医療機器の保険適用について（厚生労働省保険局医療課：H ）

関 係 団 体 御 中

事 務 連 絡

平 成

26

年

9

月

30

日

厚生労働省保険局医療課

医療機器の保険適用について

標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健

康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）

長あて通知したのでお知らせします。

地 方 厚 生 （ 支 ） 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部（局）

保 医 発

09

3

0

第

5

号

平 成

26

年 9月 30

日

国 民 健 康 保 険 主 管 課 （ 部 ） 長

｜

殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 （ 部 ） 長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

（ 公 印 省 略 ）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（ 公 印 省 略 ）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成

26

年

1

0

月

1日から新たに保険適用となるので通知する。

http://www.ajha.or.jp/admininfo/

1

.藍科

（別紙）

同時相輔ささおダぶ線開者機率三W絞；：，i；＇；~；···~問者さ淀川：~~製品昨日＇~.~明開開票主将与さ3内免除開聞臨時輔の民党三

222ABBZX00165000 X線撮影装蜜 Radnext80 Ra命iext80 4580292761828 株式会社目立メディコ デジタル鎌影装置 225AGBZX00069000 網膜電位計 RETevalレチパル RETevalレチパル 4582281181235 有限会社メイヨー 電子瞳孔計

RETeval-F 4582281181334 RETeval-C 4582281181341 225AGBZX00069000 RETevalレチ1¥JJ, 4582281181235 網膜電位測定装置 RETeval-F 4582281181334 RETeval-C 4582281181341 22600BZl00005000 RSeries除細動器 別 表

1

のとおり 旭化成ゾールメディカル株式会社 除細動器 22600BZI00005000 モニタ 22600BZI00005000 心電富十（I) 22600BZI00005000 体外型，心臓ベースメーカー

22600BZX00008000 乳房専用PET装 置 Elmammo 乳房専用PET装 置 Elmammo 4540217046720 株式会社島主主製作所 ボジトロンCT装置（ ill)

22.600BZX00185000 アパンシィUV

見

I］表Zのとおり 奥和株式会社 後房レンズ

2.2.600BZX00197000 アパンシィプリセットUV 別 表3のとおり 興和株式会社 挿入器付後房レンズ 22600BZX00206000 フ7ビアン HFOシリーズ ファビアン HFOシリーズ HFO有り 4977343715532. エア・ウォーター株式会社 人工呼吸器

ファビアン HFOシリーズ HFO無し 4977343715549 22600BZX00340000 セクリスト高気圧酸素治療装置 Model3300H SECRISTMODEL 3300HJ 4977343715839 エア・ウォーヲー株式会社 高気圧酸素治療装置（ I) SECRISTMODEL 3300HJR 4977343715846 22600BZX00344000 マシモルトモニ亨 マシモルトモニ空 マシモジャパン株式会社 モニヲ 22600BZX00347000 BiPAPA40システムシルバーシリーズ BiPAPA40システムシルバーシリーズ フィリップス・レスピロニクス合同会社 人工呼吸器 22600BZX00347000 在宅人工呼吸器（I) 22600BZX00347000 在宅人工呼吸器（ ill) 22600BZX00348000 FCL-2000ポリグラフシステム

。

FCL-2000ポリグラフシステム型式： CL-204538612436871

。

フクタ「電子株式会社 心臓カデーテル検査装置 22600BZX003 61000 サーボベンチレ−$！システム SERVO-U 4538612438011 フクダ電子株式会社 人工呼吸器 SERVO-n 4538612438028 226AABZX00121000 マイクロペリメータ MP-3 マイクロベリメータ MP-3 4987669606520 株式会社ニデック 眼底力メフ（I) 226AABZX00123000 汎用超音波函像診断装置アキュソン X600 汎用超音波函像診断装鑓アキュソン X600 シーメンス・ジャパン様式会社 超音波検査装置（II)

226ABBZX00083000 EVIS LUCERA ELITE上部消化管汎用ビデオ EVIS LUCERA ELITE上部消化管汎用ビデオ 4953170363702 オリンパスメデイカルシステムズ株式会 内視鏡 スコープ OLYMPUSGIF-H290Z スコープ OLYMPUSGIF-H290Z

土

キ

226ABBZX00094000 巳/JSLUCERA ELITE大腸ビデオスコープ O EVIS LUCERA ELITE大腸ビデオスコープ 0 4953170363733 オリンパスメデイカルシステムズ株式会 内視鏡 LYMPUS CF-HQ290Zシリーズ LYMPUS CF-HQ290ZL 社

EVIS LUCERA ELIT巨大腸ビデオスコープ 0 4953170363764 LYMPUS CF-HQ290ZI

226ADBZX00168000 ケアザンソ eOuinox ケアサンソ eQuinox 4562442010574 チャートジャパン株式会社 酸素供給装置(I)

226ADBZX00168000 酸紫供給調節器

226ADBZX00169000 超音波画像診断装置 ClearVue 超音波箇像診断装置 ClearVue350 4580473940325 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ 超音波検査装置 (lI) パン

超音波図像診断装置 ClearVue550 4580473940332 超音波函像診断装置 ClearVue650 4580473940349

226AHBZX00020000 スマート筋電計 FLCEMG-300 スマート筋書

Z

計 FLCEMG-300 4987832030060 フィンガルリンク株式会社 筋電計(II)

22.6AIBZX0002.0000 リハブ400 リハブ400 4946452050841 日本シグマックス株式会社 低周波治療器 226AIBZX00038000 マンモマートフュージョン マンモマートフュージョン シーメンス・ジャパン株式会社 診断用X線装置 2.2.6AIBZX00044000 イージオ Max イージオ Max シーメンス・ジャパン株式会社 診断用X線装鐙 226AIBZX00046000 ムルチックスフュージョン ムルチックスフュージョン シーメンス・ジャパン株式会社 診断用X線装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）

偲 陰 諸 国 園 絡 盆

E

_日：平成

₂₆

_年

_10月01B

バ

護

軍

事

務

込

〈

方

ιぺ母勺思〈y幾

男

是

々

Jふ：；九下バ丈%℃∼ス減＇＇＂：そ4ぐ

！

＇

＇

：ム＇以§.：マlコρ 内 部、誌に：

、

J；＇令官 ご

製品~·

νJ 今製品コ ·~

＇保徐2軍用希E甚者ぶぞ｛~＇·：

'

.

.

州特定脚線醐定

経覇軍掲器

時分

ι

μ

Z1800BZZ100Z6000 アパンシィ アパンシィ 4987646633051 興和株式会社 後

E

事レンズ 4987646633075 4987646633099 498764663311

z

』， 4987646633136 4987646633150 4987646633174 4987646633198 4987646633Z11 4987646633Z35 4987646633Z59 4987646633Z73 4987646633Z97 Z19AKBZX00124000 尿管鏡 保管鏡7Frn・34cm 4582450147437 エム・シー・メディカル鋒式会社 内視鏡 尿管鏡7Fr 4582450144054 尿管銀 4582450117904

Z2ZABBZX00165000 X線撮影蓑鐙Radnex泊O RadnextBO 4580292761828 様式会社目立メヂィコ

E

書断用X線接置 223ADBZX00046000 超音波図像診断装憧S同M

問

。

use

超音波診断S帥M

。

reGV5.OMHz 4546364013387 株式会社メデイコスヒラ'Jr 超音渡検査装置は〕

use

超音波齢断S帥Mo閉 店V 5. OMHz(UB 4546364013394 モデル｝

use

超音波診断S回Mo聞GV5.OMHz用プ 454回64013400 ロープ 224AABZX00013000 コンフオートカフ コンフオートカフフラス 4582244694420 パシフィッヲメデイコ株式会社 排夜補助装置 22500自ZX00078000 テルモインフラン世ブルポ トセット デ ュ ヲ ス 4543334182395 テJレモ・'.7リニカルザプライ株式会社 極込型医薬品注入器 4543334162401 22500BZX00310000 PillCarT

、

co

しONZカプセル肉視鏡システム PillCamCOLON Zカプセル 7290101365211 ギブン・イメジング椋式会社 内視鏡 225ADBZX00148000 超音波

E

像

B

S

翫装置EPIQ./A冊niti 超音主主画像鯵街装置EP!Q5 4562124299402 格式会社フィリップスエレウトロニクスジャパン 超音波続査装置〔II)

45621Z4Z99419 4562124299426 超音波図像診断護貿EPIQ7 4562124299433 4562124299440 45621Z4Z99457 超音波圏像診断装置A時n詑i50 4580473940301 超音波函像

E

害額装置A冊n捻i70 4580473940318

225AGBZX00069000 網膜電位計RETevalレ子パル RETevalレチバJレ 4582281181235 有限会社メイヨ 網膜電位測定装置 RETeval F 4582281181334

RETeval-C 4582281181341 RETeval レチパルセンサーストリップRSS-50 4582281181242 RETevalレチパルセンサストリッフRSS 20 4582281181259 RETeval

v

チパルセンサストリップRSS 10 4582281181266

225AKBZX00118000 ストJレツHOPKINSスコープ ストルツHOPKINSスコープ 4048551053782 カールストJレ＇；／•エンドスコピー・ジャパン株式会 内視鏡 社 4048551053812 4048551053836 4049551053850 4048551053881 4048551053904 4048551053911 4048551054291 4048551054307 4048551054314

http://www.ajha.or.jp/admininfo/

新たな保険適用（区分B）（個別解価）（材料価格が個別に霞定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26

年 10月01日

薬事法家思議場

i

＇

：

ぐ

だ

（

c

；

η

三

色

、

ゐ

ξ匂

、'

P

匂

＞

、

、

、

_{製 品 名}

か製品;:i~f

_{保験適用希謀者ぺごいふ}

_刈ふ

〈決定様能区分、九：

_償バ還

_r

_回

_偏

_、

、

_格

21300BZY00355000

、

4弓r;r..・:tr-ショル・ii' ポラス＝一千インゲシステム バイオメットシヨルラfポ ラスコーティンゲシステ4560138685396 バイオメット・ジャパン掠式会社 059オプンョン部品（町人エ潤際節再置換用ステム吋ド ¥179,000 4560138685426 4560138885433 4560138685判。 4560138685402 4560138685419 4560138685105 4560138685112 4560138685129 4560138684641 4560138684658 4560138684885 4560138884672 4560138684689 216008ZY00415000 バイオモジニLラ シヨル苦システム 別表4のとおり バイオメットジャパン株式会社 059オプシ古都品（的人ヱ璃関節再置換用ステムヘヲド ¥179,000 22300BZX00045000 コンペリへンシブショルザ フラヲチャ システム コンベリへンシブシヨ｝J,'J(ーフラクチャーシステム4560229933085 パイ＇;j"メット・ジャパン捧式会社 059オプション部品｛的人工周関節再置換用λテムヘフド ¥179,000 4560229933092 4560229933108 4560229933115 4560229933122 4560229933139 4560229933146 4560229933153 4560229933160 4560229933177 4560229933184 4560229933191 4560229933207 4560229933214 4560229933221 4560229933238 包 判0BZX00067A02 センリEX センリEX 4987350128812 緯式会社カネカ 133血管内手術用カ子ヲル（3)PTA1¥JI.ーンカ←テル① 般型イ ¥72,500 特殊型 4987350128836 4987350128874 4987350128898 4987350128997 22朝OBZX004190凹 トラファイン トラファイン 相96相4201715 株式会社トップ 003在宅寝たきり患者担置用気管内切開後留置用fi-J'(2) ¥4,820 錨状甲扶腹切開チユープ 22400BZX00419000 トラファイン 4996404201715 038気管切間後留種用チュプ

ω

輪状甲状膜切開予ュプ 言14,820 22判OBZX凹470000 M U.S.T.スパイナルシステム M U.S. T.エヴステンデッFボディーフック 7630030836053 メザヲタジャパン綜式会社 064脊権問定用材料（4）維体フフク 》70,900

7630030836060 7630030836077 7630030836084 7630030836日91 M. U.S. T.ワイドプレーFフッウ 7630030836107 7630030836114 7630030836121 M. U.S. T.ベディウルフッヲ 7630030836138 7630030836145 7630030836152 7630030836169 M U.S. T.アングルFフッウ 7630030836190 7630030836206 M U.S.T.オフセットフッヲ 7630030836213 7630030836220 M. U.S. T.ナロブレドフック 7630030836237 7630030836244

新たな保険適用（区分

B

）（個別評価）（材料価格が個別に股定され醇寵されているもの）

保険適用開始年月

E

：平成

26

年

10

月

01

日

ハ

護

軍

事

ま

ま

窓

偲

喬

号

γ

：；＇！.＇；

巾 ・

"

fρ 川 h

ペタ川次引

ぷ..令ル：＇

ν

ツ

ν

？勺川！？：：州浮

L

•

ィ、製品之名、、

v

ーペ, .• 、i•)l 製品コ ~F や

・

.

.

.

•：保設適用希E章者コ

_込

l

・

"

<

)

f

l

_＼））々

決定犠能区分·•.·

償選，宿儀耳、

格

ι

j

22400BZX00470000 MU.ST. スパイナルシステム 別 表5由とおり メラ（'Jタジャパン稼式会社 064脊椎固定用材料（5）脊維，＿，，}:r（固定型） 》76,400 224008ZX00470000 MU.ST. ラテラルコネウ聖一 7630030839818 064脊稚園定用材料（7）脅維持妙ー 司＞44,900 7630030839825 7630030839832 224008ZX00470000 M. U.S. T. リンヲ 7630030839771 064脊椎国定用材料（8）トランス，＼−λ固定器 ¥68,400 7630030839788 7630030839795 7630030839801 225ADBZX00123000 M M！低圧持続殺到器 MM!シリコーンFレインチュー7. フウンド型. 4 4946306093994 村中医痩密棒式会社 029吸引留置カ←子ル（1）能動吸引型④創部用 7軟震翌 ¥6,230 Jレーメン， 1QF,(3. 4mm), 1100mm，トロッ リコンドレインチユブ．ヲウンド型. 4 4946306094007 :.-, 15F,(5 Omm), 1200mm，トロッ カー録付 M M！シリコーンドレインチューブ，フウンF型， 4 相 46306094014 Jレーメン． 19F,(6. 4mm). 1200mm. トロッ カー針付 MM!シリコーンFレインチューブ，フラット製. 4 4946306094021 }Irーメン， 7mm, 1100mm，トロッカー針付 M M！シリコ ンFレインチュ 7. ファ＂ト型. 4 4946306094038 Jレーメン， 10mm, 1100mm，ト口湖一針付 226008Zl00010000 アキユメッドラディ＇ 711-'、ツドプロステシス 別 表6のとおり 日本メディカルネウスト稼式会社 066人工防関節用材料（3）椀骨倒材料 ¥220,000 226008Zl0001叩00 インスパイア インスパイ7 6 8033178112598 ソーリン・ゲ｝Irーブ株式会社 124ディλホLザプル人工肺t膜型肺）（1）体外循環型（1）す＇−｛＼・− ¥134,000 機能畠り）①一極用 8033178112352 インスパイ76F 8033178112611 8033178112376 インスパイ76DUAL 8033178112635 8033178112390 インスパイ76FDUAL 8033178112659 8033178112413 インスパイ7 8 8033178112604 8033178112369 インスパイア SF 8033178112628 8033178112383 インスパイ7 8DUAL 803317811264> 8033178112406 インスパイ78FDUAL 8033178112666 80331781124>0 2Z6008Zl凹011000 インスパイ7 インスパイア GM 803317811 >550 ソーリン・ゲJレープ株式会社 1'4ディスギーサプル人工締｛服型肺）（幻体外循環型（リザーハー ¥105,000 機能なし）①一般用 8033178112253 インスパイ7 6 F M 8033178112574 8033178112277 インスパイ7 8 M 8033178112567 8033178112260 インスパイア SFM 8033178112581 8033178112284 22600BZ!00011000 インスパイ76F 8033178112611 127 人工心肺盟路（的個別機能品⑤ライン•Jfルト ¥18,300 8033178112376 インスパイ7 6 F M 8033178112574 8033178112277 インスパイア 6FDUAL 8033178112659 8033178112413 インスパイ78F 8033178112628 8033178112383 インスパイア SFM 8033178112581

http://www.ajha.or.jp/admininfo/

新たな保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に段定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年 10月01日

ザメ九 ' ヂミ

薬事法承認書番号

？ぐJい川 、、・.ιvρ. ￡概顕官、、 間三父、。川、 ぷペ、 ••

：

で

製品名以〆

：

；

：

製品

2

ノ

・

F

_{保除適用希翠者ヘ}

_{＼＇.ゾン、問決定犠簸区分ィ}

吋

三

〆

償還

_f同価】

格

ノ

22600BZX00301000 カネカ貫通力子一子ルPE-RW1 カネカ貫通カテーテJレPE-RW1 4540778145979 株式会社カネカ 133血管内手術用方子守ル（16）狭窄都貫通用カ子干ル ¥48,000 22600BZX00323000 OLS E ネイルシステム 別 表7のとおり 様式会社オーミッウ 073髄肉釘（1）歯肉釘③大腿骨頭部翌 ¥173,000 22600BZX00323000 ロッキンゲスヴリユー 4560羽 田 町 柑Z 073 横内釘 ω 積止め＇）.~I｝；， ①標準型

、

116,200 4560436506508 4560436506515 4560436506522 45604365065坦 4560436506546 4560436506553 4560436506560 4560436506577 4560436506584 4560436506591 4560相6506607 4560436506614 4560436506621 4560436506638 4560436506645 22600BZX00323000 別 表8のとおり 073随内釘（2）績止め'J.?IJ;,<ZJ大腿骨頭部裂 当140.200 22600BZX00327000 Zーステム人工股関節 別 表9のとおり イデザウ予·~'7綜式会社 057人工股関節用材料

ω

大腿骨側材料①大鹿骨ステムt直 ¥50止000 綾田定型）7標準型 22600BZX00332000 ミヱタイトロプFT 3, 5mmミニタイトロプFτ 8466380134667 A.th同XJapan株式会社 060閲定用問副干（スタリユ） (8）そ由他のスタ＇｝ユ ② 特 殊 裂7 》35,200 軟骨及び軟部組織用ii；トチヤー7シカー型（その他1 0888867048959 22600BZX00332000 3.5mmミニタイトロープFT 8466380134667 077人工靭帯（2）匝定器具っき 》106,000 0888867048959 22600BZX00334000 TMPPEDバルーンカテーーテル TMP PEDバルーンカ手ーチル 4562382430173 捺式会社東海メディカルブロ灼ツ 130心臓手術用力←切（5）弁拡張用力←子ル 当1150,000 4562382・担0180 4562382430197 4562382・相0203 22600BZX00341000 アキュイティX4 ACU汀YX4 0802526571091 ボストン・サイヱシティフィックジャパン株 113檎込式心障へ・スメーカ用。ド（1)1） ド ① 経 静 脈

q

ド工 ¥139,000 式会社 4極 0802526571107 0802526571114 0802526571121 0802526571138 0802526571145 22600BZX00342000 maxDrivoスウリュ ~·1褒10のとおり 日本マーチン棒式会社 060固定用内則子（スタリュ）(8）その他の＇）.~I）；， ①標準型 7 ¥3,390 小型~;r.~•Ji- 日置翠骨・績薗・よ下頭骨用） 22600BZX00346000 PEPAへそうfイアフィルタ GDF M GDF 15M 4987671011695 日機装緯式会社 040人工腎臓用特定保技監痩材料（回路を宮む．）〈町ヘモタ可 ¥2.860 77ィルタ山 GDF-18M 4987671011701 GDF-Z1M 4987671011718

22600BZX00351000 ス パ ポ7EX 別表打のとおり HOYA 丁 目hnosurgical株式会社 078人工骨（1）汎用型＠吸収型7豊富粒ーフィラー lg当たり￥13,BOO 22600BZX00351000 ~·1褒12のとおり 078人工骨（1）汎用型②吸収型イ多孔体i 般型 市し当たり制5,000 22600BZX00351000 XH-1060 4582428相9779 078人工骨（幻事用型⑦肋骨・胸骨・四肢骨用 単30,300 XH-2075 45824284397;田 XH-3100 4582428439793 XH-4125 4582428439809 XH 5150 4582428439816 XH-6100 4582428439823 ZH-XZ60-007-09 4582428439830 ZH XZ60 008 10 4582428439847 ZH-XZS0-008-15 4582428439854 ZH-XZ60-010-12 4582428439861

新たな保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が倍別に置量定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26

年10月01日

君

事

者

眠

法

家

思

議

舟

父

；，∼，，；テぷ（舎九ヤはヘ勺付村ゃιJにへいーふがしιγ討.込吋

、

rホ 爪 ふdミq仁 ∼r三ご，＇！小へh川＼＼~＇ 、 勺

i

コ 製 品 名 ト

製品

;:i； ド

保険適用希望者

.・ ,, •.

決定機能区分

:C'’l • ,'

償還

f開値1

織

、

22600BZX00354ll00 アルファテヴヴトレステルラ＇；！？ス 別表13のとおり 棒式会社アルファチッヲ・パシフィッヲ 064脊椎掴定用材料（幻脊椎プレート（S）①標準型 ¥39,500 22600BZX00354000 別表14のとおり 064 脊維国定用材料（5）脊椎7.~＇11－（固定型〕 》76,400 22600BZX00355000 トランスフォームオヲ•JcユージョンパJレーンカテー干 g11表 15のとおり 日本ストライカー株式会社 133血管内手術用泊予守＇Jl,(6）オヲhシーョ刈子守ル＠特殊型 ¥123,000 22600BZX00357000 T下CCFAST-FIXキット TFCC FAST-FIXキット 4560367585087 スミス・アン

・

F

ネフューエンドスコピー株 060固定用内翻子（7.?'11-)(8）その他のλ列r②特殊型7 田5.2＇叩 式会社 軟骨及び軟部組織用日ス→←わか裂（そ司他） 22600BZX00358000 tw;nSysセメントレスステム 別表16由とおり 株主会社マティス 057人工股関節用材料（2）大風骨倒材料

ω

大腿骨ステム（直 ¥502,000 接固定型）7標準型 22600BZX00364000 PEEKノットレスアンカ 別表17由とおり A1由問xJapan株式会社 0回固定用肉翻子0.?'I"')(8）そ由他の幼＇fa rzi特殊型7 ミ035,200 軟骨及び軟部組織用 iiスーhーアント雪量（その他｝ 226008ZX00365000 MEDACTAバイポーラカップ白Cr 別 褒18由とおり メザヲ予ジャパン棒式会社 057人エ股関節用材科

ω

大腿膏倒材料④人工骨頭用イ ¥123,000 ，，，イホ．ーラカップ（！） 22600BZX00366000 Int

・

llaTipM;R XPアプレーシヨンカヲ」ーテJレ Int

・

llaTipM;RXP 8714729848011 ボストン・ザイエンティフィッウジャパン株 123経皮的晶子守J1,心筋様的街用カトテル(1）根準型 ¥149,000 式会社 8714729848028 8714729848035 871ヰ729848042 8714729848059 8714729863243

22600BZX00368000 twin Sysセメントレスロングステム twin Sysセメントレスステム 7612168085398 棒式会社マティス 057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料①大鹿骨λテム（直 ¥502.000 接固定狸）7標準型 7612168085404 7612168085411 7612168085428 226008ZX00369000 Sapphi同ZPROバルーンカテー子ル g111置19のとおり オーパスネイチメディカJレ棒式会社 130心腹手術用力子守'Jl.(1）経皮的冠動脈形成術用力←而 》67,300 ①一般型 226ADBZX00164ll00 レブリケアET レブリケアET 4582111154668 スミス・アントネフユ ウンドマネジメント008皮膚欠損用部傷被覆材（1）真皮に至る創傷用 let量当たり前 株式会社 4582111154675 4582111154682 4582111154699 226ADBZX0016

判

。

。

レプリケアET 4582111154668 101皮膚欠損用創傷被蜜材（1）真皮に至る創傷用 1剖当たり，.， 4582111154675 4582111154882 4582111154699 226ADBZX00164ll00 レブリケ＇7ET 4582111154668 012皮膚欠損用創傷被蛋材（1）真皮に至る翻傷用 lcnl当たり，.， 4582111154675 4582111154682 4582111154699

22600BZX00373000 セン事スPrnMRIOTWBP Sentus PrnMRI 0γw BPL 85 4035479135805 バイオトローッヲジャパン棒式会社 113援込式心臨ヘスメカ用リド（1）リド①経静脈I）ド7 ¥122.000 栂準裂 226AABZX00116000 イントロカン イントロカン 4046963000660

ビ

・ブラウンエスヲラップ稼式会社 020 7＇玖有効＝ 1レ型静脈肉留置針（1)標準型 ¥89 4022495025708 イントロカンサート 4045928008932 4022495139801 4022495139856 4022495139900 4022495140005 4022495139955 4022495140050 4022495191168 4022495191311 4022495191465 4{)22495191113 4022495191762

http://www.ajha.or.jp/admininfo/

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用｛区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年

j

日：平成26年 10

貝

01日

、

ム

f、旬

薬

Q

事

法

J···~慰霊毒素〆ふ》

日

！

₁

ヤ叶

_.r.

;.'.J;i.·

怜日.；~~；＇i~

。い｛時ぐ

計

_yν

_れ

_二

_{c勺・・.引州守ふ）}

ρへJ

以

G・

旬

、

、

｜＼二）／・

（

三

二

J

製品名ヘ

重量感コ ~i: ・

.

、

A•

i

_{保険遥鳳希温容ナ}

•

ふてむ.：：.•.

、

.

＼

〈

勺決定犠能区分、ノ

Y

『

屯

、

一

、

、

h.

−

J」 . 札

、九 .

償

ψ

還

γ田価γ

格

161OOBZZOl08900

日

メディキット血管造影カテー子Jレ ~lj褒20のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用折-Tl•(l ）一般用 》

・

z

.

s

.

柑 16300Bzy00689000 アキュガイド アキユガイ

F

カスヲムキット 4522281529460

ビ

・ブラウンエスヲラップ株式会社 021中心静脈用力子守ル(1）標準型②可・11-子Jトル ¥7,190 イセ，.ジン

f

−型 20100BZZ01415

日

00 メヂィキットカテーテルイントロジrサーキット メディキットスーパーシース 4543527234139 東郷メディキット様式会社 001血管造影用シ

−

M

ントロデユーザーセヲト（1）一般用 》2,820 4543527234146 4543527234153 4543527234160 4543527234177 4543527234184 4543527234191 4543527234207 4543527234214 4543527234221 206

日

OBZZ00666000 ヰオフィッヲス ネオフィッヲス 4523783908661 グンゼ株式会社 080合成吸収性骨片接合材料（1）スウリュー②頭 》・33,900 重量顎・顔面・小骨用 4523783908678 4523783908685 4523783908692 4523783908708 4523783908715 4523783908722

、

v 4523783908739 45237839087 46 4523783908753 206008ZZ00666000 ヰオフィッタス 4523783910107 080合成吸収性骨片接合材料（3）λトレートフレート 、038,600 4523783910138 4523783910121 4523783910114 4523783910152 4523783910145 4523783910169 206008ZZ00666000 ネオフイツウス 4523783910213 080合成吸収性骨片接合材料（4）その他の7'1戸 ¥54,100 4523783910220 4523783910190 4523783910206 4523783910176 4523783910183 4523783910237 4523783910244 4523783910329 4523783910312 4523783910305 4523783910251 4523783910268 4523783910275 4523783910282 4523783910299

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に段定され評価されているもの）

保常際時通用調開軒始年f月，r日？：平~~~~，，~成；t~t~；年王子1融

0月広0三1日

ヨ：：；：：？今； _{：；、製品名} " ゃ J 製 品2四ド 才一ベヲス株保式険会適社

用

希

3

章

者

007携帯ノ型ケデ〉ハィ~i－~決ー定ザプ機ル能注入区ポ分刀人

'<1）一般用

、

々

償

〉

（

還

閉

債

｝

三

務

• • • • • Vず . 20600BZZ01302000 ベセルフユーザー ベセルフユーザ」 4548263130066 ¥3,600 ベセルフユーザ PCAセット 4548263140034 Z日6日OBZZ01302000 ベセルフユーザ」 4548263130066 日19~時都型デイZ本・ーサγル注入ポンプ (1) 一般型① ¥3,420 一位用 ベセルフュ一日ザーPCAセット 4548263140034 206008ZZ01302000 ベセルフユーザー 4548263130066 018 犠帯裂子＇~｝.本．ーザプ品PCA用装置 》1,240 ベセルフユーザ＇− PCAセット 4548263140034 20600BZZ01302000 ベセルフユーザ」 4548263130066 日08J聾管型ディスずザ7＇ル注入ずンプ ¥3,550 ベセルフユーザ」PCAセット 4548263140034 Z07008Z¥005410日日 メディカットTPNアドミニストレ ションセットイン メディカットTPNア

F

ミニストレ ションセットイン0884521百11999 日本コヴィデイエン株式会社 002在宅中心静保栄受用轍液tット（1）本体 ¥1,880 テグラーレ テグラーレ 4987578104483 4987578112914 21000自ZZ0034800日 グッドテックカテ-Tl

レ

グッドテ':J？力子ーテル 4544043096874 株式会社グッドマン 009 血管遺影用力子ー子·｝~(1）一般用 》＇Z,5咽 Z1300BZZ00633000 グッド子ヴウHT：カテーーテJ

レ

グッドテックHTカテー子ル 4544043084178 株式会社グッドマン 009血管遺影用力←子，.(1) 般用 ¥2.540 4544043096935 4544043096904 4544043096911 4544043096928 4544043096881 4544043096942 4544043096898 21500BZZOOZ39000 アンギオカテーテル アンギオカ子ー子J

レ

4560155035273 株式会社ユー・Tイー・ヱム 009 血管遺影用力子守·1•(1 ）一般用 ¥2,540 4560155035280 4560155035297 4560155035303 4560155035310 4560155035327 4560155035334 4560155035341 4560155035358 4560155035365 4560155035372 Z1500BZZ00239000 アンギオカ子干J

レ

456015504260日 009 血管造影用力子一子~· (1)一般用 ¥2,540 4560155042615 4560155042622 21500BZZ00239000 アンギオカ子ーテル 4560155042639 009血管造影用力←子JHl) 舷用 ¥2.540 4560155042646 4560155042653 4560155035389 21500BZZ00278日目。 子ヲン製ケーブル 別表21のとおり 松田医科ヱ築様式会社 075固定用金属線（1)金属線②サープル ¥50,6日日 21500BZZ00473000 スーパーフィウソーブ30 スーパーフィクソープ30 4907077826556 !)lキロン株式会社 080合成吸収性骨片接合材料（5)1ントフェランλλヲ ¥131,000

'

I

コ「 21500BZZ00621000 メディキット血管造影カテー干ルM H JllJ褒22のとおり 東郷メディキット捧式会社 009血管造影用力←子.，.(1) 般用 ¥2.540 21800BZZ00094000 TMPマイヲロカテーーテ）y カーヰリアンSI(CameHan Sl) 4562382431422 株式会社東海メディカルプロダヲツ 010血管造影用マイウロ力子守IHl）オー・（＼＇・ーザワイヤー 》判，000 ①選択的

n

・

i

r

-

子型77＇←ドあり 4562382431439 4562382431446

http://www.ajha.or.jp/admininfo/

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B

）（個別評価）（材料価格が信別に設定され評価されているもの）

4・ 且a ’ー・ ， ，唖両国，a園、，-r-I 、，，，、J• ，．ー ゾ 円 ず え ,, 一、川h ,

三三Jバ引：三原発名手；＇~~； Sささ；

製品名公

険適用希損害、

決定機能医分

f＇，，.＇＇ず＇ “ト償＼

I

還

R

価

｝

格

：

〉 、 ポ尽，

一製品羽

l

イド

、保 ，、 Z1600自ZZ00347日日O

，

ナデシコキット 4987494Z47554 ｜株式会社ジェイ・エム・エス _{0①10選血択管的近7影7・ト用マチイ型ヲ助77手．一ト子ルド(1）オ ハーサワイヤ} ¥44,000 あり 4987494Z47639 Z1600自ZZ00403000 ヱリミヰート エリミネート 4987350097989 テJレモ・'.7リニカルサプライ棒式会社 133 血管内手術用カテ→＇｝~(9）血栓隊去用力←子ル ＞、47,800 ③経皮釣血栓除去用 4987350098009 49873500980Z3 z11ooszyoo1 s1日目。 N1ti-S隈笹用ステントアンカバーF 6001005 458Z14060ZZ77 センチユリーメデイカル株式会社 034胆道λテントセヲト位）自動装清涼子ム付①永久 ¥Z46,000 留置型イヵ，fーなし 6001006 45BZ14060ZZ84 6001007 458Z14060ZZ91 6001008 458Z14060Z307 6001010 458Z1406Z9397 Z17008ZZ00471000 マイヲロカテ一手JレZ ネオマイスヲーキャス NMC-1102.0S-N 45602相951045 株式会社ハイレックスコーポレーシヨン 010血管造影用マイヲロカテ寸Ji,(1）オーハーーサワイヤー ¥44,000 ①選択的77・ロ→裂アプレートーあり ネオマイスヲーキャス NMC-1352.0S-N 4560249951052 21BOOBZZl0045000 骨舗議事才オスフヱリオン60 オスフェリオン60 4560245673538 オリンパステルモバイオマテリアル綜式 078人工骨（1）汎用型＠吸収裂イ多孔体 i 明L当たり￥15,000 会社 一般型 4560245673545 4560245673552 45602帽673569 219ADBZX00124000 セイフアヲセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 0884521512002 日本コヴィデイエン株式会社 002在宅中心静脈栄養用輸液＂＇＂ (1）本体 ¥1,BBO 220ADBZX00115日目。 GB閤痕パ｝Irーンカテ一子Jレ GBジェジュナルボ$1ン 4544050099851 富士システムズ株式会社 037交換用時接指子千，.〔2）小腸留置裂 ¥15900 4544050099868 4544050099875 4544050099882

221日OBZX0019日目。。 ALN下大動脈フィルヲ回収器具キyト ALN下犬動脈フィル空 回収器具キット 4545428032296 株式会社バイオラッヲスメデイカルデパイ 133血管内手術用計→＇ /1-(8)l血管内異物除去周 ¥44,900 ス 方子干

＇

)I.②大血管用 4545428032302 221日OBZX00213000 V-Tra kマイヲロプレッヲスコイルシステム ~！）褒2.3のとおり "Tlレモ株式会社 133血管内手術用由子干ル〔11)；塞栓用コイ＇)I.①コイ ¥125,000 J~ ウ電気式デわチヤ7·1~型 221 OOBZX00856000 ThinFlap Sterile丁目cシス子ム セルフドリリングスヴリュウロス 3.5mm(1本 4562194973295 株式会社メディカルユアンドエイ 060固定用内部子（正，，，ュ） (8）その他のλ列ュー ¥3 390 入り） ①標準型 7小型.，.，，，ュー（頭筆骨・顔面ーよ下顎骨 セルフドリリングスヲリュ

−

'.7ロス 3.5mm(2.本 4562194973301 入り） セルフドリリングスウリュークロス 3.Smm(S本 4562194973318 入り） エマージェンシースウリューヲロス 3.5mm(1本 4562194973325 入り） セルフFリリングスクリユー守口ス 4.Omm(1本 4560197549042 入り） セルフドリリングスヲリューウロス 4 Omm(2.本 4560197549059 入り） セルフドリリングスウリューウロス 4.Omm(S本 4560197549066 入り） エマージェンシースウリニi-'.7口ス 4.0mm(1本 4560197549073 入り） 22100BZX00856000 シャントプレート 4562194973288 061箇定用内面

l

子〈プトト） (9）その他のプトト① ¥16,900 標準エ頭蚤骨閉鎖用 i，，＿木町舟裂 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路N オキシア人ヱ心肺回路N 4987494246342 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人ヱ•C＇肺回路（1);If：.−回路＠抗血栓住なし ¥132,000 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路N 4987494247240 127人工心肺回路（3）心筋保騒回路 》18,300 22100BZX00900000 オキシア人工心筋回路N 4987494247240 127人工心肺箇路（6）個別機能品④心筋保護 ¥12,600 用貯液槽 4987494247264 221日OBZX00900000 オキシア人工心肺阻路N 4987494246342 127人工心臓匝路〔防偲別機能品⑤ライ）7fM- 首'18,300 221 OOBZX00900000 オキシア人工心肺回路N 4987494246342 127人ヱ心肺回路（同個別機能品⑦血液学的 ¥12,900 ハ．ラメート溺定用セ1>7標準型 221008ZX00900000 オキシア人エ心筋回路N 14987494247240 127人工心肺回路（6）個別機能品＠熱交換器 ¥14.900

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分割（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

勺

γ

時

｜

ミ

主

主

；

：

三

三

5

需

要

事

ι 2 ' 1 1 1ι ，，，，，

γ

保除適用希

S

草者，＇＇ 、 ャ

決定傷能区分

償山、還，ロ健還、つ婦

'

8

量

.

I

i

名

ハ ノ

ノ

3

喜

重

品

:I

~·

♂i 22100BZX00959000 オキシ7 オキシア人工心肺回路 4987494247295 株式会社ジエイ・エム・エス 1Z4子°.f}(if・ーサ

γ

ル人エ肺（膜裂蹄）(Z)体外循環 ¥105,000 裂（哲ザ吋，＿機能なし）①一般用 4987494247301 相87494247400 ZZ100BZX00959000 オキシア人工，

b

柿回路 4987494246915 1Z4ディスポーザプ＇JI.人工勝｛膜裂肺） (Z）体外循環 》lZB,000 型（リサ．ーハ．ー機能なし）②低体盤者・小児用 4987494246960 4987494247530 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494Z47Z33 1Z5遠心式体外循環用血清ず刀（Z）畏期使用型 ¥78.ZOO 4987494Z47Z95 4987494247301 2210印ZX00959000 オキシア人ヱ心肺回路 4987494246359 1Z7人工心肺回路（1)メイン回路①抗血往性あり

、

f146,000 4987494246366 4987494246373 4987494246465 4987494246915 49874942柑960 4987494246991 4987494Z47Z33 4987494Z47Z71 判87-判4Z47Z95 4987494247301 4987494247400 4987494247530 4987494Z479Z9 4987494247943 4987494247950 ZZ100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494246465 1Z7人工心臓回路（4）血液濃縮図路 》＇Z9.400 4987494246915 ZZ100BZX009590目。 オキシア人エ心肺回路 4987494021291 127人工心筋回路（5）分離体外循環回路 ¥45,700 4987494247400 2ZlOOBZX00959日00 オキシア人工心肺回路 4987494246465 127人工心肺回路（6）個別機能品＠ハ→＇ 'lzJl. 首132,600 静脈リザー，，＿ 4987494246915 4987494246960 4987494Z47Z95 4987494247301 4987494247530 221日日目ZX00959日00 オキシア人工心肺回路 4987・柑4247301 127人工心肺回路（6）個別機能品④心筋傑援 ¥1Z,600 用貯法摺 Z2100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494246243 127人エ心筋回路（6）個別機能品⑤ライン7イj時一 ¥18,300 4987494246366 4987494246373 4987494246915 4987494Z469ZZ 4987494246960 4987494Z47Z33 4987494247271 4987494247295 4987494247301

http://www.ajha.or.jp/admininfo/

製 品 （ 販 売 ） 名 ・ 製 品 コ ー ド に 追 加 ・ 変 更 が あ っ た も の の 保 険 適 用 （ 区 分

B

） （ 個 別 評 価 ） （ 材 料 価 格 が 個 別 に 段 定 さ れ 評 価 さ れ て い る も の ） 保 険 適 用 開 始 年

F

日：平成26

年

10

月

01日

ノ醐法務厩明：

吋

：

三

マ

ス

ミ

。

ヘ

九

ぷ

：

、

j

〆 製 品 名 ？ い

主

製

品

コ

ド

マネハ保除適用希望者、ジヘ

_d.t

_{決定梅宮草区分}

償と還｛問領）絡・""'

.

.

22100自ZX00959000 才 干＇.／）＇人ム’υ師 但i画 498749424699 _{南＂；，人ルトム’~＇肺胆i画 t•！ 個別強!ii<占白山凹両話市} 守噌，oou

498749424740日 221008ZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494246359 127人工心肺回路（6）個別機能品①血液学的 ¥12.900 ，，ラメ→ー測定用・l!J>7標準型 4987 494246366 4987494246373 4987494246465 4987494246915 49874942柑960 4987494246991 4987494247233 4987494247271 4987494247295 4987494247301 4987494247400 4987494247530 4987494247929 4987494247943 4987494247950 221008ZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494246465 127人エ心締回路〔6）儲別機能晶＠安全弁 ¥5.480 4987494246915 4987494246960 4987494246991

、ー

． 4987494247233 4987494247271 4987 494247295 4987494247301 4987494247400 4987494247929 4987494247943 4987494247950 22200BZX00608000 ナカシマ鎖骨固定システム ロッキングピン 4547081112049 ナカシマメデイカル株式会社 060固定用内副子（スヲリュー）（1) 般スヲリュー（生体 》6,160 r _{用合金I)① 標 準 型} 4547081112056 4547081112063 4547081112070 222008ZX00680

。

。

目

V Tra

旬、ィ

F

ロコイルエンポリツクシステム 別 表24のとおり テルモ株式会社 133血管内手術用力←知（11）塞栓用コイル①コイ ¥144.0

。

目

！ ＞ オ特殊型 222008ZX00699000 Niti-Sfil!管用シリコーンカバードステント 南側フレアヲイプBS1206FW 4582140629403 センチュリーメデイカル稼式会社 034胆道ステントセヲト

ω

自動装藩シλテム付①永久 》242.000 留置裂7ヵ，fーあり 南側フレア事イプBS1208FW 4582140629410 ストレート書イブBS0606F9 4582140629427 222008ZX00757000 s•サーピカルシステム 別 表25のとおり ピー・ブラウンエースクラップ株式会社 064脊雄固定用材料（6）脊椎7.?'Jュー（可動型） ¥104,000 ZZ3008ZX00032000 カヰカPTA力子−子JレPE-WZ カヰカPTAカ子-TlレPE-Wz 4540778146563 株式会社カネカ _{①133一血般管型内7手栂術準用型桁 →)j.(3）戸TAハ．トンカ子-TJ>} ¥50,300 22300BZX00049000 メラエヲセライン回路NZ メラエヴセライン回路NZ人工締 4544753055208 泉エ医科工業綜式会社 124ディス申．“ザプJJ,人工肺（膜型飾）〔3）鶴助循環・ 》150,000 補 助 呼 吸 型 ⑦ ー 般 用 223008ZX000490

。

目

メラエヲセライン回路NZ遠心ポンプ 4544753054836 125遠心式体外循E軍用血茂木ンプ(1)一 般 型 ② 》51,900 抗血栓性なし 22300SZX000490

。

目

メラエヴセライン回路NZメイン回路 4544753054768 127人工心肺回路（1)メイン回路②抗血栓性なし ¥132.000 4544753054836 4544753054874 4544753055093 4544753055161

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B

）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

’・ •17TJ 誠骨＂再開r同，.~唱・ E 、，，~·：.、．，． ，．唱

議事業務震軒丸心；7附；~＼＼~~~；；~1｛厚相州三？？千三，11 ：：ノ円

：製品名

人

製 品 ヨ ド 、

日 銀 関 脚 蹄

;

：

｛

＇

ジ三三：針決定徳能区分ぺ

償行還

F

ロ

億

2

、

裕

223008ZX00049000 ー，lJ 回 開E日 メラエヲセライン回路NZ心筋保鹿匝路 4544753047807 泉エ医科工桑株式会社 127人工心筋回路（3）心筋保陸回路 ¥18,300 4544753054959 45，判753055635 4544753055789 223008ZX00049000 メラエヴセライン回路NZ血 波

2

軍縮回路 4544753054898 127人工心筋回路〔4）血液，軍縮回路 ¥29.400 4544753055161 45447530552.22 45，判753055468 4544753055550 4544753055574 4544753055581 4544753055604 4544753055611 4544753055697 4544753056038 223008ZX00049000 メラエヲセライン回路NZ分離体外循環回路 4544753055628 127人工心肺悶路（5）分離体外循環回路 ￥相，700 22300BZX00049000 メラエクセライン図路NZリザーパ 4544753054980 127人工心蹄隠路〔6）個別機能晶Q)貯血摺 ¥10,100 223008ZX00049000 メラエヲセライン回路NZリザーパ 4544753054836 127人工心筋回路（6）個別機能品＠力→’イオトミー ¥31.400 リサ.＿，，＿ 22300BZX00049000 メラエクセライン回路NZリザーパ 4544753055208 127 人工心肺回路（6）個別機能品③，、ード、江J~ ¥32,600 静脈リザー，＼− 223008ZX00049000 メラエヲセライン回路NZ心筋保護用貯液槽 4544753047807 127人工心肺回路（6）個別機能晶＠心筋保護 ¥12.600 局貯液摺 4544753053648 4544753055635 4544753055789 223008ZX00049000 メラエクセライン閉路NZフインフィルヲー 4544753054768 127人工心筋回路（6）儲別機能品＠ラインフィ

M

¥18,300 4544753054874 4544753055208 4544753055741 22300BZX00049000 メラエヲセライン回路NZ回路洗浄用フィルヲ− 4544753034463 127人工心勝回路（的個別機能晶⑥回路洗浄 》4,830 用フィ

M-4544753047807 45判753054768 4544753054959 4544753055093 45447 53055451 223008ZX00049000 メラエクセライン回路NZ血

U

官学的パラメータ 理I4544753054768 127人工心肺回路（6〕個別機能品①血液学的 ¥12.900 定用セル ハラメ寸ー測定用セJ>7探準裂 4544753054874 4544753055093 司噌 4544753055161 4544753055208 223日OBZX00049000 メラエウセライン回路NZl!i!交換器 4544753047807 127人エ心臓回路（6）個別機能品⑥際交換器 ＞】14,900 4544753054959 4544753054980 45.判753055444 4544753055635 4544753055789 22300BZX00049000 メラエヴセライン回路NZ安全弁 4544753049290 127人工心筋回路（的個別機能品＠安全弁 ¥5,480

http://www.ajha.or.jp/admininfo/

製品（競売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B

）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保：？業険時適用窓開際費始松年月下日品：平約成

2

手

6

；：年

F

三

1

時

0

月 須

Q

1

日

0

,

m

,

:

:

;

"

i

＇

.

；

；

＇

＇

・

＇

： 伊 川 ； ； ：

;

c

製品名

バ

＼へ川、

製

品

第

一

ド

_:

_i

_車検濠尽

_{最親密二）：：}

ご

宍

｛ ？ 決 定 機 能 区 分 ； や 、 お

償

₃

_還

_lll

_債

₂

、

筏

223日OBZX00251日00 ＂＇フムツ~－，；＿，回路HPZ メラエクセライン回路HPZ人工蹄 4544753052290 泉工医科工業椋式会社 124 r・1iずザフ》人ヱ肺（膜型肺）

ω

補助循環・ 》150，日目。 補 助 呼 殴 型 ① 一 般 用 4544753054256 4544753056526 ZZ300BZX00251000 メラエクセライン司路HPZ遠心ポンプ 45447 53056526 125遠心式体外循環用風波ポンプ（1) 般 型 ① "'70,100 抗血栓性あザ 22300BZX00251000 メラエヲセライン回路HPZ遠心ポンプ 4544753036191 125遠心式体外循環用血波中 "'78.ZOO 4544753052290 45，判753054256 22300BZX00251000 メラエヲセライン回路HPZメイン回路 45，判753052207 127人工心肺回路【1）メイン回路①抗血栓怯あり ¥146,000 4544753052962 4544753054164 4544753054171 4544753054232 4544753056304 22300BZX00251000 メラエウセライン回路HPZ補助循環回路 4544753052290 127人エ心筋回路（2）繍助循環回路①抗血栓 》73,60日 性あり 4544753054256 4544753054423 4544753056526 22300BZX00251000 メラエヲセライン回路HPZ血液濃縮回路 4544753054164 127人工心肺田路（4）血液濃縮回路 ¥29.400 4544753054171 22300BZX00251000 メラエクセライン閉路HPZ分離体外循環回路 4544753054386 127人工心肺回路（5)分離体外循環回路

、

f45,700 22300BZX00251000 メラヱウセライン罰路HPZ血液・薬液フィル告 4544753056304 127人工心臓回路（6）個別機能品＠ラインフイM - ¥18.300 22300BZX00251日目。 メラエウセライン回路HPZ回路洗浄用フィルヲ− 4544753052962 127人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄 ¥4,830 用7ィルト 22300自ZX00251000 メラエクセライン回路HPZパラメーヲセル 4544753052207 127人工心筋毘路〔6）個別機能晶①血波学的 ¥12.900 ，，ラメ－~－；到定用セJ~7標 準 型 4544753052290 4544753052962 4544753054164 4544753054171 4544753054232 4544753056304 4544753056526 ZZ3DOBZX00251000 メラエクセライン回路HPZ撚交換器 4544753054386 127人工心肺回路（6）個別機能品＠熱交換器 】'14,900 ZZ300BZX00251000 メラエウセライン回路HPZ安全弁 4544753052962 127人工心肺回路（6）個別機能品＠安全弁 ¥5.480 4544753054164 4544753054171 4544753056304 22300BZX00269000 Penumb問シス子ム 再選流カデーテル5MAXACE 0814548012780 株式会社メディコスヒラヲ 133血管内手術用方子→JI.(9）血控除去用力子守ル ¥442,000 ＠脳血栓除去周イ破砕吸引型 0814548012797 0814548012803 22300BZX00442000 抗菌フォーリーカテーテル 規 格 ABFSZ-14-61 4987458254567 富士システムズ株式会社 004在宅寝たきり患者処置用腸脱留置用ディλホ．ー 》1,690 ザプルカ←子iH3)2管一般（fil) 規 格 ABFSZ 16 日1 4987458254574 規 格 ABFSZ 18 Bl 4987458254581 規 格 ABFSZ-ZO-Bl 4987458254598 規 格 ABFSZ 14 Kl 4987458254611 華2相トABFSZ 16 Kl 4987458254628 規 格 ABFSZ-1B-K1 4987458254635 規 格 ABFSZ-ZO-K1 4987458254642

製品｛販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B

）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年

F

日：平成

26

年10月01

日

ヘ義務法~I毘書券4

l·'''i·.'2,,·:,1~x·.脂綿：..：；.~T·•·.·

.

製品名

製品ヨード

保除適用希.者

決定織篠原分

J

償

ρ

還

『

問

価

、

絡

｛

｜抗図ヨォーリー刀テーテJレ 現 世ABFSZ 14 61 4987458254567 富士システムズ棒式会社 039 腸腕留置照子0fA本・ザプjゆ←手J~(3)

z

管 》1,690 般（fil) 規格 ABFSZ-16-61 4987458254574 規 格 ABFSZ-18-61 4987458254581 規 格 ABFSZ-Z0-61 4987458254598 規 籍 ABFSZ-14-K1 4987458254611 規格 ABFSZ-16-K1 4987458254628 規 格 ABFSZ 18-K1 4987458254635 規 格 ABFSZ-ZO-K1 4987458254642 22300BZX00442日目。 規 格 ABFSZ 14-61 4987458254567 010 在宅寝たきり患者処霞用勝股留置用予イJ.~「 ¥1,690 ザプルカテ→ル（3)2管一般｛班） 規 格 ABFSZ-16一日1 4987458254574 規 格 ABFSZ-18-61 4987458254581 規 格 ABFSZ-20-61 4987458254598 規 格 ABFSZ-14-K1 4987458254611 規 格 ABFSZ-16-K1 4987458254628 規格 ABFSZ-18-K1 4987458254635 規格 ABFSZ-ZO-K1 4987458254642 224008ZX00016000 V Tra kハイFロソフトエンボリッヲシステム ~I）褒26のとおり テJレモ棒式会社 133血 管 内 手 術 用 計 →Jj.(11）塞住用コイル①コイ ¥144,00日 I~ オ特殊型 22400BZX00076000 メラエウセライン!iii路TPC メラエヲセライン回路TPC人工肺 4544753052719 泉エ医科工業株式会社 124ディスホ．ーザプル人工蹄（膜裂防）【3）補助循環・ ¥150,000 補 助 呼 吸 型 ① 一 般 用 4544753053778 4544753053877 4544753056236

-224008ZX00076000 メラエヲセライン回路・TPC遠心ポンプ 4544753053778 125遠心式体外循環用血液本・ンプ（1）一般型② ¥51,900 抗血栓性なし 4544753056236 224008ZX00076日目。 メラエヲセライン回路TPC遠心ポンプ 4544753052719 125遠心式体外循環用血液中ツプ

ω

畏期使用型 ¥78,200 4544753053877 224008ZX00076000 メラエヲセライン回路TPCメイン匝路 4544753052719 127人工心臓回路（1）メイン回路②抗血栓性なし ¥132,000 4544753053815 4544753053877 4544753054614 4544753056229 4544753056236 224008ZX00076000 メラエクセライン回路TPC補助循環回路 4544753053778 127人工心筋回路（2）繍助億環回路②銃血栓 ¥41，目。。 性なし 22400BZX00076000 メラエヲセライン回路TPC血 液4軍縮回路 4544753054614 127人工心肺回路（4）鳳液溜縮図路 ¥29.400 4544753056236 224008ZX00076000 メラエヲセライン回路TPC分障体外循環回路 4544753054645 127人工心肺回路（5）分離体外循環回路 ￥•岨，700 22400自ZX00076000 メラエクセライン回路TPCリザーパ 4544753056236 127人工心肺回路（6）個別機能品＠カ→．ィオトミー 】~31.400 リザー，＼− 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPCリザーパ 4544753052719 127人工心肺回路（的個別機能品③ハ→＂）− :rJI. ¥32,600 静脈リザー，＼− 括 判753053877 4544753056236 22400BZX00076000 メラヱヲセライン回路TPCフインフィル空ー 45判753052719 127人工心肺回路（6）個別機能品＠ライン7

柿

←

¥18,300 4544753053815 4544753053877 4544753054645

http://www.ajha.or.jp/admininfo/

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B

）（値別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

~ ...・咽 4’ 【− e【『＝ 司ーr• −・【 ジ薬事事農家

E

患

養

母

ま

γ

重量晶ヨード

保険視用、希議署長句、ノ、 戸決定議事黒区分、；；， 会J 策、還〈閉告置）織_丸 メフ孟クtフイン阻Jilをl,..., メラエヲセライン出面，...，＂＂正肯 4544753052719 皿 ""T~ 127人エ，L'H市匝踏（6)1歯周jl機能品＠）安盆弁 ¥5,480 4544753053754 4544753053815 4544753053877 4544753054614 4544753056229 4544753056236 22400BZX00127000 セレヲトラ Select間IC-50-59 4035479128715 バイオトロニッヲジャパン株式会社 001血管造影用←λイントロデユーザーセット（3）選択的 ¥16,600 導入用（古・イディンゲ古子守ルを兼ねるもの） Select問IC-50-69 4035479128722 Selectra IC - 90 - 59 4035479128739 Selectra IC - 90 - 69 4035479128746 22400BZX00305000 インジェニオ INGENIO J172 0802526563003 ポストン・サイエンテイフィックジャパン株 112

へ

.

:V-IJ(1）シンゲ晶子ヤン，f①標準型 ¥646,000 式会社 22400BZX00305000 INGENIO J173 0802526563010 112” λメカ（6，、 ）デユ7ルT'r'.11¥(N型）①標準型 ¥827,000 INGENIO J174 0802526563102 22400BZX00306000 インヴァイブ INVIVEW173 0802526563140 ボストン・サイヱン子ィフィッヲジャパン株 112イ λメカ

σ

）トリフルチャンハ

・

c

r

裂）②極性可 》1,610，日日日 式会社 変裂

224日日BZX00468000 Mee回LIFPosteriorケ ジ ~IJ褒27のとおり メダヲヲジャパン株式会社 078人工骨

ω

尊用裂＠椎体題定用

r

1椎体 ¥164.00日 22400BZX00470000 MU. S. T.スパイナルシステム M. U. S T ロッド TI 7630030835339 メダク聖ジャパン株式会社 064脊椎画定用材料（1）脊椎ロッド ￥叫，300 M.U.S.T ロッド TI(Hex・へツFl 7630030835346 7630030835353 7630030835360 M U S . T.ベユノトロッFTi 7630030835490 7630030835506 7630030835513 7630030835520 7630030835537 7630030835544 7630030835551 7630030835568 7630030835575 7630030835582 7630030835599 7630030835605 7630030835612 7630030835629 224008ZX00470000 別表28のとおり 064脊椎国定用材料（6）脊椎l.?）＇ュー（可動型） ¥104,000 22400BZX00484000 Mee幅 一

c

Cervicalケージ 別表29のとおり メ

＇

i

ヲヲジャパン株式会社 078人工骨（幻事用型⑤椎体思定用

r

1権体 ¥164,000 225008ZXOOOZOOOO Mee恒LlFObliqueケージ ~IJ褒30のとおり メタヲ$lジャパン株式会社 078人工脅（2）専用型⑥枝体笛定用 Tl権体 、'164,0

。

目

22500BZX00043000 Mee国LlFTransforaminalケージ ~IJ褒31 のとおり メラ

r

ヲヲジャパン稼式会社 078人工督

ω

専用型⑤権体固定用 Tl椎体 》164,000 22500BZX00115000 V-TrakハイFロフィルエンポリッヲシステム 到着！！32のとおり 7"1レモ株式会社 133血管内手術用方子守・Jl.(11）塞詮用コイル①コイ 首'144.000 ，.オ特殊型 22500BZX00310000 Pill Carr、COLONZカプセル内視鏡シス宇ム PillCamCOLON ZカプセJj, 7290101365211 ギブン・イメージング様式会社 148力プセル型内視鏡（2）大腸用 ¥85,400 225008ZX00340000 ウラニオフィッウスアブソーバブル ヴラニオフィッウスアブソーバブル 4038653348404 ビー・ブラウンエースヲラップ綜式会社 080合成吸収性骨片接合材料（12）頭蓋骨閉鎖 ¥19,100 用ヲラ；，7・②簡易裂 22500BZX00510000 M H心臓・中心循環系淘ガイドワイヤ エゴイストイン

9

ーベンショナルガイFワイヤ 4546364013417 株式会社メヂィコスとラ聖 012血管遺影用がイドワイヤー（3）微細血管用 ¥15,500 4546364013424 4546364013431

J

＼'

ヘ製品名ト、

屯p、、1、〉、； ' 屯p ' l

、

）

保

険

適

用

希

量

産

省

.

Y

;

l

22500BZI00021000 グレノイドスフェア 4562339472225 4562339472232 4562339472249 22500BZI0002.1000

l

グレノイドスフェア 4562.339472.2.56 1065人 工 醐 編 材 料 。 ） ④ 蹄 寓 へ ツ ド ウ 下

l

¥164,000 方補正型 4562.339472.2.63 4562339472270 4562339472287 22600BZX002.03000 IVEPTR

E

システム

l

スヲガードコネクター 14545652701920 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 152胸郭変形矯正用材料（5）部品連結用①言麗

l

¥185,000 4545652701937 型 4545652701944 22600BZX002.03000

l

トランスパースクレードル 4545652701845 152胸郭変形矯正用材料（5）部品連結用②績

l

¥342,000 コネク$lー 4545652.701852. 型 4545652701869 4545652701876 4545652701883 4545652701890 4545652701906 4545652701913 トランスパースパー 4545652701968 4545652701975 4545652701982 22600BZX00215000 I Nexel Elbowシステム INexeelよ腕骨コンポーネント 1454703間 制 ジンマー株式会社 066人工肘関節用材料（1）上腕骨側材料②特｜ ¥339,000 殊型 14547038234411 454 7038234428 4547038234435 4547038234442 4547038234459 4547038234466 454 70382344 73 4547038234480 Nexel上腕骨スクリューキット

臨

4547038234503 泊 四i結合キット 45470382.34527 22600BZX00215000

l

セメントリストリクターセット 0885836092289 059オプション部品（1）人工関節用部品①一般

l

¥22,000

http://www.ajha.or.jp/admininfo/

2

.歯科

新たな保険適用区分B（個別評価）（材料価格が個別に政定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成26年 10月01日

主

薬

事

法

窓

際

舞

寿

子

三

ャ：ゼキミミ~i:'.'.'l·ミ

？~（！＇，＼；；＆1~~1'fr：~1J；~i）：~＼）

I

べ犯行たご久製品名川

d ぺ製品::;i~

i

:

;

_／、＇＇

＼保険適腐希車

_＂

E

者

d

、

_.'

，

：

.

パ＼川う決定銀総

Z

草

分

下

手

ソ

M

償還

f

円留軍｝七

績

、

20800BZG00033000 アストラテyヲインプラント v ポルアバットメント3.5/4 0 1mm 4560228485684 デンツブライIH株式会社 0277ハ’ヲトメント（4)7，内トルト｛町） 》18.600 ボ−）レアパットメント3.5/4. 0 - Zmm 4560228485691 ポ ーJレアパットメント3.5/4. 0 - 4mm 4560228485707 ポ−）レアパットメント3.5/4. 0 - 6mm 4560228485714 ポ ーlレアパットメント3.5/4. 0 - Bmm 4560228485721 ボールアパットメントι5/5.0 - 0. 5mm 4560228485738 ボールアパットメント4.5/5. 0 - 1mm 4560228485745 ポ−Jレアパットメント4.5/5. 0 - Zmm 4560228485752 ボルアパットメント4.5/5. 0 - 4mm 4560228485769 ボールアパットメント4.5/5. 0 - 6mm 4560228485776 ボルアパットメント4.5/5. O 8mm 4560228485783 20800BZG0003朝日日 アストラテッヲインプラント補綴用コンポネントN DAヒ リングキャップ 4 4560228481211 デンツプライIH株式会社 025密閉装着体。）暫悶装着体（fil) ¥5.410 DAヒーリングキャップ 5 4560228481228 DAヒリングキャップ 6 4560228481235 20800BZG00034000 別 褒33のとおり 027 71＼フトメント（1)71・＼ヲトメント（I) 》13.800 20800BZG00034000 ODシリンターユニ20・ 4560228481839 028

n1

チメ〉ト（1)7'Jッチメ〉ト（I) 》11.700 ODシリンダーユニ45・ 4560228481846 222AGBZX00063000 エンパワ 別 表34のとおり 繰式会社バイオデント 004';" ｛レ外ホツド用プラ守フト 1個￥294 222AGBZX00063000 別 表35のとおり 005チユア． t倒￥相4 22300BZl00015000 オッセオスピード カパースクリュ−3.0-0mm 4560228486674 デンツプライIH株式会社 025暫問装渚体

ω

暫閑装着体（耳） ¥3.540 22400BZI00003000 アストラ子

，

，

7

インプラント補綴用コンポネント ヒ リングアパットメント3.0 4. 0, Zmm 4560228487329 デンツプライIH株式会社 025暫濁装着体（1）暫閑装理署体（I) 】~6.920 ヒーリングアパットメント3.0 - 4 0, 4mm 4560228487336 ー、 22400BZI00003000 アパットメントスヲリュ−3.

。

得560228487374 0267.?リユm ¥2,750 22400BZI00003000 ；イデザイン3.0/4. 0, 1mm 456由228487343 0277ハ．ヲトメント（1)71＼ットメント〔！）

、

fl3,800 ；イデザイン3.0/4. 0. Zmm 456022848735日 告イデザイン3.0/4. 0. 15・ 4560228487367 22400BZX00329000 アストラテツクインプラント暫間恩アパットメント ヒーリングアパットメント3 0-4. 0, 6mm 456位28相7381 ヂンツプライIH株式会社 025暫部装着体(1）＇留閑装着体（ I) 》6,920 225AFBZX00049000 エステセム エステセムハンドミッヲスキット 4548190161010 株式会社トヲヤマデン事ル 046歯科用合着・接渚材料 I（：粉末・液）(1)レジン lg・平453 4548190161003 エス子セムハンドミッウスペースト 4548190161119 4548190161126 4548190161133 4548190161140 4548190161102 エステセムオートミッウスキット 4548190161218 4548190161201 エステセムオートミックスペースト 4548190161317 4548190161324 4548190161331 4548190161348 4548190161300

225AMBZX00001000 アストラテックインプラント縛綴用よ部構造体 ボ ル ハ ウ ジ ン グN 4560228487442 デンツブライIH株式会社 0287'J•ッチメ〉ト（1)

7

'

J

ヲチメシト（I〕 》11,700 226AFBZX0009400日 ビュー子ィオーソボンドE ビュー子ィオーソポンドE セット 4548162155993 株式会社松風 037 'J＂イレ外ポンド用ポシ子．インゲ材 1g¥774 ビニL一子ィオーソポンドE セJレフエッチングプラ 4548162156006 イマー ビューティオーソポン

F

Eペースト 4548162156013 ビュー干ィオソボンドE ベストビスコス 45481 62156020 ビュー子ィオーソポンドE プラスティッウブラケット 4548162156037 プライマー

2

.歯科

新たな保険適用区分

B

（留別評価）｛材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成

26

年

10

月

01

日

同時開義過といきささ三県教問問華奈川燃む｜ぎ；；~~t''S:小製品名川で～：三三唱おミ~i:'

I

；：三億開局間奪三

J

ZOBOOBZG00033000 アストラデノヲイ〉プラント械翻コンポーネントS｜時一JI-アバットメント 3.5/4. 0 - 1mm 456022脚 部84 ｜デンツプライIH株式会社 ZZ6AFBZX00116000

l

カゆナアベンシアブロック 防空ナアベンシアブロッヴ 12/A2LT 時71110536506

I

？ラレノリ事ケデ〉告ル綜式会社 226AKB；玖00032000

l

ジーシージーセムセラスマート カ空ナアベンシアブロック 12/A3 LT 4571110536513 カ予ナアベンシアブロッヲ 12/A3. 5 LT 457111053652口 力型ナアベンシアブロッヲ 12 / A3 OP 4571110536803 カ空ナアベンシアブ口ッヴ 14L/AZしT 457111053随 時 カ聖ナアベンシアブロッ？ 14L/ A3 LT 4571110536872 力型ナアベンシアブロッヲ 14Lノ Aふ5LT 4571110536889 カ空ナアベンシアプロッタ 14L/A3 OP 4571110537152 ジーセムセラス守一十 2カートリッジ A2(11. 9g 45481引238116

1

株式会社ジーシー (7. 2ml」／カートリッジ）本Z 三トーセムセラスマートZカートリッジ A03(11. 9 4548161238123 g (7. 2mL) ／カートリッジ）本 Z ジーセムセラスマー十 Zカートリッジトランス（ 1 4548161238130 1. 9反（7.2mL) ／カートリッジ）＊ 2 ジーセムセラスマート Zカートリッジメタルコアオ 4548161243721 ベーク（11.9g (7. 2mU ／芳一トリッジ）＊ 2 ジーーセムセラスマートカートリッジ A2友の会 4548161243660 6. Og/3. 6mL/カートリッジ r

決定機能区分

ι 058 CAD/CAM冠用材斜 046

面語扇蚕泰三接着材科

I（.粉末・波）(1）レγン 事長 》18.600

1

個￥4.8朝 1g¥453

http://www.ajha.or.jp/admininfo/

製品（頭売）名

z

製品コードに追加圃変更があったものの保験適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に霞定され評冊されているもの）

保験適用開始年月日：平成26年 10月01日

∼議事法＊箆番号へ

J ノり一γ一へとιら：ょ、∼

.

＇

＇

（

一i＇丘九y ー四ゥ

ー·；；•

i，）.；ぶ｛しιぶ｛

り

：

iζj リ J

製品名マ

_{二保険適用希}

2

謀者ヘ

ぷ決定機能区分

償

i

遺

f

円

偏

）

絡

.

.

製品コード

223ADBZX00088000

セラミックブラケット

M

クリスヲフイン

7F-M 4560Z22.163182.

トミー株式会社

000・1

レウトポンド用プラケット

1

健

福

2.94 4560222163199 4560222163205 223AKBZX00213000

ビュー子イコア

ビューっーィコア

LC

インジエクタブルデンティン

4548162152268

株式会社松風

052

複合レジン築造用（硬化後

71'7-60

覧以上）

lg・革i275

ビュー子イコア

LC

インジェクタブルホワイト

4548162152275

ビュー寸イコア

LC

ペーストデン子ィン

4548162152244

ビュー子ィコア

LC

ペーストホワイト

4548162152251

ビュー

-T

ィコア

LC

ポストペースト

4548162155894 224AKBZX日0015000

フヴァアルティメット歯科切削加工用レジン材料

69154

サイズ

S低透過性 Al

シェード

4987580194014

えリーエムヘルスケア株式会社

058 CAD/CAM

冠用材料

1個￥4,840 69155

ザイズ

S高透過性 A2

シェード

4987580194021 69156

サイズ

S低透過性 A2

シェード

4987580194038 69157

サイズ

S

l

l

i

i

j

i

l

)

盈栓

A3

シェード

4987580194045 69158

サイズ

S低透過性 A3

シェード

4987580194052 69159

サイズ

S低透過性 A3.5

シェード

4987580194069 225AFBZX00068000

エステコア

エステコアキット

4548190345038

様式会社トクヤマデンヲル

052.

複合レシツ築造用（硬化後

7

ィ

ラ

−

60

目以上）

1g¥2.75

ヱステコアペースト

4548190345137 226AABZX00048000

トクヤマキュアグレース

トクヤマキュアグレースキャンベーンパック

4548190213030

株式会社トクヤマデン聖ル

043

義歯床用アヲリリッヲ即時硬化樹脂（粉末）

1g¥28

トクヤマキュアグレーストライアルセット

45481902.13085 2.2.6AABZX00048000

トクヤマキュアグレースキャンペーンパック

45481 902.13030 044

義歯床周

7

'

J

I

）

リヲヲ即時硬化樹脂暗）

1ml¥19

トクヤマキュアグレーストライアルセット

4548190213085