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(1)

入札説明書

浄化センターNo.2細目スクリーンかす除塵機更新(機械設備)工事

浄化センターNo.2細目スクリーンかす除塵機更新(機械設備)工事

浄化センターNo.2細目スクリーンかす除塵機更新(機械設備)工事

浄化センターNo.2細目スクリーンかす除塵機更新(機械設備)工事

(防災・安全交付金事業)

(防災・安全交付金事業)

(防災・安全交付金事業)

(防災・安全交付金事業)

H27浄化第453号

H27浄化第453号

H27浄化第453号

H27浄化第453号

平成27年12月

奈良県流域下水道センター

(2)

入 札 説 明 書 入札公告に基づく施工体制確認型一般競争入札については、関係法令に定めるもののほか、 この入札説明書によるものとします。 入札に参加する者は、下記の事項を熟知のうえ、入札しなければなりません。 1 競争入札に参加する者に必要な資格 入札公告第2に定めるもののほか、次に掲げる条件を全て満たした者のみが、この工事の 入札に参加することができます。 (1)建設業法(昭和24年法律第100号)の規定による入札公告第2の表中「登録業 種」に対応する建設工事の建設業の許可を受けている者であること。 (2)地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の4の規定に該当する者で ないこと。 (3)入札書の提出の日から開札の日までの期間に、奈良県建設工事等請負契約に係る入札 参加停止措置要領による入札参加停止措置(以下「入札参加停止」といいます。)を受 けていないこと。 (4)会社更生法(平成14年法律第154号。以下「新法」といいます。)第17条の規 定による更生手続開始の申立て(新法附則第2条の規定によりなお従前の例によること とされる更生事件(以下「旧更正事件」といいます。)に係る新法による改正前の会社 更生法(昭和27年法律第172号。以下「旧法」といいます。)第30条の規定によ る更生手続開始の申立てを含みます。)をしていない者又は申立てをなされていない者 であること。ただし、新法に基づく更生手続開始の決定(旧更正事件に係る旧法に基づ く更生手続開始の決定を含みます。)を受けた者については、更生手続開始の申立てを しなかった者又は申立てをなされなかった者とみなします。 (5)平成12年3月31日以前に民事再生法(平成11年法律第225号)附則第2条の 規定による廃止前の和議法(大正11年法律第72号)第12条第1項の規定による和 議開始の申立てをしていない者であること。 (6)平成12年4月1日以降に民事再生法第21条の規定による再生手続開始の申立てを していない者又は申立てをなされていない者であること。ただし、同法に基づく再生手 続開始の決定を受けた者であっても、再生計画の認可の決定を受けた場合は、再生手続 開始の申立てをしなかった者又は申立てをなされなかった者とみなします。 (7)建設業法第27条の23第1項の規定による経営事項審査(直近のもの。以下「経営 事項審査」といいます。)について、総合評定値通知書の有効期限が開札の日まである こと。 (8)入札公告第2の5に「この工事の入札に係る設計業務の受託者」が示されている場合 は、次のア又はイに該当しないこと。 ア 当該受託者の発行済株式総数の100分の50を超える株式を有し、又はその出資 の総額の100分の50を超える出資をしている者 イ 代表権を有する役員が、当該受託者の代表権を有する役員を兼ねている者 (9)平成25年6月1日以降に奈良県県土マネジメント部(平成25年3月31日以前に おいては土木部。以下同じ。)、農林部又は水道局において入札公告を行った工事(予 定価格が3,000万円以上の工事に限ります。)において調査基準価格を下回る価格 をもって単体の建設業者又は共同企業体の構成員として契約し、かつ、過去2か年度の 間(当該工事の発注年度を含みません。)の工事成績評定点(予定価格が5,000万 円以上の工事(平成24年6月1日以降に入札公告を行った土木一式工事及び建築一式 工事については、予定価格3,000万円以上の工事)に限ります。)の平均値(県土 マネジメント部の平均値、農林部の平均値及び水道局の平均値を比較し最も低いものを 採用します。)が75点未満の場合は、当該調査基準価格を下回る価格で契約した工事 の完成・引渡が完了していること。 (10)奈良県公共工事等電子入札システム(以下「電子入札システム」といいます。)で利

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用可能な電子証明書を取得し、電子入札システムの利用者登録を完了していること。 2 現場確認の申込みについて (1)現場確認を希望する場合は、別添の現場確認申込書を入札公告第3に記載の提出先に 提出してください。現場確認申込書の提出がない場合は、現場確認を行うことはできま せん。 (2)作成及び提出にかかる費用については申請者負担とします。 3 電子入札に関する事項 (1)電子入札システムにおいて、入札書の提出、開札、(くじによる)落札候補者の決定、 事後審査通知書(事後審査資料提出依頼書)の発行、落札者の決定及び同通知書(事後 審査結果通知書)の発行を行う入札であり、電子入札システムにより入札書の提出がで きない場合は、入札に参加できません。 (2)電子入札システムの障害等やむを得ない事情が生じた場合には、紙入札に変更する場 合があります。 (3)入札公告第1の7に記載の入札方法に対応したマニュアルを使用してください。 4 入札の手続き (1)電子入札システムによる入札書提出期間 入札書は、入札公告第3に示す期間内に提出してください。 また、7の(2)に示す施工体制確認調査書類のうち、工事費内訳書(様式2)工事費内訳書(様式2)工事費内訳書(様式2)工事費内訳書(様式2)を電 子入札システムにより「内訳書」として添付のうえ、提出してください。詳細は、7に 定めるところによります。 なお、電子入札システムの稼働時間は、月曜日から金曜日までの午前9時から午後8 時までです。(最終日の提出は午後4時まで) ただし、奈良県の休日を定める条例(平成元年3月奈良県条例第32号)第1条第1 項に規定する県の休日を除きます。 (2)入札書等の提出について ア 入札書及び工事費内訳書(様式2)工事費内訳書(様式2)工事費内訳書(様式2)(以下「入札書等」といいます。)は、電子入工事費内訳書(様式2) 札システムにより提出してください。 イ くじをする場合に使用するくじ番号を電子入札システムにより提出してください。 ウ 入札書等は、電子入札システムにより入札書受付票が発行されたことをもって提出 されたものとします。 エ 一度電子入札システムにより提出された入札書等を引き換え、変更し、又は取り消 すことはできません。 オ 入札は、総計金額で行います。落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に 当該金額の100分の8に相当する額を加算した金額(当該金額に1円未満の端数が あるときは、その端数金額を切り捨てた金額)をもって落札価格としますので、入札 者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、 見積もった契約金額の108分の100に相当する金額を入札書に記載してください。 5 入札の無効 次のいずれかに該当する入札は、無効とします。また、無効の入札を行った者を落札者と していた場合には、落札決定を取り消します。 (1)入札公告第2に定める競争入札に参加する者に必要な資格のない者の行った入札 (2)競争入札参加資格確認申請書等又は施工体制確認調査で要求する資料等に虚偽の記載 をした者の行った入札 (3)電子証明書を不正に使用した入札 (4)電子証明書を不正に使用した者の行った入札 (5)奈良県契約規則(昭和39年5月奈良県規則第14号)第7条に該当する入札又は入

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札に関する条件に違反した入札 (6)開札の日までの間において入札参加停止又は工事参入制限を受けた者等、開札時点に おいて入札公告第2に定める競争入札に参加する者に必要な資格のない者の行った入札 6 落札者の決定方法 (1)予定価格及び最低制限価格の範囲内で最低の価格をもって有効な入札を行った者を落 札候補者とします。落札候補順位については、開札後、電子入札システムにより入札参 加者に通知します。 落札候補者となるべき同価格の入札者が2者以上ある場合は、「くじ」により競争入 札参加資格の確認及び施工体制確認調査を行う順位(契約優先順位)を決定します。た だし、「くじ」を辞退することはできません。「くじ」は、電子入札システムにより行 います。 (2)開札後、落札者の決定については一時保留し、落札候補者に対し競争入札参加資格の 確認及び施工体制確認調査を行ったうえで落札者を決定します。落札者の決定後、入札 参加者に対し入札結果を電子入札システムにより通知します。 また、最低の価格をもって有効な入札を行った者であっても、競争入札参加資格の確 認又は施工体制確認調査の結果によっては、落札者とならない場合があります。この場 合、落札候補者の次順位者に対し競争入札参加資格の確認及び施工体制確認調査を行い、 落札者が決定するまで順次調査を実施します。 7 競争入札参加資格の確認及び施工体制確認調査の実施 開札後、落札候補者に対し競争入札参加資格の確認を行うとともに、施工体制確認調査を 実施します。競争入札参加資格が確認できない場合又は適正な施工の確保ができないおそれ があると認められる場合は失格となります。この場合、次順位者を落札候補者として競争入 札参加資格の確認及び施工体制確認調査を実施します。 開札後、落札候補者は、下記により競争入札参加資格確認申請書等及び施工体制確認調査 書類(様式2を除きます。)を提出してください。提出書類に基づき聞き取り調査を実施し ます。聞き取り調査に応じない場合は、失格となるほか、入札参加停止を受けることがあり ます。 聞き取り調査には、入札責任者と配置予定技術者の出席を要します。 (1)競争入札参加資格確認申請書等 ア 「競争入札参加資格確認申請書(別添様式S1)」 イ 工事実績報告書(別添様式S2) 入札公告第2の4に掲げる資格があることが判断できる施工実績を1件以上、様式 S2(必要に応じ様式S2-2)に記載してください。その施工実績を確認する資料 として、当該工事が一般財団法人日本建設情報総合センターの「工事実績情報システ ム(CORINS)」に登録されている場合は、「登録内容確認書(竣工登録工事カルテ受 領書)」等を添付してください。工事内容によっては「工事カルテ」の提出を求める 場合があります。 登録されていない場合は、記載した工事の施工実績が確認できる契約書(受注形態 が共同企業体の場合はその構成に関する協定書)、設計書又は仕様書等を提出してく ださい。原本については内容確認後に返却します。 これらによることができない場合は、工事概要が確認できる「工事施工証明書」( 様式S2-2)を提出してください。民間発注工事の場合は、開発行為許可通知書等 工事の実施を証明することのできる書類を添付してください(当該様式の1~5の事 項について確認できるものがあれば必ずしも当該様式でなくてもかまいません。)。 ウ 「設計業務受託者との関連及び経営事項審査結果等を示す書面(別添様式S3)」 * 経営事項審査の結果における総合評定値通知書(有効期間内にある直近のもの) の写しを添付してください。 エ 「配置予定技術者の資格・工事経歴報告書(別添様式S4)」

(5)

* 技術者の資格等を証する書面等の写し、従事経験が証明できる書類(「登録内容 確認書(竣工登録工事カルテ受領書)」等)及び3ヶ月以上の雇用関係を証明する 書類(健康保険被保険者証の写し等)を添付してください。監理技術者を必要とさ れる工事にあっては、監理技術者資格者証及び監理技術者講習修了証の写しを添付 してください。 オ 「現場代理人報告書(別添様式S5)」 * 3ヶ月以上の雇用関係を証明する書類(健康保険被保険者証の写し等)を添付して ください。 (2)施工体制確認調査書類 ア 施工体制確認調査報告書 様式1 イ 工事費内訳書(レベル333まで)3 様式2222 ※入札時入札時入札時に提出(入札参加者全て入札時 入札参加者全て入札参加者全て入札参加者全て) ウ 工程計画 様式3 * なお、様式2様式2様式2様式2については、入札公告第3に示す「入札書及び入札金額の内訳書の入札書及び入札金額の内訳書の入札書及び入札金額の内訳書の入札書及び入札金額の内訳書の 提出 提出提出 提出」期限まで期限まで期限まで期限までに、電子入札システムにより提出電子入札システムにより提出電子入札システムにより提出電子入札システムにより提出してください。その際、様式2様式2様式2様式2に 「所在地所在地所在地」、「商号又は名称所在地 商号又は名称商号又は名称商号又は名称」、「工事番号工事番号工事番号」、「工事名工事番号 工事名工事名工事名」及び「工事場所工事場所工事場所」を記工事場所 載してください。誤脱・未記入がある場合は「入札書における失格・無効基準」の 取扱いに準じます。また、添付もれの場合は失格となります。 * 各様式の記載要領を十分確認してください。記載内容が記載要領に沿わない場合 は失格となることがあります。また、記載内容を証明するための添付資料を必要に 応じて添付してください。 * 書類の記載もれ、添付もれ等がないことを十分確認のうえ、提出してください。 * 下記の場合も契約審査会により適正な施工の確保がなされないおそれがあると判 定され失格となります。 ア 施工体制確認調査に協力しない場合 イ 配置予定技術者の資格等が入札条件等に適合しない場合 ウ 入札価格の積算内訳、工程計画及び品質確保体制が設計仕様等に適合しない場合 エ 積算内訳に記載されている工事価格が入札額に適合しない場合 オ 法令違反や契約上の基本事項違反等があると認められる場合 カ 上記のほか、適正な施工の確保がなされないおそれがあると認められる場合 (3)提出部数 各1部 (4)提出期限 入札公告に示す期限までに提出してください。 * 期限までに提出されない場合は失格となります。 * 次順位以降の者が落札候補者となった場合、競争入札参加資格確認申請書等及び 施工体制確認調査書類(様式2を除きます。)の提出期限は、別途指示します。 (5)提出方法 持参により提出してください。 (6)提出書類の作成等 ア 作成及び提出に係る費用は申請者の負担とします。 イ 提出書類は、競争入札参加資格の確認及び施工体制確認調査以外に提出者に無断で 使用しません。 ウ 提出書類は返却しません。 エ 提出期限(追加指示した場合等で別途提出期限を定めた場合は、その期限)後にお ける差し替え、追加及び再提出は認めません。 8 技術者の配置 落札者は、7の(1)のエに定める資料に記載した配置予定技術者をこの工事の現場に配 置するものとします。 工事の施工に当たって、資料に記載した配置予定技術者を変更できるのは、病休、死亡、 退職等の特別な場合に限ります。 9 現場代理人の配置

(6)

落札者は、7の(1)のオに定める資料に記載した現場代理人をこの工事の現場に配置す るものとします。 10 契約書作成の要否等 要します。落札者は、奈良県契約規則第17条第1項の規定に基づき、落札決定後遅滞な く契約を締結するものとします。 11 関連情報を入手するための照会窓口 (1)契約条項を示す場所及び契約を担当する部課等の名称及び所在地等 〒639-1035 奈良県大和郡山市額田部南町160番地 奈良県流域下水道センター 総務課 総務経営係 電 話 0743-56-2830(内線2313) (2)電子入札システムの操作方法に関する問い合わせ先 東芝ソリューション株式会社 電 話 0570-000-516(電子入札システム専用ヘルプデスク) 受付時間 午前9時から午後5時30分まで(正午から午後1時までを除きます。)

(7)

別表1 工事業種 配置技術者の資格(いずれかに該当すること) 1 機械器具 ①機械器具設置工事に関し、学校教育法(昭和22年法律第26号)によ 設置工事 る高等学校(旧中等学校令(昭和18年勅令第36号)による実業学校 を含む。以下同じ。)若しくは中等教育学校を卒業した後5年以上又は 同法による大学(旧大学令(大正7年勅令第388号)による大学を含 む。以下同じ。)若しくは高等専門学校(旧専門学校令(明治36年勅 令第61号)による専門学校を含む。以下同じ。)を卒業した後3年以 上実務の経験を有する者で在学中に機械工学、電気工学又は建築学に関 する学科を修めた者 ②機械器具設置工事に関し10年以上実務の経験を有する者 ③機械器具設置工事に関し、旧実業学校卒業程度検定規程(大正14年文 部省令第30号)による検定で機械工学、電気工学又は建築学に関する 学科に合格した後5年以上又は専門学校卒業程度検定規程(昭和18年 文部省令第46号)による検定で機械工学、電気工学又は建築学に関す る学科に合格した後3年以上実務の経験を有する者 ④技術士法による第二次試験のうち技術部門を機械部門又は総合技術監理 部門(選択科目を機械部門に係るものとするものに限る。)とするもの に合格した者 ⑤国土交通大臣が①~④までに掲げる者と同等以上の知識及び技術又は技 能を有するものと認定した者 2 水道施設 ①水道施設工事に関し、学校教育法(昭和22年法律第26号)による高 工事 等学校(旧中等学校令(昭和18年勅令第36号)による実業学校を含 む。以下同じ。)若しくは中等教育学校を卒業した後5年以上又は同法 による大学(旧大学令(大正7年勅令第388号)による大学を含む。 以下同じ。)若しくは高等専門学校(旧専門学校令(明治36年勅令第 61号)による専門学校を含む。以下同じ。)を卒業した後3年以上実 務の経験を有する者で在学中に土木工学、機械工学、都市工学、衛生工 学又は建築学に関する学科を修めた者 ②水道施設工事に関し10年以上実務の経験を有する者 ③水道施設工事に関し、旧実業学校卒業程度検定規程(大正14年文部省 令第30号)による検定で土木工学、機械工学、都市工学、衛生工学又 は建築学に関する学科に合格した後5年以上又は専門学校卒業程度検定 規程(昭和18年文部省令第46号)による検定で土木工学、機械工 学、都市工学、衛生工学又は建築学に関する学科に合格した後3年以上 実務の経験を有する者 ④建設業法による技術検定のうち検定種目を1級の土木施工管理若しくは 2級の土木施工管理(種別を「土木」とするものに限る。)とするもの に合格した者 ⑤技術士法(昭和58年法律第25号)による第二次試験のうち技術部門 を上下水道部門、衛生工学部門(選択科目を「水質管理」又は「廃棄物 管理」とするものに限る。)又は総合技術監理部門(選択科目を上下水 道部門に係るもの、「水質管理」又は「廃棄物管理」とするものに限 る。)とするものに合格した者 ⑥技術士法による第2次試験のうち技術部門を衛生工学部門(選択科目を 旧技術士法施行規則による「廃棄物処理(選択科目を技術士法施行規則 の一部を改正する総理府令(昭和57年総理府令第37号)による改正

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前の技術士法施行規則(昭和32年総理府令85号)による「汚物処 理」とするものを含む。)」とするものに限る。)又は総合技術監理部 門(選択科目を旧技術士法施行規則による「廃棄物処理」とするものに 限る。)とするものに合格した者 ⑦土木工事業及び水道施設工事業に係る建設工事に関し12年以上の実務 経験を有する者のうち、水道施設工事業に係る建設工事に関し8年を超 える実務経験を有する者 ⑧国土交通大臣が①~⑦までに掲げる者と同等以上の知識及び技術又は技 能を有するものと認定した者

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(様式S1) 競争入札参加資格確認申請書(事後審査) 年 月 日 奈良県流域下水道センター所長 的場 隆 様 住 所 商 号 又 は 名 称 代 表 者 名 印 連絡先電話番号 連絡先ファクス番号 平成27年12月2日付けで公告のありました 浄化センターNo.2細目スクリーン かす除塵機更新(機械設備)工事(防災・安全交付金事業) H27浄化第453号 に 係る競争入札に参加する資格について、確認されたく、下記の書類を添えて申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約するとと もに、契約締結後において、この申請書及び添付書類の記載内容に疑義が生じ、同書類で は参加資格を有していることが確認できないと判明した場合には、契約を解除され、違約 金の請求を受けても異議を申し立てません。 ・建設業の許可の状況(この工事に関するもののみ記入すれば結構です。) 許 可 番 号 許 可 年 月 日 許可を受けた建設工事の種類 添付書類 1.工事実績報告書(様式S2)(必要に応じ工事施工証明書(様式S2-2)) 2.設計業務受託者との関連及び経営事項審査結果等を示す書面(様式S3) 3.配置予定技術者の資格・工事経歴報告書(様式S4) 4.現場代理人報告書(様式S5)

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(様式S2) 工事実績報告書 商 号 又 は 名 称 工 事 名 【CORINS登録番号】 【 】 発 注 者 施 工 場 所 工 期 年 月 日 ~ 年 月 日 契 約 金 額 円 受 注 形 態 工 事 概 要 工事規模を工事の 種類と数値で記入 工 事 の 種 類 工事 備 考 ◎工事実績の確認方法は次の①~③により行います。 ① CORINSに登録している場合は、上表に当該登録番号を記入のうえ「竣工登録工事カルテ 受領書」を添付してください。 ② ①によることができない場合は、上表の「工事規模等」「工事内容」が確認できる書類 (契約書、設計書及び仕様書等)を提出してください(原本については内容確認後返却し ます)。 ③ ①又は②によることができない場合は次のア、イにより確認します。 ア 県発注工事の場合:県の当該発注機関において別途個別に確認(保存期限を経過し たものは確認できません)。 イ その他の場合 :工事施工証明書(様式S2-2)を提出してください。 民間発注工事の場合は、開発行為許可通知書等工事の実施を証 明することのできる書類を添付のこと。 工事施工証明書(様式S2-2)については、1~5について 確認できるものであれば、様式にはこだわりません。 上記のいずれによっても確認できない場合は、当該工事の入札 参加資格を認めません。 ※契約金額は請負額とします。 ※受注形態は、単体又は共同企業体の別を記載してください。 ※受注形態が共同企業体の場合は、協定書の写しを添付してください(②又は③の場合に限 ります。) ※工事概要についてはできる限り詳細に記入してください。 なお、できるだけ最近の工事実績を記入してください。

(11)

(様式S2-2) 工 事 施 工 証 明 願 当該工事発注機関の長 あて 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 印 奈良県流域下水道センター発注の「浄化センターNo.2細目スクリーンかす除塵機更新( 機械設備)工事(防災・安全交付金事業) H27浄化第453号」について入札参加資格確 認申請をするにあたり、その参加要件である元請実績を証明するため、下記工事の施工実績に ついて証明願います。 記 1 工 事 名 2 施 工 場 所 3 工 期 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日 4 契 約 金 額 円 5 工事規模・内容(詳細に記載) 工 事 施 工 証 明 書 上記について証明する。 平成 年 月 日 当該工事発注機関の長名 印

(12)

(様式S3) 設計業務受託者との関連及び経営事項審査結果等を示す書面 商号又は名称: 1 この工事の入札に係る設計業務の受託者との資本又は人事面における関連について (1) 当該設計業務の受託者の発行済株式の保有率又は出資総額に占める出資率 % (2) 代表権を有する役員が当該設計業務の受託者の代表権を有する役員を兼ねている場合に おける役員の氏名 役員の氏名 関連があります。 関連があります。関連があります。 関連があります。 上記のとおり当該設計業務の受託者と資本又は人事面において 上記のとおり当該設計業務の受託者と資本又は人事面において上記のとおり当該設計業務の受託者と資本又は人事面において 上記のとおり当該設計業務の受託者と資本又は人事面において 関連がありません。 関連がありません。関連がありません。 関連がありません。 ((1)及び(2)に記入し(該当がない場合もその旨を記入)、関連の有無についてどちらか に○を付けてください。) 2 経営事項審査の結果について 審 査 基 準 日 年 月 日 *総合評定値通知書の写しを添付してください。

(13)

(様式S4)

配置予定技術者の資格・工事経歴報告書

項 目 主任(監理)技術者【製作】 主任(監理)技術者【据付】 システム設計技術者 (該当に○) 氏 名 (年齢 才 ) 所 属 (会社名・部署名) 採用年月日 年 月 日 級土木施工管理技士 年取得 法令による免許等 その他( ) 年取得 監理技術者資格者証 年交付 [交付番号 ] 監理技術者講習修了証 年交付 [交付番号 ] 工 事 名 工 発 注 者 施 工 場 所 事 工 期 年 月 日~ 年 月 日 契 約 金 額 円 経 受 注 形 態 工 事 概 要 歴 工 事 種 別 従 事 役 職 ※受注形態は単体又は共同企業体の別を記載してください。 ※ 入札説明書別表1の資格等を証する書面の写し、従事経験が証明できる書類(「竣工登 録工事カルテ受領書」等)及び3ヶ月以上の雇用関係を証明する書類(健康保険証の写し 等)を添付してください。 また、入札説明書別表1の配置技術者の資格要件を満たす実務経験を有することを証す る場合は、実務経験証明書を添付してください。 監理技術者を置くことが必要な場合は、監理技術者資格者証の写し及び監理技術者講習修 了証の写しを添付してください。 ※システム設計技術者については、3ヶ月以上の雇用関係を証明する書類(健康保険証の写 し等)を添付してください。 ※工事概要についてはできる限り詳細に記入してください。 (完成・引渡の完了したもののうち、できるだけ最近の工事実績を記入してください。)

(14)

(様式S5)

現場代理人報告書

氏 名 (年齢 才 ) 所属 (会社名) 採用年月日 年 月 日 ※3ヶ月以上の雇用関係を証明する書類(健康保険被保険者証の写し等)を添付してください。

参照

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