Flail Chest

(1)

23

函医誌第28巻第１号（2004）

はじめに

頭部分枝動脈瘤は比較的まれな疾患であるが，破裂，

閉塞，脳梗塞および周囲組織の圧迫などを引き起こすため，外科治療の対象となる。

今回，われわれは交通事故による鈍的胸部外傷による頭部分枝動脈瘤（腕頭動脈瘤１例，鎖骨下動脈瘤１例）

を経験し，外科治療により良好な結果が得られたので報告する。

症例１ 症例：

42

歳女性

主訴：右上肢易疲労感

現病歴：乗用車を運転中，正面衝突にて受傷した。来院時出血性ショックに対して治療を行いつつ胸部

X

_線写真，

CT

検査などにて左右血気胸，左肺挫傷，多発肋骨骨折，胸骨骨折，

Flail Chest

，左大腿骨頚部骨折，左大腿骨顆上骨折，左頚骨顆間骨折，軸椎椎体部骨折，視束管損傷と診断した。左胸腔内大量出血にて，ただちに開胸止血術，左鎖骨下動脈修復術，第４，５肋骨骨接合術を施行した。受傷

33

_日目に

Flail Chest

_{に対して右第} ２，３，４，５肋骨骨接合術および大腿骨骨接合術を施行した。第

220

病日に他院へ転院した。第

250

病日ごろ労作時の右上肢易疲労感を自覚し，精査を目的に再入院した。

現症：左上肢血圧

126/70mmHg

に対し，右上肢血圧

90/60mmHg

と左右差を認めた。心血管雑音は聴取せず，

頸部拍動性腫瘤も認めなかった。

入院時検査：血算，生化学検査に異常を認めなかった。

胸部

X

線写真：異常陰影を認めなかった。

CT

検査：最大径

35mm

の腕頭動脈瘤を認め，気管は前後方向に圧排されている。（図１）

血管造影：早期相で腕頭動脈瘤と右鎖骨下動脈閉塞を認めた。晩期相にて瘤内の血流停滞と椎骨動脈を介しての右鎖骨下動脈の潅流が認められた。（図２）

以上により外傷性腕頭動脈瘤および右鎖骨下動脈閉塞症と診断し，受傷

291

病日手術を施行した。

手術所見：胸骨正中切開に右襟状切開を加え，心嚢を開いた。左腕頭静脈背側に

35

×

32mm

の腕頭動脈瘤を認めた。全身ヘパリン化の後，上行大動脈と右総頚動脈間に直径４

mm

のアンスロンチューブにて外シャントを作成した（図３）。腕頭動脈と右総頸動脈を遮断し，腕頭動脈瘤を切開すると，瘤内に血栓を認め，右鎖骨下動脈起始部は血栓閉塞していた。右鎖骨下動脈起始部を腕頭動脈瘤より切離し，右鎖骨下動脈の断端を閉鎖した。次いで腕頭動脈瘤を切除し，あらかじめ

T

字型に作成し，自己血にてプレクロットした直径６

mm

の

woven Dacron

graft

を用いて，腕頭動脈瘤切除部を置換し，血流を再開

した。シャント時間は

21

分であった。最後に右鎖骨下動脈にグラフトを喘側吻合し，手術を終了した。術後経過は良好で，上肢血圧の左右差も消失し，術後

24

_日目に退院した。術後血管造影では，グラフトの血流は良好で，

総頚動脈や鎖骨下動脈はよく造影され，分枝の潅流も認められる（図４）。

外傷性頭部分枝動脈瘤の２治験例

若山顕治山下重幸原田伸宏藤井明上田哲之泉山修長谷川正

Post-traumatic Aneurysm of the Arch Vessels in Two Cases

Kenji WAKAYAMA，Shigeyuki YAMASHITA，

Nobuhiro HARADA，Akira FUJII，Tetuyuki UEDA，

Osamu IZUMIYAMA，Tadashi HASEGAWA

Key words： Post-traumatic aneurysm ―― Arch vessel aneurysm

市立函館病院心臓血管外科

症例報告

(2)

24

症例２ 症例：

69

歳男性

主訴：右鎖骨下動脈瘤精査，加療

現病歴：昭和

40

年頃，交通事故で５分間の意識消失の既往がある。平成６年，脳ドックで右鎖骨下動脈瘤を指摘されたが放置していた。平成

15

_{年６月，近医で}

X

_線，

CT

上石灰化を伴う異常陰影を指摘され，８月

28

日，精査，

加療目的に当科入院となった。

入院時現症：頸部腫瘤等の異常を特に認めず，両上肢血圧左右差を認めなかった。

入院時検査：血算，生化学検査に異常を認めなかった。

胸部

X

線：右上縦隔に石灰化を伴う異常陰影を認めた

（図５）。

胸部

CT

：

27

×

24mm

の嚢状に瘤化した右鎖骨下動脈を認め，瘤壁には石灰化を伴っていた（図６）。血管造影：右鎖骨下動脈分岐直後より嚢状の瘤化を認めたが，右鎖骨下動脈末梢の描出は良好であった（図７）。脳血管造影も施行し，左椎骨動脈から右中，後大脳動脈への，また左内頸動脈から右中大脳動脈への潅流を認めた。

以上より外傷性右鎖骨下動脈瘤と診断し，平成

15

年

11

月

11

日手術を施行した。

手術所見：右鎖骨上切開を加え，内頸静脈，総頚動脈を同定し，内側に剥離を進めると内背側へ向かう瘤化した右鎖骨下動脈を認めた。右鎖骨下動脈は末梢まで剥離を進めた。全身ヘパリン化の後，右鎖骨下動脈を瘤の中枢側で遮断し，瘤側を閉鎖。右鎖骨下動脈中枢側に６

mmEPTFE

を端端吻合し，グラフトを内頸静脈の背側を

通し瘤の末梢側へ誘導した。右鎖骨下動脈末梢側を遮断し，瘤側は閉鎖し動脈瘤を曠置した。右鎖骨下動脈末梢側にグラフトを端端吻合し，手術を終了した（図８）。術後経過良好で，術後

10

_{日目に退院した。術後}

MRAngio-

graphy

では瘤の消失を認め，右鎖骨下動脈の末梢側の描

出は良好であった（図９）。 図１胸部

CT

腕頭動脈瘤を認め，気管を前後方向に圧排している

図２大動脈造影

早期相（a）で腕頭動脈瘤と右鎖骨下動脈閉塞を認めた。

晩期相（b）にて瘤内の血流停滞と椎骨動脈を介しての右鎖骨下動脈の潅流が認められた。

Early phase Late phase

図３外シャント法

上行大動脈と右総頚動脈間に直径４mmのアンスロンチューブにて外シャントを作成した。

図４術後血管造影

グラフトの血流は良好で，総頚動脈や鎖骨下動脈はよく造影され，分枝の潅流も認められる。

(3)

25

図５胸部

X

線写真

右上縦隔に石灰化を伴う異常陰影を認めた。

図６胸部

CT

27×24mm

の嚢状に瘤化した右鎖骨下動脈を認め，瘤壁

には石灰化を伴っていた。

図７血管造影

右鎖骨下動脈分岐直後より嚢状の瘤化を認めたが、右鎖骨下動脈末梢の描出は良好であった。

図９術後

MRAngiography

瘤の消失を認め、右鎖骨下動脈の末梢側の描出は良好であった。

図８ b）手術シェーマ

右鎖骨下動脈中枢側に６mmEPTFEを端端吻合し，グラフトを内頸静脈の背側を通し瘤の末梢側へ誘導した。右鎖骨下動脈末梢側を遮断し，瘤側は閉鎖し動脈瘤を曠置した。右鎖骨下動脈末梢側にグラフトを端端吻合した。

図８ a）術中写真

(4)

26

考察

末梢動脈瘤は比較的まれな疾患であるが，中でも頭部分枝動脈瘤の発生頻度は少ない。

Crawford

らによると鎖骨下動脈瘤は末梢動脈瘤中２

.

８％^１），

Dent

らは３

.

８％^２）

と報告している。腕頭動脈瘤も稀であり，

McCollom

_らによると大動脈以外の分枝動脈瘤の０

.

４％が腕頭動脈瘤であったと報告している^３）。これらに関する本邦での報告例も少なく，鎖骨下動脈瘤に関する本邦での報告は，

渡辺ら^４）が

89

例の検討をしている他は症例報告を散見するのみであり^５），腕頭動脈瘤に関しては著者らが調べえた範囲では紙上報告は本症例が本邦では３例目と考えられる^６）^７）。

頭部分枝動脈瘤の成因としては，外傷，動脈硬化，炎症など様々であるが，鎖骨下動脈瘤においては胸郭出口症候群における狭窄後拡張も成因となりうる。また，他の動脈瘤と比較して動脈硬化性による頻度が少ないことも特徴であろう^４）。

頭部分枝動脈瘤における症状は無症状なものから，血栓遊離による脳梗塞，破裂，拍動性腫瘤の触知，または周囲組織の圧迫症状，すなわち嗄声，呼吸困難，嚥下障害，頸部交感神経幹の圧迫による

Horner

症候群など多彩である^８）^９）。症例１では右鎖骨下動脈閉塞による右上肢の易疲労感が主訴であり腕頭動脈そのものによる症状は認めなかった。また症例２においては全く無症状であり，

頭部分枝動脈瘤の診断としては胸部鈍的外傷時に常に本症を疑うことが重要であり，胸部

X

_線や

CT

_{を詳細に検} 討し，血管造影により確定診断する。

本疾患では有症状例はもとより，無症状例においても梗塞，破裂，閉塞等の危険性があるため外科手術の対象となる。手術の原則は動脈瘤を切除し，人工血管にて血行再建を行うことであるが，血行再建に際しては動脈遮断中の脳血流保護が重要である。その補助手段としては，

１）単純遮断法，２）低体温法，３）内シャント法，４）

外シャント法などが行われているが，最近ではシャント法が安全確実と考えられる。単純遮断法では，遮断末梢側断端圧が

50mmHg

_{以上あれば}

20

_〜

30

_{分の虚血耐要時} 間があるとされており^７），低い場合には昇圧剤や

CO

２吸入にて断端圧を上昇させる。しかしながら，断端圧が必ずしも脳血流を反映しないとの意見もある^10）。低体温法を確実に行うためには体外循環法を必要とし，手術侵襲が大きい。また，軽度低体温下に行うためには，何らかの他の補助手段が必要となる。内シャント法は挿入時の

内膜損傷や脳塞栓の可能性があり，また操作が煩雑で，

術野の障害となりやすい。以上のことを考慮して症例１においては外シャント法を用いたが，手技が容易であり，

術中術後なんら問題を認めず，優れた補助手段と考えられた。症例２においては，右鎖骨下動脈根部での血流遮断が可能であり，また術前の脳血管造影の結果から右椎骨動脈の血流遮断が可能であると考えられたため単純遮断法を用い，また右椎骨動脈の再建も行わなかった。

おわりに

比較的まれな鈍的胸部外傷に併発した頭部分枝動脈瘤の２例を経験し，人工血管を用いた血行再建術を安全に行いえたので報告した。

文献

１）

Crawford ES

，

DeBakey ME

，

Cooly DA

：

10

）塩野谷恵彦，太田敬：内頸動脈の内膜切除術．外科治療，