男児の神経性食欲不振症に関する一考察

原 著 〔二女駄蓮，、多57議和騨榊

男児の神経性食欲不振症に関する一考察

東京女子医科大学 小児科学教室（主任：福山幸夫教授） ハラ ヒトシ ウツミ ヒロミ イシザキ アサヨ 裕美・石崎 当世＊＊

原 仁＊・内海

イシワタ シヨウコ フクヤマ ユキオ 石渡 昌子・福山 幸夫 東京女子医科大学 母子総合医療センター ヤマダ タ カ コ 山田多佳子 （受付 昭和62年3月2日）

Astudy of Anorexia Nervosa in Boys

Hitoshi HARA＊， Hiromi UTSUMI， Asayo ISHIZAKI＊＊

Syouko ISHIWATA and Yukio Fukuyama

Department of Pediatrics（Director：Prof． Yukio FUKUYAMA）， Tokyo Women’s Medical College

Takako YAMADA

Maternal and Perinatal Center， Tokyo Women’s Medical College

We present here three boys， aged 10，14 and 15， who showed a signi丘cant weight loss attributed to psychological problems and were diagnosed atypical anorexia nervosa according to Suematsu’s criteria which were formulated by a study group sponsored by the Ministry of Public Welfare in Japan in 1979． By using DSM−III criteria， these three cases were able to be re− diagnosed as having conversion disorder， anorexia nervosa and conversion disorder， respectively． In the development of their anorectic states， we found the same psychodynamics in each case， namely，“breakdown of over−adaptation”．

This dynamism， the authors believed， possibly has something in common with the situation where the male or younger cases with a signi丘cant weight loss as results of psychological probiems revealed an anorexia−nervosa−like state．

はじめに 男性の神経性食欲不振症（以下A−N）は，1960 年代よりその存在に気付かれ，1970年以降報告が あいついだ1）∼5）．我々の教室においても過去10年 間に，著明な体重減少を認め，A−Nを疑われた男 児を3例経験している．言うまでもなく，A−Nは 大多数が女性に発症し，男性例に遭遇した場合， その診断には慎重にならざるを得ない6）．男性の A−Nは女性のそれと同質の疾患なのか？ 心因 ＊現所属 国立精神・神経センター精神保健研究所 ＊＊ ｻ所属 府中療育センター による体重減少は必ずしもA−Nと同類の病態を 示さないと言われるが7＞，自験例はいかに診断可 能か？ 1980年に発表された米国精神医学会の診断基 準8）（以下DSM−III）を用いて，自験例3例の再診 断を試みた．以下3症例を示し，若干の考察を加 える． 症 例 症例1：10歳6ヵ月，男子． 主訴：嘔吐，やせ． 家族歴：母親は本人が1歳6ヵ月時に離婚して

おり，それからは患児の養育の責任を総て負って きた．義父は本人が8歳時より同居するように なった． 既往歴：特記すべき事なし． 現病歴：発症は9歳4ヵ月時で，誘因とおもわ れるエピソードもなく，急性胃腸炎様症状ではじ まった．当時の体重は33kgであった．某2病院に それぞれ1回の入院歴があり，2回目の入院時に 過換気発作と言われた状態が2回あった．無医で 「心理的なもの」と診断されたことに母親は納得せ ず，東京女子医科大学小児科での精査を希望して 来院した． 入院治療に関しては，本人もむしろ積極的で「な んとか病気（嘔吐）を治して，学校に行きたい」 と訴えた．第1回入院（昭和58年10月22日∼11月 19日）の結果判明したことは，睡眠脳波上右後頭 部に棘々が散発すること，視野検査で両耳側性視 野狭窄が認められたことであった．前者に関して は，けいれんの既往もなく，嘔吐時の脳波記録で は発作波はなかった．後者に関しては，頭部CTス キャン，眼底検査，髄液所見に異常なく，視交叉， 下垂体周辺の腫瘍およびクモ膜炎は否定された． 第1回入院は「心理的な病気ならば，家庭で治 す」という母親の申し出により退院となったが， 外来にての経過観察中にも体重減少は続いた．第 2回入院（昭和59年3月2日∼6月20日）時は， 10歳3ヵ月で22kgであった．嘔吐はほぼ毎食後に あり，牛乳，清涼飲料水な：どは収まることがあっ たが，固形物は必ず嘔吐する状態であった． 入院後は，一時失立失歩，慢性便秘状態も合わ せて認められた．母親にはカウンセリング，本人 には箱庭療法をおこなった．栄養面では，経鼻栄 養チューブを併用しつつ，本人の希望を入れるか たちで，哺乳びんによる粉ミルクの摂取，次に離 乳食に進む，という方法をとった．退院時32kg． 第2回入院中に義父の失踪，母親就労のため祖 母に付き添いが代わるなどの出来事があった． 診断：転換性障害（300．11）． 症例2 14歳7ヵ月，男子． 主訴：失神発作，体重減少． 家族歴：父親は職人で，こどもの教育は母親ま かせ．無口．社交性はない．母親は自分の結婚生 活に不満．こどもの養育は自分のそれ以上でなけ れぽな：らない，と考えている．姉は15歳で健康． 既往歴：乳児期嘔吐しやすく，幽門けいれんと 診断をうけたことがある．「おとなしい子」であっ たが，母親から離れて行動できず，また病弱を理 由に，母親は患児に幼稚園生活を経験させていな い．就学後は同級生となじまず，教室内でじっと していることが多かった．本人と母親の訴えによ ると，高学年になるとよくいじめられた，という． 中学進学後も同様であった． 現病歴：中学2年の夏（13歳6ヵ月）林間学校 で同級生にからかわれる（読んでいた学習書をと りあげられる）ことをきっかけとして，過換気発 作をおこした．2学期から，同級生の誘いをこと わりきれず，テニス部に入部したが，ローラーに 足をひかれ，治療のため約1ヵ月学校を休んだ． 医師より登校可能といわれた後も，、自ら登校しよ うとせず，担任教師の誘いを受けると過換気発作 が頻発した．その後全く登校していない．自宅に おいても家人と言い争うことなどをきっかけとし て，過換気発作が1ヵ月に1回程度認められてい た． 自宅に引きこもったままであったが，徐々に食 欲減退．14歳0ヵ月時体重53kgであった。食事に 関しては，乳製品を始めとして「蛋白質の食事」 を拒否．ご飯を少量摂取するのみだったが，食事 そのものには強い関心をしめした．これらの理由 として『自分の体が「男らしくなる」ことを嫌い， 特に身長が高くなること，指の骨が太くなること， 毛深くなることを嫌悪した．また「大柄でない方 が知的だ」と主張した， 昭和56年3月，精査と治療のため東京女子医科 大学小児科を受診した時点（14歳2ヵ月）では， 体重35kgであった．約3ヵ月（昭和56年3月10日 ∼6月3日）の入院中に一過性全盲状態と盗食を みとめた．しかし，過換気発作は出現しなかった． 患児には受容的精神療法を，母親にはカウンセリ ングを心理治療士がおこなった．退院時37kg． なお頭部CTスキャン，脳波では異常を認めな

かった．内分泌検査で成長ホルモンの基礎値の高 値を認めたが，甲状腺機能は一貫して正常範囲で あった．また毎分48回の洞性徐脈をみとめた． 診断：転換性障害（300．11） 神経性無食欲症（307．10）註 症例3：15歳4ヵ月，男子． 主訴：やせ． 家族歴：父親は自ら会社を興したいわゆるワン マン社長．家族にたいしても指示的態度が著明で ある．母親はすべての決定を父親に依存している． 姉（19歳）は健康． 既往歴：4歳時に熱性けいれんをみとめたが， 初回発作のみ．11歳頃より起立性調節障害と思わ れる症状が認められている． 現病歴：中学入学直後（12歳9ヵ月）腹痛と下 痢の訴えが著明となり，3ヵ月間に5kg体重減少 のエピソードがある．近医に1週間入院して検査 したが異常なく，心理面接を2回受けた後体重は 回復した．中学2年の夏にも食欲低下したが体重 減少にはいたらなかった．この間元来スポーツ好 きの患畜は，野球とテニスに従来以上に熱心に取 り組んだという． 15歳1ヵ月（体重42kg），やはり食欲低下，2週 間で40kgまでに体重が減少したため，精査を希望 して東京女子医科大学小児科を受診した， 本例は受診の目的が「器質的疾患の精査」のみ に限定されたので，心理治療は行な：えなかった． その理由は，患児が食事の件に話題が及ぶと腹痛 がおこると心理面接を拒否したことと，父親が「明 朗な」我子が「心の病」であるはずがないと強く 要求したためであった．入院時39．5kg． 約2週間（昭和54年7月20日∼8月3日）の入 院精査の結果，頭部CTスキャンで，ベルが腔， 透明中隔のう胞を認めたが，脳波正常，内分泌学 的検索においても，異常をみとめなかった． 診断：転換，性障害（300．11） 考 察 診断について 表1に本邦にて繁用されている厚生省視床下部 下垂体研究班が作成した診断基準9）（以下末松の 表1 厚生省特定疾患視床下部下垂体機能障害調査 研究生による神経性食欲不振症の診断基準9＞ ①標準体重の20％以上のやせ ②ある時期に始まり，3ヵ月以上持続 3．発症年齢：30歳以下 亀 4．女性 5．無月経 6．食行動の異常（不食・多食・かくれ食い） 7．体重に対する歪んだ考え（やせ願望） 8．活動性の充進 9．病識が乏しい ⑩除外規定（以下の疾患を除く） A）やせをぎたす器質的疾患 B）精神分裂病，うつ病，単なる心因反応 ○印を満たすものを広義の本症とする． 表2 DSM−IIIによる神経性無食欲症（307．10）の診 断基準8） A．肥満することに対する極端な恐れ，これは体重が減少 していっても軽減されない． B．身体心像の障害，例えばやせ細っていても「肥ってい ると思う」と主張する． C．元の体重から少なくとも25％の体重減少，18歳未満の 場合は，元の体重からの体重減少と発育表から期待さ れる体重増加が合わせて25％になる． D．年齢と身長に対する正常体重の最低限を越える体重を 維持することの拒否． E．体重減少の原因となりうる身体疾患が判明していない こと． 表3 DSM・IIRこよる転換性障害（300．11）の診断基 準8｝ A．優勢な障害は身体疾患を示唆するような身体機能の喪 失ないし変化である。 B．心理的要因が病因的に症状と関わると判断され，以下 のうち1項目によって明らかにされる： （！）心理的葛藤ないし欲求と明らかに関連する環境刺激 と，症状の発現ないし増悪との間に時間的関係があ る （2）症状によって患者は自分にとって有害な活動を避け ることが可能になる （3）症状によって患者は他の方法では獲得でぎないよう な支持を周囲から得ることが可能になる C．症状が意図的な操作下にないと判定されている． D．症状は，1適切な検索の後にも，既知の身体疾患ないし 病態生理的機序によって説明することがでぎない． E．症状は二丁または性的機能の障害のみに限局されな い． F．「身体化障害」または「精神分裂病」に起因しない， 一516一

基準）をしめす．除外規定である項目10の「単な る心因反応」に我々の3例が当てはまるかどうか を保留（単なる心因反応とはいかなる病態なのか 不明）すれぽ，いずれも広義のA−Nと診断可能で ある．さらに，必須項目以外に，症例1では，項

目3，9，症例2では，項目3，6，7，9，症

例3では，項目3，8，9が適合しよう． 次に表2にDSM−IIIによるA−Nの診断基準と 3症例の適合状況を示す．症例2のみA−Nとなっ た．ただし，症例2において「失神発作」（過換気 発作と判明）は，転換性障害（以下C・D）と診断 される．表3にDSM−IIIにおける転換性障害の診 断基準をしめす． DSM−IIIのA−Nとしては，自験例は3例とも， 項目C，Dをみたす．症例1，3は項目Dが適合す るかどうか明らかでないが，おそらく有り得ない と思われた．そこで項目A，Bであるが，症例1， 3に認められないのは確実である．一方症例2は， “自分の体が「男らしくなる」ことを嫌い，特に身 長が高くなること，指の骨が太くなること，毛深 くなることを嫌悪した”（項目A，B）および“「大 柄でない方が知的だ」”（項目D）などが適合し， A−Nと診断可能となる． DSM−IIIの転換性障害としては，項目Bの適合 状況が問題になろう．症例1の嘔吐は義父から母 親を取り戻そうとしたためであり〔B（3）〕，症例 2の過換気発作は，登校刺激が引き金となり〔B （1）〕，クラブ活動を避けられる〔B（2）〕ためであっ た．症例3の場合十分な分析がでぎなかったが， おそらく登校自体が本人にとって耐えられないこ とであり，項目Bのすべてが当てはまろう． 以下報告例の心理機制について考察する．症例 1は，元来母子家庭で生育していた患児は成績も よく，いわゆる「よい子」であった．母親の愛情 と期待を一身に受けていたと思われる．発症の きっかけは母親の同棲であろう．義父の失踪をさ かいに，結果的な母子分離，祖母の母性の代行， 時期を同じくした著明な改善が示すのは，患児の 義父に対する潜在的拒否反応であろう．また本例 の治療が遷延したのは，母親がかたくなに心因の 関与を認めなかったためと思われる．

症例2はDSM−IIIでA−NとC−Dの両者が適

合する特異な症例である．本例の母親は極めて未 熟で，自分本位の考えを強く家人に押し付けるこ とが多かった．空調機械の整備を職とする父親を 夫として全く尊敬せず，本人と父親を対比して， 能力以上の期待を賭けたことが，二つの病態の発 症の誘因であろう，姉を含む「他人」からのスト レスには，C−Dとしての過換気発作で反応し，親 子のきずなに深くかかわった部分ではA−Nとし て反応した．すなわち，太ることへの恐怖，ボディ イメージの歪み，体重を減少させるための努力も， 本人の言葉を借りれば，「大柄でない方が知的だ． もっと知的になりたい」という，父親のイメージ の逆の投影の結果と解釈可能であろう． 症例3はむしろ父親が「完壁な子」にしようと した結果と思われる．一代で財をなした父親は， 我が子にたいして「男の子のくせに」，「もっと男 らしく」という欲求が強かった．しかし，そのよ うな父親にたいして，営内はいまだかって一度も 反抗できていない．また，患児の学業不振も発症 の一因であろう．本人は治療者と対面すると，何 事にも意欲をみせず，自己表現が間接的かつ拒否 的であった． 以上の3症例に共通するのは，親の期待への過 剰適応の構造である．その構造が破綻すると，精 神的退行現象が出現し，その一部として拒否的か つ反抗的反応，すなわち拒食が生ずる，そして， やせが問題となるのである．次にここで提案した 心理機制が従来の報告例のなかでどのように扱わ れてきたか考察する． 報告例との比較 ①A−Nの男性例に関して 藤本ら10）はA−Nの男性例を2例（14歳，15歳） 詳細に報告している．DSM−IIIのA−Nの診断基 準に適合している症例とおもおれる．このうち第 1例は，過剰適応の破綻という心理機制がその発 症に深くかかわっている．すなわち，毒魚は「利 発でよく気のつくませた子」であり，母親は「弟 を排除して母親を独占しようと甘えてつきまとう 患者をうるさがり，（中略）母親的な抱強力に乏し い人」であった．

一方高木11）の報告した3例（25歳，33歳，22歳） においては，第1例以外は経過中に死亡しており， DSM−III基準に適合するかどうかは不明である． 親子関係に関する記載は，「共感性の乏しさ」ある いは「希薄さ」が強調されているに過ぎな：い． 十河ら12）は，A−Nとしてではなく「神経性嘔吐」 の1例として17歳男子を報告している．この症例 の位置づけは「非行少年における心身症」である が，その記載からC−Dと診断可能であろう．体重 減少は2ヵ月半で72kgから50kg（一31％）と著明 であった．しかし，過剰適応の破綻という心理機 告uをまうカ、カミえ，なし・． 欧米での報告例に関しては，すでに引用した初 期のレポートD∼5）を見る限りにおいては，過剰適 応の破綻という観点からの記載はみあたらない． Hoganらの総説13）にGDは鑑別すべき疾患とし てあげられ，hysterical neurosisと診断された少 年が著明な体重減少をきたした経験をのべている が，その詳細は不明である． ②年少例または非典型A−Nについて 1962年の：丸山ら14）の報告によると，比較的年少 例（10歳から13歳までの4女児例）においては， 「成熟に対する嫌悪という態度よりも，母親への反 抗の中核として拒食が存在する傾向が強く，」と述 べている．彼らはこれらの病態をpsychogenic anorexiaととらえた． 同じく根羽ら15）は，psychogenic anorexiaとし て6歳女児例を報告している． 丸山らおよび根東らの報告例は，まさしく我々 の3症例の心理機制，すなわち過剰期待の破綻の 概念に一致する． 生野16）は，自らの経験例23例を，末松の基準を用 いて検討し，中核群（8例），周辺群（8例），小 児群（7例）に分けている．小児群にば2例の男 子が含まれている．小児群の特徴として，生野は 「依存的で，両親の要求に答えようと“よい子”で ある．」とのべている．そして，これらを「小児の 未熟性に基づく，特徴ある群として，“eating refusal”と呼んでいる」 我々の経験した3男児例と比較するならば，こ れらの心理機制はかならずしも，A−Nに限って認

A CONCEPT OF ANOREX1A NERVOSA

Case l Case 3 ●9 r㏄ondarゾ’AN AN of DSM・皿もCriteria ＼Conversion Disorder AN＝Anore㌶ia Ner》05a 図1 神経性食欲不振症の概念と自験例

められる訳ではないことがわかるが，eating

refusalをいかなる疾患概念でとらえるかが次の 問題になろう． A・Nの疾患概念について

図1にDSM−IIIのA−NとC−Dおよび末松の

基準との関連を示し，我々の3症例の位置づけを 明らかにした．すなわち，二次的A−Nまたは非典 型A−Nとみなされる群のなかには，C−Dと診断可 能な症例が含まれるであろう．これらの特微は， 1．年少発症例にその典型像がある． 2．心理機制としては，親の期待への過剰適応で あり，一旦破綻すると，精神的退行現象の一部と して，原始的拒否反応がおこる．すなわち拒食で あり，やせである． 3．患溢泌の要因としては，未熟，内向的，依存 的などの性格傾向が考えられる． 4．おそらく適切な対応をするならぽ，体重減少 は比較的すみやかに改善するが，基本的親子関係 の歪みに変化がなけれぽ，また別の不適応反応が 生ずる． とまとめられよう． 結 語 著明な体重減少を認め，神経性食欲不振症を疑 われた3男児例をDSM−IIIを用いて再診断を試 みた．男児例あるいは年少例の「拒食」の心理機 制は典型的神経性食欲不振症のそれと異なり，「過 一518一

剰適応の破綻」として了解できることを論じた． 稿を終わるにあたり，本論文を東京女子医科大学小 児科学教室教授在任20周年を記念して，恩師福山幸夫 先生に捧げます．尚本論文の要旨は第2回日本小児心 身医学研究会にて発表した． 註 文献8ではanorexia nervosa（A−N）の日本語訳と して「神経性無食欲症」を採用しているため，DSM−III 診断としては上記を使用した．本文中は「神経性食欲 不振症」に統一した．したがって，A−Nとは両者を示 す． 文 献

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