Ⅰ．はじめに
がん薬物療法は，手術療法，放射線療法と並ぶ抗がん 治療の柱の 1 つである．がん薬物療法には，単剤療法と 多剤併用療法があり，がん薬物療法の大部分を後者が占 める．多剤併用療法は，使用する抗がん剤の組み合わせ や患者の状態により，さまざまな副作用を呈する．さら に，その発現時期や程度は患者により異なる．そのた め，各患者の副作用を適切に評価し，支持療法などによ り重症化を予防することは，治療完遂率の向上だけでな く，患者の quality of life（以下，QOL）の面でも重要で ある1）． がん薬物療法において，副作用の評価には National Cancer Institute（以下，NCI）の作成した Common Termi-■ 原 著 Key words：がん薬物療法，副作用，患者報告アウトカム，評価基準 がん薬物療法において副作用の患者報告アウトカムを得る評価基準の開発を最終目標 とし，本研究は，副作用全般の評価基準の開発に向けて，最初の取り組みとして汎用性 のある副作用 13 項目について医療者評価と患者評価を得た．そして，臨床における有 用性と，副作用項目の追加・拡大について検討した． 第 1 段階は，文献検討などから原案を作成し，がん薬物療法に関わるスペシャリスト ら（1 回目 86 人，2 回目 224 人）の意見を基に修正・洗練を行い，副作用評価基準 （案）を作成した．第 2 段階は，がん薬物療法を受ける患者に，この副作用評価基準 （案）を用いて副作用を自己評価してもらい，患者評価を基に修正・洗練した．第 3 段 階は，再度，がん薬物療法に関わるスペシャリストら 40 人に表現や Grade 分類の適切 性の確認を依頼し，コンセンサスを得て Grade 0～3の 4 段階評価を得る 13 項目の副作 用評価基準の完成とした． 患者評価は，20 人（年齢中央値 65 歳）を対象にインタビュー調査から得た．自己評 価した感想から，【副作用の振り返り・予測】【体調管理】【医療者とのコミュニケー ション】【記録の負担】の 4 カテゴリーを抽出した． 副作用評価基準の開発は，患者の体調管理や医療者とのコミュニケーションの促進， 医療者の副作用の効率的な把握や細やかな支持療法の介入に有用である．副作用項目の 拡大に向けて，患者評価を積極的に受ける項目と難しい項目の種別，それに合った評価 の工夫を見出せた． （受付日：2016 年 3 月 29 日，受理日：2017 年 2 月 22 日，公開日：2017 年 5 月 1 日） 連絡先 山本洋行／静岡県立静岡がんセンター研究所看護技術開発研究部 〒411⊖8777 静岡県駿東郡長泉町下長窪 1007 Phone：055⊖989⊖5222／Fax：055⊖989⊖6085／E-mail：[email protected]患者報告アウトカムを得るためのがん薬物療法における
副作用評価基準開発の試み
＊山 本 洋 行
＊＊，北 村 有 子
＊＊ 要 旨 ＊＊ 静岡県立静岡がんセンター研究所看護技術開発研究部評価基準（案）（以下，ドラフト）を作成することを目 標とした．副作用全般とした理由は，作成のルールの検 討が行いやすく，全体の統一感を保って今後も項目の追 加・修正が容易になるからである． 1）ドラフトの原案作成 はじめに，がん薬物療法に関わる全診療科で利用でき る副作用を選定した．次に，文献検討などからドラフト の 原 案 を 作 成 し た． そ の 際， 先 行 文 献 で は CTCAE v4.0-JCOG を基に患者用の評価基準を作成していること が多く，医療者評価と患者評価を比較できる利点がある と考え，これに倣った．先行文献を精査したところ， CTCAEおよび CTCAE v4.0-JCOG の Grade 分類が一部 の項目で一致していなかったりすることが判明し，われ われはそのような齟齬を避けるため，最初に一定のルー ルを設けて作成した．なお，選定する副作用は，がん薬 物療法で発現し，患者が自覚または判断できるものに限 定した． 2）医療者評価 作成したドラフトの原案の副作用項目と表現や Grade 分類の適切性について医療者評価を受けた．臨床現場の 多職種にわたる集団の意見，経験的判断を集約し，収束 させるためには，一度得られた結果をフィードバックす ることが適切と考え，2 回の医療者評価を得た． （1）対 象 1 回目は，作成したドラフトの原案を洗練するため， A病院のがん薬物療法に関わる診療科部長と主要なスペ シャリストらとした． 2 回目は，より多くの意見，経験的判断を得るため 1 回目の主要なスペシャリストらに加え，病棟や外来でが ん薬物療法を日常的に実施する診療科医師，看護師を対 象とした． （2）方 法 1 回目の調査では，がん薬物療法に関わる診療科部長 には，原案作成のルールや使用目的を説明し，その後， 原案をメールで添付し，項目や表現，Grade 分類の適切 性について回答を依頼した．薬剤師，看護師には，原案 をメールに添付するとともに，各部署の師長または代表 者に印刷した原案を配布し，個別に原案作成のルールや 使用目的を説明した．そして，スタッフに伝達し，項目 や表現，Grade 分類の適切性について部署内の回答を取 りまとめ，返信または印刷した原案に直接朱書きして提 出を依頼した． 2 回目の調査では，診療科医師には，修正した原案を メールに添付し，各診療科部長に診療科内で意見を取り まとめて回答を依頼した．薬剤師，看護師には，1 回目 nology Criteria for Adverse Events（以下，CTCAE）2）が用
いられ，医療者のゴールドスタンダードとなっている． 本邦では，CTCAE を Japan Clinical Oncology Group（以 下，JCOG）が翻訳した有害事象共通評価基準 v4.0 日本 語訳 JCOG 版（以下，CTCAE v4.0-JCOG）3）を用いてい る．近年，客観的評価に加え患者の主観的評価が重要視 され，患者報告アウトカム（Patient-Reported Outcome） （以下，PRO）を積極的に導入する傾向があり4），NCI で も PRO を取り入れた CTCAE（以下，PRO-CTCAE）を 開発している5）6）． CTCAE は，専門用語が用いられ，グレーディングに 医療的知識を要する．そのため，この基準を用いて副作 用の PRO を得ることは難しい．わが国では，医療者に とっての CTCAE のような患者用の評価基準はなく， PROを得るために，各医療機関や診療科などで独自に 評価基準を作成し，運用しているのが現状である．よっ て，特定の症状や副作用に関する患者用の評価基準は散 見するが，がん薬物療法で患者が経験する副作用全般の 患者用の評価基準は見当たらない．さらに，先行文献で は，CTCAE は患者の経験した副作用を医療者が解釈し て評価するため，患者の主観的評価を要する副作用にお いて医療者は過小評価する傾向にあり，医療者間（医者 と看護師）でもその評価は必ずしも一致しないことを指 摘している7）．医療者の過小評価は，副作用への対処が 遅れ，重症化による治療中断や QOL 低下につながりか ねない．そのため，副作用の PRO を基とした診療・療 養支援は重要である．また，がん薬物療法による治療は 入院から通院に移行しており，患者が経験する副作用の 多くは在宅で発現する．副作用の発現状況や QOL への 影響を把握するためにも，PRO を得る副作用評価基準 が必要である．
Ⅱ．目 的
がん薬物療法における PRO を得る副作用全般の評価 基準の開発に向けて，最初の取り組みとして汎用性のあ るがん薬物療法の副作用を選出し，患者視点の副作用評 価基準を開発することである．Ⅲ．研究方法
本研究は，医療者と患者双方の評価，意見を基に検討 を進めるため，3 段階に分け，実施した． 1．第 1 段階 がん薬物療法における副作用全般の患者視点の副作用迷った表現，改善した方がよい表現，自己評価した感想 などについて回答を得た．回答は研究者がその場でメモ 用紙に書き留め，終了後に記録にまとめた．また，診療 録から年齢，治療法，Performance Status（以下，PS） の情報を収集した．回答は，4 段階評価は単純集計し， 自由回答は研究者間で検討し改善点をまとめ，医療者評 価と同様にドラフトの修正に反映した．副作用を自己評 価した感想はカテゴリー分類した．調査期間は，2015 年 3 月～2016 年 1 月とした． 3．第 3 段階 患者評価を得て修正・洗練した副作用項目のドラフト について，医療者のコンセンサスを得ることを目標とし た． 1）汎用性のある副作用の副作用評価基準の完成 （1）対 象 A 病院のがん薬物療法に関わるスペシャリストらのう ち，第 1 段階から本研究に関わり，現場で中心的な役割 を果たしている者とした． （2）方 法 対象には，患者評価を得て修正・洗練した副作用項目 のドラフトをメールに添付し，表現や Grade 分類の適 切性についての確認と必要な修正箇所について回答を依 頼した．回答を基に修正し，確認を経て副作用評価基準 の完成とした．調査期間は，2016 年 1 月～2 月とした． 4．倫理的配慮 研究の実施に当たり，静岡県立静岡がんセンター倫理 審査委員会と研究実施機関による承認を得た．対象患者 には，本研究の目的と方法，研究参加は自由意志であり 不参加による不利益はないこと，個人情報の保護，研究 参加の同意を得た後でも同意の撤回は可能であること， 研究結果は学術目的のみに使用すること，研究成果の公 表について口頭と文書による説明を行い，同意書に署名 を得た．
Ⅳ．結 果
1．第 1 段階 1）ドラフトの原案作成 さまざまながん薬物療法関連の書籍，先行文献，製薬 企業作成のパンフレットなどを参考に，患者が自覚また は判断できるもの，つまり患者の主観的評価を要し，が ん薬物療法に関わる全診療科で利用できる副作用 46 項 目を選定した． 次に，患者に分かりやすい表現にするためのルールを 検討した．大原則を，CTCAE および CTCAE v4.0-JCOG の方法と同様に回答を依頼した． 1 回目，2 回目ともに得た回答は集約し，各副作用項 目に分類した．そして，修正に関する具体的な記載のあ る回答は，作成のルールに逸脱しないものはそのまま採 用した．また，具体的な記載はあるが作成のルールから 逸脱する回答や相反する回答，修正の判断に迷う回答 と，具体的な記載はないが修正した方がよいという回答 は，コアメンバー（腫瘍内科医 2 人，薬剤師 2 人，看 護師 2 人）のスーパーバイズの基，集約・洗練し，修正 に反映した．調査期間は，1 回目 2014 年 2 月～4 月，2 回目 2014 年 8 月～10 月とした． 2．第 2 段階 がん薬物療法を受ける患者に作成したドラフトを実際 に使用してもらい，患者評価を得ることを目標とした． しかし，ドラフトの副作用すべてを患者は経験するわけ ではないので，汎用性のある副作用を選出し，患者評価 を得た． 1）汎用性のある副作用の選出 A 病院のがん薬物療法を実施している各診療科に実施 頻度の高いレジメンを確認し，そこで挙げられた各レジ メンに対して，患者が自覚でき，発現頻度の高い副作用 を，文献などを参照し，ドラフトから最大 10 項目を選 出した．そして，各レジメンの選出した副作用を照らし 合わせ，汎用性の高いものをコアメンバーと協議し，選 出した． 2）患者評価 （1）対 象 A 病院でがん薬物療法を受けている，または受ける 20歳以上の患者で，シスプラチン・ペメトレキセド療 法，シスプラチン・S-1 療法，FOLFOX＋ベバシズマブ 療法のいずれかの治療を 3 コース以上実施予定で，主治 医が適当と判断し，同意を得た者とした．なお，レジメ ンの選択は，A 病院で実施頻度の高い多剤併用療法の中 から，研究者が任意に選択し，決定した． （2）方 法 対象者には，各レジメンにおいて選出したドラフトの 副作用項目を用いて，毎日，副作用を自己評価しても らった．副作用の自己評価と記録方法は，研究参加の同 意を得た際に研究者が指導した． 調査開始から治療が 3 コース終了後，プライバシーを 確保できる個室で対象者にインタビュー調査を行い，グ レーディングがしやすいと思うか，Grade 説明が分かり やすいと思うか，自己評価が役に立つと思うか，につい て 4 段階評価（とてもそう思う / そう思う / そう思わな い / とてもそう思わない）と，自己評価する際に判断にた．「味覚異常」（修正後の「味覚の変化」）で Grade 0 「味覚に変わりなし」を「普段と比べ味覚に変わりなし」 と修正し，同様に「嗅神経障害」（修正後の「嗅覚の変 化」），「聴覚障害」（修正後の「聴覚の変化」），「視覚障 害」（修正後の「視覚の変化」）も修正した． また，原案の修正を見送ったおもな箇所について示 す．説明内容の追加について，「アレルギー」「イン フュージョンリアクション」に発熱を，「悪心」（修正後 の「吐き気」）「嘔吐」「下痢」は脱水症状に注意を払う 必要があるため，「尿量が減少している」または「ふら つきがある」などを追加した方がよいという回答を得 た．前者に対し，コアメンバーで協議し，「発熱は臨床 上副作用かどうかの判断が難しい場合があり，一般に発 熱している時に白血球減少や好中球減少があれば抗がん 剤による副作用と判断し，同時に皮疹が出ていればアレ ルギーの可能性があると判断する」との腫瘍内科医の意 見を受け，これらの副作用の主観的な判断要因にならな い と 判 断 し た． 後 者 に 対 し， 参 考 と し た CTCAE や CTCAE v4.0-JCOG，他の文献などの Grade 分類に尿量 やふらつきについての記載はなく，採用を見送った．項 目の追加について，「痛み」を入れた方がよいという回 答を得たが，コアメンバーで協議し，他の既存スケール での対応の方が適切で，副作用としての痛みとがん性疼 痛の判断が非常に難しく，関節痛や筋肉痛を項目に挙げ た方が妥当と判断した．相反する回答はなかった． 2．第 2 段階 1）汎用性のある副作用の選出 A 病院の実施頻度の高いレジメンを各診療科に確認 し，65 レジメンが挙げられた．そして，半数以上のレ ジメンに挙がった副作用 10 項目（「食欲不振」「吐き 気」「嘔吐」「下痢」「便秘」「口内炎」「疲労感」「アレル ギー」「手足の感覚」「味覚の変化」）と半数には満たな いが，分子標的薬や S―1のような汎用される抗がん剤 による副作用 3 項目（「涙目」「手足症候群」「色素沈着 （黒ずみ）」）の合計 13 項目を選出した．そして，シス プラチン・ペメトレキセド療法では，「食欲不振」「吐き 気」「嘔吐」「疲労感」「便秘」「下痢」「口内炎」「味覚の 変化」「アレルギー」の 9 項目，シスプラチン・S―1療 法では，「食欲不振」「吐き気」「嘔吐」「疲労感」「下痢」 「口内炎」「色素沈着（黒ずみ）」「味覚の変化」「涙目」 「アレルギー」の 10 項目，FOLFOX＋ベバシズマブ療法 では，「食欲不振」「吐き気」「嘔吐」「疲労感」「下痢」 「口内炎」「手足の感覚」「手足症候群」「アレルギー」の 9項目について患者評価を得ることとした． の Grade 分類を参照し作成する，とした．基本的ルー ルを，医療的知識を要する表現は患者にとっては判断が 困難なため記載しない，Grade 0 を「まったく症状なし」 として定義する，CTCAE および CTCAE v4.0-JCOG で定 義している Grade 4「生命を脅かす」と Grade 5「有害 事象による死亡」は患者の自己評価に不要なため定義し ない，などとした．
そして，選定した副作用 46 項目と CTCAE および CTCAE v4.0-JCOG の項目を照らし合わせ，Grade 分類 を参考にルールに沿って原案を作成した．作成に当た り，さまざまながん薬物療法関連の書籍，先行文献，製 薬企業作成のパンフレットなどを参考に医療者の用いる 表現である「紅潮」を「皮膚の赤み」，「一過性」を「一 時的」，「食生活の変化を伴わない」を「ほぼ普段通り食 事がとれる」など，患者に分かりやすい表現に置き換え るとともに，具体的な表現にした． 2）医療者評価 1 回目は，A 病院のがん薬物療法に関わる診療科部長 13人，主要なスペシャリストら（薬剤師 36 人，がん看 護専門看護師 4 人（サブスペシャリティー；がん化学療 法看護），がん化学療法看護認定看護師 7 人，通院治療 センター看護師 26 人）から，原案の項目や表現，Grade 分類の適切性について回答を得た．回答を要約し研究者 間で吟味し，原案を修正・洗練した．2 回目は，1 回目の 主要なスペシャリストらに加え，A 病院の消化器内科， 呼吸器内科，原発不明科，IVR（interventional radiology） 科の医師 32 人と病棟看護師 97 人，外来看護師 22 人か ら，修正・洗練したドラフトの原案について同様に回答 を得て，さらに洗練してドラフトの完成とした． 原案を修正・洗練したおもな箇所について示す．副作 用項目は，項目を統合し 46 項目から 45 項目とした． 具体的には，「顔のむくみ」「手足のむくみ」は，部位別 にする必要はなく統合した方が患者にも分かりやすいと いう回答から「むくみ」に統合した．副作用名は，より 患者に分かりやすいように 11 項目修正した．具体的に は，「悪心」を「吐き気」，「鼻出血」を「鼻血」，「ざ瘡 様皮疹」を「ニキビ様皮疹」，「色素沈着」を「色素沈着 （黒ずみ）」，「流涙」を「涙目」，「疲労」を「疲労感」， 「ブドウ膜炎」を「目の充血」，「味覚異常」を「味覚の 変化」，「嗅神経障害」を「嗅覚の変化」，「聴覚障害」を 「聴覚の変化」，「視神経障害」を「視覚の変化」に修正 した．表現は，「食欲不振」と「悪心」（修正後の「吐き 気」）の Grade 3「食事がほとんどとれない」を「食事 や水分がほとんどとれない」に修正，「下痢」の各 Grade説明内の「人工肛門」を「ストーマ」に修正し
かりくい」「『10％未満の色素沈着（黒ずみ）』がどの程 度かよく分からず，評価するのに困った」「『便秘』は 1 日便が出ないと便秘になるのか，判断が分からない」な どであった．また，「そう思う」「とてもそう思う」と回 答した対象者からも，「身の回りの日常生活」という表 現や「便秘」の判断が分かりにくいなど回答を得た．自 己評価が役に立つと思うかについて，「そう思わない」1 人，「とてもそう思わない」2 人であり，その理由は， 「ただ記録しただけ」「医療者にはいいけど，特に役に 立ったとは思わない」であった． インタビュー調査の結果を受けて各 Grade 説明の文 章を洗練した．具体的には，便秘を，Grade 0「自然に 排便がある」，Grade 1「排便はないが，苦痛ではない / 下剤を時々使用する」，Grade 2「排便がなく，苦痛があ る / 下剤を毎日使用している / 身の回りのことはなんと かできる」，Grade 3「下剤を毎日使用しても排便がな く，強い苦痛がある / 身の回りのことができないことが 多い」とし，説明内に便秘という表現を用いないよう修 正した．また，「身の回りの日常生活に支障がない」を 2）患者評価 同意を得た対象者は 25 人であったが，病態悪化（1 人），認知機能低下（1 人），治療中断・変更（2 人），調 査拒否（1 人）により，インタビュー調査は 20 人（男 性 15 人，女性 5 人）に行った．年齢中央値は 65 歳（四 分位範囲；58～72 歳），副作用の記録日数中央値は 72 日（四分位範囲；49～84 日）であった．レジメン別の 対象者数は，シスプラチン・ペメトレキセド療法 13 人， シスプラチン・S-1 療法 5 人，FOLFOX＋ベバシズマブ 療法 2 人で，PS0 が 18 人，PS1 が 2 人であった．イン タビュー調査時間は，いずれも 20 分程度であった． 4 段階評価の結果を図 1に示す．グレーディングがし やすいと思うかについて，「そう思わない」3 人であり， その理由は，「説明の文章をもっと短くした方がよい」 「嘔吐の説明で『5 分以上間隔があいたものをそれぞれ 1回』はいらない」などであった．Grade 説明が分かり やすいと思うかについては，「そう思わない」1 人，「と てもそう思わない」1 人であり，その理由は，「『身の回 りの日常生活に支障はない』という表現は，感覚的に分 表 1 対象者が副作用を自己評価した感想 カテゴリー 感想の具体 副作用の振り返り・予測 前コースではどうであったか見直した そろそろ便秘が発現するなと思い，記録を見返して確認した 記録を見返して，次コースの副作用の予測ができた 副作用がどのくらいでよくなるか予測できた 前コースと副作用の程度を比較することができた どの程度で病院に連絡すればよいかの判断基準となった 体調管理 体調（副作用の程度）の変化が分かった 毎日記録することで，その日の様子が分かった 記録用紙に当てはまる症状があり，副作用だと気づくことができた 自分でどのような症状に注意すればよいか分かった 副作用の便秘が発現する時期を確認し，緩下剤の内服を開始した 医療者とのコミュニケーション 医療者が記録を見て分かる 副作用を医療者に相談するきっかけになった 医療者と話す際に，記録を見直して症状を伝えた 医療者に記録を見せたことで，副作用の重篤化を予防するため他科受診につながった どのポイントで医療者と話せばよいか分かった 医療者が記録を見せてと言ってくれた 記録の負担 毎日つけるのが面倒体調が悪くなっていくのを記録するのはさみしい 図 1 インタビュー調査による 4 段階評価の結果（n＝20） 副作用の Grade 説明が分かりやすいと思いますか 副作用の自己評価が役に立つと思いますか 副作用のグレーディングがしやすいと思いますか とてもそう思わない そう思わない そう思う とてもそう思う 0 20 40 60 80 100（％） 2人 15人 3人 8人 9人 1人 2人 4人 14人 1人1人
前向きな感想であったが，【記録の負担】として，「毎日 つけるのが面倒」や「体調が悪くなっていくのを記録す るのはさみしい」という回答も得た． 3．第 3 段階 1）汎用性のある副作用の副作用評価基準の完成 A 病院の消化器内科部長 1 人，薬剤師 2 人，がん看護 専門看護師 4 人，がん化学療法看護認定看護師 7 人， 通院治療センター看護師 26 人に，修正したドラフトの うち汎用性のある副作用 13 項目について確認し，表現 や Grade 分類の適切性について回答を依頼した．40 人 全員から修正はなく，コアメンバーで協議し，コンセン サスを得ることができたと判断しドラフトのうち汎用性 のある副作用 13 項目の副作用評価基準の完成とした （表 2）． 「身の回りのことはなんとかできる」，「身の回りの日常 生活に支障がある」を「身の回りのことができないこと が多い」とし，「身の回りのこと」について「入浴，着 衣・脱衣，食事をとる，トイレに行く，薬を飲む，な ど」と注釈をつけた．加えて，CTCAE および CTCAE v4.0-JCOG の「体表面積の＜（≦）10％を占める」を 「気にならない程度の～がある」，「体表面積の 10～30％ を占める」を「部分的に～がある」，「体表面積の＞（≧） 30％を占める」を「広範囲に～がある」というように， 具体的な割合（％）を用いない表現に整理した． 自己評価した感想のカテゴリー分類を表 1に示す． 【副作用の振り返り・予測】【体調管理】【医療者とのコ ミュニケーション】【記録の負担】の 4 カテゴリーを抽 出した．多くが，毎日副作用の自己評価を行うことへの 表 2 開発した副作用評価基準（13 項目） 副作用名 Grade 0 1 2 3 アレルギー 症状はない 一時的な皮膚の赤み・発疹・かゆみなどがある 息苦しさ・のどの詰まり感・全身に発疹などがある 息ができない・ぜえぜえする，大量の冷や汗・めまいなどが ある 疲労感 疲労感はない 疲労感はあるが，休めばよくなる 疲労感があり，休んでもよくならない / 身の回りのことは なんとかできる 疲労感があり，休んでもよく ならない / 身の回りのことが できないことが多い 食欲不振 食欲はある 少し食欲はないが，ほぼ普段通り食事がとれる 食欲はないが，なんとか食事はとれる まったく食欲がなく，食事や水分がほとんどとれない 吐き気 吐き気はない 軽い吐き気はあるが，ほぼ普段通り食事がとれる 吐き気はあるが，なんとか食事はとれる 強い吐き気があり，食事や水分がほとんどとれない 嘔吐 嘔吐はない 1日に 1 ～ 2 回嘔吐する 1日に 3 ～ 5 回嘔吐する 1日に 6 回以上嘔吐する 下痢 下痢はない 1日に 1 ～ 3 回下痢する / ス トーマからの排泄量が少し増 える 1日に 4 ～ 6 回下痢する / ス トーマからの排泄量が増える 1トーマからの排泄量がかなり日に 7 回以上下痢する / ス 増える / 身の回りのことがで きないことが多い 便秘 自然に排便がある 排便はないが，苦痛ではない / 下剤を時々使用する 排便がなく，苦痛がある / 下剤を毎日使用している / 身の 回りのことはなんとかできる 下剤を毎日使用しても排便が なく，強い苦痛がある / 身の 回りのことができないことが 多い 口内炎 口内炎はない 軽い口内炎はあるが，ほぼ普段通り食事がとれる とか食事はとれる口内炎の痛みはあるが，なん 口内炎の強い痛みがあり，ほとんど食事がとれない 手足の感覚 手や足にしびれはない 手や足に軽いしびれがある 手や足にしびれがある / 身の回りのことはなんとかできる 手や足に強いしびれがある /身の回りのことができないこ とが多い 味覚の変化 普段と比べ味の感じ方に変わりはない 本来の味と少し違って感じるが，ほぼ普段通り食事がとれ る 本来の味が感じられないた め，普段とは違う食事でなん とか過ごしている 涙目 涙で視界がぼやけて見えることはない 気にならない程度に涙で視界がぼやけて見えることがある 涙で視界がぼやけて見えるが，身の回りのことはなんと かできる 涙で視界がぼやけて見えるた め，身の回りのことができな いことが多い 手足症候群 手や足の皮膚に腫れや赤みな どはない 手や足のひりひり感・腫れ・赤みなどはあるが，痛みはな い 手や足の腫れ・水ぶくれ・ひ び割れなどがあり，痛みがあ る / 身の回りのことはなんと かできる 手や足の腫れ・水ぶくれ・ひ び割れなどがあり，強い痛み がある / 身の回りのことがで きないことが多い 色素沈着 （黒ずみ） 色素沈着（黒ずみ）はない 気にならない程度の色素沈着 （黒ずみ）がある 部分的，または広範囲に色素沈着（黒ずみ）がある / 気持 ちの落ち込みがある 身の回りのこと：入浴，着衣・脱衣，食事をとる，トイレに行く，薬を飲む，など
ある副作用項目については，今回と同様に患者評価が可 能と考える．前述の副作用 13 項目の 1 つである「悪 心」を「吐き気」に変換したように，日常生活であまり 使用しない言葉は，患者評価が欠かせず，たとえば「イ ンフュージョンリアクション」のように，治療に特化し た言葉について確認が必要である．一方，レジメンに特 徴的または発生頻度の低い副作用項目に関しては，対象 者数が少ないため，同様の方法で患者評価を得るのは難 しく，臨床での運用を開始してから患者の声を拾い，評 価，修正する方法が適切と考える．また，一部の副作用 項目，たとえば表 2の「食欲不振」と「吐き気」など は，参考とした先行文献においても類似の説明表現の構 成になっており，全体の統一感をもたせるため，一様に 変換する方が好ましいと考える . コンセンサスを得た副作用項目を増やし，最終的に は，全診療科で共通に利用できる，がん薬物療法におけ る副作用評価基準の開発を目指す． 3．医療者にとっての有用性 がん薬物療法は通院治療へ移行しており，副作用の多 くは在宅で発現する．在宅で副作用が発現した場合，患 者自身が早期発見し，適切に対処する必要がある8）．ま た，がん薬物療法による副作用モニタリングにおいて， 患者が副作用を自己評価し記録することは，医療者の評 価よりも副作用の早期発見を可能にし，早期対応と患者 の QOL の向上につながる9）10）． 近年，患者の主観的評価として PRO が注目されてお り，Baschら11）は，副作用の客観的評価は医療者が行い， 主観的評価は患者から得ることで，患者と医療者の評価 の乖離を改善することにつながると報告している．今回 開発した副作用評価基準は Grade 分類を CTCAE および CTCAE v4.0-JCOG に可能なかぎり合致するように作成 しており，がん薬物療法の副作用評価について医療者と 患者が同等の Grade を用いることができる点が意義深 い．また，評価の間隔についても，前述の PRO-CTCAE と今回開発した副作用評価基準には相違がある．PRO-CTCAEは，1 つの副作用に対し過去 1 週間で一番症状 の酷い状況について，頻度，重症度，日常生活への影響 などを複数の質問の回答を基に評価を行うものである5）． そのため，その間で最も高い重症度は把握できるが，副 作用の発現時期や日々変化する重症度を経時的に把握す るには適していない． 今回開発した副作用評価基準は，毎日自己評価するこ とで，経時的な把握を可能にした．毎日とした理由は， 通院でがん薬物療法を受ける患者が，自身の体調を把握 し，医療者に報告・相談しやすくすることを第一に考慮
Ⅴ．考 察
1．完成させた副作用評価基準の適切性 汎用性のある副作用 13 項目について，医療者評価と 患者評価を得て段階的に開発を進めたことで，医療者の コンセンサスを得た患者視点の副作用評価基準とするこ とができた．開発した副作用評価基準は，Grade 0～3 の 4 段階で，1 日のうちで経験した副作用に一番近い Gradeを選択する形式とした．グレーディングのしやす さの患者評価は，20 人中 3 人が「しやすいと思わない」 であった．この 3 人のうち 2 人は，Grade 説明の分かり やすさも「分かりやすいと思わない」と評価しており， Grade説明の分かりにくさによるものであった．残り 1 人は，Grade 説明の分かりやすさは「分かりやすいと思 う」と評価したが，「便秘」の自己評価のしにくさから グレーディングがしにくいと評価していた．患者評価を 得て具体的な修正ができた． 副作用を自己評価した感想から 4 カテゴリーを抽出し た．【副作用の振り返り・予測】【体調管理】【医療者と のコミュニケーション】から，患者の自己管理の向上と ともに，コミュニケーションを助けるツールとしても役 立っていた．一方，【記録の負担】では，記録の習慣化 に至るまで患者の身体的負担となることや，末梢神経障 害の「手足の感覚」など一度発現すると回復に長時間か かる副作用の記録が精神的につらいことが挙げられてい た．役に立つと思うかは，20 人中 3 人が「役に立つと 思わない」であり，具体的には「ただ記録しただけ」 「医療者にはいいけど，特に役に立ったとは思わない」 という回答で，【記録の負担】を述べた患者と一致した． 医療者は，患者の身体的・精神的負担につながりかねな いことを認識し，患者が主体的に自己評価を継続できる ように関わる必要がある．本研究では，自己評価の記録 を可能なかぎり診療・療養支援に活用してもらうように 医療者に依頼した．そのため，「医療者が確認してくれ るから毎日しっかり記録した」と回答した対象者もお り，自己評価が診療・療養支援にいかされていると認識 することで，治療参加への実感につながったと考える． 開発した副作用評価基準をより有用なものとするために 必要なことは，医療者側の患者中心医療を推進するため の働きかけであり，患者と協働して診療・療養支援を進 めていこうとする姿勢であると考える． 2．副作用項目の追加・拡大 患者評価を得た汎用性のある副作用 13 項目の修正点 をすべての副作用項目に反映させ，作成のルールを再整 理した．対象レジメンの設定・拡大において，汎用性の文 献
1） 斎藤寛子．抗がん剤の副作用におけるリスクマネジメント． 薬局．55（3），1517⊖1530（2004）
2） National Cancer Institute. Common Terminology Criteria For Adverse Events（CTCAE） Version4.0. 2009, http://evs.nci.nih.gov/ ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010⊖06⊖14_QuickReference_8.5x11.pdf （参照 2016⊖10⊖7）
3） Japan Clinical Oncology Group. Common Terminology Criteria for Adverse Events（CTCAE） Version4.0. 2009, http://www.jcog.jp/ doctor/tool/CTCAEv4J_20160310.pdf（参照 2016⊖10⊖7） 4） 小林和道．Patient Reported Outcome の臨床適用と課題．JPMA
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6） Dueck AC, Mendoza TR, Mitchell SA, et al. Validity and Reliability of the US National Cancer Instituteʼs Patient-Reported Outcomes Version of the Common Terminology Criteria For Adverse Events （PRO-CTCAE）．JAMA Oncol. 1（8），1051⊖1059（2015） 7） Cirillo M, Venturine M, Ciccarelli L, et al. Clinician versus nurse
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12） 吉田直久，中村晃和，松田清美，他．外来化学療法患者にお ける症状チェックシートによる網羅的な副作用解析．Prog Med. 34（9），1647⊖1655（2014） したからである．加えて，がん薬物療法を実施する全診 療科で共通とすることは，多職種にとっても，情報共有， 連携を図りやすく，効果的な副作用の予防，早期発見， 細やかな支持療法の介入などの診療・療養支援に役立つ と期待される．さらに，吉田ら12）は，CTCAE v4.0-JCOG に基づいた症状チェックシートの使用により，外来化学 療法実施中の患者の網羅的な副作用の把握が可能であっ たと報告しており，蓄積した副作用データを分析するこ とで，多剤併用療法の各レジメンの縦断的・横断的な副 作用の発現頻度や時期，重症度が把握可能となる． 現在，がん薬物療法のうち単剤療法については，さま ざまな副作用の発現頻度が明確にされているが，多剤併 用療法は，情報が少なく，かつ文献により発現頻度に幅 がある．副作用に関する患者視点に立った情報を提供す ることが可能となるよう，データ蓄積と分析についての 検討も課題の 1 つである．
Ⅵ．本研究の限界と今後の方向性
本研究では，20 人の患者に 13 の副作用項目に限って 評価を受けた．そして，その結果を全体に反映させて， 適切な説明表現に修正を行うとともに，今後の課題を検 討した．今回対象としなかった副作用項目は，今後評価 を経て，全体の副作用評価基準の見直しと改定を行う予 定である． 臨床での運用に当たっては，患者評価から，自己管理 の継続には医療者の関わりが重要で，個別に患者の理解 を確認して補足説明をしたり，副作用対処法などの情報 を合わせて提供したりする必要があると考える． 謝 辞 本研究にご協力いただいた対象者，および医師，薬剤師，看護 師の皆様に心より感謝を申し上げます．Abstract
Development of Evaluation Criteria for Patient-Reported Outcomes on Side Effects of Cancer Chemotherapy＊ by
Hiroyuki Yamamoto＊＊，Yuko Kitamura＊＊
In this study, we aimed to develop evaluation criteria for patient reported outcomes on the side effects of can-cer chemotherapy, and to make these criteria available to patients. We developed criteria based on 13 side effects with versatility, and these were evaluated by medical staff and patients. We then examined the usefulness of these criteria in clinical practice, and considered including further side effects within the criteria.
In the first stage, we developed a draft based on a review of existing literature. Physicians involved in the treatment of cancer patients (i.e., specialists) checked the draft twice (first check, 86 specialists; second check, 224 specialists). In the second stage, we interviewed 20 patients and refined the draft based on the interview findings. In the third stage, we asked 40 specialists to examine if the draftʼs expressions and classifications were appropriate. We then obtained a consensus from specialists and completed the evaluation criteria for side effects, which included 13 items for the evaluation of four phases (Grades 0 to 3).
We interviewed 20 patients (median age, 65 years) and extracted the following 4 categories: “a review and pre-diction of side effects”, “physical condition management”, “communication with medical staff”, and “difficulties in recording data”.
The development of these criteria was useful to patients for managing their physical condition and promoting communication with medical staff, and to medical staff for appreciating the impact of side effects and providing ap-propriate supportive care. We were able to find further side effects for inclusion within the criteria, including those which patients were both reluctant and eager to suggest. We then devised appropriate ways to evaluate each side effect.
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Hiroyuki Yamamoto. Shizuoka Cancer Center Research Institute, Nursing Care Research Division 1007 Shimonagakubo, Nagaizumi-cho, Sunto-gun, Shizuoka 411-8777, JAPAN
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Key words： cancer chemotherapy, side effects, patient-reported outcome, evaluation criteria from
