「看取り」での経験を語る会第1回目テーマ：自宅で最期を迎えるために第2回目テーマ：人生の最期を家族で話し合ったことはありますか？

全文

(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 2017 年度（後期）指定公募「市民の集い開催への助成」完了報告書. 「看取り」での経験を語る会. 平成 30 年 5 月 20 日（日）第 1 回目テーマ：自宅で最期を迎えるために平成 30 年 12 月 2 日（日）第 2 回目テーマ：人生の最期を家族で話し合ったことはありますか？. 申請者所属機関. ：開田脩平：医療法人篠原湘南クリニッククローバーホスピタル提出年月日：平成 30 年 12 月 20 日. 1.

(2) 「看取り」での経験を語る会の完了報告第 1 回目. 平成 30 年 5 月 20 日. 『自宅で最期を迎えるために』をテーマとし、プロローグ講演「最期のときにできること」、症例発表 2 例、シンポジウム「自宅で最期を迎えるために」のプログラムで開催した。症例発表及びシンポジウムに患者家族が参加し、看取りについて感じたことを直接語ってもらった。. １．「最期のときにできること」市民講座開催の目的を語り、体が医療行為に応えられなくなる最期のときに、苦痛の緩和、医学的に意義の乏しい治療からの撤退、医師の指示のもとになされている禁止事項を中止するなど、医師にできることは多くはない。その人らしい最期を迎えるために、自分がどうしたいかを家族とあらかじめ話し合っておくことの重要性に触れた。. ２．「症例発表①. 妻、娘夫婦と孫が同居」. はじめに訪問診療についてわかりやすく講義を行い、在宅での看取りは穏やかな見送りであると説明した。次に「家にいたい」という患者の想いとそれを支えた家族を関わった多職種でそれぞれの視点から紹介。医療・介護サービスの一般的な役割についても触れた。最後に患者家族（妻）に看取りで大変だったこと、移り変わる心情について、看取った後の気持ちを直接語ってもらった。. ３．「症例発表②. 妻同居、娘夫婦は近居」. 入院中の患者が病院から自宅へ戻る際の退院支援について詳しく紹介した。入院中から自宅での生活を見据えて、病院の退院調整看護師やケアマネジャーがきめ細やかに支援することで、退院後の生活が患者・家族とも不安なく送れる。患者家族（妻、娘 2 人）が療養生活の思い出を語り、自宅看取りの良さを伝えてもらった。. ４．シンポジウム「自宅で最期を迎えるために」患者家族、訪問診療医師、訪問看護師、ケアマネジャー、福祉用具専門相談員、医事課事務員をシンポジストとして開催した。役に立ったサービス、介護認定の変更、訪問入浴や福祉用具などを話題にした。特に在宅医療にかかる様々なサービスの費用について関心が高かった。患者家. 2.

(3) 族への質問も多数あった。アンケートでは、「支援者側だけでなく、ご家族のお話を伺うことができ、どのような看取. りだったのかをイメージしやすかった。」、「老老介護、独居の看取りも紹介してほしい。」、「費用について聞けて良かった。」等の記載があった。. 第 2 回目. 平成 30 年 12 月 2 日. 『人生の最期を家族で話し合ったことはありますか？』をテーマとし、プロローグ講演「もしもの時を話し合おう」、症例発表 2 例、シンポジウム「自宅で最期を迎えるために」のプログラムで開催した。症例発表及びシンポジウムに患者家族が参加し、看取りについて感じたことを直接語ってもらうことができた。. １．プロローグ講演「もしもの時を話し合おう」話題のアドバンス・ケア・プランニングを市民にわかりやすく伝え、いざというときに自分がどうしたいかを家族で話し合っておくことの重要性を説いた。地域の救急医療の現状と問題点にも触れ、行政が作成している『安心みまもりカード』を紹介した。. ２．「症例発表①. 老老介護」. はじめに訪問診療についてわかりやすく講義を行い、在宅での看取りは穏やかな見送りであると説明した。前回のアンケートに記載があった老老介護を取り上げ、介護力不足が懸念されてもサービスをうまく使って自宅看取りをした症例を取り挙げた。「家で過ごしたい」という患者の想いと「最期まで食べさせたい」という家族の想いを関わったサービス担当者がそれぞれの視点で. 3.

(4) 紹介した。家族は所用のため欠席。. ３．「症例発表②. 息子夫婦同居」. 夫婦で当院にかかっており、患者本人が療養中に主介護者であった夫が入院しそのまま亡くなった。患者本人は入院ではなく自宅で過ごすことを強く望んでいた。告知なく看取りを行った症例。訪問薬剤管理指導も使用したため、訪問薬剤師のサービスも紹介した。ケアマネジャーによる多職種連携チームの紹介があり、家族の了解を得て写真も掲載した。患者家族から看取り後の気持ちとして「いなくなってしまった寂しさは感じるものの、意外なほど「悲しさ」を感じません。思い出すのは介護期間中の微笑ましい出来事ばかりで、自宅で親を看取るというのは贅沢な経験であったと感じています。」とのお話があった。. ４．シンポジウム「自宅で最期を迎えるために」患者家族、訪問診療医師、訪問看護師、ケアマネジャー、福祉用具専門相談員、訪問リハビリ、訪問入浴担当者、医事課事務員をシンポジストとして開催した。告知なしに看取ることができるか、看取りの意向や方針は初診から話し合っているのか、どのあたりまで具体的に話しているのかなどを話し合った。患者家族への質問も多数あった。. アンケートでは、「ご家族の穏やかなお話がよかったです。つらいことは忘れてしまい、よ. かったことだけ記憶に残るのが在宅医療なのかなと思いました。」、「看取りの事例はその人の数だけあると思うので他の事例も聞いてみたいです。」、「症例発表が参考になりました。今回はあ 4.

(5) まり介護力がなくても自宅看取りができるということがわかりました。」等の記載があった。患者家族からは『先生のプレゼンで、ここ数年間のドタバタを懐かしく思い出すことができました。また、とても多くの方々のお力をお借りしていたということを改めて認識し、在宅医療・介護のインフラの維持発展に寄与されている方々のご苦労と献身に頭の下がる思いを感じると共に頼もしさを覚えました。』という言葉をいただいた。引き続きもこのような講座を開催して市民への啓発を続けていく必要があると考える。最後に、公益財団法人在宅医療助勇美記念財団よりご支援いただけたことに深く感謝したい。. ※本会は「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団」の助成による。. 5.

(6) 参加費無料先着100名. 市民講座. 先着順・事前申込制. ∼自宅で最期を迎えるために∼ 自宅での看取りがどのようなものであるかを知り、自分自身や家族の最期をどう迎えたいかを考える市民の集いです。. 開会挨拶. 14:00. 企画代表者クローバーホスピタル医師開田脩平プロローグ「最期のときにできること」医師若木美佐. 症例発表. 14:10. 患者さんがどのような経緯で自宅看取りとなったのかを2症例紹介します。自宅療養中に受けられる医療・介護サービスについてもわかりやすく説明します。. 休憩【１０分間】. 15:00. シンポジウム. 15:10. 自宅で最期を迎えるために. 看取りに関する質問に専門家がそれぞれの立場で答えます。. シンポジスト座長クローバーホスピタル医師開田脩平・原田真吾患者さんご家族ナースケア湘南ケアマネジャー梅澤恵かがやき訪問看護ステーション管理者原田伸子メディケアセンター福祉用具専門相談員島田恭兵クローバーホスピタル医師引野幸司クローバーホスピタル医療事務員佐藤亜矢. 閉会挨拶. 16:00. 医療法人篠原湘南クリニック理事長篠原裕希. 日時平成 30 年 5 月 20 日（日） 14：00 ∼ 16：00 場所藤沢商工会館ミナパーク 6 階多目的ホール主催医療法人篠原湘南クリニッククローバーホスピタル後援藤沢市助成公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(7) 参加申込書 FAXでのお申し込み 0466- 2 2-7112 までお送りください。. 下記に必要事項をご記入の上、. ※発信したFAXが送信完了となりましたら当局でも受信できております。ふりがな. 氏名職種. 所属. TEL. 所属. TEL. 所属. TEL. ふりがな. 氏名職種ふりがな. 氏名職種. 「看取り」について質問があればご記入下さい。シンポジウムでお答えします。. メールでのお申し込み. 会場について. 件名を「5月20日参加希望」として、下記項目をご記入の上、. 藤沢商工会館ミナパーク6階多目的ホール会場. jimukyoku@cloverhospital.jp. までお送りください。. 藤沢商工会館ミナパーク藤沢駅北口から徒歩 3 分サミット予備校. 横浜銀行. ←至藤沢本町. 市役所. 北口 JR 藤沢駅小田急藤沢駅. 至江ノ島 ↓. お問合せクローバーホスピタル ☎0466-97-0107（企画室中野）. →至大船. ←至辻堂. ビックカメラ. 郵便局. ※お申し込みは先着順となり、定員になり次第締め切らせていただきます。. さいか屋. 予備校. お電話でのお申し込み. カラオケ店サンパール広場. 静岡銀行. みずほ銀行. ●所属 ●電話番号 ●質問. ☎ 0466-97-0107. 国道467号線. ●氏名・ふりがな ●職種. 藤沢市藤沢607-1 ☎0466-27-8888.

(8) 「看取り」での経験を語る会日時平成 30 年 5 月 20 日（日） 14：00～16：00 場所藤沢市商工会館ミナパーク 6 階多目的ホール主催医療法人篠原湘南クリニッククローバーホスピタル助成公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団後援藤沢市. プログラム開会挨拶企画・代表者クローバーホスピタル医師１. 開田脩平. プロローグ講演『最期のときにできること』クローバーホスピタル医師. ２. 14：00. 若木美佐. 症例発表. 14：10. 2 つの症例発表を行います。患者さんがどのような経緯で自宅看取りとなったのかを関わった担当者が紹介します。ご家族より看取りに対する想いや現在の心境などのお話があります。休 3. 憩【１０分間】. 15：00. シンポジウム「医療・介護サービスを上手に使うには？」 15：10 座長クローバーホスピタル医師開田脩平医師、訪問看護師、ケアマネジャー、福祉用具担当者、ご家族が在宅医療や看取りに関する質問にそれぞれの立場でお話しします。. ４. 閉会挨拶医療法人篠原湘南クリニック理事長篠原裕希. 16：00.

(9) 最期のときにできること～それぞれのよい最期を支えたい～ 2018/5/20 クローバーホスピタル若木美佐.

(10) 日本人の寿命時代. 男女平均寿命. 縄文時代. ３１歳. 弥生時代. ３０歳. 古墳時代. ３１歳. 室町時代. ３３歳. 江戸時代. ４５歳. 明治２４～３１年. ４３歳. 大正１５～昭和５年. ４６歳. 昭和１０～１１年. ４８歳. 昭和２２年. ５２歳. 平成２９年. 女性８7歳男性８１歳. 戦後70年で 35歳ものびた！.

(11) 健康寿命と平均寿命の差.

(12) 昔は家で死んでいた 1960年代以降皆保険制度が定着し、生活水準が上がり最新の医療を受けることがステータスに. → 医療の病院化 → 出産の病院化. → 死の病院化 1976年. 病院死と在宅死の割合が逆転.

(13) 病院のジレンマ医療行為に体が応えられなくなるとき輸液、吸引、拘束、、 →自分のやっていることは患者さんのためになっているの？ →自分がやられたらつらい、、. ⚫ 本人の希望（元気な時、何て言ってた？） ⚫ 家族の希望（誰のための治療、最期？） ⚫ 医師の存在意義（治す、延ばすだけが役目？）.

(14) 最期のときにできること医師の存在意義 ⚫ 医学的に意義の乏しい医療行為の撤退輸液、吸引、拘束、、→減らす、やめる ⚫ 苦痛の積極的緩和. ⚫ 家族の希望食べさせたい、外出させたい、帰りたい →禁止しない、叶える努力をしたい.

(15) 医師にできることはとても少ない. みんなでよい最期を支えよう.

(16) 医療法人篠原湘南クリニッククローバーホスピタル. 開田脩平.

(17) みなさん、訪問診療をご存じですか？.

(18) 訪問診療とは  一人で通院が困難な患者さんの自宅に、医師が定期的に診療にお伺いし、計画的に健康管理を行うものです。.  急な体調の変化には24時間365日のサポート体制を整え、必要に応じて入院先の手配などを行います。.  地域の病院や介護事業者の方々と連携・協力しながら、患者さんが在宅で安心して療養生活を続けられるよう、在宅患者. さんを総合的にサポートします。.

(19) たとえば・・. AM 定期訪問. AM 定期訪問.

(20) 訪問診療とは  一人で通院が困難な患者さんの自宅に、医師が定期的に診療にお伺いし、計画的に健康管理を行うものです。.  急な体調の変化には24時間365日のサポート体制を整え、必要に応じて入院先の手配などを行います。.  地域の病院や介護事業者の方々と連携・協力しながら、患者さんが在宅で安心して療養生活を続けられるよう、在宅患者さんを総合. 的にサポートします。.

(21) 土曜日の夜に熱を出してしまった・・.

(22) たとえば・・. AM 定期訪問. 午後往診 AM 定期訪問. 夜間往診.

(23) 訪問診療とは  一人で通院が困難な患者さんの自宅に、医師が定期的に診療にお伺いし、計画的に健康管理を行うものです。.  急な体調の変化には24時間365日のサポート体制を整え、必要に応じて入院先の手配などを行います。.  地域の病院や介護事業者の方々と連携・協力しながら、患者さんが在宅で安心して療養生活を続けられるよう、在宅患者. さんを総合的にサポートします。.

(24) 対象は？  寝たきりや障害等で通院が困難な方  認知症のケアや医療的アドバイスが欲しい方.  自宅での緩和ケアを希望される方  在宅酸素や経管栄養など医療的管理の必要な方.

(25) 在宅医療で出来ること  血液検査・尿検査・心電図  気管切開後の管理・人工呼吸. 検査・超音波検査. 器・在宅酸素療法.  藤沢市基本健康診査.  中心静脈栄養・末梢点滴.  薬の処方.  胃ろう・腸ろう・人工肛門管理.  褥瘡管理.  尿道カテーテル管理.

(26) 自宅での平穏死について  医師、介護や看護師などの. 専門職とチームを組んで、本人と家族を支える態勢を. つくることで、自宅で最期まで安らかに過ごすことが出来ます。.

(27) 様々な人と連携をとり・・  患者さんが穏やかな最期を迎えるために、周りが. サポートをしましょう。.

(28) Iさん治療経過医療法人篠原湘南クリニック. クローバーホスピタル開田脩平.

(29) 73歳、男性【現病歴】 2014年発症。MRIで陳旧性脳梗塞、右内頚動脈狭窄を指摘。. 前傾姿勢などを認め精査の結果、多系統萎縮症の診断。近医への通院困難なため2015年10月に当院訪問診療導入となった。【既往歴】高血圧、脳梗塞、パーキンソン病. 【家族背景】妻と2人暮らし、上の階には長女夫婦が居住.

(30) 訪問診療当初  介助により歩行は可能。.  発声することも出来た。. 2015年10月. 2016年1月. 2016年4月. 2016年7月. 2016年10月. 2017年1月. 2017年4月. 2017年7月. 2017年10月.

(31) 病状はおおむね安定. （訪問診療開始3ヶ月目～12ヶ月目）  食事にも時間がかかるようになる。.  むせ込み回数が増加するが、一時的で改善する。. 2015年10月. 2016年1月. 2016年4月. 2016年7月. 2016年10月. 2017年1月. 2017年4月. 2017年7月. 2017年10月.

(32) 徐々に病状が進行. （訪問診療開始13ヶ月目～23ヶ月目）  食事は食べられるが毎回むせ込みあり。  1ヶ月に1度は発熱するが、内服治療で改善。  徐々に体力も低下。. 2015年10月. 2016年1月. 2016年4月. 2016年7月. 2016年10月. 2017年1月. 2017年4月. 2017年7月. 2017年10月.

(33) 徐々に病状が進行. （訪問診療開始23ヶ月目～24ヶ月目）  寝ている時間が長くなる。  食事回数も1日2回に減った。  薬の内服も困難。食事もゼリーに変更。. 2015年10月. 2016年1月. 2016年4月. 2016年7月. 2016年10月. 2017年1月. 2017年4月. 2017年7月. 2017年10月.

(34) 肺炎を発症。  2017年10月27日肺炎のため総合病院へ救急搬送、緊急入院。  肺炎は改善するも経口摂取困難。.  11月15日転院も検討されるが、本人、家族ともに自宅退院を希望。自宅での看取りも考慮し、自宅退院となる。.

(35) 自宅で出来ることをやっていきましょう！  1日500mlの点滴.  食事は難しいが、アイスなら数口食べることが出来たため、アイスやカキ氷はOK。.

(36) 退院後7～14日目  発熱や喘鳴あり。⇒座薬で対応。  痰がらみも増えたため点滴も中止。酸素投与開始。点滴投与酸素投与. 痰の吸引. 退院1日目. 退院4日目. 退院7日目退院10日目退院13日目退院16日目退院19日目退院22日目退院25日目.

(37) 退院後15～25日目  痰がらみも減り、吸引も行わず。  本人の好きな音楽を聴かせる。.  家族で談笑した後に息を引き取られる。点滴投与酸素投与痰の吸引. 退院1日目. 退院4日目. 退院7日目退院10日目退院13日目退院16日目退院19日目退院22日目退院25日目.

(38) Ｉさんへの看取りについて. 鵠生園居宅ケアマネジャー井上敦士.

(39) 特別養護老人ホーム＊鵠生園藤沢市片瀬海岸1-7-9 看取りケア実施中！. ＊関野記念鵠生園（Ｈ29.3オープン）藤沢市鵠沼石上2-5-3.

(40) ケアマネジャーの主な役割＊介護サービスの見立て・調整＊介護や生活における相談対応 ※費用負担なし. P-01.

(41) Ｉさんとの関わり＊2008.4～スタート・要介護１（一番軽い）で歩行器で自力歩行. ＊2015.5～の関わり・要介護４で介助歩行で階段昇降可能. ＊Ｉさん夫婦の介護状況・本人の意思を尊重した介護。ヘルパー不在。 P-01.

(42) 看取り支援＊最期の選択・経管栄養で病院か、在宅で看取るか. ＊支援チーム訪問診療、訪問看護、訪問入浴、福祉用具ケアマネジャー、ご家族. ＊妻へのサポート声掛け、ねぎらい、気分転換 P-01.

(43) 看取り後の考察＊本人に置き換えて考えてみる・聴力は最期まで保たれる. ＊死との向き合い方の確認・最期の本人の意思確認・延命は？. P-01.

(44) Ｉさんの看取りについて. 公益社団法人神川県看護協会かがやき訪問看護ステーション看護師伊勢野. 朱美.

(45)

(46) 2014年9月～１回/週で訪問開始目的：全身状態の観察入浴介助・皮膚の観察や処置嚥下の状態観察.

(47) 2015年春頃～移動が難しい⇒家での入浴は難しい. ⇩ 2015年8月～訪問入浴を導入. 目的：全身状態の観察排便ケア・皮膚の観察や処置嚥下の状態観察に変更して訪問継続.

(48) 2016年6月～病気が進行してきて・・・・今までできていたことが一人でできない（トイレ・食事・移動など）・家族も吸引対応する必要性. ⇓. 介助者の理解度を確認しながら介護の方法や工夫を指導. ⇩ 訪問頻度を１回/週⇒２回/週.

(49) 2017年10月肺炎で入院本人・妻が自宅で最期を迎えたいと決めて退院目的：全身状態の観察状態に合わせたケア看取りに向けて家族の精神的サポート ⇒本人が疲れないようにして欲しい最後まで食べさせてあげたい. ⇩. 状態の変化に対しての家族の気持ちの揺れに寄り添う.

(50) 最期の時へ・・・眠っている時間が多くなる尿が出ない. 呼吸が止まりそうな時がある. 等々. ⇒・頻回な訪問での状態確認・看取りへ向けてのパンフレットを渡す・これからの状態変化を伝える事で家族が納得して最期の時間を迎えられるそして永眠・・・主治医の確認後、家族と一緒に介護生活を振り返りながら御身体を拭き、仕事で着ていたスーツに着替える.

(51) 関りをとおして『御本人・奥様の思いを大切にして寄り添う』 ⇒・思いや希望と状態とをすり合わせるため、多職種との連携・家族の理解度を確認しながら説明や指導・家族の体調確認. 『最後まで全身で御主人を大切にされていた』.

(52) Iさんの症例家族に見守られながら最期を過ごす呼吸器内科若木美佐.

(53) 78歳男性既往歴 2005年：胃がん手術 2013年：大腸がん手術、膀胱がん手術狭心症（ステント留置）社会歴：製菓会社経営家族構成：妻、敷地内に娘家族が居住.

(54) 入院までの経過 2016年12月：原発巣不明の転移性脳腫瘍で構音障害、右片麻痺、歩行困難が出現。脳腫瘍に対して放射線治療、脳浮腫に対してステロイド剤が開始。 2017年1月：麻痺はやや改善したが糖尿病が悪化。.

(55) ：糖尿病が悪化し、インスリン導入：通院困難となり訪問診療開始：訪問看護開始：食欲が低下し、週3回の点滴開始：左足首をねん挫食欲も落ち低血糖となる 10/7 ：誤嚥性肺炎で治療 10/13 ：嚥下機能評価、リハビリ、血糖コントロール目的で入院. 2017年2月 3月 6月 7月 8月.

(56) 入院後の経過 10/13：入院時、血液検査で低栄養、HbA1c7.4 診察の際に左アキレス腱断裂が判明 →積極的な歩行訓練は困難、車いす生活がゴール 10/20：嚥下機能評価明らかな誤嚥なし →食事形態の調整食事量に合わせインスリンを減量脳転移は改善しておりステロイド減量.

(57) 10/26 ご家族と面談ケアマネ、退院支援看護師、ソーシャルワーカー同席. → お家に連れて帰りたい・看取りも視野に入れ訪問診療に一本化・複数の医療機関から処方の薬剤を整理・浮腫の悪化の恐れあり点滴は減量を提案・必要なサービスの調整. →11/6自宅退院.

(58) 市民講座「看取り」での経験を語る会. 自宅で最期をみとる為に 2018年5月20日（日）. (有)ナースケアーケアマネージャー管理者介護福祉士. 梅澤恵.

(59) (有)ナースケアーナースケア湘南・ナースケア鎌倉 (有)ナースケアーは平成12年介護保険の開始に向け、各種介護サービスを提供する事を目的に平成10年にスタート。母体は看護師による日本初のボランティア団体『全国訪問ボランティアナースの会キャンナス』です。 ◆訪問介護（湘南・鎌倉） ◆訪問看護（湘南） ◆居宅介護支援（湘南・鎌倉） ◆定期巡回・随時対応型介護看護（湘南・鎌倉） ◆小規模多機能型居宅介護絆（湘南） ◆障がい者総合支援 ◆介護保険外サービス（湘南・鎌倉） ◆ふらっとステーション・ふじさわ（湘南）コミニュティカフェ ◆ふらっとひろばキャンズ（湘南）内閣府の企業主導型保育事業.

(60) 定期巡回・随時対応型居宅介護看護介護が必要になっても、住み慣れた自宅・地域で生活ができるよう、 2012年に創設された24時間対応の新しい介護保険サービス。高齢者のみの世帯やひとり暮らしの高齢者が自宅で安心して暮らすことができ、介護を行う家族の負担を軽減するサービスとして、全国で導入が進んでいる。 2014年にナースケア湘南、2016年にナースケア鎌倉で開始。.

(61) 退院前に実施したことカンファレンス実施前にご自宅にてご家族と面談現在の状況と家族介護力の確認ご本人⇒自宅に帰りたい！. ご家族⇒自宅に帰ってきてほしい！.

(62) 退院前カンファレンス実施クローバーホスピタルにて実施医師、退院支援看護師をはじめ、関わっている方たちからの報告入院前より介護の量（食事の介助や排泄の介助）が増えている奥様は小柄で、ご本人様は骨太で長身なのでさらなる負担が考えられる. しかし、介護の量が増えても、在宅にて看取りたい奥様の負担軽減や精神的なサポートを行うことで、在宅生活を長く継続出来るようにする. 退院日を1週間後と決定する.

(63) 退院に向けての準備退院支援看護師より、きめ細やかな退院指導・介助用品の準備・排泄介助等のご家族支援・退院後すぐのお孫さんの誕生日等の情報提供. 福祉用具の準備やベットの配置・ご自宅に戻ってくる際の車椅子での帰宅動線等の確認を福祉用具の担当者と一緒に行う。.

(64) 週間予定表. 《朝の看護はご体調等により変更致します。》.

(65) ケアプラン内容定期巡回・随時対応型居宅介護看護毎日３～４回の排泄介助、口腔ケア等の清潔ケア. 訪問入浴週１回. 福祉用具ベッド、車いす、スロープ等. 医療保険訪問看護、訪問診療. 家族支援食事作り・食事介助等.

(66) 自宅でのお看取り ◆ご家族がいつも笑顔で接し、帰宅したお孫さんがいつも側にいる ◆いつもと何一つ変わらない日常で、穏やかな時間が流れている.

(67) 訪問入浴のスタッフと.

(68) ご家族と.

(69) ケアマネとして. ご本人とご家族の望む『最期をより良く過ごして頂く』ために.

(70) ご自宅でのお看取り～ご家族の思いに寄り添いながら訪問看護師にできること～. 医療法人篠原湘南クリニックひろき訪問看護ステーション看護師西原孝子小島麻衣子. 発表. 田島藤田梅原三浦. 伸行美紀友恵孝子.

(71) ひろき訪問看護ステーションご家庭で療養生活をされている方に対して、ご本人・ご家族の希望を聞きながら、在宅看護計画を作成し、看護サービスを提供しています. •. • • •. 24時間連絡を受ける看護職員を配置 24時間訪問可能な体制を確保クローバーホスピタル・訪問診療など法人内連携ケアマネジャー等との連携.

(72) １１月６日退院. 直後から. 11/8（退院後初回訪問）・ほぼ寝たきり状態・仙骨部褥瘡. 家族による褥瘡の処置は困難. ・訪問入浴に同席。褥瘡の処置を共有・共通ノートでヘルパーと情報共有. 11/10 ・排便コントロール困難. 下痢が止まらない. ・内服継続の声かけ. 11/14 ・下痢に伴う肛門周囲のびらん・右下肢後面に褥瘡. ・肛門周囲に軟膏塗布などの指導・フィルムの貼付ポリマークッションを作成し提供.

(73) 安定期 12/4 ・傾眠傾向. 12/11 ・日によっては汗ばんでいる 12/15 ・微熱→ケア後解熱. 出した食事は完食. ・訪問時以外の状態を確認・家族の状況確認. ・清拭の実施. ・体温調整困難な為掛け物調整クーリング.

(74) 体調変化の時期 12/19 ・血尿・発熱. 巡回ヘルパーより連絡. 12/20 ・痰がらみ・発熱. ｢ぐったりしている｣と家族より連絡. 1/3 ・両踵の創 1/3 ・. 家族だけでは毎日処置出来ない. ・臨時訪問にて坐薬使用. ・臨時訪問にて吸引行う・家族に吸引指導・毎日処置が必要・入浴看護師と連携・ヘルパー同席し情報を共有.

(75) 看取りの時期 1/18 ・朝食食べられず血糖３５㎎/dl ↓ 点滴行っても血糖値上がらず. 1/24 ・酸素飽和度低下 →在宅酸素開始 1/25 ご逝去. ・医師の往診 →医師より看取りの時期が近づいていると説明。妻・娘２人共に自宅での看取りを希望. ・看取りの確認。今後の身体の変化について説明. ・長女が遠方に出張。その際の対応は？. ・ケアマネ等と連携. ｢呼吸がちょっとおかしい｣家族・親戚に見守られている。. ・臨時訪問医師に連絡・ご家族と一緒にエンゼルケアの実施.

(76) ご清聴ありがとうございました. ひろき訪問看護ステーション.

(77) 2018.5.20 市民講座シンポジウム資料. 在宅訪問診療費用の目安在宅患者訪問診療に係る項目（自己負担：1 割の時）・在宅患者訪問診療料・在宅時医学総合管理料. 830 円/回 2,750～6,400 円/月. ※ 検査や処置、電話診療、酸素療法等は別途費用がかかります。 ※ 処方箋発行時の薬剤代金は、薬局でのお支払いになります。. ひと月の費用の目安と入院料との比較 ≪入院≫ 140,000 ～ 210,000 円/月詳細は病院の窓口にお問い合わせください。. ≪在宅≫  安定時. （830 円 × 2 回） + 2,750～5,800 円 ↓ 4,410 円～ 7,460 円/月.  増悪時. （830 円 × 4 回） + 2,750～6,400 円 ↓ 6,070 円～ 9,720 円/月.  臨時往診（診療時間・夜間・休日・深夜） 840 ～ 4,060 円/回. クローバーホスピタル在宅診療部.

(78) 2018.5.20 市民講座. 福祉用具. シンポジウム資料. レンタル費用例(在宅介護で使用の場合). 介護用電動ベッド要介護 2 以上本体 300 円～サイドレール 30 円～マットレス 100 円～ (2 割負担は倍額) 要介護 1 以下 (弊社の特別価格になります) 本体 300 円～サイドレール 60 円～マットレス 100 円～車いす要介護 2 以上 180 円～ (2 割負担は倍額) 要介護 1 以下 500 円～. (弊社の特別価格になります). 寝たきりの方 3 ﾓｰﾀｰﾍﾞｯﾄﾞ 900 円サイドレール 2 本 1 組セット 50 円エアマット 700 円リクライニング車いす 700 円移乗用リフト 1800 円(リフトを使用される方は少ないです) 計 4150 円(2 割負担は倍額) 筋力が低下してきて何かに掴まらないと起き上がりや移動が困難な方手すり 150 円～歩行器 200 円～多点杖 100 円～ ※住宅の環境により使用する種類が異なります。【株式会社メディケアー】.

(79) 《医療保険》. 《介護保険》. 週１～3日訪問. 初回２回目以降 +853（１割負担） +1706（2割負担） +2559（3割負担）. 利用者回数【１割負担】（単位：金）. 利用者【２割負担】（単位：金）. 利用者【３割負担】（単位：金）. 1,795 2,648 3,501 4,354 5,207 6,060 6,913 7,766 8,619 9,472 10,325 11,178 640 250 500. 3,590 5,296 7,002 8,708 10,414 12,120 13,826 15,532 17,238 18,944 20,650 22,356 1,280 500 1,000. 5,385 7,944 10,503 13,062 15,621 18,180 20,739 23,298 25,857 28,416 30,975 33,534 1,920 750 1,500. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12. ２４時間対応体制加算. 特別管理加算特別管理加算その他の利用料. 長時間の訪問. 休日料金. 交通費. 死後の処置料. 訪問看護Ⅰ２【30分未満】. 467. 473. 訪問看護Ⅰ３【30分～ 60分未満】. 816. 822. 訪問看護Ⅰ４【60分～ 90分未満】. 1118. 1124. 看護体制強化加算Ⅰ １回の訪問が1時間半を超える場合. １回目同日２回目以降距離１ｋｍ未満１～３ｋｍ３～４ｋｍ４ｋｍ～. 円円円円円円公共交通機関の料金. 円. サービス提供体制給付単位(点) 強化加算回数 (点). 基本単位（点）. 緊急時加算特別管理加算Ⅰ 特別管理加算Ⅱ. 600 574 500 250. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 1 1. 473 946 1,419 1,892 2,365 822 1,644 2,466 3,288 4,110 1,124 2,248 3,372 4,496 5,620 600 574 500 250. 利用者利用者【１割負担】【２割負担】（単位：金）（単位：金）. 513 1,026 1,539 2,051 2,564 891 1,782 2,674 3,565 4,456 1,219 2,437 3,656 4,874 6,092 651 623 542 271. 1,026 2,051 3,077 4,102 5,128 1,782 3,564 5,347 7,129 8,911 2,437 4,874 7,311 9,748 12,184 1,301 1,245 1,084 542. 特別管理加算Ⅰ：胃ろう・腎ろう・膀胱ろうなど留置カテーテル使用特別管理加算Ⅱ：人工肛門・人工膀胱・酸素療法など看護体制強化加算Ⅰ：限度額内（予防の方は対象外）.

(80) 市民講座. 「看取り」での経験を語る会. 冬の会. 人生の最期を家族で話し合ったことはありますか？自宅での看取りがどのようなものであるかを知り、自分自身や家族の最期をどう迎えたいかを考える市民の集いです。. 参加費 2018. 12／2. 無料日. 14：00 ∼ 16：00. 藤沢市商工会館ミナパーク６階多目的ホール定員. 180名. 事前申込制先着順. 開会挨拶. 14：00. 医療法人篠原湘南クリニック理事長篠原裕希. プロローグ「『もしものとき』を話し合おう！」医師若木美佐. 症例発表. 14：10. 患者さんがどのような経緯で自宅看取りとなったのかを 2症例紹介します。自宅療養中に受けられる医療・介護サービスについてもわかりやすく説明します。. 休憩【１０分間】. 15：00. シンポジウム. 15：10. 自宅で最期を迎えるために看取りに関する質問に専門家がそれぞれの立場で答えます。. シンポジスト医師・看護師・訪問薬剤師・ケアマネジャー医療事務員など. 閉会挨拶. 16：00. 企画代表者. クローバーホスピタル医師開田脩平 ●主催：医療法人篠原湘南クリニッククローバーホスピタル ●後援：藤沢市 ●助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(81) 参加申込書 FAXでのお申し込み 0466- 2 2-7112 までお送りください。. 下記に必要事項をご記入の上、. ※発信したFAXが送信完了となりましたら当局でも受信できております。ふりがな. 氏名職種. 所属. TEL. 所属. TEL. 所属. TEL. ふりがな. 氏名職種ふりがな. 氏名職種. 「看取り」について質問があればご記入下さい。シンポジウムでお答えします。. メールでのお申し込み. 会場について. 件名を「12月2日参加希望」として、下記項目をご記入の上、. 藤沢商工会館ミナパーク6階多目的ホール会場. jimukyoku@cloverhospital.jp. までお送りください。. 藤沢商工会館ミナパーク藤沢駅北口から徒歩 3 分サミット予備校. 横浜銀行. ←至藤沢本町. 市役所. 北口 JR 藤沢駅小田急藤沢駅. 至江ノ島 ↓. お問合せクローバーホスピタル ☎0466-97-0107（企画室中野）. →至大船. ←至辻堂. ビックカメラ. 郵便局. ※お申し込みは先着順となり、定員になり次第締め切らせていただきます。. さいか屋. 予備校. お電話でのお申し込み. カラオケ店サンパール広場. 静岡銀行. みずほ銀行. ●所属 ●電話番号 ●質問. ☎ 0466-97-0107. 国道467号線. ●氏名・ふりがな ●職種. 藤沢市藤沢607-1 ☎0466-27-8888.

(82) シンポジストが決定しました（敬称略）座長クローバーホスピタル医師開田脩平・原田真吾患者さんのご家族イーケアーズ訪問看護リハビリステーション町田有希ｹｱﾌﾟﾗﾝｾﾝﾀｰイーケアーズケアマネジャー鶴松一美湘南ピュア福祉サービスケアマネジャー堤亜古セントケア藤沢訪問入浴黒﨑潤也インターハート株式会社あやみ薬局上野穂メディケアセンター福祉用具専門相談員島田恭兵クローバーホスピタル医事課佐藤亜矢. シンポジストが決定しました（敬称略）座長クローバーホスピタル医師開田脩平・原田真吾患者さんのご家族イーケアーズ訪問看護リハビリステーション町田有希ｹｱﾌﾟﾗﾝｾﾝﾀｰイーケアーズケアマネジャー湘南ピュア福祉サービスケアマネジャーセントケア藤沢訪問入浴インターハート株式会社あやみ薬局メディケアセンター福祉用具専門相談員クローバーホスピタル医事課. 鶴松一美堤亜古黒﨑潤也上野穂島田恭兵佐藤亜矢. シンポジストが決定しました（敬称略）座長クローバーホスピタル医師開田脩平・原田真吾患者さんのご家族イーケアーズ訪問看護リハビリステーション町田有希ｹｱﾌﾟﾗﾝｾﾝﾀｰイーケアーズケアマネジャー鶴松一美湘南ピュア福祉サービスケアマネジャー堤亜古セントケア藤沢訪問入浴黒﨑潤也インターハート株式会社あやみ薬局上野穂メディケアセンター福祉用具専門相談員クローバーホスピタル医事課. 島田恭兵佐藤亜矢.

(83) 「看取り」での経験を語る会日時平成 30 年 12 月 2 日（日） 14：00～16：00 場所藤沢市商工会館ミナパーク 6 階多目的ホール主催医療法人篠原湘南クリニッククローバーホスピタル助成公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団後援藤沢市. プログラム開会挨拶. 14：00. 医療法人篠原湘南クリニック理事長篠原裕希１. プロローグ講演「もしものとき」を話し合おうクローバーホスピタル医師若木美佐. ２. 症例発表. 14：10. 2 つの症例発表を行います。患者さんがどのような経緯で自宅看取りとなったのかを関わった担当者が紹介します。ご家族より看取りに対する想いや現在の心境などのお話があります。休 3. 憩【１０分間】. 15：00. シンポジウム「自宅で最期を迎えるために」座長クローバーホスピタル診療部長. 15：10. 原田真吾. クローバーホスピタル在宅診療部長開田脩平医師、訪問看護師、ケアマネジャー、福祉用具担当者、ご家族が在宅医療や看取りに関する質問にそれぞれの立場でお話しします。４. 閉会挨拶企画・代表者クローバーホスピタル. 16：00 在宅診療部長開田脩平.

(84) 看取りでの経験を語る会. 「もしものとき」を話し合おう 2018/12/2 クローバーホスピタル若木美佐.

(85) おじいちゃんが倒れた！とりあえず救急車！. 救急隊は救命が仕事！（蘇生処置などをしながら）救命センターに運ばれる.

(86) 高齢者救急の現状 ⚫藤沢市民病院救急救命センターへの救急搬送は年間約９０００件、応需率は99％超（たらい回しなし）。 ⚫70％が高齢者（2025年問題団塊の世代が７５歳）。 ⚫全体の70％が軽症、20％が中等症患者。 ⚫看取り目的の搬送（ミスマッチ患者）などもある。 ⚫救急車を呼んだものの、蘇生処置や搬送拒否がある。 ⚫病気は改善しても患者さんが元気にならず帰れない。（出口問題）.

(87) 心臓マッサージ、電気ショック気管挿管、人工呼吸器、、救命はできたけど、、食べられない. → 点滴、経管栄養. トイレに行けない → 尿カテーテル意識戻らない、元のようには改善しない.

(88) もしものときどうしたいって言ってた？？？.

(89) 急速な高齢化・多死社会「治す」医療から「治し支える」医療へ終末期医療から人生の最終段階のケア（ｴﾝﾄﾞｵﾌﾞﾗｲﾌ･ｹｱ）へ. 死に方は生き方より本人らしい人生の集大成を作ることを重視.

(90) ACP(アドバンス・ケア・プランニング) 今後の治療・療養について患者・家族と医療従事者があらかじめ話し合う自発的なプロセス. もしものときの話（もしバナ）前もって話し合うことで. ⚫重症の病気や慢性の病気の時に、自分の価値や目標を実際受ける医療に反映させる ⚫自分が意思決定できなくなった時に備えて、信用できる人を選び共有しておくもしバナ；亀田総合病院iACP.

(91) プロセスが大事完成していなくてもよい ⚫まずは話し合う機会をもつこと（複数で共有） ⚫書きたくない人に強制してはダメ（法的に無効） ⚫生前遺言書は家族が知らないと必ずしも従われない ⚫かかりつけ医と話し合いカルテに残そう（医師指示書） ⚫後日家族が持ってくる代筆はダメ（あくまで本人意思） ⚫決定された意思の半分は途中で変わる.

(92) すぐにでもできること.

(93) あんしんみまもりカード ⚫市民の安全・安心を確保するために、必要事項（緊急連絡先・医療情報・服薬情報等）を記入してマグネット等で冷蔵庫に添付する ⚫緊急時に救急隊等が適切かつ迅速な処置を行うことや、親族等への緊急連絡等を目的としたカード日付、ケアマネやかかりつけ医の署名もあるとなおよい！.

(94) ごみ収集日カレンダー.

(95) 「もしものとき」の話はえんぎ. 「縁起でもない話」ではない！普段からそなえておけば. あ、今がその時なんだといつかあなたと家族を救うことになります.

(96) 「看取り」での経験を語る会人生の最期を家族で話し合ったことはありますか？篠原湘南クリニック. クローバーホスピタル. 在宅診療部長. 開田. 脩平.

(97) みなさん、訪問診療をご存じですか？.

(98) たとえば・・. AM 定期訪問. AM 定期訪問.

(99) 土曜日の夜に熱を出してしまった・・.

(100) たとえば・・. AM 定期訪問午後往診 AM 定期訪問. 夜間往診.

(101) 訪問診療とは一人で通院が困難な患者さんの自宅に、医師が定期的に診療にお伺いし、計画的に健康管理を行うものです。急な体調の変化には24時間365日のサポート体制を整え、必要に応じて入院先の. 手配などを行います。. 地域の病院や介護事業者の方々と連携・協力しながら、患者さんが在宅で安心して療養生活を続けられるよう、在宅患者さんを総合的にサポートします。.

(102) 対象は？寝たきりや障害等で通院が困難な方認知症のケアや医療的アドバイスが欲しい方自宅での緩和ケアを希望される方在宅酸素や経管栄養など医療的管理の必要な方.

(103) 自分についての延命治療に対する考え方 9.2. H14年度. 81.1. 8.9 0.8. 7.4. H19年度. 4.7. H24年度. 87.7. 4.6 0.3. 91.1. 3.4 0.8. 0%. 10%. 20%. 30%. 40%. 50%. 60%. 70%. 80%. 90%. 100%. 少しでも延命できるようあらゆる治療をしてほしい。延命のみを目的とした医療行為は行わず、自然にまかせてほしい。その他わからない内閣府「高齢者の健康に対する意識調査」. 平成24年より.

(104) 自分が最期を迎えたい場所 0.3. 31.6. 女性. 48.2. 1.1. 5.3 5.4. 7.2 0.9. 0.5. 23. 男性. 62.4. 2.5 3.5 0.2. 6.6. 1.3. 0.4. 27.7. 総数. 54.6. 4.1 4.5 0.7. 0% 病院. 20% 自宅. 子供の家. 40% 親族の家. 60% サ高住. 80% 老人ホーム. その他. 6.9 1.1. 100% 分からない. 内閣府「高齢者の健康に対する意識調査」. 平成24年より.

(105) 厚生労働省HPより. 平成28年版厚生労働白書－人口高齢化を乗り越える社会モデルを考える－.

(106) 自宅での平穏死について医師、介護や看護師などの. 専門職とチームを組んで、本人と家族を支える態勢を. つくることで、自宅で最期. 看取り. まで安らかに過ごすことが出来ます。.

(107) Hさん治療経過篠原湘南クリニック. クローバーホスピタル在宅診療部長開田. 脩平.

(108) 76歳、男性【現病歴】 H26年歩行障害出現。 H27年. 物忘れ、幻覚出現。進行性核上性麻痺、レビー小体型認知症と診断。. 内服治療開始。病状が進行し、通院困難となり、H28年2月当院訪問診療開始。【既往歴】十二指腸潰瘍(手術)、COPD 【家族背景】妻と2人暮らし.

(109) 転倒、発熱後より寝ている時間が増えた。（訪問診療開始当初～2ヶ月目）. H28年２月歩行：杖使用(介助)。会話：可能。食事：自立。トイレ：介助。 4月. 自宅で転倒。顔面打撲。. 6月. 排尿障害あり、膀胱留置カテーテル挿入。. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2016年2月. 2016年5月. 2016年8月. 2016年11月. 5月. 2017年2月. 2017年5月. 全身状態. ショートステイ中に発熱。. 2017年8月. 2017年11月. 2018年2月. 2018年5月.

(110) 飲み込みの機能が徐々に低下（訪問診療開始8ヶ月目～） H28年10月. 嚥下機能評価のために入院。嚥下機能障害の診断。. 自宅での療養生活を継続。 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2016年2月. 2016年5月. 2016年8月. 2016年11月. 2017年2月. 2017年5月. 全身状態. 2017年8月. 2017年11月. 2018年2月. 2018年5月.

(111) ACP. 妻とケアマネジャーと面談 H29年4月20日. 自宅で今後の方針について面談。. 自宅. 病院. 施設. 延命処置の希望なし (心臓マッサージ、人工呼吸器使用、昇圧剤使用など). 経口摂取. 点滴経口摂取 (CVポート). 胃瘻.

(112) ACP. 妻とケアマネジャーと面談（訪問診療開始21ヶ月目） H29年11月15日. 肺炎や尿路感染症を繰り返す。自宅で今後の方針について面談。. 自宅. 施設. 病院. 100 90. 80 70 60. 経口摂取 50. 胃瘻. 経口摂取. 40 30 20 10. 0 2016年2月. 2016年5月. 2016年8月. 2016年11月. 2017年2月. 2017年5月. 全身状態. 2017年8月. 2017年11月. 2018年2月. 2018年5月.

(113) ACP. 妻とケアマネジャーと面談（訪問診療開始21ヶ月目） H29年11月15日. 自宅. 肺炎や尿路感染症を繰り返す。自宅で今後の方針について面談。. 病院点滴経口摂取 (CVポート). 施設.

(114) ACP. 妻とケアマネジャーと面談（訪問診療開始21ヶ月目） H29年11月15日. 肺炎や尿路感染症を繰り返す。. 自宅. 経口摂取 H29年12月13日. 点滴経口摂取 (CVポート) CVポート造設術施行。. 胃瘻.

(115)

(116)

(117) 肺炎を繰り返し、褥瘡を発症（訪問診療開始22～24ヶ月目）. 重症の肺炎を発症。食事も中止。⇒自宅で点滴治療。1日1回の食事再開。 H30年3月. 多発褥瘡を発症。高カロリー点滴による肝機能障害。. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2016年2月. 2016年5月. 2016年8月. 2016年11月. 2017年2月. 2017年5月. 全身状態. 2017年8月. 2017年11月. 2018年2月. 2018年5月.

(118) 妻と面談 H30年4月26日. 自宅で病状について説明。. ・褥瘡、肝機能障害、低栄養状態。入院で治療の適応もある。. ⇒妻：自宅での治療を継続。・妻：夏は越せますかね？ ⇒そこまでもたず、1～2ヶ月程度の余命と考える。. ACP.

(119) 全身状態の改善なく・・（訪問診療開始25ヶ月目～）褥瘡は悪化。黄疸も出現。 H28年5月24日 5月26日. 数日～1週間の余命と伝えた。⇒最期まで声はかけるようにします。妻に見守られ、永眠。. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2016年2月. 2016年5月. 2016年8月. 2016年11月. 2017年2月. 2017年5月. 全身状態. 2017年8月. 2017年11月. 2018年2月. 2018年5月.

(120) 訪問診療. 回数. 肺炎. 12 10. 8. 尿カテトラブル. 6 4. 2 0. 定期訪問. 往診. 緊急往診. 褥瘡.

(121) 訪問入浴サービスセントケア神奈川㈱セントケア藤沢管理者：黒崎. 潤也.

(122) 訪問入浴サービスとは？訪問入浴では看護師と二名のスタッフ３人１チームで、お邪魔させていただきご自宅の中に当社の浴槽をお持ちし、入浴のサポートをさせていただくサービスです。看護師. 入浴する方の体調チェックや衣服の着脱、入浴介助を行います。ケアエイド. 入浴器材の準備片づけ、入浴介助を行います。オペレータ－. 運転、入浴器材の準備片づけ、各工程の流れの確認と準備、シーツ交換などを行います。移動入浴車のメンテナンスも行います。.

(123) 入浴手順①：健康チェック. 看護師が血圧、脈拍、体温などを測定し、当日の入浴の可否判断を行います。 ※サービス利用前、個別に医師に可否判断基準を確認します.

(124) 入浴手順②入浴準備. お借りする設置スペースは畳、約一畳半が目安です！. ベッドの近くに浴槽を設置し、浴槽にホースやネット等を装着してお客様の着脱、入浴準備、お湯張りを行います。 ※浴中使用するネットは一枚ずつ個別包装になっていまして使い回しはありません！.

(125) 入浴手順③：移動. 移動時には体を包むようにバスタオルを掛け２人～３人で抱えてベッドから浴槽へ移動します。 ※環境やお客様状態に合わせ移動方法を変更いたします.

(126) 入浴手順④：洗髪・洗体. 看護師とケアエイド二名にて、羞恥心に十分に配慮し洗髪・洗体をお手伝いさせて頂きます。. お客様の身体状況に合わせ洗体方法を変更しながら同時にシーツ交換などもさせて頂きます。 ※入浴時間はお好み、体調、季節によって変わります。.

(127) 入浴手順⑤：アフターケア. 着衣を済ませたら、看護師にて再び健康チェックを行います。髪のドライヤー、爪切り、耳掃除、水分補給等も行い約５０分程でサービス終了いたします。.

(128) 入浴手順⑥：片付け. 最後は浴槽をスタッフが丁寧に洗浄・消毒を行い次のお宅に訪問させていただきます。.

(129) H さんの看取りについて湘南ピュア福祉サービスケアマネジャー. 堤亜古.

(130) 湘南ピュア福祉サービス ➢ スローガン. 心のこもったサービスで人も街も明るく元気に. ➢理. 住み慣れた地域で、自分らしく過ごす為のお手伝い. 念. ❖居宅介護支援 ❖訪問介護. ケアマネージャー. ４名. 利用者様１４０名. 介護職員（ヘルパー）. ３０名. 利用者様１２０名.

(131) ケアマネジャーの役割 • 介護保険法に位置付けられた職種であり、介護保険の根幹をなす「ケアマネジメント」を担う立場。. • 要介護者からの相談に応じ、自立した日常生活を営むために、要介護者の解決すべき課題や状態の即した「利用者本位の介護サービス」を計画する。. • サービスが適切かつ効果的に提供されるよう市町村、サービス事業者との連絡調整を行い、その責任を担う。. • 居宅介護支援事業所に所属し、介護サービスの紹介、ケアプランの作成と. サービスの調整、サービスの給付費の計算や請求を利用者に代わって行う。.

(132) Hさんとの関わり. 平成28年2月. ご本人. • 地域包括支援センターから依頼 • 要支援２、介護サービスの利用なし. ご家族. • できることは自分でやらせたい • 寝たきりになったら施設に入所してもらいたい. ケアマネジャー. • 介護度変更要介護2へ • 歩行器・ベッドの介助バー導入 • 訪問診療・訪問看護・訪問リハビリ導入.

(133) Hさんとの関わり平成28年3月ご本人. ご家族. ケアマネジャー. • 排泄時の困難 • 転倒が頻回 • シーツや衣類の洗濯ものが大量で追いつかない • 休む時間がなく、毎日これが続くのかと思うと不安になる • 車いす導入 • 通所リハビリ⇒本人の社会性維持、家族の介護負担軽減.

(134) Hさんとの関わり平成28年6月ご本人. • 自己排尿困難、カテーテル留置となるが自己抜去. ご家族. • 介護疲れで食事もとれない • もう介護できないので入院先を探してほしい. ケアマネジャー. • 「進行性核上性麻痺」の診断 • 訪問介護導入 • 尿道損傷で入院.

(135) Hさんとの関わり平成28年7月ご本人. • ベッド上で刺激のない生活膀胱カテーテル自己抜去 • 病気の進行（下方視野障害嚥下機能低下）. ご家族. • 人任せにしている間に症状が進んでしまう不安. ケアマネジャー. • 訪問入浴導入 • 通所サービスを再度提案.

(136) Hさんとの関わり平成29年6月ご本人. • 嚥下機能低下、床ずれ. ご家族. • 家族が介護中に転倒し、腰痛発生. ケアマネジャー. • 介護保険更新、要介護5へ • 床ずれのため、エアマット導入 • 介護者レスパイトのため療養入院（2週間）.

(137) Hさんとの関わり平成29年12月ご本人. • CVポート造設術、誤嚥性肺炎、全身拘縮. ご家族. • 吸引伴う食事介助１時間超え大変、人に任せることに不安. ケアマネジャー. • 医療度高まりご家族の介護負担増大 • 訪問看護増回 • 福祉タクシー申請.

(138) Hさんとの関わり平成30年1月ご本人. • 高栄養点滴開始、誤嚥性肺炎で発熱繰り返す. ご家族. • 栄養不足が心配 • 自宅で手厚い介護をしてあげたい. ケアマネジャー. ・福祉用具手配点滴棒や吸引用カテーテル・家族へ介護労い.

(139) Hさんとの関わり平成30年5月ご本人. • 意識低下、点滴摂取制限、褥瘡悪化、ご自宅にてご逝去. ご家族. • 食事さえ摂れればすべて解決するのに • 家でみてあげたい. ケアマネジャー. ・訪問介護の中止・居宅療養管理指導（薬局）.

(140) Hさんのお看取りを振り返って • 本人やご家族の介護方針が、終始一貫していた。 →難病と診断されても希望を持ち続けていた. • ご家族の介護負担について →大きな介護負担となっても、自分がみてあげたい. • ケアマネジャーとして感じたこと →個々の価値観を尊重して柔軟に対応できる準備.

(141) H さんのご家族より.

(142) 医療法人篠原湘南クリニッククローバーホスピタル. 原田. 真吾. 1.

(143) 症例２ Sさん. ９０代女性. 2.

(144) 【現病歴】２０１４年からパーキンソン病の診断で当院外来通院していた。２０１５年７月頃より食欲がでないため急性期病院受診。黒い便と貧血の精査目的に、緊急入院となり胃カメラを行った。胃潰瘍と診断され入院加療したが、入院中に筋力低下があり、２０１５年８月にリハビリ目的に当院転院し、再度胃カメラを行った際に、胃がんの診断となった。. 3.

(145) 医師よりご家族に病状説明。胃がんに対しては、積極的治療は行わず、. 緩和医療を中心に行っていく方針となった。２０１５年１０月当院リハビリ退院後、通院が困難なため当院訪問診療導入となった。. 4.

(146) 【家族背景】主介護者：夫（当時９１歳）元国鉄スワローズ名捕手長男夫婦と同居. １階にSさん夫婦が居住・２階に長男夫婦が居住. 5.

(147) Sさん平成27年8月. 夫. 胃がんの診断. 平成27年10月当院訪問診療導入平成28年7月. １０月〜１１月末まで症状コントロールとリハビリ目的頚椎症性脊髄症・COPDが基礎疾患にありに当院入院. 平成28年9月. 頚椎症性脊髄症の増悪を認め、転倒繰り返す. 平成29年2月. 手術目的に急性期病院受診し、術前検査で狭心症を指摘され加療目的に入院. 平成29年3月. 3月1日自宅退院 3月8日肺炎増悪し、当院入院 3月12日病院で永眠された。. 平成30年1月. 当院訪問診療導入. 病状増悪 6.

(148) 1月5日. 定期訪問診療で顔色不良・全身状態不良. 1月6日. 脱水症に対して点滴開始。精査加療目的に入院も勧めたが、 Sさんは「入院は死んでも嫌だ」. 1月12日. ACP 当院外来受診し腹部超音波とCT画像検査施行し. 胃がん・多発肝転移・癌性胸水を認め、胃がん末期の診断。ご家族と相談し、自宅で最期までお看取りの方針となった。在宅緩和医療へ。呼吸苦に対して麻薬処方。. 1月19日. 酸素化不良のため酸素導入。. 1月31日. 黄疸著明・意識レベル低下あり。. 2月2日. 自宅でご家族に見守られる中、永眠された。. 7.

(149) 訪問薬剤師インターハート株式会社. あやみ薬局. 上野穂 8.

(150) 湘南地区で３０年. 9.

(151) あやみ薬局. 10.

(152) あやみ薬局. 11.

(153) 訪問薬剤師の主な仕事内容自宅での本人または家族への服薬指導. 飲み間違えない、飲み忘れない工夫・一包化（飲むタイミングごとにまとめる）・薬の形の変更（カプセル→粉）（大きい錠剤→シロップなど）・薬の整理整頓・いらない薬、飲まなかった薬の回収薬の効果チェック. 副作用の有無の確認. 減薬（不必要な薬を減らす）. 薬がチューブを通るか 12.

(154) 飲めない薬が飲めるようになるお手伝い. 13.




(158) 日常生活の改善（薬剤師視点）便秘、下痢、口が渇く、味が変匂いが感じない、眠い・・・. 実は薬によるもの？？. 副作用の確認 17.

(159) Sさん. クローバーホスピタル外来整形の処方箋・初回. 平成20年3月平成20年9月. クローバーホスピタル外来整形の処方箋・初回 (他の薬局へ). 平成27年10月平成28年7月. 夫. 内科・整形・眼科など定期的に外来で来局. 訪問開始訪問開始. 18.

(160) Sさん宅での関わり • 薬の整理（飲むタイミングでまとめる；一包化）. • カレンダー導入（飲み忘れ防止） • 残薬管理（飲み間違い防止） • 医療用麻薬管理. 19.

(161) Ｓさんの症例. ～最期までその人らしく過ごすために～イーケアーズ訪問看護リハビリステーション発表町田有希.

(162) ケアプランセンターイーケアーズイーケアーズ訪問看護リハビリステーションイーケアーズ訪問介護ステーション. ご利用者様の思いに寄り添ったケアプラン在宅での看護、リハビリ、介護の実現を目指しております。・24時間連絡、訪問ができる体制・ご利用者様の声を迅速にケアプランに反映できる体制・各ご利用者様の主治医との連携. 21.

(163) 平成27年10月退院直後（ご状態）ﾍﾞｯﾄﾞでお過ごしになる時間が長く起き上がる動作から歩行まで軽介助を要する. (目標）転倒することなく生活を送ることができる生活動線の安全性の確保. 歩きずらさの解消血圧の安定・脱水予防. 22.

(164) 安定期 Sさんの希望. お風呂に入りたい. 23.

(165) 生活の中に楽しむ時間を取り入れる外へ出るために. 買い物、デイサービス. ・「段差を降りる」を理学療法士と練習・段差の高い玄関は踏み台を設置・車椅子の設置位置の検討・介助の方法を提示. ・ヘルパーと車椅子で買い物へ出られ自分で選んだものを買うことができた・ヘルパーによるデイサービスの送り出しができた 24.

(166) 練習した玄関. 25.

(167) デイサービスでのご様子. 鵠沼フェアリーズと一緒のSさん. 26.

(168) 看取りの時期訪問介護・ご長男夫婦中心の関わりをサポート. • ポータブルトイレ. • バスリフト. 平成30年2月2日ご逝去ご家族・ケアマネジャーと共にエンゼルケア実施. 27.

(169) 看取りの時期でも生活を支えるのはご家族と慣れ親しんだヘルパー支える人たちが安心して介助できるサポート体制. 呼び出しが誰でもできるよう電話番号を掲示・24時間、医師や看護師に連絡、相談、訪問ができる. 連携ノートの活用・食事形態や、排泄介助方法の相談・床ずれ予防の相談・点滴、酸素等の医師からの指示を分かりやすく記入. 平成30年2月2日ご逝去ご家族・ケアマネジャーと共にエンゼルケア実施.

(170) お看取りについてケアプランセンターイーケアーズケアマネージャー管理者鶴松一美.

(171) Sさんの多職種連携チーム【医療】訪問診療：クローバーホスピタル. ケアマネジャー. 訪問歯科：つばめデンタルクリニック訪問薬剤師：あやみ薬局訪問看護：イーケアーズ訪問看護リハビリステーション【介護】. 本人. 訪問介護：有限会社スマートサポート訪問介護：イーケアーズ訪問介護ステーションデイサービス：シンシア藤沢デイサービス. 医療. 看護リハビリ. 介護ヘルパーデイサービス福祉用具. 福祉用具：メディケアセンター【社会資源】訪問理美容. 医療と介護の連携を図る為に、状態の変化に応じて担当者会議を開催した. 30.

(172) ケアマネージャーの支援内容平成２７年９月入院中～１０月の退院に向けてサービス調整を開始・介護保険に関わる必要書類を市役所へ提出（介護度の見直しを申請/介護５）・本人及び家族と退院後の在宅療養生活について話し合う（病院や自宅へ訪問）・各担当する支援事業所の連携を調整し担当者会議・サービス計画書作成. 平成２８年７月～ご主人の体調悪化に伴い介護保険の新規申請・ご夫婦組合せでの介護支援サービスが開始となる（夫/支援２・妻/介護４）平成２９年３月１２日. 急性増悪にてご主人が永眠. ・ご心痛に寄り添い、家族と共に温かいサービスの提供に努める平成３０年２月２日. 家族に見守られる中、ご自宅で安らかに永眠される 31.

(173) 看取りの時期、ケアマネージャーとしての関わり・状態の変化に伴い、医師の診察が多くなる. ⇒ 状況を正しく把握する為、できるだけ診察に同行する・平成30年1月12日. 主治医より癌の転移、余命１～２ヶ月と連絡を受ける. ・ご長男夫婦の意思を確認. ⇒. 最後まで自宅で過ごしていきたい. 担当者会議の開催「本人には伝えないで欲しい」と、家族の要望が強く、最後まで家族の思いに寄り添えるよう各連携事業所の管理者へ対応の徹底を説明する. 家族、介護ヘルパー、看護の役割を明確にする 32.

(174) 状態悪化されてからのSさんの生活「長男夫婦には迷惑をかけたくない」との本人の最初からの希望に寄り添ったプランを計画する。起床. 朝. 昼. 夕. 起床確認. 排泄ケア朝食準備朝食介助昼食準備洗濯. リハビリ排泄ケア保清・更衣夕食準備昼食介助夕食介助洗濯. 家族. ヘルパー. 看護リハビリ. ヘルパー. 就寝. 就寝確認夜中も状態を確認. 家族 33.

(175) Ｓさんのお看取りから学ばせて頂いた事 ◇ご本人のお気持ちを、いつも明確に聞き取る事ができた事 ◇同居のご長男家族や近隣のご長女家族が、今後の方向性を話し合いご家族全員の意見がいつも一致していた事 ◇状況に応じて、ご家族と沢山の話し合いが出来た事. ◇多職種連携のチームワークがスムーズに図れた事（報告・連絡・相談） ◇Ｓさんが在宅医療の先生方をとても信頼されていた事 ◇在宅医療の先生方が、体調の悪化に伴う緊急訪問診療など、迅速に対応されご家族の不安にも寄り添われていた事 34.

(176) ♡Ｓさんご夫妻♡. 35.

(177) 2018.12.2 市民講座シンポジウム資料. 在宅訪問診療費用の目安在宅患者訪問診療に係る項目（自己負担：1 割の時）・在宅患者訪問診療料・在宅時医学総合管理料. 830 円/回 2,750～6,400 円/月. ※ 検査や処置、電話診療、酸素療法等は別途費用がかかります。 ※ 処方箋発行時の薬剤代金は、薬局でのお支払いになります。. ひと月の費用の目安と入院料との比較 ≪入院≫ 140,000 ～ 210,000 円/月詳細は病院の窓口にお問い合わせください。. ≪在宅≫  安定時. （830 円 × 2 回） + 2,750～5,800 円 ↓ 4,410 円～ 7,460 円/月.  増悪時. （830 円 × 4 回） + 2,750～6,400 円 ↓ 6,070 円～ 9,720 円/月.  臨時往診（診療時間・夜間・休日・深夜） 840 ～ 4,060 円/回. クローバーホスピタル在宅診療部.

(178) 2018.12.2 市民講座. 福祉用具. シンポジウム資料. レンタル費用例(在宅介護で使用の場合). 介護用電動ベッド要介護 2 以上本体 300 円～サイドレール 30 円～マットレス 100 円～ (介護保険負担割合証により、費用は変わります) 要介護 1 以下 (弊社の特別価格になります) 本体 300 円～サイドレール 60 円～マットレス 100 円～車いす要介護 2 以上 180 円～ (介護保険負担割合証により、費用は変わります) 要介護 1 以下 500 円～. (弊社の特別価格になります). 例・寝たきりの方 3 ﾓｰﾀｰﾍﾞｯﾄﾞ 900 円サイドレール 2 本 1 組セット 50 円エアマット 700 円リクライニング車いす 700 円移乗用リフト 1800 円計 4150 円(介護保険負担割合証により、費用は変わります) 筋力が低下してきて何かに掴まらないと起き上がりや移動が困難な方手すり 150 円～歩行器 150 円～多点杖 100 円～ ※住宅の環境により使用する種類が異なります。【株式会社メディケアー】.