患者登録申請書類チェックリスト
申請時に下記の書類が全て揃っていることをご確認ください□ 患者登録申請書
□ 疾患情報 １ ２
(分類①～⑳のどれか１つだけにチェックし、詳細を○で囲んでください)□ 患者登録に関する同意書（原本）
□ 検査機関発行の HLA データのコピー
*注 1□ 検索用 HLA データ記入用紙
□ 患者負担金の請求方法について
*注 2□ 患者負担金の免除申請書(申請する場合のみ)
*注 2 *注 1 患者 HLA 確認検査の過程で、HLA データを検査会社に情報提供する場合があります。 *注 2 ｢患者負担金の請求方法について｣および「患者負担金の免除申請書」は、患者登録後のご提出も 可能です。登録にあたってお読みください。
・ 患者登録前に必ず「造血幹細胞適合検索サ-ビス（http://search.bmdc.jrc.or.jp/web/pbcmp/top/）」でドナー 状況をご確認ください。 ・ ＜患者登録申請書＞では骨髄を BM、末梢血幹細胞を PB と表記します。 ・ 登録医師や移植医師が不在の場合、代行していただける医師名または HCTC 名を必ずご記入ください。 連絡窓口の先生方が出張などで不在にする場合は、その間に連絡がとれるような体制をご準備ください。 ・ 主治医が移植予定施設の医師でない場合は特に連絡を密に取りながら、コーディネートを進めてください。 ・ 患者登録後、可能な限り速やかに患者 HLA 確認検査を実施してください。 ・ 患者さんへの説明を十分に行ってください。 ・ コーディネートに関する問い合せ等に対しては、原則翌日までにご回答ください。 日本骨髄バンク 2018 年 7 月 以下を封筒に貼り、宛て先としてご利用ください。 ---〒１０１－００５４ 東京都千代田区神田錦町３－１９ 廣瀬第２ビル７階公益財団法人 日本骨髄バンク 移植調整部 行
（患者登録申請書 在中） 切り取り患者主治医の方へ
移植方法の選択についての注意事項
◇「患者登録申請書」の移植方法は「BM／PB どちらでもよい」を選択すると、BM のみ、または PB のみ対応可のドナーもコーディネート可能なため、対象ドナーが広がります。 ◇HLA 適合検索結果報告書（ドナーリスト）には希望の移植方法が対応不可のドナーも掲載され ます。その場合は選択してもコーディネートは開始できませんのでご了承ください。 （「ドナー確定（コーディネート開始）依頼書」にドナー状況により開始できない旨を記入しFAX で返信します） ◇BM／PB 両方対象ドナーでも、健康面・意思面含め、条件をひとつでも満たさない場合は コーディネート途中でどちらか一方の採取方法に限定される場合があります。 最終的に可能な採取方法は、ドナー確認検査結果とともに報告します。 ◇「ドナー選定通知書」の希望の採取方法は「骨髄」または「末梢血幹細胞」のどちらかに必ず チェックをお願いします。 ◇ドナー選定以降は、移植側から採取方法を変更することはできません。＜PBSCT 希望でドナー選定するにあたって＞
遺伝子レベルで 8/8 一致以外の PBSCT を行う場合は、有効性と安全性について患者さんと 十分に話し合われた上で、慎重にご判断いただきますようお願いいたします。 当法人医療委員会では、条件緩和にあたっては、BMT と比較して PBSCT の慢性 GVHD が多いこと が報告されていることを踏まえて、アリル 8/8 マッチ以外の UR-PBSCT の選択は慎重に行われる べきであり、国内の UR-PBSCT については、慢性 GVHD について、現時点で解析が不十分であること、 および、アリル、または抗原ミスマッチの急性 GVHD に対する影響等については、データがないこと から、アリル 8/8 マッチ以外の UR-PBSCT を行う場合は、有効性と安全性について患者と担当医が 十分に話しあった上で、慎重に判断することが必要であることの結論になりました。 日本骨髄バンク 2018 年 7 月＜患者登録申請書＞
JMDP-ID(骨髄バンク記入欄) ■ 申請書提出日 20 年 月 日 ＜患者情報＞ 枠内は、すべてご記入ください。 ■ 患者氏名 ■ ふりがな ■ 性別 男 ・ 女 ■ 生年月日（西暦） 年 月 日 ■年齢 満 歳 ■身長 cm ■体重 kg ■ 居住地域 都 ・ 道 ・ 府 ・ 県 ■ 血液型 A ・ B ・ AB ・ O ■ RH ＋ ・ － ＜移植歴の有無＞ 末梢血がドナー由来の場合､ドナー検索に使用する HLA データや患者確認検査の省略について､確認を要するため｡ ＜ドナー検索＞ ミスマッチ検索（5 抗原適合検索）希望の場合は下記にてお知らせください。チェックがない場合は 6 抗原適合検索のみ行います。 □ ミスマッチ検索を希望する （ □ A 座 □ B 座 □ DR 座 ） ドナー検索結果送付先 ： どちらか一方をご指定ください。チェックがない場合は登録医師あてに FAX します。 □ 登録医師 あて □ 移植医師 あて ＜患者確認検査＞ HLA-A､B､C､DRB1 (SBT 法) を行います。 既に SBT 法または NGS 法（※）により HLA-A､B､C、DRB1 を検査している場合は省略可能ですが、本人確認検査（HLA-A,B 血清対応型タイピング）が必要です。 ※省略可能な検査機関：SBT 法の場合・・・株式会社エスアールエル、株式会社 LSI メディエンス NGS 法の場合・・・公益財団法人 HLA 研究所、ジェノダイブファーマ株式会社（SS-SBT 法） ＜移植方法＞ チェックがない場合は「BM／PB どちらでもよい」とします。 □ BM／PB どちらでもよい ⇒ □ どちらかというと BM を希望 □ どちらかというと PB を希望 □ BM のみ希望 □ PB のみ希望 ＜迅速コース＞ □ 迅速コース希望 □ 迅速コース希望しない ＜登録医師記入欄＞ ■ 病院 科 ■ 〒 所在地 ■ 氏名(自署) ■ ふりがな ■ TEL ■ FAX ＜移植認定診療科／移植医師記入欄＞ 必ずご署名ください。移植施設/医師が未定（未記入）の場合、登録受理できません。 ■ 病院 科 ■ 氏名(自署) ■ ふりがな ■ TEL ■ FAX 不在時に代行していただける医師名もしくは HCTC 名をご記入ください。 担当医師 不在時 連絡先 □医師 □HCTC 氏名： 病院： 病院 病院 日本骨髄バンク 2018 年 7 月 ドナーの中には、「BM のみ可能」「PB のみ可能」といったように、健康上の理由などで採取方法が制限 される場合があります。このため、BM・PB 両方を希望しておくと対象ドナーが広がります。＜ 疾患情報 １ ＞
分類①～⑳のどれか 1 つだけにチェック(レ印)をし、詳細を○で囲んでください
＊ □で囲んだ疾患は、登録にあたり医療委員会での審査が必要となります。 登 録 疾 患 分 類 詳細を○で囲んでください。 該当がない場合はその他に記入してください。 □ ① 急性骨髄性白血病 (AML) FAB 分類 ･･･ M0、 M1、 M2、 M3、 M4、 M5a、 M5b、 M6、 M7、 その他 WHO 分類 ･･･ 特定の遺伝子異常を有する AML (AML､APL)、 多系統の形態異常を伴う AML (following a MDS or MDS/MPD､without antecedent MDS)、 治療関連 AML/MDS、分類不能の AML、 系統を特定できない急性白血病(mixed/AUL)
□ ② 急性リンパ性白血病 (ALL) T 細胞 (pro-T､pre-T､Mature-T)、 B 細胞 (early pre-B､pre-B､Common B､Burkitt)、 □ ③ 慢性骨髄性白血病 (CML)
□ ④ 骨髄異形成症候群 (MDS)
※ FAB:overt leukemia／WHO:AML ⇒ ①急性骨髄性白血病へ
FAB 分類 ･･･ RA、 RARS、 RAEB、 RAEBt、 CMMoL、 JMML
WHO 分類 ･･･ RA、 RCMD、 RARS、 RCMD-RS、 RAEB-1、 RAEB-2、 CMMoL、 MDS/MPD-U
□ ⑤ その他の白血病
成人 T 細胞白血病 （ATL -acute form､lymphoma type､chronic form､smoldering form)、
慢性リンパ性白血病 （CLL）、骨髄/NK 前駆細胞急性白血病 （myeloid/NK cell precursor acute leukemia）、 骨髄/NK 細胞急性白血病 （myeloid/NK cell acute leukemia）、
□ ⑥ 骨髄増殖性疾患 (MPD) ※ JMML／CMMoL ⇒ ④MDS へ 真性多血症、 本態性血小板増多症、 骨髄線維症 □ ⑦ リンパ系悪性腫瘍 (LBL を含む) ※ 成人 T 細胞白血病/リンパ腫 ⇒ ⑤その他の白血病へ ※多発性骨髄腫(形質細胞骨髄腫) ※形質細胞腫 ※単ｸﾛｰﾝ免疫ｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ沈着症(ｱﾐﾛｲﾄﾞｰｼｽ) ※原発性ﾏｸﾛｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ血症 ※重鎖病 ⇒ ⑧形質細胞性腫瘍へ 非ホジキンリンパ腫 （Non-Hodgkin lymphoma） B 前駆細胞腫瘍 (B 前駆細胞リンパ芽球性白血病/リンパ腫) T 前駆細胞腫瘍 (T 前駆細胞リンパ芽球性白血病/リンパ腫) NK 前駆細胞腫瘍 (precursor NK cell ALL､芽球性 NK 細胞リンパ腫) 成熟 B 細胞腫瘍 (mature(peripheral)B-cell neoplasms) 〔Indolent〕 慢性リンパ性白血病/小リンパ球性リンパ腫､リンパ形質細胞性リンパ腫､ 脾辺縁帯リンパ腫､ヘアリー細胞白血病､粘膜関連濾胞辺縁帯リンパ腫､ 節性濾胞辺縁帯リンパ腫､濾胞性リンパ腫､マントル細胞リンパ腫 〔Aggressive〕 B 細胞性前リンパ球性白血病､びまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫､ 縦隔(胸腺)大細胞型 B 細胞性リンパ腫､血管内大細胞型 B 細胞性リンパ腫､ 原発性滲出リンパ腫､バーキットリンパ腫/白血病､ リンパ腫様肉芽腫瘍症状（Lymphomatoid granulomatosis) 成熟 T 細胞･NK 細胞腫瘍 T 細胞性前リンパ球性白血病､T 細胞大顆粒リンパ性白血病､アグレッシブ NK 細胞白血病､ 節外性 NK/T 細胞リンパ腫鼻型､腸管症型 T 細胞リンパ腫､肝脾 T 細胞リンパ腫､ 皮下脂肪組織炎様 T 細胞リンパ腫､菌状息肉症､セザリー症候群､皮膚未分化大細胞型リンパ腫､ リンパ腫様丘疹症､ボーダーライン病変､血管免疫芽球性 T 細胞リンパ腫､ 末梢性 T 細胞リンパ腫非特異型､未分化大細胞型リンパ腫) Hodgkin’s lymphoma 結節性リンパ球著明ホジキンリンパ腫 古典的ホジキンリンパ腫 (結節硬化型ホジキンリンパ腫､リンパ球豊富型古典的ホジキンリンパ腫､ リンパ球減少型ホジキンリンパ腫､混合細胞型ホジキンリンパ腫) その他のリンパ腫 JMDP-ID 日本骨髄バンク 2018 年 7 月
＜ 疾患情報 ２ ＞
分類①～⑳のどれか 1 つだけにチェック(レ印)をし、詳細を○で囲んでください
＊ □で囲んだ疾患は、登録にあたり医療委員会での審査が必要となります。 登 録 疾 患 分 類 詳細を○で囲んでください。 該当がない場合はその他に記入してください。 □ ⑧ 形質細胞性腫瘍 多発性骨髄腫､ 形質細胞腫､ 単クローン免疫グロブリン沈着症､ 形質細胞性白血病､ 重鎖病､ POEMS 症候群 □ ⑨ 固形腫瘍 神経芽腫、 乳がん、 卵巣がん、 肺がん、 肺芽腫、 中枢神経腫瘍、 横紋筋肉腫、 胚細胞腫瘍、 ユーイング肉腫、 肝腫瘍、 肝芽腫または肝がん、 腎腫瘍、 ウィルムス腫瘍、 腎明細胞肉腫:CCSK、 腎がん、 腎横紋筋肉腫様腫瘍:MRTK、 膵芽腫、 骨肉腫、 軟骨肉腫、 悪性黒色腫、 平滑筋肉腫、 滑膜肉腫、 線維肉腫、 悪性線維性組織球腫、 他の悪性腫瘍 □ ⑩ 再生不良性貧血 特発性、 肝炎後、 Fanconi 貧血、 □ ⑪ 赤芽球癆 (PRCA)(後天性) □ ⑫ 発作性夜間血色素尿症 (PNH) □ ⑬ 先天性造血障害 ※ Fanconi 貧血 ⇒ ⑩再生不良性貧血へDyskeratosis Congenita、 Diamond-Blackfan 貧血、 先天性赤血球異形成貧血:CDA、
先天性好中球減少症 (Kostmann 症候群､Myelokathexis:WHIM syndrome､Shwachmann-Diamond 症候群､ その他)、 無巨核球性血小板減少症、 ヘモグロビン異常症 (βサラセミア､αサラセミア､その他)、 □ ⑭ その他の血液疾患
□ ⑮ EBV 感染関連 CAEBV、 蚊アレルギー
□ ⑯ 血球貪食症候群 (HPS) および
ランゲルハンス細胞組織球症 (LCH) primary HLH、 FHL(FEL)、 secondary HLH、 IAHS、 XLP、 LAHS、 VAHS、 AAHS
□ ⑰ 自己免疫疾患 JIA(JRA)、 SLE
□ ⑱ 先天性代謝異常
ムコ多糖症 (Ⅰ:Hurler､ⅠS:Scheie､Ⅱ:Hunter､Ⅲ:Sanfilippo､Ⅳ:Morquio､Ⅵ:Maroteaux-Lamy､Ⅶ:Sly)、 Niemann Pick 病、 Gauche 病、 I-cell 病、 Pompe 病、 Krabbe 病、 異染性白質ジストロフィー、 副腎白質ジストロフィー、 大理石病、
□ ⑲ 原発性免疫不全症
※ 先天性好中球減少症 ⇒
⑬先天性造血障害へ
重症複合免疫不全症:SCID、 Wiskott Aldrich 症候群、 伴性高 IgM 症候群:CD40L 症候群、 慢性肉芽腫症、 Chediak-Higashi 症候群、
□ ⑳ その他
日本骨髄バンク 2018 年 7 月 JMDP-ID
検索用 患者 HLA データ記入用紙 ※１「造血幹細胞 適合検索サービス」（http://search.bmdc.jrc.or.jp/web/pbcmp/top/）でドナー状況をご確認ください。 ※２ 親子でも HLA が一致する場合があるため、登録前にご検討ください。 患者氏名： について 下記HLA データにてドナー検索を希望します。 記入者名： 記入日：２０ 年 月 日 患者HLA データ 下記データを登録します。転記ミスのないようご注意ください。 HLA 座 A B 抗原型 DNA HLA 座 C DR 抗原型 C 座は DNA データのみ DNA ≪患者HLA 確認検査が省略可能な検査方法について≫ SBT 法または NGS 法検査で A,B,C,DR 座を検査済みの患者さんは、患者 HLA 確認検査を省略(※)できます。 この場合、患者本人確認検査(HLA-A,B 座のみ)の実施が必要です。 ※患者 HLA 確認検査が省略可能な検査会社 ・SBT 法の場合・・・株式会社エスアールエル、株式会社 LSI メディエンス ・NGS 法の場合・・・公益財団法人 HLA 研究所、ジェノダイブファーマ株式会社（SS-SBT 法） ≪ご記入にあたっての注意事項≫ ・SBT 法または NGS 法検査以外で得られた４桁データを検索に用いるかどうかは、担当医師がご判断ください。 ・ただし、あくまでも参考値としての取扱いとなるため、登録後は至急、SBT 法による患者 HLA 確認検査を実施 してください。 （当法人記入欄）患者 ID： 入力日：２０ 年 月 日 医師への補足説明
ドナーHLA 検査精度について
ドナーの HLA 検査は蛍光ビーズ法で実施されます。希望により、SBT 法検査(有料)で確認することができます。 SBT 法検査を追加するかどうかは、以下をご参考いただき、患者さんに説明の上、担当医師がご判断ください。 ① 高頻度アリルはあくまでも被検者が日本人であると仮定した場合に予想される型です。 ② ドナーが日本人でない場合には、高頻度アリルが参考になりません。 ③ ドナー登録者の国籍は確認していません。 ④ ドナーが日本人であっても稀なアリルを保有している場合には、高頻度アリルと異なる可能性があります。 ⑤ SBT 法を実施した結果、Null アリルであることが判明する可能性があります。 Null アリルとは遺伝子はあるが変異が入っているために正常なタンパクが作られないものをいいます。例えば A＊2411N は exon4 に変異があり、このため細胞外ドメインの途中までで終止した変異 HLA タンパクしか できません。この変異 HLA は細胞表面に発現していないため、正常な機能はありません。
⑥ 確定アリルと高頻度アリルに相違が発生した場合、GVHD の発症・重症化に至る可能性や、生着不全の可能性が あります。
⑦ 精度が高い検査方法である SBT 法でも、アリルをひとつに確定できない場合があります。
患者さん(ご家族) 各位
コーディネートについての説明書
◆ コーディネートの流れ
手続きは全て、担当医師を通して行われます。1. 患 者 登 録
＜ 患者登録基準 ＞ 年齢 ： 制限なし 疾患 ： 骨髄または末梢血幹細胞移植が有効と考えられる疾患 ※適応の判断が難しい場合は、医療委員会で審査を行い受理の可否を決定します。 ※骨髄移植、末梢血幹細胞移植のどちらも、患者登録基準は同じです。 その他 ： 血縁者から提供を受けられない場合 患者登録を受け付け次第、冊子「患者さんとご家族のための骨髄バンクハンドブック」等をお送りします。 ＜ 移植施設について ＞ ・ 日本造血細胞移植学会による移植の認定がされた診療科に限り移植が可能です。2. ド ナ ー 検 索
登録後、直ちに日本赤十字社においてドナー検索を行います。 ・ HLA 適合度を中心とした評価点(血液型･体重等を含む)が高いドナー候補者（以下、ドナー） から順に検索して担当医師に報告します。 ・ 検索は平日毎日実施しています。 ・ フルマッチ（6 抗原適合）ドナーの他に、ミスマッチ（5 抗原適合）ドナーを検索することもできます。 ミスマッチ（5 抗原適合）検索をするかは医師の指示に基づき実施します。 ・ 希望採取方法を骨髄移植のみ、または、末梢血幹細胞移植のみ、と限定してドナー検索をすることも できます。3. ドナーとのコーディネート開始
検索されたドナーの中から、どのドナーのコーディネートを開始するか、担当医師からの指示を受け、 日本骨髄バンク（以下、「当法人」という。）においてコーディネートを進めます。 ・ 同時進行可能なドナー人数は、登録後の初回のみ最大 10 名、その後は５名未満になった時点で新 たなドナーを開始でき、最大 5 名までとなります。 ・ 骨髄または末梢血幹細胞ドナーで、コーディネート開始後に健康面・意思面含め、骨髄提供か末梢血幹 細胞提供の条件をひとつでも満たさない場合は、どちらかの採取方法に限定されることがあります。 日本骨髄バンク 2018 年 7 月日本骨髄バンク 2018 年 7 月
４. 確 認 検 査
確認検査では、患者さんとドナーは各々以下の項目について検査を実施します。 検 査 項 目 患者さん ドナー 備 考 SBT 法(注 1)HLA 検査（A,B,C,DR 座） 必須 オプション SBT 法 HLA 検査（DP,DQ 座） オプション オプション 一般血液検査 － 必須蛍光ビーズ法(注 2)HLA 検査（A,B,C,DR 座） － 必須 4 座（A,B,C,DR 座）の遺伝子型
が判明していないドナーが対象 (注 1) SBT 法は蛍光ビーズ法よりも精度の高い検査です。 (注 2) 蛍光ビーズ法では遺伝子型が確定できず可能性のある複数の遺伝子の中から日本人の遺伝子頻度から絞り込んだ 形で報告されます。 （1）患者 HLA 確認検査 登録後、精度の高いデータでより適合したドナーを検索するため、骨髄バンク指 定の 検 査 機 関 で患者 HLA 確認検査（SBT 法）を実施していただきます。 患者さんの本人確認検査について 登録前に SBT 法または NGS 法での HLA 検査を実施した場合は、登録後の患者 HLA 確認検査を 省略できます。ただし検体の取り違えがないことを確認するために本人確認検査（HLA-A,B 座の み）を実施していただきます。 （2）ドナー確認検査 一般血液検査および必要に応じて HLA 検査（蛍光ビーズ法）を実施します。 蛍光ビーズ法と SBT 法の違いについて ① 蛍光ビーズ法で出された 4 桁の遺伝子型はあくまでも被検者が日本人であると仮定した場合に 予想される型です。 ② ドナーが日本人でない場合には、この遺伝子型は参考になりません。 ③ ドナー登録者の国籍は確認していません。 ④ ドナーが日本人でも、稀な遺伝子型を保有している場合には、蛍光ビーズ法で出された 4 桁の 遺伝子型と異なる可能性があります。 ⑤ 上記①～④などの場合、フルマッチとされていたドナーが実際にはミスマッチとなり GVHD の 発症・重症化に至る可能性や、生着不全の可能性があります。ただし、このように SBT 法の結 果と蛍光ビーズ法で予想された 4 桁の遺伝子型に相違が発生する確率は 1％程度です。 ⑥ また、精度が高い検査方法である SBT 法でも、遺伝子型をひとつに絞りきれない場合がありま す。 ※ドナー確認検査の結果、採取方法が骨髄のみ、または末梢血幹細胞提供のみに限定される場合もあ ります。
5. ドナー選定 （ドナーを 1 人に絞ります）
担当医師は、ドナーの確認検査結果をみた上で、どのドナーに提供を依頼（選定）するか判断します。 当法人は医師からのドナー選定指示を受け、採取のための調整を開始します。 ・ 選定後、ドナーは最終同意面談に進みますが、一旦提供に同意したドナーはむやみに同意を撤回 できません。そのため提供までの間、身体的・精神的に強い束縛を受けます。そうしたドナーの気持 ちが無駄になることのないよう、十分ご理解のうえで患者さんも移植に対するご意思を再度ご確認く ださい。 ・ 一部のドナーについては、ドナー登録時に検体の取り違えがなかったことを確認するための 本人確認検査(HLA-A,B 座)を、ドナー選定の段階で実施します。 ・ 「骨髄または末梢血幹細胞ドナー」としてコーディネートが進んでいる場合、どちらの方法で採取を 行うかについて、この段階で担当医師から最終的な希望を出していただきます。これ以降は移植側 から採取方法を変更することはできません。 ・ ドナーに対してもこれ以降は採取方法の変更は原則できない旨伝えますが、万一ドナー側から採取 方法変更があった場合は担当医師にお知らせします。6. 最 終 同 意
１人に絞り込まれたドナー本人およびその家族との面談を行い､骨髄または末梢血幹細胞提供に関する 最終的な同意を確認します。 ＜注意事項＞ ・ 最終同意が確認された後、ドナーの希望に応じて患者さんの年代、性別、居住地域をお伝えする場 合があります。 ・ 最終同意後、ドナーは意思を撤回できませんが、当法人が十分に意思を確認した上でも、極めて例 外的なことですが翻意を申し出る可能性が否定できません。万一このようなことが起きた場合、強制 はできないためご提供いただけないことがあります。 ・ ドナーが骨髄・末梢血幹細胞のいずれも提供可能な場合、最終同意面談では、最終的に移植側が 希望した採取方法について同意を確認します。 日本骨髄バンク 2018 年 7 月骨髄移植
末梢血幹細胞移植
7. 移植準備・移植
ドナーの最終同意が確認された後、採取前健康診断の結果をもって提供可能なドナーかどうかの判断が なされます。 ・ 骨髄ドナーは採取の約 1～3 週間前に、ドナー 自身の自己血の採血を行います。 ・ 骨髄採取予定量に応じた自己血の必要準備量 を 1～2 回に分けて（1 回 200～400ml）採血し骨 髄採取に備えます。 ・全身麻酔をして骨髄採取手術を行います。 ・ 末梢血幹細胞ドナーは採取の 3～4 日前から G-CSF（顆粒球コロニー刺激因子）の投与を開 始します。 ・ 投与 4～5 日目に末梢血幹細胞を採取します が、採取した細胞が不十分な場合は投与を 1 日 追加して翌日も採取します。 ・ ２日にわたって運搬する場合、その分の費用が かかります。 ＜注意事項＞ ・ 移植当日を含め、どのコーディネート段階においても、ドナーの健康状態等の理由によりコーディネ ートが延期または終了となる可能性があります。なお、延期／終了の理由はお伝えできません。 ・ ドナーの健康状況により、予定されていた採取量が、移植直前に変更される場合もあります。 ・ 患者負担金は、どちらの移植方法であっても変わりません。ただし、特室料（差額ベッド代）、運搬費 用等については変わることがあります。 ・ 移 植 日 、移 植 施 設 等 、患 者 さんが特 定 される可 能 性 のある情 報 （ ドナーの方 と交 換 した手 紙 の内 容 を画 像 化 したものを含 む）は、公 表 しないでください。ブログやソーシャルネットワークサ ービス等においても決して公表しないよう、ご注意ください。◆ その他
1. 再コーディネート 希望により、一度コーディネートを終了したドナーとの再コーディネートが可能な場合があります。ただし、当該ドナーが 他の患者さんとのコーディネート中でないこと、ドナー登録が取消／保留でないことが条件です。 2. コーディネート保留 ／ ドナー検索停止 コーディネート保留 ： コーディネート中のドナーを確保したまま、最大 60 日間のコーディネート保留が可能です。 ドナー検 索 停 止 ： 患者登録を続けたまま、ドナーを解除し検索を停止することができます（期間：１年）。 3. 「迅速コース」コーディネート 少しでも早い時期の移植を希望される場合は、迅速コースを申請してください。コーディネート期間が短くなる可能性 があります。 4. 海外バンクとのコーディネート 米国、台湾、韓国、中国の骨髄バンクのドナーとのコーディネートが可能です。 日本骨髄バンク 2018 年 7 月 <お問い合せ先>日本骨髄バンク 患者問合せ窓口
TEL： 03-3296-8699
（平日 10：00～１７：00） ＊ コーディネート状況は、全て担当医師にお知らせし、担当医師から患者さんに お伝えいただいております。 ＊ 患者さんからのお問い合わせがあれば､その時点でのコーディネート状況を 「患者問い合わせ窓口」よりお知らせすることもできます。 ＊ 個人情報は、「個人情報の保護に関する法律」に則り当法人で厳重に管理します。■患者負担金（国内料金）
2018 年 7 月 （公財）日本骨髄バンク 骨髄バンクを介して移植を希望される患者さんとご家族に、コーディネートの各過程における検査料・手数料 等をご負担いただいております。何卒、ご理解のうえお支払いくださいますようお願いいたします。 負担金項目 金 額 備 考 １ 患者ＨＬＡ確認検査料 負担なし 患者登録後直ちに実施 （ＳＢＴ法 Ａ・Ｂ・C・ＤＲ座） ２ 一般血液検査 （ドナースクリーニング検査）料 ５,０００円 ドナー候補者 1 名ごと ３ ドナー確認検査手数料 ３,０００円 ドナー候補者 1 名ごと ４ 最終同意等調整料 ４１,０００円 ５ ドナー団体傷害保険料 ２５,０００円 ６ 採取・ﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ調整料 ４９,０００円 ７ その他の検査料 検査実費 患者・主治医の希望により行う検査 ※各料金については、国の指導により、コーディネート中に変更することがあります。 １．患者ＨＬＡ確認検査料 患者さんのＨＬＡ型（Ａ・Ｂ・C・ＤＲ座）は、より適合したドナー候補者（以下、ドナー）を見いだすために、精度が高いタ イピング方法（ＳＢＴ法）による確認検査を行います。患者 HLA 確認検査は、患者登録後直ちに実施します。 料金は４万３２００円ですが、全額を骨髄バンクが負担しています。 ＊登録前に一定の条件下でＳＢＴ法または NGS 法によるＨＬＡ検査を実施している場合は、患者 HLA 確認検査を省 略することができます。この場合、主治医より提出された HLA データが患者さん本人のデータであることを確認する ため、登録後、本人確認検査(HLA-A、B 座のみ)を実施していただきます。料金は９,５０４円ですが、全額を骨髄 バンクが負担しています。 ＊過去に移植を行った患者さんや、治療により白血球数が少ない患者さんは、口腔粘膜による患者 HLA 確認検査 が可能です。この場合、DNA 抽出料として５,４００円がかかります。 ＊その他の HLA 型オプション検査については 『７．その他の検査料』 をご覧ください。 ＊患者さんの状態によっては、HLA 遺伝子型の判定ができないことがあります。再検査を実施する場合は別途、検 査料金がかかります。 ２．一般血液検査（ドナースクリーニング検査）料 ドナーの健康状況を確認するため、一般血液検査を行います。ドナー１人につき５,０００円です。 請求書は、検査結果が出た時点で送付します。 ＊一般血液検査料はドナー１人につき８,９８５円ですが、差額の３,９８５円は骨髄バンクが負担しています。 ＊ドナーの HLA 型オプション検査については 『７．その他の検査料』 をご覧ください。 ３． ドナー確認検査手数料 確認検査を実施するための、ドナーへの連絡調整や採血に伴う費用などが含まれています。 料金は ドナー１人につき３,０００円です。請求書は、上記２と同時に送付します。 ＊同時に進行するドナーの人数を制限することも可能ですので、主治医とよくご相談ください。４．最終同意等調整料 ドナーの最終同意を確認するための連絡調整や、ドナーの術前健康診断・自己血採取・G-CSF 投与などに要する連 絡調整の費用などが含まれます。料金は４万１０００円です。 ５．ドナー団体傷害保険料 万一、ドナーが採取に伴う事故に遭われた場合に補償するための傷害保険料で、２万５０００円です。 ６．採取・フォローアップ調整料 ドナーの提供のための入院に伴う連絡調整や、健康状態のフォローアップに要する費用などが含まれます。 料金は、４万９０００円です。なお、移植成績を含む各種統計調査に要する費用なども含まれています。 ＊ドナーの最終同意が確認された時点で、上記４～６の合計１１万５０００円を一括して請求します。 この請求は、登録中に 1 回限りです。 ＊最終同意確認後であってもドナーの健康診断結果ややむを得ない事情により採取に至らない場合があります。 この場合は、上記「５．ドナー団体傷害保険料」と「６．採取・フォローアップ調整料」は返金します。 通常は登録取消し後に返金しますが、ご登録中に一旦返金を希望される場合はご相談ください。 ７．その他の検査料 主治医の判断で実施される HLA オプション検査は、患者さんに実費を負担していただきます。 ＨＬＡ検査項目 （ＳＢＴ法） 料金 Ａ ・ Ｂ ・ ＤＲ座 ３２，４００円 Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ・ ＤＲ座 ４３，２００円 Ａ座 １４，０４０円 Ｂ座 １４，０４０円 Ｃ座 １４，０４０円 ＤＲ座 １４，０４０円 ＤＰ座 ７，５６０円 ＤＱ座 ７，５６０円 ＊HLA 検査をドナー登録時のみしか実施していないドナーは、HLA データがドナー本人のデータであることを確認す るため、骨髄等の提供が決定したら本人確認検査(HLA-A、B 座のみ)を実施します。 この検査料９,５０４円は、骨髄バンクが負担しています。 ８．各費用の税金控除、免除などについて （１） 患者負担金は、確定申告での医療費控除の対象です（入金確認後、当法人より領収書を発行します）。 （２） 経済的にお困りの患者さんは、世帯の所得税の年額などにより、患者負担金の免除が受けられます。 詳細は別紙「患者負担金の免除について」をご参照ください。 免除申請されてもコーディネート進行上、不利益が及ぶことはまったくありません。ご遠慮なく申請してください。 （３） 骨髄液または末梢血幹細胞の運搬費用は、健康保険等の療養費払いになります。 一旦お支払いいただいた後に、健康保険等に療養費として申請すると、後日返金されます。 申請方法は、ご加入の健康保険組合・社会保険事務所等にお問合わせください。 (海外からの提供も同様) ９．その他 （１） ドナーが提供のため入院する際に、特室料（差額ベッド代）が生じたときは患者さんの負担となります。 金額は数万円～４０万円程度と、採取施設によって変わりますのでご了承ください。 この費用は当法人を介さず、採取施設から移植施設に直接請求されます。 （２） 移植中止により骨髄等運搬のための交通費等にキャンセル料が生じた場合も、患者さんにご負担いただくことに なります。
■患者負担金参考モデル
2018 年 7 月 （公財）日本骨髄バンク １． ドナー候補者 4 人の確認検査を実施し、移植を行った場合 ～ 骨髄バンクを介して移植される方の平均的なケース～ 項 目 金 額 患者 HLA 確認検査料（SBT 法 A・B・C・DR 座） 負担なし 一般血液検査（ドナースクリーニング検査）料 5,000 円×4 人 20,000 円 ドナー確認検査手数料 3,000 円×4 人 12,000 円 最終同意等調整料 41,000 円 ドナー団体傷害保険料 25,000 円 採取・フォローアップ調整料 49,000 円 負担金 合計 147,000 円 ２． ケース別 患者負担金額 項 目 金 額 移植実施 ドナー5 人検査 155,000 円 ドナー4 人検査 147,000 円 ドナー3 人検査 139,000 円 ドナー2 人検査 131,000 円 ドナー1 人検査 123,000 円 移植実施せず （最終同意前に終了） ドナー5 人検査 40,000 円 ドナー4 人検査 32,000 円 ドナー3 人検査 24,000 円 ドナー2 人検査 16,000 円 ドナー1 人検査 8,000 円 *HLA のオプション検査料金は含まれません。日本骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書
1. 非血縁ドナーとのコーディネートについて ① ドナーとのコーディネートは、別紙「コーディネートについての説明書」に記載のとおり行い、 コーディネートに関する情報は全て担当医師に連絡します。 ② コーディネートに際しては、ドナーの自発的な意思を尊重し、ドナーの安全確保を最優先し、 ドナーのプライバシーを保護します。 ③ ドナーは最終同意後に意思を撤回できませんが、日本骨髄バンクが十分に意思を確認した上で も、極めて例外的なことですが翻意を申し出る可能性が否定できません。万一このようなこと が起きた場合、強制はできないため、ご提供いただけないことがあります。 ④ 移植当日を含むどのコーディネート段階においても、ドナーの健康状態等の理由によりコーデ ィネートが延期または終了となる可能性があります。また、ドナーの健康状態によっては、予 定されていた採取量が移植直前に変更される場合があります。延期、終了、採取量変更の理由 は伝えられません。 2. 患者 HLA 確認検査と再検査用の検体保存について 患者登録後の患者 HLA 確認検査で結果が判定されない場合など、必要に応じて登録施設から提 出された HLA データを検査機関に情報提供する場合があります。また、検査後に再検査が必要 となった場合に備え、患者 HLA 確認検査時に採血した血液の一部を検査機関で一定期間保存し、 その後廃棄します。 3. ドナー確認検査について ① 担当医師からコーディネートの開始指示があり、かつ問診票等により健康状態および提供意思が 確認されたドナーについては、確認検査を実施します。対象となる検査は、一般血液検査、およ び、必要に応じて蛍光ビーズ法による HLA 検査です。 ② HLA 検査結果は現在わかる範囲内のものです。蛍光ビーズ法では遺伝子の確定ができず可能性の ある複数の遺伝子型の中から日本人の遺伝子頻度をもとに絞り込んだ形で HLA 型が報告されま す。一方、SBT 法では多くの場合、遺伝子をひとつに絞り込んだ形で HLA 型が報告されます。過 去に SBT 法で遺伝子を確認した患者／ドナーの HLA を蛍光ビーズ法で追試したところ、両検査の 結果は 99％以上の確率で一致していました。しかし、それらは稀に異なる可能性があることを 十分ご理解ください。オプション検査（SBT 法）の追加については担当医師とご相談ください。 ③ 検査の結果、ドナーが提供者として不適格と判断された場合、検査結果はお伝えできませんが検 査費用はご請求させていただきます。 ④ ドナー確認検査の結果は、コーディネート終了後、他の患者とのコーディネートを行う際に利用 します。 日本骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書／同意書－1 2018 年 7 月4. コーディネートの各手続きにかかる料金の支払いについて 移植までの手続きが進む都度、別紙「患者負担金（国内料金）」にそって料金を請求しますので、 速やかにお支払いください。 5. 骨髄または末梢血幹細胞移植に関わる情報の公開について 患者／ドナーのプライバシー保護と、骨髄バンク事業の公正性を維持するため、移植日、移植 施設等、患者さんが特定される可能性のある情報（ドナーの方と交換した手紙の内容を 画像化したものを含む）は、公表しないでください。ブログやソーシャルネットワーク サービス等においても決して公表しないよう、ご注意ください。報道機関などの取材を 受ける場合には、事前に日本骨髄バンクにご連絡ください。 6. 骨髄または末梢血幹細胞提供を受けることにより起こり得る極めてまれな可能性について ① 移植される骨髄または末梢血幹細胞については、事前の検査で最善を尽くしても、感染の危険性 が否定できない可能性があります。 ② ドナー由来の細胞が患者の体内で何らかの変化を起こす可能性やその細胞由来の疾患を発症す る可能性が否定できないこと、ドナーの遺伝変異があった場合それが伝わること、さらに、その ような場合は、その情報が移植施設から日本骨髄バンクに報告され、必要に応じてドナーに伝え ることをご了承ください。 7. ドナーへの患者情報の提供について ドナーの最終同意確認後に、ドナーから患者情報を知りたいとの希望があれば、患者の年代、性 別、居住地域に限りドナーに伝えることをご了承ください。 8. 個人情報の取り扱いについて（次頁参照） 日本骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書／同意書－2 2018 年 7月
