上部消化管悪性疾患に対するロボット支援手術の現状

総 説 東女医大誌 91(1): 109-113, 2021.2 第 86 回東京女子医科大学学会総会 シンポジウム「ロボット手術の最前線」

上部消化管悪性疾患に対するロボット支援手術の現状

The 86th Annual Meeting of the Society of Tokyo Women s Medical University s Symposium on Up-to-Date Robotic Surgery

Current Status of Robot-Assisted Surgery for Upper Gastrointestinal Malignancies Ichiro Uyama

Department of Surgery, Fujita Health University, Aichi, Japan

Robot-assisted surgery for upper gastrointestinal malignancies has been covered by insurance since 2018 and the number of operations has risen rapidly since then. Unlike gastrectomy, reports on robot-assisted esophageal ma-lignant tumor surgeries are scarce; however, it is expected that local complications will be reduced by these robot-assisted surgeries compared to that seen with conventional thoracoscopic surgery. Compared to conven-tional laparoscopic surgery, robot-assisted gastrectomy requires longer surgery time and higher medical costs; however, the learning curve is shorter and the incidence of postoperative complications, mainly local complica-tions are reduced. Long-term outcomes need to be estimated.

Keywords: robotic surgery, gastric cancer, esophageal cancer

はじめに

ロボット支援内視鏡手術は日本を含め世界中で増 加傾向にある．現在世界で最も利用されている手術 支 援 ロ ボ ッ ト は，Intuitive Surgical 社 の da Vinci Surgical SystemⓇ_{（DVSS）であり，すでに世界では} 4,000 台以上の DVSS が，本邦では 2018 年 4 月時点 で 300 台以上が導入されている．世界的に DVSS が主に使用されている領域は前立腺癌をはじめとす る骨盤内臓器を対象とした疾患であり，本邦でもほ かの領域に先駆けて 2012 年に前立腺全摘術におけ るロボット支援手術が保険適用となり普及が進ん だ．その一方で消化器外科領域では普及が遅れてい たが，2018 年度 4 月の保険収載の改定により，従来 の内視鏡外科手術と同じ保険点数ではあるものの， 胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術，腹腔鏡下胃悪性腫瘍手 術（幽門側胃切除・噴門側胃切除・胃全摘）などを 含む 8 領域 12 術式が新たにカバーされた．保険収載 以降，本邦における消化器外科領域のロボット支援 Corresponding Author: 宇山一朗 〒470―1192 愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪 1―98 藤田医科大学総合消化器外科学 iuyama@mac.com doi: 10.24488/jtwmu.91.1_109

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Table 1. Condition of the operators doing robot-assisted surgery in the upper gastrointestinal field.

● 術者および助手は，da Vinci Surgical System 製造販売会社の定めるトレーニングコースを受講し，ロボッ ト支援下内視鏡手術の certification を取得していること． ● コンソール医師は，消化器外科専門医および日本内視鏡外科学会が定める技術認定取得医であること．た だし，内視鏡外科技術認定取得前であっても，消化器外科専門医は，消化器外科領域のロボット手術 20 例の助手経験があれば，ロボット支援手術認定プロクターの指導のもと，手術を施行することができる． ● 食道領域においては，該当術式の内視鏡手術の 5 例以上の執刀経験を有すること．さらに，日本食道学会 が認定する食道外科専門医の指導のもとに行うこと． ● 胃領域においては，各該当術式の内視鏡手術（腹腔鏡手術）の 20 例以上の執刀経験を有すること． Excerpt from reference 1.

下手術が急速に普及してきているが，急速な普及に 伴う医療事故の増加を防止するための抑止力とし て，現状では保険認可されるためには術者基準，施 設基準が設けられている１） （Table 1）．本稿では，上部 消化管（食道・胃）におけるロボット支援下手術の 現状につき解説する． 上部消化管悪性腫瘍に対する ロボット支援下手術の利点・欠点 現在の胸腔鏡ならびに腹腔鏡手術は，開胸・開腹 手術と比べて小さな傷で行うことができ，術後疼痛 の軽減が期待される．さらには，カメラ技術の進歩 にともなう拡大視効果，気胸・気腹による止血効果 などの恩恵もあり，低侵襲かつ精緻な手術が行える ようになってきた．しかしながら，直線的な鉗子操 作やポート位置の制約などによる動作制限により， 開胸・開腹手術と比較して自在な展開が難しくなる こと，縫合・結紮手技の難度が高いこと，手振れな どに伴い精緻な操作が困難となりうることなどが挙 げられ，これらによってラーニングカーブが長くな るといわれている２） ．DVSS は，鮮明なハイビジョン 3D 画像と 10 倍までの拡大視，鉗子の多関節機能， 手振れ防止機能，モーションスケール機能などを有 するため，従来の内視鏡外科手術の技術的欠点を補 うことができ，より直感的な内視鏡外科手術操作を 可能とし，精緻かつ臓器愛護的な手技の実践が可能 になると期待されている３） ．DVSS のもう一つの特徴 として，術者が実際に操作する surgeon console，患 者側に取り付けられて術者の動きを術野で再現する patient cart，エネルギーの供給や画像の出力を行う vision cart からなっており，患者側に取り付けられ たロボットを surgeon console に座った術者が遠隔 操作を行うことにある．これにより，ergonomic に設 計された console で座りながらリラックスした状態 で手術ができ，外科医に優しい環境といえる．患者 の傷の大きさや手術手順等には大きな違いはない が，患者側の術野に参加している助手が鉗子の交換 を行うため，DVSS を患者にドッキングするロール インや患者から切り離すロールアウトといった作業 が増えるほか，これまでにはなかった，アーム同士 の衝突（干渉）が問題となりやすい．患者の作業領 域が広い上部消化管領域では，十分なポート間距離 をとること（one hand，four finger theory），当科に て提唱している軸理論，体腔内で画面を縦横に 4 分 割して 3 本のアームと助手の鉗子がそれぞれの領域 に侵入して操作しないようにする“画面 4 分割法”な どを意識した操作を心がけることで干渉回避が容易 となる３） ． 食道悪性腫瘍に対するロボット支援下手術

食道悪性腫瘍手術は，本邦の National Clinical Da-tabase（NCD）によると周術期合併症 41.9%，手術関 連死亡率 3.4％ と，消化器外科手術の中でも最も侵 襲の高い手術のひとつである４） ．手術件数はここ数 年，年間 5,000∼6,000 例とほぼ横ばい傾向にあるが， 近年は内視鏡外科手術の割合が増加してきており， 2016 年以降は半分以上が内視鏡外科手術で行われ ている５） ．胸腔鏡手術は開胸手術よりも手術時間が長 くなるものの，術中出血量，術後疼痛，術後呼吸機 能など短期成績を改善し回復が早いとされるが，術 後合併症発生率や手術関連死亡率においては差がな く６） ，胸腔鏡手術の開胸手術に対する優越性は証明さ れていない．長期予後に関しても十分な検証はなさ れていない．さらには，本邦の NCD 登録データを用 いた解析では胸腔鏡手術はむしろ開胸手術と比べて 有意に術後合併症が多い結果（胸腔鏡群 44.3% vs 開胸群 40.8%，p=0.016）であり４） ，少なくとも胸腔鏡 手術は技術的困難性が高いと考えられ，克服すべき 課題のひとつである．一方で，ロボット支援下食道 悪性腫瘍手術は世界的にみても普及しているとは言 いがたく，ある程度まとまった症例の報告例は少な い７） ．2017 年までに 100 例以上の報告があった 5 編 （い ず れ も retrospective study）を 表 に 提 示 す る （Table 2）．手術時間 381∼420 分，出血量 150∼340

Table 2. Short-term outcomes from various studies in robot-assisted esophageal malignant tumor surgery (More than 100 cases).

文献 報告年/Country 症例数 （n） 体位 手術時間 （分） 出血量 （ml） 合併症 （%） 死亡率 （%） Abbott 2015/アメリカ 134 左側臥位 407 150 27 1.5 van der Sluis 2015/オランダ 108 左側臥位 381 340 66 5 Park 2016/韓国 114 半腹臥位 420 209 NR 2.6 Park 2017/韓国 115 腹臥位 NR NR NR 3.5 Salem 2017/アメリカ 129 左側臥位 407 150 22.5 1.6 Quoted from reference 7.

ml，合併症率 22.5∼66%，死亡率 1.5∼5% であった７） ． 2015 年に Ruurda らが報告した 16 編 300 例をまと め た systematic review に よ る と，合 併 症 は 肺 炎 （6∼45%），吻合部狭窄（10∼68%），縫合不全（4∼ 35%），心臓合併症（主に心房細動 5∼36%），反回神 経麻痺（4∼35%），死亡率（0∼6%）であった８） ．以 上より，症例数が少ないのはもちろんであるが，術 後合併症や死亡率などにおいて改善の余地が残され ており，安全性の高い手技の確立が急務である． 当科におけるロボット支援下食道悪性腫瘍手術 当科ではロボットのもつ高い潜在能力に着目し， 国内でいち早く 2008 年 12 月に DVSS を導入した． その時点ではロボット支援手術は保険未収載であっ たが，DVSS により内視鏡外科手術における局所操 作性を向上させ，局所合併症を減少させうるという 仮説をもとに，2009 年より自費診療下に，胃悪性腫 瘍手術とともに，気胸併用下・腹臥位による食道悪 性腫瘍手術に対するロボット支援下手術を開始し， その結果，従来の内視鏡外科手術と比較して術後反 回神経麻痺が有意に減少した９） ．食道切除術は操作範 囲が肋骨に覆われた胸腔内でありポート位置に制限 が加わること，かつ操作範囲が上縦隔から下縦隔と 広い範囲に及んでいることなどより，十分なポート 間距離をとって干渉なくスムーズに手術を遂行する ことが課題であったが，2015 年 5 月によりスリム化 され胸腔内・腹腔内手術への対応が容易となった新 機種 DVSS-Xi が販売開始となったことで，食道癌手 術に対するセッティングの問題は大きく改善した． さらに近年では，神経刺激装置を使用した術中神経 刺激モニタリングをロボット手術に取り入れること により，さらなる合併症軽減に向けて取り組んでい る． 胃悪性腫瘍に対するロボット支援下手術 腹腔鏡下胃切除（LG）は近年急速に発展，普及し てきており，2014 年の胃癌治療ガイドラインでは早 期胃癌に対する日常診療の選択肢のひとつと位置付 けられた１０） ．2018 年は幽門側胃切除と胃全摘を合わ せて約 47,000 例が施行されたが，そのうちの約 3 割が腹腔鏡で行われていた．幽門側胃切除に限ると， 約半分が LG であった５） ．LG は，開腹手術と比較し， 手術時間は長くなるものの，出血量は減少し，術後 疼痛の軽減による早期回復や術後在院日数の短縮な どが期待できる２） ．その一方で，合併症に関しては変 わりないといわれている．そして，鉗子の動作制限 などの技術的限界点もあり，ラーニングカーブが長 いことも課題となっている２） ．ロボット支援下胃切除 術（RG）は従来の LG に比べて手術時間が長く，出 血量はほぼ同等，術後在院日数もほぼ同等，リンパ 節郭清個数は同等とされているものが多い（Table 3）．術後合併症については膵液瘻を中心とした局所 合併症が RG で減少する，という報告も散見される が，同等と報告している文献が多い２） ．手術に関連し た死亡率に差はない．ラーニングカーブは短い可能 性が高いが，医療コストは増加する．QOL に関して は十分な検討がなされていないのが現状である２） ． 本邦で実施された先進医療 RG の LG に 対 す る 有 用 性 を 示 す べ く，本 邦 で 2014 年 10 月から先進医療 B のもと多施設前向き臨 床試験を行った．cStage-I/II の胃癌に対する LG 801 例（当科，京都大学，佐賀大学）の術後 30 日以内の Clavien-Dindo 分 類 grade IIIa 以 上 の 合 併 症 （6.4%）をヒストリカルコントロール群とし，RG で半減できることを primary endpoint に設定した． 2017 年 1 月で予定症例数 330 例の集積を完了し，解 析の結果 RG での CD grade III 以上の合併症は対象 326 例中 8 例（2.45%，p=0.0018）であり，primary endpoint は達成された１１） ．この試験はランダム化比 較試験（RCT）ではないことに留意する必要がある が，RG の優越性が示唆される結果であると解釈し ている．

Table 3. Comparison between short-term outcomes of robot-assisted gastrectomy (RG), laparoscopic gastrectomy (LG) and open gastrectomy (OG).

文献 （報告年/Country） 研究デザイン 症例数 （n） 死亡率 （%） 合併症 （%） 手術時間 （分） 出血量 （ml） 術後在院日数 （日） Pan HF，et al.

（2017/中国） RCT （単施設） RG：102 LG：61 0 0 1.0 6.6 153.1（16.4） 152.0（23.6） 41.3（20.2） 83.7（32.8） 3.75（0.74） 5.36（1.24） Wang G，et al.

（2016/中国） RCT （単施設） RG：151 OG：145 0 0 2.6 2.8 242.7（43.8） 192.4（31.5） 94.2（51.5） 152.8（76.9） 5.6（1.9） 6.7（1.9） Kim HI，et al.

（2016/韓国） Prospective （多施設） RG：185 LG：185 0 0 1.1 1.1 221（105-431） 178（55-550） 50（5-500） 55（6-830） 6（4-35） 6（5-40） Parisi A，et al.

（2017/イタリア） Retrospective （多施設） RG：151 LG：151 OG：302 N.D. 1.3 4.6 6.0 365.44（80.92） 220.37（91.89） 198.67（59.66） 117.91（68.11） 95.93（119.22） 127.26（79.50） 8.85（5.82） 9.07（9.16） 12.68（5.88） Kim KM，et al.

（2012/韓国） Retrospective （単施設） RG：436 LG：861 OG：4,542 0.5 0.3 0.5 4.6 4.2 6.1 226（54） 176（63） 158（52） 85（160） 112（229） 192（193） 7.5（13.7） 7.8（8.5） 10.2（8.5） Uyama I，et al.

（2019/日本）

Prospective （多施設）

RG：326 0 2.45 313（167-587） 20（0-612） 9（6-62）

Okabe H，et al. （2019/日本）

Prospective （多施設）

RG：115 0 2.6 372（206-763） 15（0-1,135） 12（7-70）

Tokunaga M，et al.

（2016/日本） Prospective（単施設） RG：120 0 5.8 349（187-591） 19（0-264） 9（6-129） Quoted from reference 2.

Table 4. Comparison between short-term outcomes，by propensity-score matching，after the operations of robot-assisted gastrectomy (RG) and laparoscopic gastrectomy (LG) in the Depart-ment of Surgery at Fujita Health University.

Propensity-score matched cohort（n = 708）

p value SD RG（n = 354） LG（n = 354） 年齢（歳） 67（30‒89） 66（24‒90） 0.315 0.10 性別（男：女） 230：124 230：124 1.000 0 BMI（kg/m2_{） 22.8（14.3‒32.0） 22.4（14.9‒37.3） 0.752 −0.03} ASA（1：2：3） 155：168：31 149：174：31 0.905 0.03 開腹歴，n（%） 65（18.4） 59（16.7） 0.621 0.04 腫瘍径（mm） 30（0‒170） 30（0‒180） 0.208 −0.09 cStagea_{（I：II：III） 246：61：47 252：59：43 0.962 −0.04} pStagea_{（I：II：III） 219：78：57 224：71：59 0.823 −0.03} 術前補助療法，n（%） 19（5.4） 18（5.1） 1.000 0.01 術式（DG：PG：TG） 248：39：67 252：33：69 0.778 −0.01 リンパ節郭清（D1+：D2） 175：179 175：179 1.000 0 術者（技術認定医） 8（8） 33（14） N.A. 技術認定医：非技術認定医 354：0 186：149 <0.001 手術時間（分） 360（174‒942） 347（149‒937） 0.001 コンソール時間（分） 307（136‒860） N.A. N.A. 出血量（mL） 37（0‒935） 28（0‒2,150） 0.005 リンパ節郭清個数 37（7‒100） 36（6‒108） 0.807 開腹移行，n（%） 0 0 1.000 術後合併症，n（%） 13（3.7） 27（7.6） 0.033 腹腔内感染性合併症，n（%） 9（2.5） 21（5.9） 0.038 術後在院日数（日） 12（2‒195） 13（3‒131） 0.001 在院死，n（%） 2（0.6） 1（0.3） 1.000 Quoted from reference 12.

当科におけるロボット支援下胃切除手術 当科では上述の通り 2008 年 12 月に DVSS を導 入し，食道手術より先んじて 2009 年 1 月より RG を開始した．保険未収載時には自費診療で，保険診 療となってからは胃悪性腫瘍手術の第一選択として RG を施行し，これまでに 500 例以上を施行してき た．導入初期の短期成績は，RG は LG に比べて手術 時間が長くなり出血量はやや増えたものの，手術死 亡率やリンパ節郭清個数は同等であった．膵液瘻を 中心とした局所合併症が RG で有意に少ない結果 （RG 1.1% vs LG 9.8%，p=0.007）であり，術後在院日 数も RG 群で短かった３） ．2009 年∼2019 年の cStage-I∼III までの根治切除例における RG と LG の各群 354 例 ず つ の Propensity-score matching に よ る 解 析でも，術後合併症は RG で有意に少なく，特に縫合 不全，膵液瘻，腹腔内膿瘍などの腹腔内感染性合併 症 が 有 意 に 少 な い 結 果（RG 2.5% vs LG 5.9%，p= 0.038）であった１２） ．単施設内での検証であるが，導入 時に当科で立てた仮説「RG の局所操作性向上によ り局所合併症が減少する」を証明できたと考える （Table 4）．長 期 成 績 に お い て は，2009 年∼2012 年の導入初期の成績による比較では，3 年生存率，3 年無再発生存率，再発形式のいずれにおいても 2 群 間に差を認めなかった１３） ．現在，蓄積された症例にて さらなる追加解析中である． おわりに ロボット支援手術はこれまでの内視鏡外科手術の 限界点を克服しうる非常に有用なツールであるが， 触覚の欠如やアームの干渉，高コストなどの解決す べき問題点も未だ多い．また，その有用性を支持す るエビデンスが増えてきているもののまだまだ少な いのが現状である．手術支援ロボットの発展ととも に，ロボット手術の有用性，従来の内視鏡外科手術 との優越性を支持するエビデンスの集積が期待され る． 宇山一朗は，2020 年に Intuirive Surgical 社よりアド バイザリー料等の資金提供を受けた． 文 献 1）日本内視鏡外科学会：ロボット支援手術による学 会 指 針 に 関 し て．2020．http://www.jses.or.jp/ uploads/files/robot/shishin/robot_support_ 20200708.pdf (Accessed December 16, 2020) 2）Shibasaki S, Suda K, Obama K et al: Should

ro-botic gastrectomy become a standard surgical treatment option for gastric cancer? Surg Today

50: 955―965, 2020

3）Suda K, Man-I M, Ishida Y et al: Potential advan-tages of robotic radical gastrectomy for gastric ade-nocarcinoma in comparison with conventional la-paroscopic approach : A single institutional retro-spective comparative cohort study. Surg Endosc

29: 673―685, 2015

4）Takeuchi H, Miyata H, Gotoh M et al: A risk model for esophagectomy using data of 5354 pa-tients included in a Japanese nationwide web-based database. Ann Surg 260: 259―266, 2014

5）Kakeji Y, Takahashi A, Hasegawa H et al: Surgi-cal outcomes in gastroenterologiSurgi-cal surgery in Ja-pan: Report of the National Clinical Database 2011-2018. Ann Gastroenterol Surg 4: 250―274, 2020 6）Nagpal K, Ahmed K, Vats A et al: Is minimally

in-vasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer? A meta-analysis. Surg Endosc

24: 1621―1629, 2010

7）Nakauchi M, Uyama I, Suda K et al: Robotic sur-gery for the upper gastrointestinal tract: Current status and future perspectives. Asian J Endosc Surg 10: 354―363, 2017

8）Ruurda JP, van der Sluis PC, van der Horst S et

al: Robot-assisted minimally invasive

esophagec-tomy for esophageal cancer: A systematic review. J Surg Oncol 112: 257―265, 2015

9）Suda K, Ishida Y, Kawamura Y et al: Robot-assisted thoracoscopic lymphadenectomy along the left recurrent laryngeal nerve for esophageal squamous cell carcinoma in the prone position : technical report and short-term outcomes. World J Surg 36: 1608―1616, 2012

10）Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer 20: 1―19, 2017

11）Uyama I, Suda K, Nakauchi M et al: Clinical ad-vantages of robotic gastrectomy for clinical stage I/II gastric cancer: a multi-institutional prospective single-arm study. Gastric Cancer 22: 377―385, 2019 12）Shibasaki S, Suda K, Nakauchi M et al:

Non-robotic minimally invasive gastrectomy as an inde-pendent risk factor for postoperative intra-abdominal infectious complications: A single-center, retrospective and propensity score-matched analy-sis. World J Gastroenterol 26: 1172―1184, 2020 13）Nakauchi M, Suda K, Susumu S et al: Comparison

of the long-term outcomes of robotic radical gas-trectomy for gastric cancer and conventional la-paroscopic approach : a single institutional retro-spective cohort study. Surg Endosc 30: 5444―5452, 2016