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がん化学療法に附随する
消化器症状への対応
下痢，便秘および
重篤な消化管症状への対応
後藤 歩，小栗 千里，光永 幸代，市川 靖史 小林 規俊，前田 愼，遠藤 格88 89 早発性下痢発現 遅発性下痢発現 脱水症状・ 電解質異常 発熱・腹痛等の感染徴候 補液管理 抗生剤投与（広域スペクトラム）または 必要に応じて G-CSF 製剤 アトロピン硫酸塩 予防投与 0.25 ∼ 1.0mg 投与前に点滴静注 早発性下痢 発症の可能性 遅発性下痢 発症の可能性（表 1参照） イリノテカン 使用患者 〈予防投与〉 センノシド 眠前 12mg/ 日を 2 日間 または 半夏瀉心湯 7.5g/ 日を 3 日間 対策 注意点 予防 発現 対策 注意点 予防 発現 フローチャート1：下痢の対応
・セルフケア教育 ・十分な水分摂取 ・適度な運度 ・緩下剤 〈薬剤介入〉 ・緩下剤 マグミットⓇ ・大腸刺激性下剤 プルゼニドⓇ ラキソベロンⓇ ・原因薬剤休止・変更 ・十分な水分摂取 ・新レシカルボン坐剤Ⓡ ※肛門部や直腸粘膜の傷害に注意 ・グリセリン浣腸 （慎重投与） 注意！ 消化管狭窄病変による便秘治療 での刺激が腸管穿孔の原因 と なるため，予防が重要。 便秘の原因 ︵ 表２ 参照︶ 便秘発現 重篤な便秘発現 発現 予防 対策 注意！ ・便秘は予防が重要！ ・便秘による腹部の膨満感 や停滞感や悪心の増強よ り，QOL低下や経口摂取 不良を引き起こす ・重篤な便秘を放置する と，麻痺性イレウスや腸 穿孔の原因となる フローチャート2：便秘 ・口腔内の衛生管理指導 ・イソジンガーグルⓇ ・刺激物を避けた食事 ・クライオセラピー： フッ化ピリミジン系 ・原因薬剤休止 ・疼痛コントロール ・口腔内の保清 ・原因薬剤投与中止・変更 ・粘膜破綻部からの感染症に注意 口内炎発現 重篤化 口内炎の原因 ︵ 表 ３ 参照︶ 予防 発現 対策 ・保湿 ・栄養介入（食形態・栄養経路） 対症療法主体 フローチャート3：口内炎
92 93 確定 確定 腹痛・急性腹症 消化管穿孔 腸管閉塞 身体所見 （腹痛，腹部膨満，嘔吐など） 腹部 X 線，CT 早急な外科的穿孔部位の 切除と腹腔内の洗浄 ※一時的な人工肛門増設 の検討 治療：イレウス管挿入（腸管の減圧） ・イレウス管 消化管悪性腫瘍 腹膜播種 抗がん剤の自律神経障害による蠕動低下 抗がん剤投与後の高度下痢に伴うイレウス ・イリノテカン ・ベバシズマブ ・イマチニブ ・消化管悪性リンパ腫 治療 画像診断 患者背景 疑い 治療 画像診断 予防 疑い 注意！：化学療法中の消化管穿孔では不良な全身状態 に加えて，骨髄抑制による白血球減少を合併 している場合が多く，経過が重篤で致死的な 状態へ進行することも予想される。 フローチャート4：消化管穿孔，腸閉塞の診断の流れ
はじめに
がん化学療法における悪心・嘔吐以外の消化器症状と して，消化管粘膜障害による下痢や口内炎は代表的な症 状である。また，近年の分子標的治療薬の併用により， 消化管穿孔などの重篤な消化器症状も認められるように なっている。 本章では粘膜障害およびそれ以外の重篤な消化器症状 について述べる。下痢
1）フローチャート1
下痢は，その発生機序から，主に①抗がん剤投与直後 から発現する早発性下痢と，②抗がん剤投与後24時間 以上経過してから発現する遅発性下痢に分類される。 特に，抗がん剤による遅発性下痢は，多量の水様便が 突発して始まり，そのままの性状の便を頻回に繰り返す こ と が 多 い。24時 間 以 内 に4回 以 上（NCI─CTCAE grade2以上）発現する場合は，抗がん剤の有害反応で ある可能性が高いために注意が必要である。さらに，人 工肛門増設患者は軟便が常態であることから，下痢の発 見が遅れることもしばしばみられる。そこで，便性状を 常に注意させて，排便量が増加して水様性へ変化した場 合は注意するように指導する。 24時間以内に7回以上の水様便（grade3以上）を認 めるときは（人工肛門増設患者は多量の水様便），ほと んどのケースで脱水や腸管粘膜の傷害を合併しているた め，速やかな対処が必要である。1
早発性下痢への対応 ◆早発性下痢の特徴 ①一過性：多くは投与当日～翌日までに消失 ②抗がん剤によるcholinergicsyndrome（コリン様症 状）により消化管の副交感神経が刺激されて腸管蠕 動が亢進するため ③発現強度は重篤ではないが，患者にとっては不快 ④抗がん剤の他のコリン様症状も附随する場合あり （患者の不快はさらに増す） ⑤コリン様症状を発現する代表的な抗がん剤：イリノ テカン ◆早発性下痢の予防 アトロピン硫酸塩を0.25～1.0mgをイリノテカン投与 前に，予防投与として15～30分で点滴静注する。イリ ノテカン投与中にコリン様症状が発現した場合は，症状 に応じてイリノテカンの投与中もしくは投与後に同様の 用法・用量で追加する。2
遅発性下痢への対応 ◆遅発性下痢の特徴 ①抗がん剤投与後，数日～14日ほど経ってから発現96 97 する場合もあるので，絶対にさける。経口抗がん剤・点 滴製剤などの剤型にかかわらず，以下のような治療を行 う。 （1）ファーストライン（止痢剤） ①Grade2以上の水様性の遅発性下痢が発現した場 合：速やかに高用量ロペラミド療法を行う。 ロペラミド4mgを経口投与し，その後は2mgず つを2時間毎に（夜間は4mgを4時間毎に）投与し て，初回の内服開始から12時間後まで投与を継続 させる。 ②Grade1の下痢の場合：ロペラミド1mgを速やかに 内服させて経過観察する。 その後は1回1mgのロペラミドを1日2回内服さ せて，下痢の消失を確認した12時間後まで内服さ せる。 ロペラミド内服開始から2日間たっても下痢が消失し ない場合は，アヘンチンキなどに切り替える必要がある。 注1：アヘンチンキ内服1回0.5mLを1日3～4回経口投与。 注2： 一般的な下痢で行う，乳酸菌製剤の投与は抗がん剤による 下痢に対して単独では有効性に乏しいことに注意。 （2）輸液 腎機能や心機能および体液貯留の状況に応じて，必要 十分な輸液と電解質補正を行う。 （3）発熱・腹痛などの感染徴候 広域スペクトラムの抗菌薬を点滴静注により追加投与 することが多い ②原因：抗がん剤やその代謝物が腸粘膜上皮の絨毛を 萎縮，脱落することによる。表1に下痢を起こしや すい抗がん剤を示す。 ③発現頻度・期間：頻回で数日以上に及ぶ ④要注意点：重篤な感染症を合併し，致死的な症状と なりうる。 ◆治療 フッ化ピリミジン製剤やスニチニブ，ソラフェニブな どの経口抗がん剤を内服中に下痢が発現した場合は，ま ず原因と疑われる抗がん剤の内服を中止する。その後 に，症状消失した場合は，主治医の診察のうえで内服再 開を判断することが重要である。患者の自己判断で内服 を再開させることは，症状の再燃から重篤な症状へ進行 表1 遅発性下痢を起こしやすい薬剤 フルオロウラシル，他フッ化ピリミジン製剤 イリノテカン塩酸塩水和物 シタラビン ドセタキセル エルロチニブ シスプラチン ゲフィチニブ メトトレキサート ソラフェニブ ドキソルビシン スニチニブ エトポシド イマチニブ マイトマイシンC セツキシマブ アクチノマイシンD パニツムマブ
して，感染症の重篤化を防ぐ。骨髄抑制が合併している 場合は，保険承認用法・用量どおりにG─CSF投与を追 加する。 ◆イリノテカンによる遅発性下痢への予防 遅発性下痢の原因となる腸管内の活性代謝物を停滞さ せないことが予防となる。そこで，投与日および翌日の 眠前にセンノシドを投与することが望ましい。この他， 半夏瀉心湯の投与も下痢の予防に有用であることが報告 されている。 また飲水にアルカリ飲料水を摂取（pH7以上の飲用水 を1000～1500mL/日）することで，下痢をある程度抑 えることが報告されている。 投与薬剤 用法・用量 センノシド （プルゼニドⓇ） 12mg/1回眠前 （CPT─11投与日と翌日） 半夏瀉心湯 （CPT─11投与3日前から）7.5g/日分3を3日分 アルカリ飲料水 （CPT─11投与日から）1000～1500mL/日を5日間程度 ※ CPT─11＝イリノテカン
