極低出生体重児に対する当院の介入・療育アプローチの効果の検討

理学療 法学 　第25巻第

1

弓

』 6 〜 13

頁 （

1998

年）

報　 　告

極低 出生 体 重

児

に

対

す

る

当

院

の

介

入

・

療 育

ア

プ

ロ

ー

_チ

　　　　　　　

の

効

_果

の

_{検 討}

＊

大 城 昌 平

1）

横 尾佳 奈 子

1）

穐 山富 太 郎

1）

　　　　

後藤

ヨ シ

_子

2）

_福

田

雅 文

3） 要 旨

　

本 論 文は当 院の低 出 生 体 重児に

対

する

介

入

・

療育

ア プロ

ー

チを提 示 し

，

極 低 出生 体 重 児 を

対象

と してその

_効

_果につ い て

検

討し た。 対 象は極 低 出 生 体 重 児

20

例で

， 平均出

生

時体

重は 1022

．

8g

， 平 均 在 胎 週 数 は

28．

9

週であっ た。 これ ら対 象 児 をコ ン トロ

ー

ル

群

と

介

入 実 施 群の

2

群に出生 時 期に よ り分

類

し た。 コ ン トロ

ー

_ル

_{群 （}

₈

名 ）は介 入

・

療 育ア プロ

ー

チは

行

わず，

介

入

実施群

（

12

_名）

は

在胎

週

数

に

換算

して修正

40

週か ら

44

週の

4

_{週 聞， 週}

3

_同の_{割 合}で 全

12

セ ッ シ ョ ン

， 1

セ ッ シ ョ ン

30

分 程 度の介 入

・

療 育ア プロ

ー

_{チ を}

行

っ た_。 効 果 判 定の指 標と して

2

群の  修 LE　

44

週 時の ブラゼル トン新 生 児 行 動

_評価

の

_各

クラス タ

ー

値

，

  修 正

40

週

時

と

44

週

時

の _ブラ ゼル トン

_新

_{生 児}

_行動

_{評 価}の各ク ラ ス タ

ー

値の変 化 率

，  修

正

12

ヵ

_月時

のベ _{イ リ}

ー

_{乳 幼 児 発 達 検 査 を 用いた} 。 その結 果

，

ブ ラ ゼル トン

新

生 児

行動

評

価

で は介 入 実 施

群

はコ ン トロ

ー

ル

_群

に比べ _て

_方位

_{反 応} ， 運

動

調 整， 状 態 謂 整， 自律 神 経 系の調 整の

各

クラス タ

ー

値， 及び補 足 項 目の 平 均 値で有 意に改 善 を 示 し た。 ま た

修

正

12

ヵ

月時

の ベ イ リ

ー

精 神 運 動 発 達 検 査の精 神 発 達 指 数と運 動 発 達 指

数

で は

2 群

間で

有

意 差は な か っ た が

，

介 入 実 施 群 は コ ン トロ

ー

ル群と比 較して

，

そ れ ぞ れの

_指数

で 正

常範

囲まで

達

して い る児の

_割合

が

_高

かっ た。 これ らの

結

果か ら介 入

・

療 育ア プロ

ー

チが新 生 児 行 動の安 定

・

組

織化

を

図

り

，

乳 児

期

の 発 達 を 促 す もの と考

’

え られた。 キ

ー

ワ

ー

ド

　

ブラ ゼル トン

_新

生児行

動

評 価， 極 低 出 生 体 重 児

，

介 入

・

療 育ア プ ロ

ー

チ

’

Ef［ects　of　an　Ear［｝

・

Interventi〔〕n　ApProach　for　Very

　 LOw 　Birth

・

〜Vcigh吐〔r 亅fants

D

長1畸大 学 附属 病 院 　 理 学 療 法 部 　 （〒 852 長II崎県長 碕市坂本1

．

．

7　1）

　 Shohei　 Ogi

，

　 RPT

，

　Kanako 　Yokoo

，

　OTR

，

　 Tomitaro

　 A］ciyama

，

　MD ：Dept

．

　of　Rehabilitation

，

　Nagasaki 　Uni

−

　 、℃1

’

sity　Hospital

2）　長II崎：大二！_｝1二_教〒亨

’

1

_｝と_吝

1

_‘

　 Yoshiko　Goto

，

　PhD：Dept

、

　of　Eclucation

，

　Nagasaki 　Uni

．

　 versity

3） 長 崎 大 学 附 属 病 院 　 小児科

　 Masafumi　Fuk

’

uda

，

　MD ：Dept

．

　of　Iコediatrics

，

　Nagasaki

　 U且kiver ＄iしy　｝iospitaL （受 付「11997年3月14 ［il〆受 理日 1997年9月27口） は じ め に

　

急 速な中枢 神 経

系

の 発 達

_期

であ る新 生 児 期にお い て

，

_{母体 外 環}

_境

との

_相

互

作

用 過 程が新 生 児の

_中

枢

神経系

の発 達や新 生 児 行 動の発 達に

影響

する。

一

_方

_，

_{新 生 児 行 動 と}

_母体外

環

境

との_{適 応 行 動}が上 手 く進 ま ない _{低 出}生体 重 児など の リス ク因子 を 持っ た新 生 児で は早期 介 人に よ っ て

，

中 枢 神 経 系 の発 達や冂

J

塑 性に基づ い た神 経 系の

_組織化

を

援助

で きるこ と が指 摘されて い る1

−

］1）

。

極 低 出生体重 児に対す る当院の_介入

・

療育アプロ

ー

チの効果の検討

7

　

低 出 生 体 重 児に

対

す る甲

期介入

の

_有効性

に

関

す る検 討で は肯 定 的な報 告が多 くな さ れて い る。

Ramey

ら10）は

低出

生

体

重 児を

対

象に知 的 発 達 を 指 標と して 母 了 介 入の効 果に関 する検

討

を

行

い

_，

介 入 実 施 群 と非 実 施 群は生 後

1

年で は差はないが

，

その後の_発

_達

で

介

入

実施欝

で

有

意に

優

れて いた と 蝦 告 して いる。 同 様に

Rauh

ら の も低 出 生 休

重

児を対 象と して ブ ラ ゼ ル トン

_新

生 児

_行

動 評 価

（

Neonatal

　

Behavieral

　

Assessment

　

Scale

：

NBAS

）L2） _に 基づ く 母 了L介 入の有 効 性につ い て

検

討

し た

結果

，

介

入 実 施 群は非 実 施 群に比べ て母 子 愛 着 形 成と

， 36

ヵ月と

48

カ月の

_知能指数

で

良好

な

結

巣で あっ た と 報 告 して い る。

Als

ら 鋤

，

Dcborah

らu）は

極低 出

生

体

重 児を対 象に未 熟 児 室 で の個 別

的 介

入 ア プ ロ

ー

チ

（

individualized

developmental

　care 　approach _） の有 効 性につ

いて _{介 入 実}

施群

と

非実施群

に

分

けて

検討

し た

結

果

，

介 入 実 施 群で 医 学 的 指 標 （体 重 増 加

，

人工換 気 期 間

，

酸 素 使用期 問

，

鼻 腔 栄 養 期 間

，

入 院 期 問

，

慢 性 呼 吸 器 疾 患や脳

質 内

ilUfil

な どの発 生 率_， 未 熟 児

行動 評

価， 脳 波 検 査

， 9

ヵ月 時の 発 達 調 査 ）で有 意に良い

_結

_果であ っ た と

報告

して い る。

1

司様に

Laurie

ら9）も

未熟

児 を

対 象

に

個

別 的 介 入ア プ ロ

ー

チの 有 効 性につ い て未 熟 児 行

動

評 価の運

動行

動

と

誘

発 反 応を

指標

に実 施 群 と非 実 施 群に分 けて 検 討 した結 果

，

介 入 実 施 群で運

動行動

と 運

動成

熟 性が優れて いる という

結

果 を

報

告 して いる、，

　

我々 もこれ まで リス ク因 子を もっ た

低 出

生 体 重 児や成 熟 児を対

象

と して，

1 ．母

子愛

着形

成の援

助

，

2 ，

新 生 児行 動の安 定と発 達のた めの環 境 提 供

，

3

．感覚

運

動学習

の

_促

_進

_，

_を

_目的

_とし て

甲期

介 入 を 実 施 して き だ3

−

15 〕。 我々 の介 入

・

療 育アプ ロ

ー

チ は

NBAS

の基 本 概 念3）4）16）1T）_に 基づ く もの で

，

NBAS

によ っ て

個

々の

新

生 児の 行 動 特 性 を

捉

え， それぞれの行 動 特 性に応 じ た環 境 提 供や取 り扱い_{方 法}を両 親に伝え るこ とで

母

子

相

彑

作

用を 促し

，

相 乗 的に新生 児行 動の 発 達 を援助 す る もの で ある。 加えて

，

正常運

動

…

_感

_覚経

_{験を促す ため}

_，

Piaget

理 論 を 臨 床 応 用 し た

Compbcll

の _治

_療

モ デル 18

−

2e）や

Bobath

の 率ill経 発 達 学 的 理 論21）22）

，

Ayrcs

の 感 覚 統 合ア プ ロ

ー

チ 理 論23）

，

_その 他の

新

生 児

期覚

運

動療法

の理

論

24

’

Z7 〕を

療育

プロ グラム に応 用 して い る。

　本論文

は当

院

に お け る

低出

生

体

重 児の

_介

入

・

療

育

アプロ

ー

チを提 示し，

極低出

生

体

重児 を

対象

と して その プ ロ _グラム の有 効 性 を 検 討 した。 方 法

1．

対 象と研 究 方 法

　対象

は

長崎

大

学

医 学

部附属

病

院未熟

児 室にて

管

理 を受け た極 低 出 生 体 重 児

20

例で あ る。 抽 出 条

件

は

1 ， 出

生

時

体 重

1250g 未満， 2 ． 在

胎 週 数

25

週 以 上

32

週 未 満，

3 ．

単 胎 児，

4 ．

染 色 体 異 常や脳 室 内

1

“i　

til

な ど明らか な

後障害

の リス クが な い

， 5 ．

_{家 族}の_{育 児 態 度}や母 親の _{育 児 能 力 （疾 病} 等に よ る

）

に問 題が ない

_，

6

．社会的

生

_活水準

が 中 流 以 上

， 7 ．

修 止

40

週 時に

NBAsi2

）が口∫能

，

であ る。

対象

児 は

1990年

か ら

1994年前期

まで に 出 生し た

128

名の うちの

20

例で， 平 均 出 生 時 体 重は

1022．

8g

（標 準 偏 差：

180．

5

）

，

平 均 在 胎 週 数 は

28．

9

週

（

標準偏

差：

2．

4）

で あ っ た_。

　

これ ら

対象

児 をコ ン トロ

ー

ル

_群

と

介

入

実施

群の

2

群に 分 類 し

， 2

群の新 生 児 行 動の発 達

，

及び

12

ヵ

_月

時の乳 児 期 発 達にっ いて _{比 較 検 討} し た。

2

群の分 類 は，

NBAS

の評 価の み を行い介 入を

実施

し なかっ た

1990

年か ら

1991

年に出 生 した低 出 生 体 重 児

73 名

の _うち

8

名を コ ン トロ

ー

ル _群 （介 入 非 実 施 群 ） に

， NBAS

の _{評 価}に加え介 入を 開 始 した

1992

年か ら

1993

年 前 期に出 生 し た低 出 生

体

重 児

55 名

の う ち

12 名

を

介

入 実

施群

と し た （

1990

年か ら

E991

年まで は低 出 生 休 重 児を対 象 と して

NBAS

に よ る評 価の 有 用 性 を 確 認 し

，

介 入の _在り方を

検

討 し た期 閥で，

1992 年

よ り

実際

に介 入 を 始め た）。

　介

入

実施群

はル

ー

チ ン の

_看護

ケア に加え，

在胎

週 数に換

算

して

修

正

40

週 か ら

44

週の

4

週間

，

週

3

回の_{割 合}で _全

12

セ ッ シ ョ ン

，1

セ ッ シ ョ ン

30

分 程 度の介 入

・

療 育アプ ロ

ー

チを行っ た。 介 入

・

療

育

ア プ ロ

ー

_{チ は}新 生 児 療 育_の経 験 を 有 す_る

PT ・

OT

が行っ た_。

一

方

_， コ ン トロ

ー

ル

群

は

介

入

・

療

8 理学療法学 第

25

巻第

1

弓

・

育アプロ

ー

_{チ は}行 わ ず

，

ル

ー

チ ンの看 護ケァの み が実 施さ れ た。

2 ，

介 入

・

療 育ア プロ

ー

チ

　 未熟

児室での

一

_般的管

理 は

医

学

的管

理に加え

，

母 子

愛着

形

成

へ の

援

助の た めに保

育

器 内で の _早

_期

母 子接 触に引 き続 き

，

小 児 科 医の _{指 示}の も と

_，状

態が安 定 すればモ ニ _タ

ー

管

_{理 ト}の も とで保 育 器 外 で の 母 子

接

触

，

直 接 授 乳が開 始さ れ る。 体 重 増 加 が順 調で

，小

児

科

的に

問

題が な け れ ば，

家

庭 育 児 に向けて，　 般 小 児 科 病 棟で 母

．

實 司室が

1

週 間 程

実施

さ れ

，小

児

科

医

・

看 護

婦

に よ る育 児 指

導

が な さ れ る。

　 未

熟 児室か らの

_介

入

・療育

ア プロ

ー

チ の 目 標は

1 ．

母 チ相互作 用の確 立

， 2 ，

新 生 児 行 動の安 定 と発 達

， 3 、

感

覚

運

動学習

の

_促

進であ る，、 療 育 内 容は step　

1

は姿 勢 管理 （poSitioning ）と呼 吸 理 学 療 法で

，

姿勢 管 理は姿勢 緊 張のコ ン トロ

ー

ル と

良姿勢

の

_保持，

_{呼 吸}理学

療法

は徒 手による気 管 支

排

痰 法と呼 吸 介 助 法に よ る換 気 量の改 善で _ある。

step 　

2

は

NBAS

を用い た

ftjir

一

介 入 と取 り扱い

_指

導． 哺

乳

指導　

（

哺乳問

題を

有

す る 児の み） で

，

NBAS

の デ モ ン ス ト レ

ー

シ ョ ンを 母 親と

一

諸に 保 育 器 内 管 理 後 期か ら経

時

的に

3

回

実施

し，

行勤

特 徴や発 達 状 況の _{説 明， 取} り扱い_{指 導}を行っ た_。 取 り扱い_{指 導}は感 覚 刺 激 （視 聴 覚 刺 激

，

前庭 刺 激

，

触覚 刺 激

，

固 有 受 容 刺 激な ど）の 与え方

，

抱 き方

，

体幹

・

四

肢

の マ ッ サ

ー

ジ

，

四

肢

・

体幹

運

動，生

活 リ ズム_{調 整}な どにっ い て指 導 した

，

，

1哨乳 指導は

徒

’

e

一

によ る下

顎，

口腔

周

辺， 及 び 口腔 内の 感 覚運動 刺 激， 指 しゃ ぶ りや空 乳 蔭な どの 吸 啜 （non

・

Rutritive 　sucking _） に より吸 啜

．

一

一

嚥 下運 動の促 通 を

図

っ た 。 stcp 　

3

は運

動療法

で，　

NDT

に基づ いて頭

部 ・

体

幹

の 立 ら直り反 応や抗 重 ノ

J

堅」姿 勢 調 整 反 応の _{発達 を 促 す}よ うに し

，

初 期に は取り扱い 指 導に これ らの運動 療 法の

_要素

を

取

り入 れ る よ う に指

、

導 し た。 これ らの アブv

一

_{チ は対 象児の生理} 的 臆 瀞 酷の_{維 持 能 力 や 刺 激 受 容 能 力}に応 じて個 別 的

，

段 階 的に導 入 し た_e 　これ らの _{介 入}

・

_{療 育}ア プロ

ー

チ は小 児科 医の _指 示により新 生 児 管 理 室か ら母 児

同

室

期

にか けて週

3

闃

，

　

工回

30

分 程 度 実

施

し

，

退院 後は

2

週

〜 2

月

1

回の

_割合

で

外来

に て発 達チ ェ ッ クと療 育を

継

続

し， 歩 行 獲 得 段 階で リハ 医

，小

児

科

発

達

専 門 医 との梢 談に よ り

療育

を

終

了 した。

3 、

発 達の予 後 調 査

　

介 人

・

療 育ア ブm

一

_チの _効

_果

を

判定

す る ため

，

コ ン トロ

ー

ル

_群

と

介

入 実 施 群の

1 ．

修 正

44

週

時

の

NBAS

の各ク ラス タ

ー

値

，

2 ． 各

クラス タ

ー

値の 変

化

串：

（

修

正

40

週

時

と

44

週 時の 各ク ラ ス タ

ー

値

の差 ）_，

3 ．

_修

IEl2

ヵ月 時のベ _{イ リ}

ー

_乳

_幼 児

発達検査

27）_を 比 較 し た。

NBAS

は

新

生 児と環 境 （検 査 者 ） との _{適 応 過}

_程

_をと お して

，新

生 児 行

動

の

1． 自律神経

_系の調 整

， 2 ，

意 識 状 態の

_調

_整，

3 ．

相 互作 用

， 4 ．

運 動 調 整の

4

っ の

_行

_{動 能 力}を 評 価 するもの で

， NBAS

の

_結

_果は

Lester

らの ク ラス タ

ー

法

28）に従い， 方 位 反 応

，

遮 動 調 整，

状

態 の _幅

_，

_{状 態}の調 整，

自律神経系

の 調 整， 原 始 反 射 の

6

っ の ク ラス タ

ー

（漸 減 反 応ク ラス タ

ー

は欠

擬

値

が多い ため_{除 外 ）}の クラ ス タ

ー

_値

と，

9

項 目の 補 足 項 目の 平均 値 を 算 出し た。 ベ イ リ

ー

乳

幼

児 発 達 検 査は知 的 尺 度

，

運

動

尺

度，

乳 幼 児 彳」動 記 録の

3

部

で

構成

さ れ

， 2

歳’ トまで の乳 幼 児の

_精神

_運

_動

発 達 を 総 合 的に

評価

す る もの で， 精 神 発 達 指 数と 運 動 発 達

指数

を

算

出 し た。

NBAS

は

NBAS

ト レ

ー

ナ

ー

の

_資格

を

有

す る医 師と麗学

療

法 士の

_各

1 名が

，

ベ _{イ リ}

ー

_{乳 幼 児 発 達 検 査は心理}

_学者

_{が同 行} して

家

庭

訪問

にて

行

っ た_。

2

群

の医 学 的 出生 時 背 景

， NBAS

の 各ク ラス タ

ー

値

，

　

ベ _{イ リ}

ー

_乳幼

_児 発 達 検 査の指 数の結

果

は t

検

定を用い て統 計 処理 を

行

っ た_。

有

意

水準

は

5

％ と し た_。

結

果

1 ．対象

児 （コ ン トロ

ー

ル_群 と介 入 群 ）の出 生

時

　 　 背 景と在 胎 換 算 週 数

40

週 時の

NBAS

　

表

1

に

2

群の対 象 児の医 学 的 出 生

時背

景を示し た。 出生 時 体 重

，

在 胎 期

間，

ア プ ガ

ー

ル

値

， 呼 吸

管

理

期

問，

保育

器 収 容 期 聞は

2

群 間で有 意 差は な かっ た_。 ま た入

．

L

呼 吸 器に よ る呼吸管殫 を必

要

と

極 低 出 生 体 重 児に対す る当院の介 入

・

療 育ア プロ

ー

チ の効果の_{検 討} 9 表

1

対 象 児の_{背 景} コ ン トロ

　

一

一

ル群 　 　 介 入 群

．

表4　 介 入 前 後 （修 正40週と44週 ）の 2群の NBAS ク 　 　 ラス タ

ー

値の変 化 量 コ ン トロ

ー

ル群 　 　 介 入 郡 対 象 児 数 （n

．

一

） 性 別 （

M

！

F

） 出生

．

時 体重 （9 ） 在 胎 週 数 （週） アプ ガ

ー

ル 　 1分 値 　 5分 ｛直 人 工換 気 燎 法 例 数 　 　 　 期 間 酸素

』

使用期 閣 （日） 保 育 器 管 理 期 間 （「

D

　

48

〆 ノ 　

4

126

／

6

廴

026．

5

± 王99

．

1　　1

，

020，

3

丁

「

ユ

84．

3

　 28

．

2」

−

　　1

，

9　　　　

29．

3

±　　

2．

7

　

5、

8

±　　

2，

1

　　　　　

5．

6

±　　1

．

5 　

8．

0

：L

O，

8

7

．

7±　　0

．

7 　 　

5

　 　 　 8 25

．

2±　21

．

2　　　　20

．

2±

22．

1 43

．

9

±

39．

0



42．

3

＋

33．

5

／

03．

1

上

4Ll

　

104．

3

＋ 40

、

7

平均±_標準偏差

，

方

．

位 反 応 　 　 　

．

64

土

．

53

運 動 　 　 　

，

42

士

．

57 状 態の1隔 　 　 　

．

39

±

．

90

状態 調 整　 　 　

．

31±

．

67 自律神経 系の_調整　　　

，

50±

，

₆₂ 誘 発 反 応 　 　 　

．

13

＋

．

64

補 足 項 冂の平 均 値 　 　 　

，

61

土

45

1．

74

上　

．

77

＊＊

1，

22

±　

、

45

＊＊

0，

86

＋

．

75

1

．

55±　

．

77＊ ＊ 1

．

13±　　

．

69

＊

一．

58

±

1，

08

1．

65

：ヒ　

．

50

＊ ＊ 平 均

．

1標準

．

偏 差

．

＊ ：pくO

．

05

，

　＊＊ ：p＜0

，

01

．

表

5

　ベ _{イ リ}

ー

_{乳 幼 児 発 達 検 査}の結 果 表

2

　 介 入 前 （修IL40週 ）の

2

群の

NBAS

クラスタ

ー

値 コ ン トロ

ー

ル_{群 　 　 介 入 群} 方 位 反応 運 動 状 態の幅 状態 調 整 自律神経 系の_調整 誘 発 反 応 補 足 項 目の_{平 均 値} コ ン トロ

ー

ル群 　 　 介 入 群 　5

．

46土　

．

48　　　　　5

．

23

：：

1．

12 　

4、

54

士　

．

64

　　　　　

4，

42

＝ 

．

54

　

3．

08

士　　

．

87

　　　　　

3．

22

：t：

．

94

　

3．

83

士　

．

69

　　　　　

3．

67

±　

．

88

　5

．

93± 　

．

80　　　　　6

．

04± 　

．

98 　1

．

88±1

．

642

．

25i：2

、

09

　

5．

45

＋

．

65



5．

23

＋

．

86

精 神発 達指 数 　 　

80．

8

エ 19

．

3

運動発 達｝旨委攵　　　77

．

3二 20

．

5 平 均尋 _{標 準}

．

_{偏 差}

．

平 均±標 準 偏

．

差

．

91，

5

」

一

ユ

5，

7

87ユ ±14

，

8

表

3

　介 入 後 （修 正

44

週）の

2

_群の

NBAS

ク ラスタ

ー

値 　 　 　 コ ン トロ

ー

ル群 　 　 介 入 群 方 位 反 応　 　 　

6．

10

±

、

84



6．

97．

t

_．

₅₅

＊ 運 動 状態の1隔 状態調整 臼律 神 経系の調整 誘 発反応 補 足 項 目の平均 値

4．

96

上　

、

88

3．

46

±　

，

43

4

．

14± 　

．

72 6

，

43＋

．

50 2

．

〔｝〔〕±1

．

69

6．

06

±　

，

81

5

．

64

＋

．

63

＊

4．

08

±　

．

48

＊＊ 5

、

22上

．

82

＊＊ 7

．

18．

」

＿

　

．

70

＊＊

1．

67

⊥1β

0

6．

88

±　

，

78＊

2

．在胎換算

：_{週 数}

44

_{週 時}の 2 群の

NBAS

の

_結果

　

表

3

に

在胎換算

週

数 44

週 時の

2

群の

NBAS

の 各ク ラス タ

ー

値

を 示 した

。

介 入 実 施 群 はコ ン ト ロ

ー

ル群と比 較して

方位

反 応， 運 動 調 整

，

状 態の

幅，状

態

調

整

，

自律 神 経 系の調 整の クラス タ

ー

値

， 及び補 足 項

R

の

_平均値

で

有

意に高い値であ っ た_。 平 均

一

F 標 準 偏

tt．

，

申 ：pく

．

0

．

05

，

　＊＊：_p＜0

．

Ol

，

3

．

在

胎換算

週 数

40

週 時か ら

44

週

時

の

NBAS

　　

の

変化率

の

_結果

　

表 4

に在 胎 換 算 週 数

40

週

時

か ら

44

週

時

の

2

群 の

NBAS

の

_変化

_{率 を 示 した}。 介 入 実 施 群はコ ン トロ

ー

ル_群と比

較

して

方位

反 応

，

運 動 調 整

，

状 態 調 整

，

自律 神 経 系の調 整の ク ラス タ

ー

値，

及 び 補 足

項

目の

平均値

で有 意に高い値で あっ た_。 し た児はコ ン トロ

ー

ル

_群

5

_名

_（

62

，

5

_{％ ）}

，

_{介 入 実} 施 群

8

名 （

66．

7

％

）

で

，

_管理期 間は

2 群

間に有 意 差は な かっ た_。 表

2

に は

介

入 実 施 前

（

在胎換

算 週 数

40

週 時 ）の

2

群の NBAS の _各ク ラ ス タ

ー

値を 示 し た

、

， 各クラ ス タ

ー

_{値 と も}

₂

_{群 問}で 有 意 差はな か っ た_、， こ れ らの

2

っ の結 果か ら

2

群

は ほぼ等 し い集 団で あ る と判 断された、，

4 ．修

正

12

ヵ月 時のベ _{イ リ}

ー

_乳幼

_{児 発 達 検 査}の

　　結

果

　

表

5

に

2

群

の

_精神

発 達 指 数

　

（

MDI

）

　

と運

動

発 達 指 数 （

PDI

）の結 果を示し た。 　

2

っ の指 数 と も

2

群 聞に有 意差 はな か っ た が

，

’

_lz

均 値は

介

入実 施 群で 高か っ た_。

指数

90

以

L

の 正常

範

岡 と考え ら れる児は介 人 実 施 群で は

MD

10 理学 療 法 学 　 第

25

巻 第 1号

19

名

（

75．

0

％），

PD

　

17 名 （

58

．

3

％）で， コ ン ト ロ

ー

ル

群

で は そ れ ぞ れ

3

名 （

37

，

5

％）

， 2

名 （

25．

0

％ ）で あっ た

。80

以

．

ヒ

90

未満

の

境界

児は

介

入 実 施 群 で は

MD

　

I2

_{名 （}

16．

7

_{％ ）}

，

　

PD

　

14

_名 （

33．

3

％ ） で

，

　コ ン トロ

ー

ル群で はそれぞれ

1

名 （

12．

5

％

）

， 2

名

（

25．

0

％

）

で あっ た_。

80

未満

の

境

界 下

児は

介

入

実施群

で は

MD

　11 名 （

8

．

3

_{％ ）}

，

　

PD

l2

名

（

16．

7

％ ）で

，

コ ン トロ

ー

ル

_群

で はそれぞれ

4

名 （

50．

O

％

）

で あっ た_。 考 察

　 NBAS

に よ る

低 出

生

休

重 児の

_新

_生児

行

動の特 徴は

Alsb

，

著 者 ら14）に よ り報 告されて い る。

特

に

_極低出

生

_体

重児では

母胎内

での_{成 熟 性}や呼 吸 器

障害

，

仮

死な どの

出

生

後

の

合併症， 出

生後の環 境 要 隰な どの影 響を受け

，

自律 神 経 系の _{調 整}や運 動 調 整 系

，

状 態

調

整 系

，相

互 作 用

系

の

_調

整

_能力

に乏 しく

，

ス ト レ ス徴 候を伴っ た行 動を呈 する こと が 多いと指 摘され

，

こ の よ うな行 動 特 性は母 子相 互 作 用や発 達に

影響

する，

，

し か し，

新

生児の

中枢神

経 系は発 達 途 ｝二にあ り， 個々 の 児に適し た取 り扱 い や環 境 設 定は神 経 回 路の発 達と可 塑

性

に基づ く

機能

的

修復

を

．

可

能

と し，

行動

の

組織化

を

援助

する こと がで きるの 5）7）8）。 例え ば

，

過 敏なス トレ ス反 応 （高 感 受 性 ）や

，

刺 激 をシャ ッ トア ウ ト し た

状

態

（

低感受性

）を承 し や すい_{低 出 生 体 重 児}に対し て

，

適 切に環 境 刺 激 を 調 整 することで， 至適

行動

を

引

き

幽

す こ と ができ るQ こ の よ う な経 験 学 習の

繰

り返 しが発 達を

促

進す る。

我

々 の

介

入

・

療 育ア プロ

ー

チ は

NBAS

に よ っ て

，

個々 の新 生 児の行 動

能

力 を 量 的，

質

的に評

価

し， 至 適

行動

を

引

き

出

すた めの取 り扱いや

、

その他の環 境 刺 激を提 供す ること で

，

秩 序 立っ た行 動 経 験を促し_，

新

生 児

行

動

の

_組織化

を

援助

す る もの で あ る。 ま た， 学 習 行 動を援 助 するた めに

，

プロ グラム のな かに種々 の 感

覚

．

．

一

．

運

動学習

理

論

に基づ _く

_療育的介

_{入を応 用し} た。

　今

回の

_結

_果か ら

，介

入

実施

群で は新生 児期の

NBAS

やe 修

i

．

F

．

　

12

_ヵ月のベ _{イ リ}

ー

_{乳 幼 児 発 達 検} 査の_{結 果}に有 効な結 果 を 示 し

，

我々 の_{介 入}

・

_{療 育} アプロ

ー

チが極 低 出 生

体

重 児の

_新

_生児

期

の_{行 動 発} 達とその 後の 精

_神

運

_動

発 達を

援助

す るもの で ある と

考

え られ た。

　 NBAS

では

，

介 入 実

施群

はコ ン トロ

ー

ル 群に 比べ て

方位

反 応

，

運 動 調 整

，

状 態 調 整

，

自律 神 経 系の調 整の各ク ラス タ

ー

値

，

及 び

補

足

項 目

の

_平均

値で有 意な改 善 を示 し，

介

入

・

_療育

_{ア プロ}

ー

_チが

新生

児

行動

の_{発 達}に有 効であっ た ことが

示

唆さ れ た。 介 入 実

施群

の児で は

侵害刺激

によ る

驚愕

や振 戦 反 応 が 少な く

，

呼 吸や皮

膚

色の

_安定

な ど自律 神

経系

の _{調 整}

_能

_力が

高

い

_，

_{刺 激}に対 する過 剰な泣 き 反 応や状 態の変 化が少な く

，

敏 活

状

態を

長

く

維持

しなが ら

落

ちっ いた

状態

を示し

，

状 態の調 整 能 力 が高い

，

視 聴 覚 刺 激に対 する注 意

集中能力

や反 応 性が

_高

い。 全

身的

な

伸

展 緊 張 姿 勢や肩 甲帯

・

上 肢

の _{後 退}

_{姿勢 （}

high −

_gird　posture ） な どの伸 展 優

位

の_運

_動

_姿

_勢

パ _タ

ー

ンが抑 棚 され

，

手 を

Lr

に

持

っ て い く行 動 （

hand

　to　mouth _） な ど 正中位へ の 運 動

指向

や 円

滑

な 四

肢

の

自

発運 動が見 られ る

，

な どの_{行 動}の安 定 化が み られ た。 また

，

奈 般にス ト レ ス徴 候 を伴 っ た

行

動 反 応が

少

な く

奉

り_， 刺 激に

対

す る

受容能力

や，

社

会 的 相 互作 用の能 力が高 ま る ようで あっ た_。

例

えば_， 意

識状態

の調

整

能 力の 高さ は呼 吸 循環系の ス トレ ス を

軽

減し

，

姿 勢 緊 張 や

自

発運

動

な どの運 動 調 整や注 意 集 中 力を高め る な ど

，

新 生 児 行 動は

aiUlli

：的に組

織化

さ れ，

学習行

動

を

発

達さ せ る． 母 子 関 係では， 母 親が児の行 動 特 徴を良 く理解し

，

児の取り扱い に

慣

れ，

．

母

子の 相

．

互作用が円

滑

に進んで い る よ うに思 わ れ た。 例 えば

，

安 定 した覚 醒 状 態で の

_話

し か け や見っ め か け

，

四

肢

のマ ッ サ

ー

ジ

・

運 動

，

興 奮 状 態で のなだ めの行 動

，

ぼんや り し た

状

態での

_前庭刺激

や

触

覚

刺激

な ど を用い た働き か けな どによ っ て

，

母 親は 相彑作 用の成 功 感を感 じ

，

母 子 相 互の安 心 感と

信

頼 感を産み出 すこ と がで き る と

考

え ら れ る，，

　

乳

児

期

の _{発 達}にっ いて

，

三石 ら3°）

，

篁 ら31）は神 経 学 的 後遺症を持たない極 低 出 生 体 重 児の 発達に っ い て

，

津 守

・

稲 毛 式 発 達 検 査で は平 均

DQ

は

2

歳 半で月 齢 相 応の発 達 水 準に達 し，

1 歳半

か ら

2

歳

’

トに か けて有 意に上 昇す る と

報告

し， 五

十嵐

32）

極 低 出生体重 児に対する当院の_介入

・

_{療 育}ア プロ

ー

チの効果の検詞 ll は超

低出

生

体

重 児の発 達につ い て

2 歳未満

で は

発

達の _遅れ が

高率

にみ ら れ るが

， 2

歳か ら

3

歳に か けて 急 速に発 達 し

，

3

歳

時点

で

大部分

が正

常

域に 達 すると して いる

。

今 回の研 究で も修 正

12

ヵ月

時

の ベ _{イ リ}

ー

_乳幼

児 発 達

_検

査の結 果は介 入 実 施 群 で正

常

範 開に達 して いる児は

精神

発

達指数

で は

9

名 （

75

．

O

％

）

， 運 動 発 達 指

tw

　

7

名 （

58．

3

％ ）で

，

正 常 水 準まで発 達 するには，

今少

し

時間

的 経 過をみ る必

要

が ある。 しか し

，介

入

実施群

とコ ン トロ

ー

ル

_群

_との_{比 較}では精 神 発 達 指 数 運 動 発 達 指

数

と も

2

群 間に有 意 差は な かっ た が_，

介

入 実

施

群では コ ン トロ

ー

ル群と比 較 して境 界 下 児の割 合が

少

な く， そ れ ぞ れの

指数

に おい て 廴

ll

常 範 囲 まで発 達 し て い る児の割 合が高か っ た_。 ま た_，

介入実施群

の

精神

運

動

発 達

指数

の

_平均

値は 正

常範

囲に

位

置して いた。 この

2 群

問の 比

較結果

は介 入の 効 果を示 唆 して い る よ うに 思 わ れ る。

Brazelton

ら 12♪

_，

Lester

ら3s）

，

著 者 ら34）の報 告では新 生 児

行動

と 乳 児

期

発 達に は

一

定の連 続 性 が あ り

，

新 生 児 行 動 の安 定が乳 児 期の発 達に影 響 する と

考

え ら れ る。

Duffy

ら5），　

Als

ら D2）6 ）7） は脳の 発 達の ポ テ ン シ ャル の 高い

新

生児

期

に， 適 切な

介

入 を 図る こと が

，

不 適 切な刺 激 入

力

による

中枢神経系

の神 経 回

路

の

_接合抑

制 を 防 ぎ

，

中 枢 神 経 系の発 達と

，

その 後のよ り

良

い

精神

運

動発

達に

関

連 し ていると述べ

_，

個 別 的 介 入の甫 要 性を強 調して いる。 今 回の 乳 児

期発

達の

_結果

も介 入

・

療 育ア プロ

ー

チ に よ る新 生 児 行

動

の

_安定

・

_組織化

が乳 児 期の発 達に影 響を及 し た ものと

考

え ら れ る。

　Ram

¢y ら1°）

，

　

Rauh

ら11）

，

　

Als

ら6）7 ）の報 告で

は介 入 実

施群

とコ ン トロ

ー

ル_{群 と}で は乳 児 期の発 達に有 意 差がみ ら れ た と

報告

して い る が，

今

回の

修

正

12

ヵ

_月時

のベ _{イ リ}

ー

_{乳 幼 児 発 達 倹 査の結 果} では

2

群 間に

有

意 差は み ら れな かっ た。 これ らの

相

違は

対象

児が異な ること

，

対 象 数が少な か っ た こ と， 極 低 出生

体

雨 児は発 達の個 人 差が大きい こ と か ら分 散が大き かっ たこ と な どが その要 因で あ る と考え ら れ る。

今後

は症

例

を 増や し

，

よ り長 期 的な検 討 を加え る。 参

考

文 献

1）

Als

　

H

：

Patterns

　of　

infant

　

behavier

_；analogues

　 of　later　organizational 　difficulties？ In二 DuffY

　 FH

，

　 Geschwind 　 N _（eds ｝ Dyslexia ： A

　 Neuroscientific　

Approach

　to　

Clinical

　

Evalua−

　 tion

．

　

Bos

しon ：

LitLle

，

　

Brown ，1985，

　pp　

67− 92．

2

）

Als

　

II

二　

The

　preterm　

infant

；arnodel 　

for

　

the

　 study of　fetal　brainexpectat 且on

．

　In：Lecanuet

　

JP，

　Fifer　W

，

　Krasnegor 　

NA

_（eds_）

Fetal

　Develop

−

　 ment ： APsychobiological 　 PerspeGtive

．

　 Hills

−

　 dale

，

　NJ ：Lawrence 　Erlbaum

．

1995

，

　pp　439

−

471

．

2

，

）

Brazelton

　

TB ，

　

Nugent

　

JK

：　

Neonatal

　

Assess−

　 ment 　as　an 　

Intervention

．

　

Ir1

：

Rauh

　

I

工 〔ed ）

Psy−

　 chobiology 　and 　

Early

　

Development ，

　

Elsevier

．

　 Holland，1987，　pp　215

−

₂₂₉

_．

4）Brazetton　TB

，

_{川 崎 千}甲 _{（訳 ）}：The 　

ilnportance

　 of　early　intervention　with 　

high

　risk ｛nfants

．

_小

　 児 保 健 研 究o「3

　｛3）：

373 ．376，

1994

．

5）Duffy　FH

，

　M ⊂）wer 　G　et　al

．

：Neural　_plasticity：A

　 new 　

frontier

　

for

　

infant

　

development．

　

In

：

　 Fitzgerald　HE

，

　Lester　BM

，

　Yogman 　MW _（eds _）

　 Theory　and 　Research　in　Behavloral　Pediatrics

．

　 Pienum 　Press

，

　

New

　

York ，

1984

，

　pp　67

−

96

．

6

）

Als

　

H ，

　

Lawhon

　

G ，

　et　aL　l　Individua！

ized

　

behav−

　

ioral

　and 　environmental 　care 　for　the　very 　low

　

birth

　weight 　pre廴erm 　infant　at　high　risk 　for

　 bronchopuimonary 　

dysplasia

．

　

Pediatrics

　78_（

6

｝：

　

1123−

1132

，

1976

．

7

）A！sH

，

　Lawhon 　G

，

　et　al

．

：Individualized　care 　

for

　 the　very 　

low−birLh

　weight 　preterm 　

infant

．

　

JAMA

　

272

_（

11

_）；

853−858．1994．

8

）Deborah 　MB

，

　Als　H

，

　et　al

．

：Effectiveness　of　in

−

　 dividualized　care forlo“ r

・

risk _preterminfant_；

　 Behavioral　and 　elect

．

rophysiologic 　evidence

．

　

Pediatrics

　96_（5）：

923−932，1995．

9）Laurie　EP

，

　Als　H ：The　influence　Qf　r〕eonatal 　in

−

　 tenSive　care 　unit 　caregivir19 　_Practices 　on 　motor

　

functiening

　of　preterrrl　 lnfants

．

　AJOT 48_（6_｝：

　

527−533，

1994

．

10）Ramey 　CT

，

　Yeates　KO

，

　et　aZ

．

：The　piasticity　of

　

jntellectual

；

Insights

　

frQm

　preventive　

interven−

　 tion

．

　

Chlld

　Devclopment 　

55

：19

．

　13

−

1925

，

1984

．

11）Rauh 　VA

，　Achenbach 　T

，

　et　al

．

二Minimizing 　ad

−

　 verse 　 effects　of　

low



birthweight

： four　year

　 results　of　an　early　

intervention

　program

．

　Child

　

Deve1opment

　

59

：

544−

553

，

1988

．

12）Brazelton　TB

，

_{穐 山 富}太_郎 （監_{訳 ）}： ブラゼル トン 　 新 生 児 行 動 評 価

．

第

2

版

，

医歯 薬 出版

，

東 京

，

　 　1988

．

13） 穐 山富 太 郎 （監修 ）： ハ イ リス ク新生 児へ の 早 期介 　 入

．

新生 児行動 評 価一 医 歯 薬 出 版

，

東 京

，

1996

，

14

）大 城 昌 平；人 工 換 気 療 法 を 要 した未 熟 児の行動特

12

理学 療法学 　第

25

巻第

1

号

　　 性と

．

11

．

L期

．

介入

．

鏗学療法学 20〔3｝： 165　168

，

_jg93

，

15

〕

Og

量

S

：

Using

　the　NBAS 　as　a　therapeutic　inter

．

　　　verltion 　En　the　NICU

．

　Paper　presentation 　at　the

　　　

NBAS

　cQnference

，

　

Japan

，

　

October

　

1993，

16

）

Nugent

　

JK

_；

Using

　

the

　NBAS 　with 　irlfarlts　and

　　 theirfamilies

．

　In：

March

　_of　Di皿 es　Birth　

Defects

　　 FQurldati〔m

，

　

Whi

毛e　

Plains，

　

New

　

York

_工

，1985．

17

．

）Nugent：

JK

，

　

Brazelton

　

TB

：

Preve1

ユtive　

interven−

　　 tion　wlth 　infant

．

g　and 　fanlilies： The NBAS

　　 lnode 正

，

　Irt工

』

ant 　r＞！ental 　Health　

Journal

　l〔〉〔2）；84

−

　　 99

，

1989．

18）　Campbell 　SKI 　Facilitation　ofcognitive arld

　　 mot 〔，1

’

deveioPlnentirlinfarltswith central

　　 nervous 　system 　dysfunction

．

　Phys　T！ler 　54：

　　 346

−

353

，

圭

974．

lg

）　

Carnpbell

　

SK

：

Effects

⊂｝f　

developmental

　inte「

一

　　vention 　in　

the

　special 　care 　nursery

．

　

Adv

　Dev

　　 Behav　Pedia　4：165

−

171

，1983．

20

）　

Carnpbell

　

SK

；

Organ

孟zational 　and educational

　　C（）nsidei

’

ett

．

iOns　in　Creatin9 乱nenVirOnlTlent _tO

　　 promote 　optimal 　development 　of　high　risk　ncQ

−

　　 rlates

，

　

Phys

　

Occup

　

Ther

　

Pediatr

　

6

：　

191−204，

　　　1986

．

21）Bobath　B：The 　very 　early 　treaしlnent 　of　cerebra 】

　　 palsy

，

　Dev　Med 　Chi｝d　Ncllro　9：373

−

390

，1967．

22）　

BObath ．

B，

　

Bobath

　K ：The　facilitatic）110r 　norrnal

　　Postural　reactfons 　and 　movement 　iD　the　treat

・

　　ment 　of　cerebral 　palsy

．

　Physiotherapy 　50；

246−

　　 262

，

皇964

．

23

）

Ayers

　

AJ ，・

佐藤　_剛 （監 訳 ）：子 ど もの発 達と感 覚 　　 統 合

．

協 同 医

．

書

．

出版

，

東 京

，

1979

．

24）Anderson 　

J

：

Sens

（）ry　

intervention

　with　the　pre

一

　　　term ｛nfant 　in　the　NICU

．

　

AJOT

　

19−26，1986．

25）

Solkoff

　N

，

　

Weintraub

　

D ，

　_et　al

．

_：

Efiects

　_of　handl

・

　　　

ing

　on 　the　subsequent 　development 　of　prema

−

　　　ture　

infants

．

　

Devel

　

Psych

　

1

：765

−

769

，

1969

．

26）Rice　RD ；Ncurophysiologjcal　

development

　

in

　　　

preHlature

　infants　foHowing 　stimulation

．

　Devl

　　　

Psych

　

l3

：

69−

76

，1977．

27

）

K

⊂）mer 　

AF ，

　

Thornan

　

EB

：

Effcct

　of　contact 　and

　　　vestibular

−

_pr〔〕prio_¢cptive st

．

Lmu

］ation 　on 　the 　　　neurobehavioeal 　devekoprneni　of　premature 　in

−

　　　fants

．

　Neuropediatrics　

14

：

170−

175

，

1983

．

28）Bayley　N： Manual 　for　the　Bay ［ey　

Scales

　of

　　　Infant　Development

．

　The 　Psychological　Corpo

−

　　　ration

，

　New 　York

，

1969

、

29

）

Lester

　

BM

；

Da

しa　analysis 　and prediction 　In；

　　 Brazelton　TB _（ed）Neonatal　

Behavioral

　

Assess−

　　　mellt 

Scale．

2nd 　ed

，

　Lippincot

．

t，

　Philadelphia

，

　　　

Penn，1984．

30）三石 知 俵子

，

篁　倫子

・

他二 超 未熟 児の _{精 神}

・

連 　　 動 発 達

，

周 産 期 医 学 24： 1437

−

14∠i］

．

，

1994

．

3D

箟 　倫 子

，

原 　仁

・

他： 極 小 未 熟 児の精 神 発 達

．

　　 東 京 「矢大 誌

62

：

288−．

289，1992，

32 ）五 卜嵐 郁 子：超米 熟児の_{長 期予後}

．

_{周産 期 医学} 　　　19：　1361　］

．

364

，

　］

．

989

．

33

）

Lester

　BM ：

AMethod

　Qf　Study　of　Change 　in

　　 Neonatal　 Behavior

．

正nfants at　 Risk_； Assess

−

　　　ment 　and Intervention

．

　E！sevier

，

　New York

，

　　　

1983．

34

）大城 昌平： _{低 体重 出生児}の _{新生児 行 動 評 価}と12カ 　　　月の精 神 運

．

動 発 逑の関連

．

理学 療 法 学 23（

6

｝：

355−

"iiCft.t[.}tk･MiptJll

t'

*d･S'

6

nifl$','_a)hA

･

_tstt'

_{7 7apt}

-

_f

_orvJ

_ee

_{otCl:;ti' 13}

<Abstract>

Effects

ef an

Early

InServention

Approach

for

Very

Low Birth-Weight

lnfants

Shohei,

eGl,

RPT,

Kanako

YOKOO,

OTR,

Tomitaro

AKIYAMA,

MD

DePt.

_{ofRehabititation,}

AJZigasahi

Llitiversit/v

Hospitag

Yoshiko

GOTO,

PhD

DePt.

of

Education,

IVLigasaki

Univef'sity

Masafurni

FUKUDA,

MD

DePt.

of

R2diatrics,

Nb`gasahi

[iniversit),

llbspitag

The

purpose of this study was to assess

the

efficacy of our

intervention

ap-proach

designed

to

promote the neonatal

behavieral

organization

in

infants

born

prematurely,

The

total

sample consisted of

20

very

low

birth-weight

in'fants,

weigh-ing

below

1250

g

with an average

_gestational

age of

28.9

weeks

(SD;

2.4

weeks).

The

subjects were

divided

into

two

groups,

an experimental _group

(n=12)

rcceived

the

INeonatal

Bchavioral

Assessment

Scale

(NBAS)

based

intervention

combined with a

therapeutic

approach

for

totai

12

session

during

4

weeks

from

40

weeks of

post-conceptual age, whereas

thc

control group

(n=8)

received

the

standard medical-nursing care without

the

intervention

app]"oach.

Developmental

outcome was assessed

both

_groups assignment using the

NBAS

exarnination at

44

weeks of

post-conceptual age, and

the

Bayley

Scales

at

12

months corrected age.

The

experimental

group

perforrncd

signifjcantly

higher

scores adjusted on

Orientation,

Motor

perform-ance,

State

Range,

Stat.e

Reguiation,

Autonomic

Stability

cluster and

Supplemental

Scorc

than the contr{)1 group.

At

the

results of the

Bayley

Scales,

the

experimental

group showed no significant

difference

comparecl with

the

control _group.

However,

the

majority of expcrimcntal

_group

infants

were classified within the normal range o'f

development

and

they

showed "early catch-up" compared with the control

_group.

These

results support

the

hypothe$is

that our

intervention

approach

is

effective

in

promoting

the

neonatal

behavjoral

organization and the

developmental

outcome

for