特集1
こどもの事故防止
（再発防止）につなげる保護者への指導
熱傷
豊川市民病院
小児科病棟 小児救急看護認定看護師杉本尚味
すぎもと・なおみ 2006年聖隷クリストファー大 学看護短期大学部を卒業後，豊川市民病院に入職。 2017年に小児救急看護認定看護師資格を取得。現在，小児科病棟 に勤務し，子どもと家族に寄り添う看護を大切に日々活動している。熱傷に関する基礎知識
「熱傷」の定義
熱傷とは，熱や化学物質，電撃などによって 皮膚や粘膜が損傷した状態のことである。軽症 では局所治療のみで治癒することがほとんどだ が，中等症や重症では全身管理を必要とする。 熱傷の重症度は，深さ（図１）と面積・部位（図 ２）によって決定される。重症度評価の誤りや 治療の遅れは，生死やその後の治癒過程に大き な影響を与えかねない。そのため，重症度を正 しく判断し，早期に適切な治療を開始すること が必要である（図３）。 また，子どもの熱傷の場合，次のような特徴 が挙げられる。 ・子どもは成人と比べ皮膚が薄い。そのため， 同じ受傷機転でも熱傷は深くなりやすく重症 化しやすい。また，瘢痕や拘縮を生じやすく なり，運動障害や美容上の問題が発生するこ とがある。 ・子どもは身体の水分含有量が多く，体重当た りの必要水分量も多いため，小さな範囲の熱 傷でも生命の危機に陥りやすい。 ・成人により故意に引き起こされることがある （身体的虐待）。子どもの熱傷を見た時は，身 体的虐待の視点を踏まえ観察する必要がある。 なお，上記の虐待による熱傷の特徴としては， 次の点が挙げられる。 ・熱傷面が一様な深さであることが多い。 ・健常面との境界が明瞭であり，逃避行動によっ て見られるsplash burnがない場合が多い。「熱傷」の定義
・臀部や大腿内側部，腹部，口腔内など露出し ていない箇所に熱傷痕がある。 ・家族による説明と症状に矛盾がある。小児の発達段階別に考える
「熱傷」事故の発生の頻度や原因
子どもは発達に伴い行動範囲が広がり，好奇 心が旺盛になる。そして，いろいろなものに興 味を示し，あらゆるものを触ろうとする。しか し，危険予知能力が乏しいため，容易に事故が 引き起こされる。 消費者庁の発表によると，2012 ～2016年 の５年間に熱傷を主訴とした救急搬送件数は 2,776件であった（図４）。年齢別では０歳が 683件，１歳が944件と，０～１歳が半数以上 を占めている。熱傷の原因となったものは，味 噌汁・スープ・お茶などの熱い液体や，ポット や魔法瓶などが上位を占めている（表１）。ど れも家庭内にある身近なものが原因となって事 故は発生している。 では，実際に家庭内で熱傷の事故はどのよう小児の発達段階別に考える
表皮 真皮（浅層） Ⅰ度熱傷 Ⅲ度熱傷 浅達性 Ⅱ度熱傷 深達性 Ⅱ度熱傷 （深層） 皮下組織 図１ 熱傷深度に起こるのか。写真のような状況，場面などで 発生しやすいため，注意を促したい。
事例紹介
ここからは，事例を通して，熱傷への看護の かかわり方，指導の仕方について説明する。 Ｄちゃん，10カ月，女児 【体重】10kg 【主訴】急須の湯をかぶった 【家族構成】父親，母親，姉（４歳），祖母 【受傷∼入院までの経過】６時ごろ，祖母が仏 壇に供えるお茶を準備するために，お湯を入 れた急須をダイニングテーブルに置いた。 １½ １¼ １¾ ２ Ｂ Ｃ Ａ １ 13 １ ２ Ｂ Ｃ １½ １¼ １¾ １½ １¼ １¾ ２ ２½ Ｂ Ｃ Ａ １ 13 ２ ２½ Ｂ Ｃ １½ １¼ １¾ 年齢による広さの換算 Ａ 頭部の½ Ｂ 大腿部の½ Ｃ 下腿部の½ ０歳 ９½ ２¾ ２½ １歳 ８½ ３¼ ２½ ５歳 ６½ ４ ２¾ 10歳 ５½ ４¼ ３ 15歳 ４½ ４½ ３¼ 成人 ３½ ４¾ ３½ 年齢 幼児 10％ 前 20％ 10％ 10％ 20％ 10％ 20％ 後 計100％ 小児 10％ 前 20％ 15％ 15％ 10％ 後 20％ 15％ 計105％ 体幹後面の時 ５％減算する ９％ 前 18％ 18％ 18％ 陰部1％ 18％ ９％ 後 ９％ ９の法則 ５の法則 ◇範囲が狭い 手掌法（体表面積の１％） ◇範囲が広い９の法則 ５の法則 Lund and Browderの図
Lund and Browderの図
図２ 熱傷面積（Ⅰ度は含まない） 公益社団法人 日本皮膚科学会 創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン策定委員会：創傷・ 褥瘡・熱傷ガイドライン2018 第２版，P.302，金原出版，2018.を基に筆者作成 熱傷 重症度判定 Ⅱ度15％以上 Ⅲ度２％以上 気道熱傷，顔面・手足・会陰部の熱傷 軟部組織の損傷・骨折の合併 電撃傷，化学熱傷 中等症／重症 輸液療法 成人：熱傷面積15％以上 小児：熱傷面積10％以上 特殊熱傷の確認・治療 感染管理 全身管理 ※広範囲熱傷の場合，四肢の循環・胸郭の動き を確認，障害がある時は減張切開を考慮する ※治癒までに２週間を超える熱傷については手 術療法を検討 局所治療 手術適応 治療 手術療法 感染管理 Ⅱ度15％未満 Ⅲ度２％未満 軽症 あり なし 図３ 熱傷診療アルゴリズム 公益社団法人 日本皮膚科学会 創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン策定委員会： 創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン2018 第２版，P.296，金原出版，2018. （件） ０歳 １歳 ２歳 ３歳 ４∼６歳 ７∼14歳 683 944 321 180 292 356 1,000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 （備考）東京消防庁「救急搬送データ」（2012 ∼ 2016年）に基づき 消費者庁が集計 図４ 2012∼2016年における熱傷による 救急搬送件数 消費者庁ホームページ：子どもを事故から守る！ 事故防止ポータル 第２章【特集】子どもの事故防止に向けてより引用，改変
30分ほど経った時，Ｄちゃんがテーブルに 置いてあった急須に触り，急須が倒れ，入っ ていたお湯を被り受傷した。祖母が泣き声に 気づき，すぐに受傷した部位に冷水のシャ ワーをかけた。その後，救急要請がされ，母 親に付き添われ当院へ搬送された。 【来院時の状態】Ｄちゃんはバスタオルに包ま れた状態で，救急員に抱っこされ泣いてい た。母親は取り乱すことなく，医療者の質問 にしっかりと答えていた。 来院時の所見を表２に示す。 【入院中の全身管理】全身管理の内容を表３に 示す。
処置中の子どもへのかかわり
Ｄちゃんの創部の処置は次のように行った。 ● ❶温めた生理食塩水で創部を洗浄し，紅斑部に ステロイド外用剤を塗布する。 ● ❷トラフェルミンを噴霧し，右足背には親水性 ファイバーを，顔面と体幹部，左上肢，左大 腿部にはポリウレタンフォームを貼付する。 ● ❸貼付した被覆材がずれないように伸縮ネット 包帯や伸縮包帯を用いて固定する。 入院２日目にICUから小児科病棟へ移り，家族 の付き添いが始まった。創部の処置は毎日実施処置中の子どもへのかかわり
０歳 （人） １歳 （人） ２歳 （人） １位 ２位 ３位 ４位 ５位 （備考）東京消防庁「救急搬送データ」（2012 ∼ 2016年）に基づき消費者庁が集計 味噌汁・ スープ お茶・ コーヒー類 熱湯 ポット・ 魔法瓶 麺類 141 131 119 95 53 熱湯 お茶・ コーヒー類 味噌汁・ スープ ポット・ 魔法瓶 麺類 202 201 174 87 74 熱湯 味噌汁・ スープ 麺類 お茶・ コーヒー類 ポット・ 魔法瓶 71 65 52 35 19 ３歳 （人） ４∼６歳 （人） ７∼ 14歳 （人） 熱湯 味噌汁・ スープ 麺類 お茶・ コーヒー類 ポット・ 魔法瓶 41 37 20 17 13 味噌汁・ スープ 熱湯 麺類 お茶・ コーヒー類 ポット・ 魔法瓶 69 56 48 27 14 味噌汁・ スープ 熱湯 麺類 お茶・ コーヒー類 ポット・ 魔法瓶 94 86 51 17 16 表１ 2012∼2016年における熱傷による救急搬送における関連器物 消費者庁ホームページ：子どもを事故から守る！ 事故防止ポータル 第２章【特集】子どもの事故防止に向けて 食事中に加熱したものに触ってしまったり，机の上の物 を取ろうとしてそれが倒れ，中の熱湯がかかったりする。 炊飯器や電気 ポットなどの 湯気に直接触 れる。 子どもがコードを引っ張ったり，つまずいたりすること でポットなどが倒れて熱湯がかかる。 写真 家庭内で熱傷の事故が発生する場面の例する必要があったため，家族の付き添いが開始 となった時点で母親へ処置に参加するか確認し た。保護者が処置に加わることで，子どもは安 心できるという大きなメリットがあるが，熱傷 は中等症以上になると，範囲が広い，皮膚が変 色しているなど，直視しがたい状態となること が多く，保護者にとっては心理的な負担となっ たり不安が増強したりする可能性もある。その ため，処置をする際には保護者へ状況を説明 し，保護者の思いを尊重する必要がある。 Ｄちゃんの母親は「子どもが安心すると思う ので一緒にいます」と言い，処置に参加した。 Ｄちゃんは，処置が開始される前から母親にす がり付き泣いていた。処置のためＤちゃんを臥 床させようとすると，さらに泣いて抵抗した。 そのため，医師と看護師で情報を共有し，Ｄ ちゃんが安楽に処置が実施できるように処置方 法の検討を重ねた。 その結果，「体幹は仰臥位で行い，手足は立 位または坐位で行うこと」「常に母親の顔を見 られるようにすること」でＤちゃんが抵抗する ことはなくなり，不必要に押さえつけることな く処置を実施することができた。Ｄちゃんが泣 いて抵抗すると母親は表情が強張り戸惑いを感 じているようであったが，Ｄちゃんの抵抗が 減ってきたことで母親から笑顔が見られ，「も う少しだよ，頑張ろうね」「偉いね」と声をか ける姿が見られるようになった。
母親とのかかわり
入院５日目となり，入院生活が続くことによ る母親の身体的負担の確認と，事故に対する母 親の思いや事故再発予防の指導のための情報収 集をする必要があると考え，母親へ声をかけ た。母親は「私は大丈夫ですよ」と笑って話し た。また，Ｄちゃんの状態についても「すごく 丁寧に処置をしてもらっているので，ありがた いです。早く良くなるといいです」とのことで あった。 しかし，事故の話になると急に表情が硬くな り，「私がしっかり見てあげていればよかった です」「跡が残ってしまうかもしれないと聞い ています。でも仕方ないですよね」と話し，涙 を流した。母親はＤちゃんに対し罪の意識を感母親とのかかわり
激しく泣いており，開通は確認されている。 Ａ（気道） 呼吸音：清明，左右差なし。呼吸音の異 常はなく，明らかな呼吸努力なし。 SpO２99％，呼吸数32回/分 Ｂ（呼吸） 四肢末梢に冷感はなく，足背動脈と橈骨 動脈はしっかりと触れた。 心拍数120回/分，血圧129／83mmHg Ｃ（循環） 意識状態はAVPUの判断基準に よるところのＡ（意識清明） Ｄ（神経学的所見） Ⅱ度熱傷28％で重症度は「中等症」 であり，全身管理が必要と判断され， ICUへ緊急入院となった。 ※Ⅱ度熱傷15％以上，Ⅲ度熱傷２％以上で全身 管理が必要とされている。 熱傷の重症度 体温37.9℃。左半身全体（左顔面か ら左足背部にかけて）に，発赤と糜 爛が見られた。 Ｅ（全身観察） 表２ Ｄちゃんの来院時の所見 看護 内容 薬液：酢酸リンゲル液 投与量（Shrine法を用い算定）：1,600mL ※（5,000mL×0.14）＋（2,000×0.421）≒1,600mL 投与速度：投与量の１/２量（800mL）を ８時間，残り１/２量（800mL）を16時 間で投与した。 受傷機転から特殊熱傷はないと判断された。 個室管理とし，処置時にはスタンダード プリコーションを徹底した。 排泄物が感染源とならないように，おむ つ交換時は創部の清潔に留意した。 指示された範囲内で，積極的な経口摂取 を促した。 予防的に抗菌薬の投与を行った。 輸液療法 特殊熱傷の 確認 感染管理 表３ 入院中の全身管理じ，自責の念を抱いていることが分かった。そ のため，その場ではこれ以上の情報収集はせ ず，今後は母親の負担とならないように日常の 会話の中から行うようにした。そして，母親が 自身の思いを語れる時間をつくり，事故に対す る思いに寄り添い，共感するようにかかわるこ とが必要であると判断した。自責の念を抱いて いる状況で，事故の詳細を聞くことは保護者に とってさらなる精神的負担となり，医療者に対 する不信や不満につながりかねない。事故に対 する情報収集は保護者の心理的状況を考慮し行 う必要がある。 子どもの熱傷を経験した保護者の多くは，重 症度にかかわらず「痕が残る」ということを心 配する。Ｄちゃんの母親も，入院初日に医師か ら「跡が残ることは避けられないが，できる限 り軽くすむよう，各段階で適切な処置を実施し ていく」という説明がされ，入院当初から痕が 残るかを心配していた。しかし，前述したよう に子どもの場合，皮膚が薄いため瘢痕や拘縮を 生じやすいという特徴はあるものの，熱傷の初 期段階ではその程度については判断ができない。 そのため，安易な発言はせず，経過を見ていく 必要があることを伝えることが重要である。
事故の再発防止指導についての
かかわり
指導のタイミング
入院10日目に退院日が決定し，母親から「ま た火傷しないように，気を付けないといけませ んね」という言葉が聞かれたことから，ここが 指導のタイミングであると考え，退院後の事故 の再発防止について指導を行った。母親は「急 須はいつも置いていたので，まさかこんなこと になるなんて思ってもいませんでした」「机の 高さは90cmくらいあるんですけど，手が届く なんて思っていませんでした」と話した。 子どもの不慮の事故を経験した保護者は，＂で きるとは思っていなかった＂と話すことが多い。 子どもは日々成長しており，できないと思って いたことが知らないうちにできるようになって いることがよくある。子どもの不慮の事故は， 成長発達と密接に関係しており，年齢によって 事故の種類や原因が異なるが，保護者が子ども の成長をしっかりとらえ，事故の予防・対策が できるよう指導しなければならない。指導の内容
具体的な指導内容として，まず母親へ退院後 の事故の再発防止として考えていることを確認 した。母親は「テーブルの上は，気を付けた方 がいいですね」「鍋の取っ手なども危ないです よね」と，自ら考え，予測した注意点を挙げた。 母親の意見に同調しながら，その他にも注意が 必要な点について，母親がイメージしやすいよ う，写真に示すような実際の事故状況につい て，イラストを見てもらいながら説明した。「先 ほどお母さんが言ったように，お子さんは日々 成長していて，できないと思っていたことが気 づかないうちにできるようになっていることが あります。この先，１歳ごろになるといすに登 れるようになったりして，もっと届く範囲は広 がってきて危険は増えます」と伝えると，母親 は「そうですね。台所にお姉ちゃんがお手伝い するために使ういすがあるんですけど，前に登 ろうとしていたことがありました。使わない時 は片づけるようにします」と話した。 なお，電気ケトルや電気ポットのコード類は 子どもが引っ張ってしまう危険があることや， 暖房器具や加湿器に直接触れて受傷するケース があることを説明すると，母親は「電気ケトル も暖房器具もあります。コードは届かないよう事故の再発防止指導についての
にしてあります。暖房器具もやっぱり危険です よね。大丈夫かなと思っていたんですけど，柵 をするようにします」と話した。また，「言わ れてみると，危険がたくさんありますね。どん どん動けるようになるから，危険も増えます ね。もう一度家で危険がないか，考えてみます」 とのことであった。母親は実際の事故状況を 知ったことで，自宅の環境と照らし合わせ危険 箇所を考えることができたのと共に，子どもの 成長発達についても認識することができた。
