

（以 ド

胸 部

X

−

P

と

略 す

〉で 0）

変

化

で

確

認 し た

、

さ ら に

，

呼

吸 介 助

手 技

（以 ド

呼

吸

介助

と

略 す

）施 行 中の 気 管 内の 状

態

を

気 管 支

フ ァ _イバ

ー

スコ

ー

プ

U

／ド

気 管 支

フ ァ イバ

ー

と 略 す ）で映

像

と して

記 録 す

る こ とに よ り

，

CPT

の

効

果 をビジュ ア ル に明

確

化 する ことが で きた



こ れ らを もと に

CPT

の 実 際 と その

_{効 果}

につ い て

臨 床 的

1

’

ガ

_場

_よ

_{り報 告す}

_る

．

、

症 例 紹 介

　

1

．

症

例

L68

歳

，

男 性

，199

．

　

6

年

8

月

IH

登 山 中 に 転 落

事

故 に よ り

，

第

5

．

6

頸 椎 問

の

脱 臼

に よ る

頚 髄 損 傷

と な る 〔図

LA

）

。

受 傷 後

8

病

日 口

，

痰に よ る

気 道 閉 塞

に より 呼 吸 停1ヒ

，

人1：

_呼

吸

器 管

理 と なる

、

　 2

．

症

例

2，65

歳

，

男 性

，

i995

年

12

月

251

．

｛交 通

事 故

に よ り

第

6

頸 椎 脱 臼 骨 折

，

頚 髄 損 傷 と な る

　

（図

2

−

A

）

。

受 傷 後

2

病

）

1

目

，

1

呼

吸 不 全を来し人工

r

呼 吸 器

管

理とな る

。

⊥72 埋

’

亅療r丿

、

学 第

26

巻 第

・

1

り

・

治

療

に 用いた

手 技

1

．

呼

吸

介

助

T

一

技

とスプ リングア ク ショ ン

T

・

t

；　i

．

　

我

々は

，

今

回の

2

症 例に

呼

吸

介

助 と そ れ に

付 随 す

る

r

一

技

を 主に

用

い て

1

广

療

にあ たっ た

．

呼

吸 介 助と は

．

胸

．

，

L

）に

対

し

，

呼 気

時 に 全illil女触 に よ る 用

．

f

−

　

1

’

1

勺圧

迫

を

JJ

［「え

，

1

呼気

を 促 して吸丸 に入 る

直 前に

こ の圧

迫 を解 除

し

，

胸 郭

の

弾

力 復

元 性 と 患 者の吸 気

筋

の働 きに よ り吸 式 を

促

す もの で あ る

／

t この 際

，、

品

激

に

lr

追

を

解

臥

す

ること によ

り

，

耐

亅 的に吸 気

を導

人

す

るこ と か

tt

き

る 〔スプリング ア ク ショ ン）

。

実 際に は

施

行

前

に

胸

部

X

−

P

を

参 考

に

，

聴

タや

触

診 で

痰

の

貯 留 部

f

’

：や

換 気

の

低

r

部

f

・

遊 確 認

し

，

その

_澗

を

巾心

に

壬技 を加 え

た

2．

体 位

ドレナ

ー

シ

　

およ び

寝 返

りに よる

排 痰

の

_援

助

　

唄

髄 損 傷

の

患 者

は

．

坦

部

の

安 静保 持

の

為

に長｝埼 問の安 n3臥

床

を

強

い ら れ

易

い



その結 果

，

1呼吸 機 能の 面では

，

丸 川

，

III

内

ら が

述

べてい る ド側

肺 障

、 ， に よ る 低

1

 、素「「

11

症 を 生 じ

易

い

。

し か し

，

教

利

ill：_{的 な ドレナ}

ー

_{シ 体 位 は}

，

一

_{般 的に急}

₁

_十1

_呼

吸

不

全の患 者には 負 担 が 大 き く

，

応

lll

す るこ と は

困 錐

であ る

．

従っ て

，．

ノ回 は 呼 吸 介 助 と併 川 す る 形 でt 頚 部の安 静 度 内 で ギャ ッ ジ ア ッ プや

脹臥 位

に

近

い側 臥 位 （前 倒 し 側 臥

f

狛 を 積 拘 的 に 取 っ た　 さら に

，

旧

甲

・

巾や 胸 郭 に 運 動 性 を 入れな が ら

寝

返 りの場

面

をゆっ く り繰 り返 す

等

の動 的 な

体

f

’：ドレナ

ー

ジ

を 行

っ た

、

3．

背 部 ゆ す り

泄

、

　 背 臥位

以

外

の

体

fl

が

取

れ ない

場 含

は

．

胸

邦の

背

、

，

1

に セ ラ ピス トの

于

を 入 れ

，

吸夙時に

揺

すり

，

胸 郭 庁 面

の駄圧

，

吸

気

流

速

に

変化

をつ け る ことで吸

気

を

促

し た

4

．

気

官

内 吸 引

と

呼 吸 介 助

の

併 用

　 神経 麻 痺

に よ る

嗾 嗽 力

の

_低

卜

．

を 補 う

為

，

咳 嗽 時に胸tlS

を

圧

辿

し

な

が ら

腹 腔 内

圧 が ヒがる よ うに腹

部

に も

ji

辿 を

加

えた

　

また

，

こ れを 吸 引 時に

石

隻婦 と 協 力 して行 ）た

、

症 例

2

では そ れで も

．

痰の釧 出 が 不

．

十

’

分 だっ た 為

，

呼 吸

介

助

施 行

と

同 時

に 医 師 に よ り

，

気 管 支ファ _イバ

ー 1・

．

_で

_痰

の移

動

する

様

了

・

を

確

認 し な が ら 吸 引 を

行

っ た

5

，

物

理 的 な 刺 激

　 胸

壁 か ら

振 動

波 を

与 え

，

肺 を揺

らし

，

　

’

C

道 内

ノ」

必 物

の 移 動 を

促 す 為

，

車

刊

∫

法

，

振 動 法

を

呼 気 相

に

　

わ せ て

行

っ た

。

6

．

　呼

吸

筋

訓

練

　

人 ［

呼

吸

器

か らの離 脱の

_為

，

横 隔 膜 呼 吸

Jli

練

．

深 呼 吸 を 行っ た

経 過 及

び

結 果

1

．−

Vl

例

1

　 第

1

病

II

の

胸

［111　

X

−

P

は ｛

肺 野

と も

換 貳

lk

　tXjで

，

射

に 貝 常

所 見

は認め な か

・

．

丿た

　 弟

3

柄

II

には

，

痰の 増 加 と 努 力

’

_「

₁

_{の シ}

ー

ソ

ー

_呼

吸 を1｝

1

し

．

1

呼

1吸

困 難

が 出 現 し た

　

胸 部

X

−

P

ヒ も 左 ド

葉

に 無xJNi が1忍 め ら れ た 為 （図

1

−B

）

．

CPT

が 処 方 さ れ た

．

）！

tb

）［

S

の 汝け仔保 狩の為

，

体 位 変 換 は

不

rl_」

．

で あっ た が

，

呼

吸 介 助 施 彳亅によ り 多 1の痰 が 排 出 さ れ た

．

し か し

，

その後

，

急 激 な 嫉の 増 加 に よ り

，

算

9

病

H

に今反は 右 全

llll

∫野の無メこ［」iliを 生 じ

，

呼 吸 停⊥

L

を 来 した ／

．

s，

，

　

集

，

3

；こ二

⊂

（希

、

1

人

1

　

tLri

　 ti Lカ｛_{彳J ノ）オし}

，

　

ノk　

1

二

1

呼

吸 旨琴

管

理フうミ

1

_刑女台 さ れ た 〔図

1−C

）

　

そ れ に

も

図 わ ら

ず

，

依 然 患 側 肺

の

呼

吸

i

’

i’

は 聴 取 さ れ な かっ たの で

，

集 巾 的

CPT

を 開 始 した アプロ

ー

チ として は

，iLl

側 肋 郭 及び

季

肋 部 を 固

定

し

，

人 に

呼

吸 器 か らの

換 気

1吸

気

〕が

紅 側 肺

の み に

流

入

す

る の を 防いだ

　

但 し

，

こ の

f

’

技は

，

人

．

口

呼

吸 器に よ る 圧

損 傷

〔

気

胸〕 の

危 険

を

伴 う 為

，

最

「

卩

1

気 道 内

圧 の モニ タ リン グ に 注

，

し：

を要

し た

、

，

ま

た

，

1

司

Ll

．

1に

無気 肺 ｛

111

に スプリ ン グ ア ク ショ ンを 川い

，

吸 （を if人 し

，

呼

威

ll

」に

振 動 法

を

加

え

，

痍

の

耕 出

を

促

し た

　加

えてli

_打

1

_丿

_{背 部}

_{揺 す り}

_法

_を

_行

_っ た

　

こ れ らを

，

】

H3

〜

5

回

施 行

し た

。

呼

吸

介

助

H．

t

，

聴

参 し てい る と

，

痰

の

間

を 空 Lが チ入 され る］

’

．

J：に生 じる狭

窄 的

ラ

1

’

？や

，

［lf

_気

_恥に庚 が 移 動 する断 続 性ラ 自

．

が リアル タイム に

聴 取

さ れ た 吸

引 後

は

粗

い

_{断 刑}

1

ラ

音

の

減 弱

と

，

k

梢 肺 野

で の糸

11i

かい

1

鱒

・

』

II

ラ il （捻 髪h ｝を 伴 う

呼

吸

1

  が 聴 取 さ れ

．

胸 郭の拡 張 性 が 増 加 し た

一

ま た

，

人 L呼 吸

各

の モニ タ リン グ

L

も 最 高 気 道 内 圧σ）低 ド傾

向

を 認 め た

、

そ れ らによ り

．

第

12

炳 冂の 胸 部

X

−

P

卜

，

右 ヒ葉

無

丸 肺の 改 ！l

_，

_を

_。

_、

_{よめ た} C／

1’

xll

−

_D

〕　 その 為

，

引 き 続 き 健 側

llll

∫を

含

めア プロ

ー

チ を 靴

ff

し た

，

しか し

，

第

15

病

H ，

預 極 的 なアプロ

ー

チ に

も

関 わ ら

ず

，

今 度

は

左 全肺

野の

無

式 肺 が 発 生 し た

1

図 1

−

E〕

3

冂 後

，

嶺 極 的

CPT

に よ り 改

　

し

，

第

22

〜

26

炳 日 に は 痰の量 も

減

少 し

，

人

一

1

：

呼 吸

器

離 脱

に

向

け

，

深

呼 吸

や

損

「；II

弥

、

1

呼

吸IJII

糾

1

を 尊 人

してい っ た

。

弟

27

病 ）

1，

【

D

壱

呼

吸

も

1

「u1

_{換 気}

量が

300

　ml まで 国

復

し

，

CPAP

に

移 行

し た

　

弔

29

病

11，

全 肺 野

ほ ぼ

．

IL

常

化

し 〔

図

1

−

F

）

．

弗

31

病

II

には

，

人

［：

ll

乎吸 器 離 脱

に至っ た

，

第

33

病

凵

，

抜

卜

≒

：

時

に は

，

痰が

非 常

に

多 く呼

吸

音

の 消

失

が

頻 発

した

　 そ

の

為

，

石

望

_婦

_と

_{連 携}

_し

_，

_{呼 吸 介 助}

で

痰

の

排

出 を

促

し な が ら

気

11：_{内 吸 引 を 施 行 し}

，

_抜

’

H に 成 功 し た

　

第

36

病 冂にはroom 　 air と な り

，

理 学

療 法 も維 持

的

CPT

へ

，

ま た

_{合 髄 煩 傷}

の プロ グラ ムへ と 移 行 し た 呼 吸 管 理の状 態

．

動 脈「血

L

液ガ ス分

析

の 経 過 を

表

ユ

L

示

す

2

．

　り

［

i

−

1

　

tlEl

　

2

　 第

2

病

日

，

Il

嘲支他 動 運 動

，

　

CPT

_を

_{開 始}

_し

，

_呼

_吸

_{状 態}

に

塙

に

L

｝

1

常

は

認

め ら れ な かっ た

．

、

箒

3

病

H ，

突 如 呼 吸 困

急性期呼

吸 不 全に

対

する

呼

吸 理

学療法

の効

果

173

A

，

受 傷

直

後 頸 部

X

−

P

B

，

第

3

病日胸 部

X

−

P

C

，

第

9

病日胸部

X

−

P

D

，

第12病日胸 部X

−

P

E

，

第

15

病日胸部

X

−

P

_F

_，

_第

₂₉

_{病日胸 部}

_X

−

_P

　 　 　 図1　症例1経 過

A

，

頸 椎5／6の脱 臼が認め ら れ る

．

B

，

左 ド葉に無 気肺 が 認め ら れ る

．

　

C

，

左 横 隔 膜 下 角 出現 するも

，

右 全 肺 野の無 気 肺 が 生 じ る

．

D

_，

右上葉 無 気 肺の改

善

が認め ら れ る

．

　E

，

_{右 無 気 肺}改

善

する も

，

左全 肺 野の無 気 肺が 生 じ る

．

　F

，

全肺 野ほ ぼ 正 常 化

．

表

1 症例1経 過

病日 人 工呼吸 器 設定

0

膿 度

PaO

冨

（

Torr

）　　

PaCO2

（

Torr

）

　 　

4

　 1 　

5

　

ぱ

り

　

0

　

匚

」

3 　

8

　 　

1

　

2

　 2 　

2

　

3

　 3

　

人 工

呼

吸 器

非

装

着

　 　 　

SIMV

　

8

回 　 　

SIMV

　

15

回 　 　

SIMV

　

20

回 　 　

SIMV

　

20

回

CPAP

（

PEEP

　

3

　_c皿

HuO

）

　 　人工呼 吸 器 離 脱 　 人 工呼吸器 非 装 着 40％

．

9L 　

50

％ 　

50

％ 　50％ 　

30

％ 　

30

％

4

  ％

，

5Lroom

　

alr 50

．

154

．

560

．

5186

．

8113

．

370

．

689

，

186

，

3 4 

．

449

．

146

，

332

，

318

，

942

，

045

，

143

．

2

SIMV

：同期 式間欠 的 強 制

換

気

　

CPAP

：_{持 続 的 気 道}陽 圧

　

PEEP

：_{呼 気 終 末}陽 圧

．

難

に

陥 り

，

集 中的

に

呼 吸 介 助 を施 行

し た が

改 善

せ

ず 意 識

障 害

に

陥

っ た。

そ

こ で

，

緊 急

に

気 管 支

フ ァ

イ

バ

ー

を 施 行

し た とこ ろ

，

左

主

気 管 支

に

大 量

に

痰

が

貯 留

し

，

気 道 を 閉

塞 し た 状 態 が

確 認

さ れ た

。

直

ちに こ れを

吸 引 後

，

気 管 切

開 と 共 に， 人 工

呼

吸 器 に よ る

強制 換 気

が

開始

さ れ た

。

第

4

病

日

以 降

，

意 識

，

自 発 呼 吸

は 回

復

し

，

SIMV

か ら

CPAP

へ と

_{移 行}

した。 し か し

，

発 熱

と

痰

の

量

が

多 く

，

看

護 婦

に よ

り

30

分 か

ら

1

時 間

に

1

回

の

吸 引

と

1

日

3

回背 臥

位

で の

呼 吸 介 助

，

背 部 揺 す り法 を 中心

と

し

た

CPT

を継

続

し た

も

の の

，

左 気 管 支

のいび

き様

ラ

音

が

強 く

，

左

下

葉

のエ ア

・

エ ン ト リ

ー

の

減 弱 を 認

め た

。

第

19

病

日，

喀 痰

培 養 検 査

か

ら左 肺 炎

と

診 断 さ

れ

，

第

24

病

日の

胸 部

X ・

P

で

左 肺

野の

炎 症 性 陰 影

の

増 大

が

認

め ら れた

（

図

2

・

B

）

。

第

39

病

日

，

整 形 外 科

か ら

内 科

へ

_{転 科}

し

，

こ れ を

機

に医

師

との

協 力

に よ

り

，

CPT

に よ る

排 痰

と

気 管 支

フ ァ イバ

ー

_{下での 吸 引 を 同 時 に}

_施

_{行 し た}

_。

_アプロ

ー

_{チ と しては}

_，

ま

ず 背 臥 位

か ら

患

側

肺

上 の側 臥

位

へ _{寝 返 り を 繰 り 返 し}

，

患 側胸 郭

に

運 動性 を入

れ る

動 的 な体 位

ドレナ

ー

ジ

を施 行

し

た。

加 え

て

，

前 倒 し側 臥 位

で

患 側 胸 郭

に

呼 吸 介 助

，

軽

打 法 を施 行

し

排 痰 を促

した。

約

20

分

聞これ らの

手 技 を

174 理 学 療 法 学 　第

26

巻 第4号 A

，

受 傷 時 頸 部X

．

P

B

，

第

24

病

日

胸

部

X

−

P

磯

轟 豫

C

，

第43病 日胸 部

X

−

P

　 　 　 　

図

2

　

症 例

2

経過

A

_，

第

6

頸 椎 脱臼骨 折が 認 め ら れ る

．

B

，

左肺 野 に 炎 症 性 陰影が認め ら れ る

。

　C

，

_{左 肺 野}ほ ぼ正常 化

．

表2　症 例2経 過

病日 人工呼吸 器設定

0

，濃度

PaO2

（

Torr

）　　PaCOE （Torr）

3

　 　 　 　 人工 呼 吸 器 非装 着 4　 　

SIMV

（

PEEP

　

lO

　_cm　

HzO

）

11　 　　

CPAP

（

PEEP

　

3

　cm　

HzO

）

15

　　　

CPAP

（

PEEP

　

2

　cm　

H

ρ

）

18

　　　

CPAP

（

PEEP

　

l

　c皿

H

，

O

）

35

　　　

CPAP

（

PEEP

　

7

　cm　

H1O

）

54

　 　　 　 　

PEEPOcmH

，

・

0

55

　　　 　

人 ユニ呼 吸 器

離

脱 room

　

air 　

70

％ 　

50

％ 　50％ 　50％ 　50％ room

　

alrroom

　

alr 42

，

9110

．

297

．

484

．

563

，

793

．

683

，

885

．

1 74

、

636

．

533

．

237

．

632

．

943

．

238

，

640

，

6

SIMV

；同期 式 間欠的 強制 換 気 　CPAP ；持 続 的 気 道 陽圧　

PEEP

：呼 気 終 末陽 圧

．

施 行

す る と， ラ

音

の

増

大 と

共

に

痰

の

移 動

が

胸 郭

を

通

して

振 動

と して

触

知 さ れ た

。

その

後 約

10

分 間

，

呼

吸

介 助

を

継 続

し な が ら

気 管 支

フ ァイバ

ー

下

に て

的確

に

痰 を吸 引 し

た。 この アプロ

ー

チ

を

1

日

2

回 施 行 す

るこ と に よ

り

，

そ

の

都 度

，

黄

色

粘 稠 痰

が大 量に

吸 引

さ れ

，

患 側 胸 郭

の

拡 張

性

とエ ァ

・

エ ン ト リ

ー

の

増 大

が

得

ら れ た。

第

43

病

日の

胸 部

X−

P

で 左

肺 野

の

炎 症 性 陰 影 改 善

が

認

め ら れ

（

図

2

−

C

）

，

痰

は

透

明 と な り

，

その量 も

減

少 し

，

平 熱

と な

り

，

全

身

状 態 が 改

善

して き た

為

1

日

1

回の ア プロ

ー

チ と し た。

第

48

病

日 に

喀 痰 培 養 検 査 陰性

と な り

左

肺 炎 は 治 癒

し

た

。

以 降

，

人

工

呼 吸 器 離 脱

の

為

の

呼 吸 筋 訓 練 を導

入 し な が ら

気 管 支

フ ァ イバ

ー

施 行

を

漸 減

し た

。

第 55

_病

日 人 工

呼 吸 器 離 脱

に

成 功

し

，

車 椅

子 坐

位

，

食 事

訓

練

な ど

脊

随

損 傷

の

プ

ロ グラ ムへ

と進

め た

。

呼 吸 管

理_の状

態

，

動

脈

血

液

ガス分

析

の 経 過 を

表

2

に 示 す

。

3．

気 管 支

フ ァ _イバ

ー

の

映像

か ら

確

認で き たこ と

　

1996

年

2

月

7

日の

気 管 支

フ ァ イバ

ー

の

所

見で は

CPT

施 行 前

，

主

_{気 管 支}

か ら

_{肺 葉 気 管 支}

にか

_け

て

，

黄 色

の

痰

が ボ

ー

ル状 に

気 道 内

壁 に 付 着 し て 気 道 を 狭

窄

し た り

，

ふ た の

様

に

気 管

支の 入 口 を 閉 塞 し てい る 状 態 が 確 認 さ れ た

。

約

20

分 間

CPT

を

施 行

す る と， 大 量の 痰 が

気 管

内 チュ

ー

ブ

ま

で

移 動

し た

。

これ らの

疲

を

気 管 支

ファ イバ

ー

で 吸

引

し な が ら

，

挿

入の 限

界

で あ る 左 下 葉

S8

．

9

．

10

区 域

気 管

支 の入 口

付

近 まで進 め， 呼 吸

介

助 を

継 続

し た

。

そ れ に よ

り

，

気 管 支

ファ

イ

バ

ー

の

及 ば な

い

末 梢

の

痰

が

区域 気 管 支

の入 口 か ら

湧 き 出

る

様

に 移

動

す る

様

子 が 確 認 さ れ， 効 果 的 な

吸 引

が

可 能

で

あ

っ た

。

実 際

，

治

療

中 に，

気

管 支

フ ァイバ

ー

_の

_{映 像}

_{か ら}

_{確 認}

_で

_き

_{たこと を 要}

約

す

る と 以 下の

3

点

で あ る

。

呼

吸 介 助 施 行 に よ り換 気 量 を 増 大 す る と 閉 塞 状 態 の

痰

は

，

  吸 気 時

に

一

旦，

末 梢

側へ 戻っ た

（

図

3−A

）

。

  呼 気 時

に

湧 き 出

る よ

う

に

中 枢 側

へ

移 動

し た

（

図

3

・

B

_）

。

  呼 吸 介 助 施 行 後

に は区 域

気 管 支

よ り

宋

梢 側 か ら 中 枢 気

道

に

大 量

の

痰

の

移 動 を認

め た

（

図

3−C

）

。

考

察

1

．

人 工

呼 吸 器 装 着 下

の

頚 髄 損 傷 患 者

と

用

い た

手 技

につ いて

　 頚 髄 損 傷 患 者

の

呼 吸 障 害

の主

な原 因

は

，

1

．

呼 吸 筋 麻

痺

によ る

換 気 障 害

，

呼 出 力 低

下 によ る

痰

の

喀 出 困 難

。

2

．

自律 神 経 障 害

に よ る

気 道 内 分 泌 物

の

増 加

と

繊 毛 運 動

の

障

害

。

3

．

特 定 体 位

に よ る 下

側 肺 障 害

や

換 気

血

流

比

不 均 等

で あ る

。

我々 の

_経

験 し た

2

症

例 も

こ れ らの

要 因

が

複 雑

に

影 響

し

合

い

，

_{気 道 内 分}

泌

物 貯 留

に よ る 閉

塞 性 無 気 肺

が 発 生 し た

。

さ らに

細 菌 感 染 も加

わ

り

，

肺 炎 を併 発 し

，

急 性

呼

吸

不

全に陥っ た もの と

思

わ れる。 こ の よ

う な状 況

下で は

，

人 工

呼 吸 器

に よ

り陽 圧 換 気 を加 え

て

も

，

気 道 抵 抗

の

高

い

_閉

塞

部 位

へ は

_{換 気 さ}

れに

く

い。

逆

に

気 道 抵 抗

の

低

い

部 位

へ _は

_{過 剰}

に

換 気

さ れる

為

に

換 気 不 均 等 を

生じ

，

そ

の

機 能

を

十 分

に

果

た

す

こと がで

き な

い 。

従

っ て

，

早 期 か ら

急 性 期 呼 吸 不全に対 する呼 吸 理学 療 法の効 果

175

　 　 　 　

A

　

吸 気 時

　　 　　　　 　　　 　　　　 　

B

　

呼 気 時

　　 　　　　 　　　 　　

C

　

呼 吸 介 助後 　 　 　 図3 気 管 支ファ イバ

ー

_{の映 像}

A

：胸 部へ _の圧 迫 を 解 除 し

，

S8

，

9

_，

10区 域 気 管 支 よ り末梢へ 吸気が導入 さ れ る と

，

痰は

一

日末 梢 側に戻っ た

．

　B ：吸 気が樽 入 さ れ た後

，

胸部 を 圧迫し呼 気が促さ れ る と

，

疾 は

S8

．

9

．

10区 域 気 管 支の入 口 か ら 湧 き 出 る よ う に 中枢側 に 移動し た

．

　C _：約20 分 間，

CPT

を施 行した 後，大 量の痰が気 管 内チュ

ー

ブまで移

動

し た

．

換 気 不 均 等 を 是 正 す

る工

夫

が

必 要

で

あ

る

と考 え

ら れ

，

我

々の

施 行 した積 極 的

に

健 側 胸 郭 及 び季 肋 部 を

固

定

し た り，

前

倒 し側

臥

位

を

取 り

な が らの アプロ

ー

チ は

有 効

で あ っ た。

加 え

て

，

頚

髄 損 傷 患 者

の

特 徴

と し て

全 身

の可

動

域

制 限 を来 し易 く

，

我

々 の

症 例 も

，

特

に

胸 郭

の

可 動 性

の

低

下

を

生 じた

。

これ に

対

し

症

例

2

で は早

期

か ら， 動 的 な

体

位 変 換

，

患 側 胸 郭

の

可 動性 を高

め るこ

と を行

っ た。 その

結 果

，

呼

吸

介助

を

行

っ た

際

，

始

め は

胸 郭

の圧

迫

に

対 し

て 抵 抗 感 が 強 かっ た が

，

寝 返 りの

場

面で

肩 甲帯

と

骨

盤

帯

の

間

に

回旋

の運

動 性

を 入 れ ることで

抵 抗 感

が

減 少 し

，

呼 吸

介

助 を

容 易

に

行 う

こ と が で き た

。

この こ と か ら

治 療

の

前

段 階

と して

，

体 幹

の

可動 性

を

準 備

してお

く

こ と は

呼 吸 介

助 を効 果 的

に

行 う為

に

重 要

で

あ

ると

考 え

る。

ま た

，

こ の よ

う

な

動 的体 位

ドレナ

ー

ジ は

，

静 的 な も

の に比べ

，

_{重 力}

の ダ イ ナミッ クな

変化

を

利 用

してお

り

，

中枢 気 道

の

痰

を

移 動

させ るのに

も有 効 的

に

作 用

し た

も

の と

思

わ れる。

2，

呼

吸 介 助

手

技 と排 痰の メ カニ ズム につ いて

　

両 症 例

と

も

， 比

較 的 中枢

の

気 道

に

痰

が

貯 留 す

るこ と に よ

り

，

急 激 な 呼 吸 困 難

，

無 気 肺 を生

じ た

も

の と

考

え る

。

こ の

様

な

閉塞 状 態

で は

痰 貯 留

部 よ り

末

梢 に

空

気 は 入 ら な いが，

呼

吸

介

助

を

加

え ること で

，

吸 気 時

に

そ

の

部 位

の

胸

腔 内 陰

圧 が

高

ま り

，

よ り

末

梢 側 での拡 張 性 （吸 引 力

）

が

増 加 す

る

。

その結 果

，

気 道

抵 抗 に打 ち 勝っ て

，

痰 貯 留 部

位 を空 気

が 通 過

す

ること が 可

能

と な る

。

そ して， 次の

呼

気 時

に は

空 気 と共

に よ

り中枢 側

へ

痰

_が

移 動

_し

，

気 道

_閉

塞

，

狭 窄

が

改 善

され る。

実 際

，

症

例

1

で は

治 療

開 始

時

，

呼

吸 音の減

弱

〜

消

失 以

外

ラ

音

は

聴 取

さ れ な かっ た が

，

スプリ ングア ク ショ ンを

加

え ること に よ

り

，

胸 郭

の

急 激 な拡 張

と共

に

痰 貯 留 部

を

空 気

が 通 過 す る 狭

窄

音 が

聴 取

さ れ

，

そ の後，痰の移 動 す る 断 続 的ラ音 が 聴 か れ 始 め た

。

そ して

，

呼

吸

介

助 で

呼 気

流 量 と

呼 気

流

速

を

高

め たことで

，

よ

り

一一

層 著

明 な 断

続 性

ラ

音

へ _{と変 化 し た}

。

_{ま た}

，

_気

管

_支ファ イ バ

ー

の

映 像

で も

，

痰

は 常 時 空

気

と共 に 移 動 し てい ること が 分 か り， 吸

気

時 に

末梢

へ の空

気

の

導

人 が

多

い ほ ど

，

呼

気 時

に

末 梢

か らの

痰

の移

動

も 大 き

く促

さ れる こと が

分

か っ た。 こ の こと は

換 気

の

改 善 が痰

の

移 動 を促 した具 体 例

で あ り，両 手技 は こ れ に 対 して

有 効

であ る と

考

え ら れる。

特

にスプ リングア ク シ ョ ンは

急

激 な 陰 圧 を 生 じ させ

，

吸

気

導

入 に

非 常

に

有 効

で

，

痰

の

移動

を

促 す き

っ か

け

に

な

っ た

。

ま た，

呼 気

時 に 痰 が 中

枢

側へ 移

動 す

ること か ら

，

こ の

時

に

物 理 的 な刺 激 を加 え

るこ

と

が

効

果 的であ る と

考

え ら れ た。

宮 川

の

報 告

8〕 で

も

percussion

，

　vibration で は 区

域 気 管 支

よ

り末 梢

の

気 管 支

か らの

痰

の

移 動

は

少

な く， springing

（

筆 者 注 釈

： スプ リング ア クシ ョ ンに

対 応 す

る

手 技 ）

， squeezing

（

筆者

注

釈

：

呼

吸

介助

に

対

応

す

る

手

技 ）

で は

区域 気 管 支

， 亜 区 域

気 管

支 よ

り末梢

の

気 管 支

か らの

痰

の

移 動

に

有 効

で

あ

っ た

と報 告

してい る

。

我

々

も

こ の

点

は

宮

川の

報 告

と同

様

の

知

見 が

得

ら れ た

。

つ ま

り

，

物

理 的 な刺 激

よ

り も換 気

が

得

ら れ てい る か

否

か が， 痰 を 移

動

させ るの に よ

り重 要

で

あ

る こ と

を 示

し てい る

。

ま

た

，

呼 吸 介 助 を

行

う

際

，

場

合に よっ て は

，

痰

が

末梢 側

に

逆

流

す

る

危 険 性 も

あ る

為

，

セラ ピ ス トは

肺 内

の

状 態 を常

に

イ

メ

ー

ジ し な が ら

手 技

の選

択

や

強弱

を

調 節 す

る こと が

重 要

であ る と思 わ れ た

。

し か し

，

こ の よ

う な作 用

は

，

痰

の

性

状

や

量

に

左 右 され 易 く

，

粘 性

の

強

い

気 道

にへ ば

り

つ い た 大 量の

痰

では

効 果

が

出

に

く く

，

症 例

2

の

様

に

気 管 支

フ ァ イバ

ー

による吸

引

も

選 択 肢

の

一

つ _とし て

考 慮

さ れるべ

_き

であ る。

　

ま た

，

末 梢

レベ ルの

換 気

につ _いては

，

元 来

，

肺 胞

の

虚

脱 を 防 ぎ

，

換 気 不 均 等 を 是 正 し よ う とする シ ス テ ムが

備

わ っ てい る

。

そ れは_，

自

発 吸

気 相

で

肺 胞

は 互い に

周 囲

か ら

伸 展 す

る

力

で

引

っ

張 り合 う

こ

と

に よ り

，

末

梢

気 道の バ

イパ ス と

も言

える

側 副 気 道

9

−

1D を 経

山

し て

，

虚 脱 し た 肺

胞

に空

気

を 流 入 させ

，

再 拡 張 を促

そ

う

と

す

る

働

き で あ る

（

肺

の

相

EI／

依 存 性 ）

3〕。　

Kaplan

ら に よ れ ば

経 肺

圧

（

胸 腔 内 陰圧

〉

が

lcmH20

高

まる と側 副

気 道

の抵

抗

が

13

％ 減 少 す る と 述べ てお り1ω

，

陰

圧 を

高

め る こ とが こ の

相

互

176 理 学 療 法学

　

第

26

巻

第

47

）

一

依 存

性 を 活

性

化 す るの に

重 要

で

あ

る こ と

を 示

して い る

。

末 梢

気 道 に 痰 が あ り閉

塞

し てい る

状 態

で も

，

呼

吸 介 助 を 加 え るこ

と

に よ

り

，

吸 気 時

に

胸 腔 内 陰

圧 が

高

ま り

，

中枢

気 道 を

通

過

し た

空 気 が

，

直 接 あ

るいは

側 副 気

道 を 経 て 痰 貯

留

部

位

よ り

末 梢 肺 胞

レベ ル に達 する

、

、

そ して

，

次の呼

気 時

に は

，

痰 を

よ

り中枢 側

へ

_押

_{し 出}

_す

_よ

_う

_{に 作 用 す}る⊥L）

_。

我

々 の

2

症 例 も呼

吸

介

助 を

行

い 吸 気 時 に 胸 腔

内 陰

圧

を 高

め

吸 気 流

量 を

増

大 させ

，

呼

気 時に胸 郭 を 圧 迫 す るこ と に よ り

呼 気 流 速 を 高

め たこ と が

効 果 的

な 痰の排 川とエ ア

・

エ _{ン ト}リ

ー

の改

善

に結 びつ い _{た と 考 え る}

。

治療 場 面

_{に お} い て

，

症 例

1

で ラ音 が 無 くエ ア

・

エ ン ト リ

ー

も

良好

だ と

評価

して も

，

呼

吸 介 助 を 施 行 して み る と

捻 髪音

が出 現 し た

り

，

治療 終

了 後 も痰の

排 出

と

移 動

が

持 続 す

る こと を

経

験 した

，

t これ は

，

実 際には 潜 在 的 に 末 梢レベル で の

痰

の

貯 留

や

微

小 無 気 肺 が 存

在

していた こと を

裏 付

ける もので あ り

，

呼 吸

介

助 で その

部 位

の

換 気

が

促 さ

れ

，

その

粘 果

，

末 梢 か らの痰の 移 動 が

起

こっ た

も

の と

解 釈

する ことがで き る

。

この

様

な 理

山

か ら

，

今

回

我

々が

用

い た

_呼

吸 介 助 を 中 心 と し た

CPT

は

，

急 性 期

・

慢 性 期

に

関

わ ら

ず 換 気 障

害 を 伴 う 様々な

呼

吸

障 害 患 者

に

適

応で きる もの と 考 え ら れた

。

引

用 文 献

1

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Am

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−

,S.,･tEP.wr"IZop}fZfhl:bl-g-6opwfJU#diita)imA}

l77

<Abstract>

The

Effects

of

Chest

Physical

Therapy

on

Acute

Pulmonary

Insufficiency

-Two

Cases

of

Cervical

Cord

Iniury

Needing

Respirator

Shinji

TSUC}IIDA,

RPT,

Masao

TEZUKi'X,

RPT,

Takuji

HARADA,

MD

Shiritsu

Ofeaya

Hoepital

Akira

SHIMASAKI,

RPT,

pt'Iasakatsu

TSUCHIDA,

RPT

Suwa

Red-Cross

Hbspital

Two

cases of cervical cord

injury

treated

by

Chest

Physical

Therapy

in

wbom acute

_pulmonary

insufficiency

developed

as a result of atelectasis and

_pneumo]iia

were reported.

Both

cases were

mechanically ventilated.

IVe

sustained the

_physical

approaches using

breathing

assistance techniques

for

1

to

2

months

in

order to

improve

their

condition.

The

therapy was

found

to

be

effective

in

improving

both

piratory sounds and chest radiographs.

We

atso succeeded using video-fiberoptic

bronchoscopy

in

observing moving sputa within

_the

bronchiaL

tree

in

response

to

the physical therapy.

The

observation revealed that the sputa moved

in

the

proximal

direction

in

accordance with expiration, while they returned

back

to

the

clistai

direction

in

the

inspiratory

phase.

After

completing the

breathing

assistance technique, expectoration of copious phlegm was

observed.

These

observations

indicate

that the sputum movement

in

the

bronchia]

tree

depends

not oniy

on

the

effects of gravity as

is

custotnarily

believed,

but

also on the

improvement

of ventilation.

It

is

conc[uded that the

breathing

assistance technique we used

is

useful and applicabie to