盗血症候群について
～鎖骨下動脈狭窄症，閉塞症～
松山赤十字病院 脳神経外科 岡村 朗健 平成28年度第28回救急部カンファレンス 平成29年2月10日（金） 第一会議室始めに
• 鎖骨下動脈狭窄・閉塞による盗血症候群 （subclavian steal syndrome）は，両上肢の血 圧差や脳循環の逆流といった特徴的所見を 呈するため，古くから有名な症候群である．Broadbent WH. Trans Clin Soc Lond. 8: 165-8, 1875.
• しかしながら，盗血症候群について，詳述し た文献は少ない． • ここでは盗血症候群について，その病態生理， 症候，臨床的意義，治療についてお話する．
本日のお話
• 盗血症候群とは • 盗血現症の血行動態 • 盗血症候群の疫学・症候 • 症候に失神は含まれるか？ • 頭蓋内側副血行路評価の重要性 • 鎖骨下動脈狭窄症・閉塞症の治療 • 症例提示盗血症候群とは
• 主として鎖骨下動脈起始部（左 側が多い）の狭窄・閉塞により， 患側上肢の過度の運動で，必 要な血液が反対側椎骨動脈か ら脳底動脈を介して逆流し，供 給される（盗血現症）もののうち， 症候性のもの． 脳神経外科学改訂11版p.1110-1111 Osiro S, et al. Med Sci Monit. 2012 May;18(5):RA57-63.鎖骨下動脈盗血症候群
盗血症候群の特徴
1. 上肢に起こる症状：仕事をしたり運動，特に 手の運動をしたりすると，一方の腕がだるい， 力が入らなくなる，しびれる．また，両側橈骨 動脈を同時に触知すると患側で拍動が弱く， 収縮期血圧も患側で20mmHg以上低い． 2. 脳幹部の一過性症状：椎骨脳底動脈系の循 環障害にみられる障害． 3. 鎖骨上窩に雑音がきかれる．収縮期に一致 した雑音で，上肢の運動で雑音が強くなる． 脳神経外科学改訂11版p.1110-1111.盗血現症の血行動態
正常症例（70M，動脈硬化，左鎖骨下動脈正常） DSA, 左鎖骨下動脈撮影，左椎骨動脈撮影L
L
頭蓋外 頭蓋内 左鎖骨下動脈 左椎骨動脈 大動脈弓 左椎骨動脈 脳底動脈L
右 椎 骨 動 脈 脳 底 動 脈 左 椎 骨 動 脈 左鎖骨下動脈 盗血現症（67F，動脈硬化，左鎖骨下動脈閉塞） DSA, 右椎骨動脈撮影 盗血現症（72M，動脈硬化，左鎖骨下動脈閉塞） DSA, 右椎骨動脈撮影L
L
左鎖骨下動脈 右椎骨動脈 左椎骨動脈 右椎骨動脈 左椎骨動脈 脳底動脈 頭蓋外 頭蓋内 閉塞部L
L
盗血現症（64F，大動脈炎，左鎖骨下動脈閉塞） DSA, 右椎骨動脈撮影 左椎骨動脈 右椎骨動脈 左鎖骨下動脈 右椎骨動脈 脳底動脈 左椎骨動脈 頭蓋外 頭蓋内 閉塞部盗血症候群の疫学・症候
盗血症候群の疫学
• 一般人口での調査はない． • 脳血管評価の対象となった2,5000人以上の患者 でのstudyなら存在する． a. そのうち盗血現症を認めたのは324例（1.3%以 下）で，左側病変は72%． b. 無症候性の盗血現症は308例（95%） （頚動脈病変由来の前方循環系の症候99例（31%）を含む）． c. 椎骨脳底動脈系の症候を認めた（すなわち真 の盗血症候群）のは16例（4.9%）のみであった．Hennerici M. et al: Neurology. 1988 May;38(5):669-73.
盗血現症はよく見られる（入院患者の1.3%）が， 盗血症候群はまれ（入院患者の0.064%）である． 上肢血圧差と盗血現症 40mmHgより大きければ 盗血現症の割合が有意に高い 上肢血圧差と盗血症候群 40mmHg以下では症候性 （盗血症候群）が少ない．
盗血症候群の症候
1. 上肢に起こる症状：仕事をしたり運動，特に手の運 動をしたりすると，一方の腕がだるい，力が入らな くなる，しびれる．また，両側橈骨動脈を同時に触 知すると患側で拍動が弱く，収縮期血圧も患側で 20mmHg以上低い． 2. 脳幹部の一過性症状：椎骨脳底動脈系の循環障 害にみられる障害． 3. 鎖骨上窩に雑音がきかれる．収縮期に一致した雑 音で，上肢の運動で雑音が強くなる．Hennerici M. et al: Neurology. 1988 May;38(5):669-73.
椎骨脳底動脈系の循環障害
A)から1つあるいはB)から2つ以上であること． なお，単独の症状や頭痛，眩暈，耳鳴，頭頚部違和感 は含めない A) 両上肢または下肢の脱力，あるいは感覚障害． B) 蝸牛前庭症状，失調，複視，構音障害，失神発作 （drop attack）．Hennerici M. et al: Neurology. 1988 May;38(5):669-73.
脳外科・神経内科は含まれない 脳疾患は含まれていない • 結論として，「失神」単独では鎖骨下動脈盗血症候群とは言 えない． • 脳疾患では「失神」がみられても必ず他の症状を伴っている 筈である． 脳疾患における「失神」の例 a. 「気が付いたら倒れていた．ひどく頭が痛い」 b. 「気が付いたら倒れていた．パチンコ中に痙攣していたらしい」 c. 「気が付いたら倒れていた．片側の手足が難しい」 くも膜下出血 てんかん発作 脳出血（軽症） 鎖骨下動脈盗血症候群における椎骨脳底動脈系の症状： A)から1つあるいはB)から2つ以上であること． なお，単独の症状や頭痛，眩暈，耳鳴，頭頚部違和感は含めない A) 両上肢または下肢の脱力，あるいは感覚障害． B) 蝸牛前庭症状，失調，複視，構音障害，失神発作（drop attack）．
Hennerici M. et al: Neurology. 1988 May;38(5):669-73.
頭蓋内側副血行路評価の重要性
側副血行路
• 椎骨脳底動脈系へは，左右の 後交通動脈，外頚動脈系から の流入，椎骨動脈への筋枝の 流入，前方循環ー後方循環の 破格など様々な側副血行があ る． • 代表的な側副血行である後交 通動脈にもvariationがある． • 血行動態把握には血管撮影 （DSA）が必要であり，静止画で あるMRA/CTAでは不十分であ る（頚動脈エコーは有用）．鎖骨下動脈狭窄症・閉塞症の治療
鎖骨下動脈狭窄症・閉塞症の治療 適応 a. 盗血現症による椎骨脳底動脈虚血． b. 運動に伴う上肢虚血症状． c. 内胸動脈―冠動脈バイパス術後の 心筋虚血の改善． パーフェクトマスター脳血管内治療改訂第2版 p.352 Osiro S, et al. Med Sci Monit. 2012 May;18(5):RA57-63.治療法・治療成績
治療法 a. 経皮的血管形成術（PTA） b. PTA＋Stent留置 c. バイパス手術 手術成績（血管内治療） • ステントもしくはPTAのみのIVR手技の成功率は，狭窄症で ほぼ100%.• 慢性完全閉塞chronic total occlusion (CTO)でもguidewireで 病変を貫通することで65～90%を達成する． • 手技に伴う合併症はTIAも含めて1.2～4.5%，1～10年の開 存率は78～89%，症候性再狭窄は7%．
症例提示
64歳男性，左鎖骨下動脈狭窄症
症例 64歳男性
主訴： 両下肢脱力発作 既往歴： 高血圧症 現病歴： 両下肢脱力発作を主訴に当科に紹介された．脳血管撮影などで両側 内頚動脈の狭窄および左鎖骨下動脈の狭窄を指摘された．各々の狭 窄に対してステント留置術を計画された． 現症： 血圧 右上肢 148/113mmHg, 左上肢 128/102mmHg 他の動脈硬化性病変を合併する 盗血現症・盗血症候群の典型例 頚動脈エコーDSA 左鎖骨下動脈撮影
