個人情報ファイルの名称 特定生物由来製品使用者管理簿 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 薬剤の適正使用（未知の感染発症時の情報提供） 記録項目 1氏名、2住所、3使用薬剤、4製造番号、5使用年月日 記録範囲 栃木医療センターで特定生物由来製品を使用した患者様（平成 １５年） 記録情報の収集方法 処方せん 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） □法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル □有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 ＭＲ検査患者台帳 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 ＭＲ検査内容の記録 記録項目 1氏名、 2性別、 3年令、 ４検査日時、５診療科、 ６検査部位、 ７検査ｼｰｹﾝｽ・ﾌｲﾙﾑ枚数 記録範囲 栃木医療センターで受診した患者様（平成１６年４月１日以降） 記録情報の収集方法 患者様の診療 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル □有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 輸血台帳 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 輸血歴の保存、輸血副作用や輸血後感染症ある場合は厚生労働 省・日赤に報告義務有り 記録項目 １氏名、２登録番号、３性別、４生年月日、５住所、 ６科・病棟、７使用月日、８血液型、９製剤情報 記録範囲 栃木医療センターで輸血を受けた、または輸血を受ける予定で あった患者様（平成９年度以降） 記録情報の収集方法 検査依頼伝票、測定結果 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 検査結果 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 検査結果の時系列参照等医療サービスの提供、検査結果の保存 のため利用 記録項目 １氏名、２登録番号、３性別、４生年月日、５科・病棟 ６検査月日、７提出医、８検査結果 記録範囲 栃木医療センターで検査を受けた患者様（平成１５年度以降） 記録情報の収集方法 検査依頼伝票、測定結果 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 病理検査台帳 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 検査記録の保存のため利用 記録項目 １氏名、２登録番号、３性別、４生年月日、５科・病棟 ６提出検体名、７提出日、８臨床診断、９病理・細胞診断 記録範囲 栃木医療センターで病理組織・細胞検査を受けた患者様（平成 ２年度以降） 記録情報の収集方法 検査依頼伝票、測定結果 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 麻酔記録 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 術中の患者状態把握 記録項目 １患者氏名、２患者ＩＤ、３麻酔医、４術中バイタルサイン、 ５使用薬品 記録範囲 栃木医療センターで手術をした患者様（平成１２年以降） 記録情報の収集方法 医師が記載 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 外来急患日誌 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供 （外来救急患者の状況把握） 記録項目 １救急外来受診の患者氏名、２年齢、３性別、４病名または症 状、５診療対応時間、６入院の有無、７処置および検査、８紹 介病院名、９救急車使用の有無 記録範囲 栃木医療センターで救急外来の診療を受けた患者様（平成１２ 年以降） 記録情報の収集方法 患者様の診療録 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 使用材料連絡票 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 使用材料請求 記録項目 １患者氏名、２患者ＩＤ、３麻酔時間、４使用ガス、５使用衛 生材料 記録範囲 栃木医療センターで手術をした患者様（平成１２年以降） 記録情報の収集方法 看護師が記載 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 手術記録 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 患者確認、術前チェック、手術内容の申し送り 記録項目 １患者氏名、２患者ＩＤ、３性別、４年齢、５感染症、６病名、 ７術式、８主治医、９術者、１０助手、１１麻酔方法、１２麻 酔管理、１３麻酔医、１４直接介助、１５間接介助、１６入室 時間、１７手術時間、１８麻酔時間 記録範囲 栃木医療センターで手術をした患者様（平成１２年以降） 記録情報の収集方法 医師、看護師が記載 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 手術台帳 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 手術件数・術式の確認、手術検索 記録項目 １患者氏名、２患者ＩＤ、３性別、４年齢、５病名、６術式、 ７主治医、８術者、９助手、１０麻酔方法、１１麻酔管理、 １２麻酔医、１３手術日 記録範囲 栃木医療センターで手術をした患者様（平成１２年以降） 記録情報の収集方法 手術記録、使用材料連絡票 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 助産録 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供 （分娩・産婦・新生児状況の把握） 記録項目 １産婦氏名、２生年月日、３年齢、４職業、５現住所、６本籍 または国籍連絡先、７既往歴、８妊娠経過、９妊娠分娩歴、 １０遺伝的疾患、１１初産また経産、１２分娩時間、１３出血 量、１４分娩状況、１５新生児所見、１６産科的合併症、 １７偶発合併症、１８家族の氏名・年齢・職業・健康状態・既 往疾患 記録範囲 栃木医療センターで分娩した産婦・新生児・家族（平成１２年 以降） 記録情報の収集方法 産婦・新生児の診療録 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 入退院名簿 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 患者の入退院の状況把握 記録項目 １入院患者、２転棟患者の氏名、３年齢、４性別、５病名、 ６入院月日、７退院月日、８住所、９電話番号、１０保険の種 類 記録範囲 栃木医療センターで診療を受けた患者様（平成１２年以降） 記録情報の収集方法 患者様の診療録 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 病棟管理日誌 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供 （病棟稼働状況の把握、重症患者等の把握） 記録項目 １入院患者、２退院患者、３転棟患者の氏名、４年齢、５病名、 ６重症患者、７手術患者・分娩者および新生児の氏名・年齢・ 病名・状態・術式等・死亡時間・誕生時間・性別・体重等、 ８入退院患者数、９死亡患者数、１０外泊患者数、１１家族付 き添い者数 記録範囲 栃木医療センターで診療を受けた患者様（平成１２年以降） 記録情報の収集方法 患者様の診療録 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 分娩台帳 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 分娩記録の保存のため利用 （分娩・産婦・新生児状況の把握） 記録項目 １入院患者、２退院患者、３転棟患者の氏名、４年齢、５病名、 ６重症患者、７手術患者・分娩者および新生児の氏名・年齢・ 病名・状態・術式等・死亡時間・誕生時間・性別・体重等、 ８入退院患者数、９死亡患者数、１０外泊患者数、１１家族付 き添い者数 記録範囲 栃木医療センターで分娩した産婦・新生児（平成１２年以降） 記録情報の収集方法 産婦・新生児の診療録 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 看護管理日誌 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供 （病棟・外来の稼働状況の把握、重症患者の把握） 記録項目 １患者数、２入退院数、３死亡患者数、４外泊患者数、５付き 添い数、６重症患者・手術患者・分娩者および新生児の氏名・ 年齢・病名・状態・術式等・死亡時間・誕生時間・性別・体重 等 記録範囲 栃木医療センターで診療を受けた患者様（平成１２年以降） 記録情報の収集方法 患者様の診療録 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 卒業証書授与台帳 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター看護学校 個人情報ファイルの利用目的 卒業生の管理・把握のため 記録項目 １氏名、２生年月日、３入学年月日、４卒業年月日、５本籍地 （都道府県名のみ）、６現住所、７電話番号、８保証人氏名、 ９続柄、 10出身高校名 記録範囲 栃木医療センター附属看護学校の学生（昭和２５年度以降） 記録情報の収集方法 学生による記録類の提出 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含まない」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 卒業生名簿 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター看護学校 個人情報ファイルの利用目的 卒業生の管理・把握のため 記録項目 １氏名、２生年月日、３入学年月日、４卒業年月日、５本籍地 （都道府県名のみ）、６現住所、７電話番号、８保証人氏名、 ９続柄、 10出身高校名 記録範囲 栃木医療センター附属看護学校の学生（昭和２８年度以降）、 並びにその保証人 記録情報の収集方法 学生による記録類の提出 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 債権管理簿 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 医療保険事務 記録項目 １氏名、２住所、３電話番号、４保険種別、５診療期間、６診 療額、７受診科、８入院病棟 記録範囲 栃木医療センターで受診した患者様及び債務者 記録情報の収集方法 患者様の診療 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 督促整理簿 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 医療費の督促のため 記録項目 １氏名、２住所、３電話番号、４診療額、５診療期間 記録範囲 栃木医療センターで受診した患者様、並びにその家族及び保証 人（昭和 ５４年度以降） 記録情報の収集方法 患者様の診療、患者様又はその家族の記載した書面の提出 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 現金領収書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 医療費の現金領収のため 記録項目 １氏名、２領収額、３診療明細、４受診科、５入院病棟、６保 険種別 記録範囲 栃木医療センターで受診した患者様、並びにその家族及び保証 人（昭和 ５４年度以降） 記録情報の収集方法 患者様の診療、患者様又はその家族の記載した書面の提出 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 診療録 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例 研究のため 記録項目 １氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況 記録範囲 栃木医療センターで救急外来の診療を受けた患者様（平成１２ 年以降） 記録情報の収集方法 患者様の診療録 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 診療報酬請求明細書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用す る。 記録項目 １氏名、２保険情報、３診療経過、４病名 記録範囲 栃木医療センターで受診した患者様（法定保管期限内） 記録情報の収集方法 患者様から提出された保険証、患者様の診療 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 診察申込書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 診療録の作成のために利用する 記録項目 １氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、 ６保険情報、７受診科、 記録範囲 栃木医療センターで受診した患者様及び患者様の家族 記録情報の収集方法 患者様又はその家族の方が記載した書面の提出 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 入院患者名簿 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供、医療保険事務、その他 記録項目 １氏名、２性別、３患者番号、４入院番号、５入退院年月日 記録範囲 栃木医療センターに入院した患者様及び家族様（法廷管理期限 内） 記録情報の収集方法 患者様又は、その家族方が記載した書面の提出 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 入院申込書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供、医療保険事務 記録項目 １氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６保険情 報、７受診科、８身元引受人、９診療費支払義務者 記録範囲 栃木医療センターで手術をした患者様（平成１２年以降） 記録情報の収集方法 栃木医療センターに入院した患者様及び家族様（法廷管理期限 内） 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 診療録 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例 研究のために利用する。 記録項目 １氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況 記録範囲 栃木医療センターで受診した患者様（法定保管期限内） 記録情報の収集方法 患者様から提出された保険証、患者様の診療 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 リハビリ実施記録 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 経過記録 記録項目 １氏名、２性別、３日時、４単位、５実施内容、６処方 記録範囲 栃木医療センターでリハビリを受けた患者様 記録情報の収集方法 リハビリ評価、実施内容 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
個人情報ファイルの名称 実施録 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 の名称 栃木医療センター 個人情報ファイルの利用目的 患者数の把握 記録項目 １氏名、２疾患名、３起算日、４単位、５出席の有無 記録範囲 栃木医療センターリハビリを受けられた患者様 記録情報の収集方法 外来カルテ、リハビリ実施 要配慮個人情報が含まれると きは、その旨 「含む」 記録情報の経常的提供先 ― 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (名 称)栃木医療センター 事務部管理課 (所在地)〒320-8580 栃木県宇都宮市中戸祭１－１０－３７ 訂正及び利用停止に関する他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等 ― 個人情報ファイルの種別 法第２条第６項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第６項第２号 （マニュアル処理ファイル） 令第７条第３号に該当するフ ァイル 有 無
独立行政法人等非識別加工情 報の提案の募集をする個人情 報ファイルである旨 非該当 独立行政法人等非識別加工情 報の提案を受ける組織の名称 及び所在地 － 個人情報ファイルが第２条第 ９項第２号ロに該当する場合 には、意見書の提出機会が与え られる旨 － 独立行政法人等非識別加工情 報の概要 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を 受ける組織の名称及び所在地 － 作成された独立行政法人等非 識別加工情報に関する提案を することができる期間 － 備 考
