.
市町村使用欄
特別徴収切替届出
依頼
書
給
支 払 者
所在地 住 所
―
提出
ブ ャ マルバツ ョ
成
特 別 徴 収 義 務 者 先 ○○市町村長
株式会社 〇×商事
代表取締役 特徴 太郎
1
1
1
1
1
1
1
1
日 通知書 必要
※ 通知書 間 合わ い場合 電話連絡し
給
所 得 者
リ ガ ナ 旧 姓
普 通 徴 収 替 期 別
期別 ○ 囲 い
氏 名
期 以降
替希望
生 日 昭 和 成
50
1
1
日替
特 別 徴 収 開始予 ―
特別徴収 開始し
※ 普通徴収 納期限 回あ 特別徴収へ 替 程 余裕 持 行 い 市町村 通知 発送期日 異 ． 歳以上 方 い 金所得 係 税額 給 特別徴収 追加
済 必要 し ． 普通徴収 納付書 重納付防止 残 納付書 納期未到来 添付し い
※ 日現在 住所 違う場合 記入し い
1000123456
人事課人事労務係
日納期
日現在 住 所
※ 普通徴収 納期限 過 特別徴収へ
1
1
1
新規 場合 納入書 要 要 リガナ
名 称 氏 名
担当者 連絡先
係
電話 氏名
代表者 職氏名印
㊞
． 用紙 足 い場合 コ し 使い い ×× ○○ △△日
〇〇県××市△△
－
－
受給者番号 添付書類
注意 項
1234567
．入社 ．そ 他
現在 住所
―
届 出 理 由
割 額 連 絡
必要 場合 記入し い
〇〇県××市△△
－
－
鈴木 一郎
チロ
000
―000
―0000
法人番号
特別徴収義務者 指 番 号
※市町村 異
1
1
～
円 円 ． 普通徴収 納期限 過 特別徴収へ 替 本人 納 う 必 伝え い
※市処理欄
※ 納付済 や口 振替 場合 要 / TEL
通知書 無
税額連絡
