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平成25年 3 月20日
Table 1 Laboratory findings on admission
Hematology Chemistry
WBC 10,370 /μL TP 7.2 g/dL
Neut 50.9 % ALB 4.0 g/dL
Lymph 40.9 % BUN 14 mg/dL
Mono 4.1 % UA 4.5 mg/dL
Eosino 3.7 % CRE 0.27 mg/dL
Baso 0.4 % T-BIL 0.6 mg/dL
RBC 451×104g/dL Na 137 mEq/L
Hb 12.6 g/dL K 6.2 mEq/L (＊)
Hct 36.6 % Cl 106 mEq/L
Plt 26.2×104/μL Ca 9.5 mg/dL
ESR 22 mm/h AST 52 IU/L (＊)
ALT 12 IU/L
LDH 684 IU/L (＊) ALP 652 IU/L γ-GTP 11 IU/L
CK 79 IU/L
GLU 83 mg/dL
T-CHO 135 mg/dL
Serology
CRP 0.06 mg/dL (＊) hemolysis
Kingella kingae による右踵骨骨髄炎の 1 症例
1）長野県立こども病院臨床検査科，2）同 整形外科，
3）信州大学大学院医学系研究科保健学専攻医療生命科学分野，
4）信州大学医学部保健学科病因病態検査学講座
葛本 佳以
１）久保田紀子
１）齋藤 儀信
１）藤岡 文夫
２）湯本佳良子
１）日髙惠以子
１）川上 由行
３）４）（平成 24 年 8 月 28 日受付）
（平成 24 年 12 月 19 日受理）
Key words : Kingella kingae, osteomyelitis, child
序 文
Neisseriaceaeに分類されるKingella属は，グラム陰 性の非運動性短桿菌で，オキシダーゼ陽性，カタラー ゼ陰性を示す通性嫌気性菌であり，通常，ヒトの鼻咽 頭粘膜に常在している．Kingella属には 4 菌種がある が，K. kingaeは関節炎や骨髄炎の起因として報告さ れている１）．小児感染症領域において，関節炎や骨髄 炎のみならず敗血症や心内膜炎の原因菌としても重要 であり，成人に比して症状が重篤化する場合がある２）． 今回我々は，K. kingaeによる小児の骨髄炎を経験し たので報告する．
症 例
【患者】3 歳 8 カ月，男児．
【主訴】右踵部腫脹と尖足歩行．
【既往歴】水痘，流行性耳下腺炎，突発性発疹．
【家族歴】入院時，姉が伝染性紅斑に罹患しており，
隔離されていた．
【予防接種歴】三種混合（DPT）ワクチン I 期，BCG，
ポリオ，麻疹・風疹混合（MR）ワクチン I 期は接種 済であった．
【現病歴】平成 23 年 10 月 25 日から右足踵の疼痛が 始まり，10 月 26 日には尖足歩行となった．さらに 2 週間後には発赤が出現したため，近医を受診した．右 踵骨 X 線および CT 画像で骨溶解像が認められ，骨 腫瘍疑いで 11 月 30 日当院整形外科に紹介となった．
当院受診時の局所所見は，右足踵全体に腫脹，熱感，
発赤があり，圧痛は踵骨後方内外側にあった．検査所 見 は，白 血 球 数 が 10,370!μL，CRP は 0.06mg!dL で あった（Table 1）．また，MRI T2 強調画像で，高信
号の病巣が踵骨内から骨外に連続して認められた
（Fig. 1）．経過が長く，炎症所見も乏しいため，亜急 性骨髄炎や液性腫瘍（白血病，リンパ腫，好酸球性肉 芽腫）などを想定し，12 月 1 日掻爬術を行った．
【細菌学的検査】手術時に採取された組織のグラム 染色では，白血球が少数確認されたが，細菌は確認で き な か っ た．ま た，材 料 を Trypticase soy II 5％ ヒ ツジ血液寒天培地（BD）とチョコレート II 寒天培地
（BD）に塗布し，35℃・5％CO2にて 48 時間培養を行っ た．また，BTB 乳糖加寒天培地（BD）に塗布し，35℃・
48 時間好気培養を行った．血液寒天培地にカタラー 症 例
別刷請求先：（〒399―8288）長野県安曇野市豊科 3100 長野県立こども病院臨床検査科 葛本 佳以
葛本 佳以 他 208
感染症学雑誌 第87巻 第 2 号 Fig. 1 MRI of the ankle.
T2-weighted image MRI of the right ankle on admission showed an irregular high signal area at the calcaneal bone.
Table 2 Antimicrobial susceptibility of a Kingella kingae isolate.
antimicrobial MIC (μg/mL)
PCG ＜0.03
ABPC ＜0.06
CTM ＜0.5
CTX ＜0.06
CFPM ＜0.5
CTRX ＜0.12
CFIX ＜0.12
CDTR ＜0.06
MEPM ＜0.12
EM ＜0.12
CAM ＜0.12
CLDM 1
TC ＜0.5
CP ＜4
LVFX ＜0.25
ST ＜0.5
VCM ＞1
RFP ＜1
A/C ＜1
A/S ＜0.25
PCG: benzylpenicillin, ABPC: ampicillin, CTM: ce- fotiam, CTX: cefotaxime, CFPM: cefepime, CTRX:
ceftriaxone, CFIX: cefixime, CDTR: cefditoren, MEPM: meropenem, EM: erythromycin, CAM:
clarithromycin, CLDM: clindamycin, TC: tetracy- cline, CP: chlorampenicol, LVFX: levofloxacin, ST:
sulfamethoxazole/trimethoprim, VCM: vancomy- cin, REP: rifampicin, A/C: amoxicillin/clavulanic acid, A/S: ampicillin/sulbactam
ゼ陰性，オキシダーゼ陽性のβ溶血を示す集落が純 培養状に発育を認めた．この集落のグラム染色所見は 莢膜を認めず短い連鎖状を示すグラム陰性短桿菌で あった．BTB 乳糖加寒天培地には菌の発育は認めら れなかった．発育した細菌を ID テスト HN20―ラピッド
「ニッスイ」を用い，K. kingae（コード No. 3003002）＞99％
と同定された．さらに，16SrRNA の遺伝子配列を増 幅し増幅産物の塩基配列を検索したところ，99％ の
一致率でK. kingae（AY5519999）と同定 さ れ た．薬
剤感受性試験は MF5J（SIEMENS）を用い，MicroScan WalkAway40（SIEMENS）により実施した．判定は CLSI M45-A に準じて行った．結果は Table 2に示し た．
【血清学的検査】患者血清のK. kingae（被検菌）に 対する抗体価を調べるため，手術後 99 日目の非動化 した患者血清と被検菌を用いた．非動化した血清を 10 倍から 1,280 倍まで倍数希釈した．また，分離された 菌株を生理食塩水に浮遊させ 121℃15 分熱処理した 後，3,000rpm 20 分遠心し上清を除き沈渣を 2 回洗浄 し，McFarland1.0 に調整した．この菌液と倍数希釈 した血清を等量混合し，35℃2 時間反応させ，さらに 1 晩室温放置し，凝集の有無を判定した．患者血清は 320 倍を示した．
【術後経過】掻爬物に悪性腫瘍細胞が認められな かったため，右踵骨骨髄炎を疑い，手術当日からエン
ピリックにセフォチアム（CTM）85mg!kg!日，分 3 が開始され，薬剤感受性結果から，術後 5 日目よりス ルファメトキサゾール・トリメトプリム（ST）（トリ メトプリムとして 9mg!kg!日，分 2）の内服となり 12 月 8 日に退院となった．ST は 2 カ月間内服し平成 24 年 2 月 5 日に内服終了となった．手術 3 カ月後，局所 の炎症所見と尖足は消失し右踵骨 X 線で骨修復を認 めた．
考 察
K. kingaeによる骨感染症の臨床材料のグラム染色
所見では細菌を確認できる確率は低いことや２）３），関節 液や膿などに含まれる阻害因子により，寒天平板培地 による培養が困難である可能性が指摘されており４），4 日以上の培養で検出されるとの報告もある２）．本邦の 細菌検査室では，一般細菌検査における寒天平板培地 の培養は 48 時間から 72 時間で検査を終了することが 多いと考えられ，原因菌が見逃されている可能性が考 えられる．小児の敗血症性関節炎や骨髄炎においては 40〜70％ 程度，原因菌が不明であるとされ２），これら 原因菌不明の症例の中に，K. kingaeによる感染症が 一定の割合で含まれる可能性が示唆される．一方，近 年では阻害因子を希釈でき，かつ，原因菌検出までの
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日数を短縮できるといわれている血液培養ボトルによ る培養法や PCR 法など検出感度の向上により検出例 が増加してきている．本症例でも，検査材料の直接グ ラム染色では少数の白血球を認めたものの，細菌を確 認することはできなかった．しかし，血液培養ボトル や増菌用半流動培地ではなく寒天平板培地による 48 時間培養にて集落を確認することができた．
K. kingaeによる感染症では心内膜炎を除き，明ら
かな高熱や末梢血中の白血球数の増加，炎症反応の上 昇を伴わない場合がある５）．本症例も，入院時，明ら かな高熱はなく，白血球数や CRP も高値を示してい なかった．治療はエンピリックに CTM が投与されて いたが，菌種同定と薬剤感受性結果に加え，患児の退 院に向けた内服薬への変更を考慮し ST への変更を 行った６）．また，入院時の主訴が踵部の腫脹と尖足歩 行であり，局在性病変と考えられたため骨シンチグラ フィーは実施されなかった．さらに，患児の既往歴，
家族歴，臨床所見より抗酸菌感染症を疑わせる所見は なく抗酸菌培養や PCR 検査は実施されなかった．最 終的に分離菌株と患者血清による抗体価が 320 倍を示 したことから，K. kingaeによる踵部骨髄炎と診断し た．本邦におけるK. kingaeによる骨髄炎の報告症例 はほとんどなく実態が明らかではないが，海外ではK.
kingaeによる感染症は 4 歳以下の小児に多いと報告さ
れている３）５）．また，デイケアセンターにおけるアウト ブレイクの報告もある２）．本症例も健康な 3 歳 8 カ月 の男児であり，好発年齢であった．また患児は保育園 に通園していたが，保育園内や家族内に同様の症状を 呈する者はいなかったこと，友人や兄弟間における咬 傷もなく，感染経路は不明であった．
直接グラム染色で細菌を確認できない場合や一般培 養で原因菌を検出できない症例のうち，臨床経過が長 く炎症所見が乏しい感染症を引き起こすK. kingaeは，
小児の骨感染症の原因菌としても考慮する必要があ る．
利益相反自己申告：申告すべきものなし 文 献
1）Yagupsky P：Kingella kingae：from medical rar- ity to an emerging paediatric pathogen. Lancet infect Dis 2004；4：358―67.
2）Kiang KM, Ogunmodede F, Juni BA, Boxrud DJ, Glennen A, Bartkus JM,et al.：Outbreak of osteomyelitis!septic arthritis caused by Kingella kingae among child care center attendees. Pedi- atrics 2005；116：e206―13.
3）Dubnov-Raz G, Ephros M, Garty BZ, Schles- inger Y, Maayan-Metrzger A, Hasson J,et al.：
Invasive pediatric Kingella kingae Infections：a nationwide collaborative study. Pediatr Infect Dis J 2010；29：639―43.
4）Yagupsky P, Dagan R, Howard CW, Einhorn M, Kassis I, Simu A：High prevalence of Kingella kingaein joint fluid from children with septic ar- thritis revealed by the BACTEC blood culture system. J Clin Microbiol 1992；30：1278―81.
5）Yagupsky P, Porsch E, St Geme JW III：
Kingella kingae：An emerging pathogen in young children. Pediatrics 2011；127：557―65.
6）Murphy TF：Moraxella catarrhalis, Kingella, and other gram-negative cocci. In：Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennettʼs principles and practice of infectious diseases（7th ed）. Churchill Livingstone, New York, 2010；p. 2771―6.
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感染症学雑誌 第87巻 第 2 号 A Case of Osteomyelitis Due toKingella kingae
Kei KUZUMOTO１）, Noriko KUBOTA１）, Yoshinobu SAITO１）, Fumio FUJIOKA２）, Kayoko YUMOTO１）, Eiko HIDAKA１）& Yoshiyuki KAWAKAMI３）４）
１）Department of Laboratory Medicine and２）Department of Orthopedic Surgery, Nagano Childrenʼs Hospital,
3)Division of Infection Control and Biological Regulation, Department of Health and Medical Sciences, Shinshu University Graduate School of Medicine,
4)Division of Clinical Microbiology, Department of Biomedical Laboratory Sciences, School of Health Sciences, Shinshu University School of Medicine
Kingella species includingK. kingae are non-motile coccobacilli or short straight rods, and their normal habitats appear to be the upper respiratory and oropharyngeal tracts of humans. In recent years,K. kingae strains have been increasingly recognized as common causes of invasive infections in children at the age of less than 4 years. In Japan, however, invasiveK. kingae infections including osteomyelitis have rarely been described. We incidentally encountered isolation of a K. kingae strain from intraoperatively obtained speci- mens from a previously healthy 44-month-old boy. He first consulted a nearby medical facility and a sus- pected diagnosis of osteomyelitis was made, after which the patient was then transferred to our Nagano Childrenʼs hospital. There was evidence of inflammation in his right calcaneus and toe walking was noted.
He was treated with surgical drainage. An isolate grown on sheep blood agar with positive oxidase and negative catalase was biochemically characterized with the ID-Test HN20（Nissui Pharmaceutical Co., Ltd., Tokyo, Japan）kit system together with genetic examinations involving sequencing the 16S rRNA gene, and the infection was finally identified asK. kingae. The patient was successfully treated with cefotiam（CTM）for the first 7 days followed by the administration of trimethoprim-sulfamethoxazole（ST）for an additional 2 months. The K. kingae isolate was confirmed as a sure causative pathogen by observing that the serum showed high agglutinin titers against the isolate. Accumulation of the case reports in Japan with the isola- tion of this species is essential for clarifying invasive infections due toK. kingae. Our case report is a note- worthy and useful piece of information.
〔J.J.A. Inf. D. 87：207〜210, 2013〕
