吉 田 和 正

シェーグレン症候群の心臓障害に関する研究

一一非観血的方法による検討一一

奈良県立医科大学第

1

内科学教室

吉 田 和 正

NONINV  ASIVE STUDIES O N   CARDIAC INVOL  VEMENTS IN  PATIENTS WITH S]OGREN'S SYNDROME 

KAZUMASA YOSHIDA 

The F i

月

tD ψ a r t m e n t0 1  I n t e

間

a lM e d i c i n e

， 

Nara M e d i c a l  U n i v e r s i t y  

R e c e i v e d  S e p t

巴

mber3 0 ，  1991 

Summary:  I n  t h i s  s t u d y

， 

c a r d i a c  i n v o l v e m e n t s  i n  5 0  p a t i e n t s  w i t h  S j o g r e n ' s  syndrome  were o b s e r v e d  n o n i n v a s i v e l y  u s i n g  e c h o c a r d i o g r a p h y  and p u l s e d  D o p p l e r  e c h o c a r d i o g r a p h y   and compared w i t h  2 4   a g e ‑ m a t c h e d  h e a l t h y  c o n t r o l s .  

The r e s u l t s  were a s  f o l l o w s  : 

( 1 )   N  o n s p e c i f i c  ECG  abnorma 1 i t i e s  were f o u n d  i n  2 2  p a t i e n t s  ( 4 4   % ) .   These a b n o r m a l ‑ i t i e s  were n o t  d e p e n d e n t  on ANF  o r  a n t i ‑ S S ‑ A  a n t i b o d y  

( 2 )   S y s t o l i c  v e n t r i c u l a r  f u n c t i o n  i n  p a t i e n t s  w i t h  S j δ g r e n ' s  syndrome was n o t  s i g n i f i ‑ c a n t l y  d i f f e r e n t  from t h a t  i n  t h e  c o n t r o l s .   However ，  l e f t  v e n t r i c u l a r  w a l l  t h i c k n e s s  and l e f t   v e n t r i c u l a r  mass i n  p a t i e n t s  w i t h  S j δ g r e n ' s  syndrome were i n c r e a s e d  compared t o  t h o s e  i n   t h e  c o n t r o l s  (p< 0 . 0 1 ) .  

( 3 )   I s o v o l u m i c  r e l a x a t i o n  t i m e   ( I RT; from t h e   a o r t i c   s e c o n d  h e a r t  s o u n d  t o   t h e   o p e n i n g  o f  t h e  m i t r a l  v a l v e )  i n  p a t i e n t s  w i t h  S j o g r e n ' s  syndrome (mean 7 9 : ! : :  1 6  msec) was  s i g n i f i c a n t l y  d i f f e r e n t  from t h a t  i n  t h e  c o n t r o l s   ( 6 3

土

1 4 msec) ( p  <  0  . 0 1 ) .   These f i n d i n g s   were p a r t i a l l y  d e p e n d e n t  on d u r a t i o n  o f  d i s e a s e  b u t  n o t  on w h e t h e r  c o m p l i c a t i o n

， 

ANF

， 

o r   a n t i ‑ S S ‑ A  a n t i b o d y  was p r e s e n

t. 

( 4 )   P e r i c a r d i a l  e f f u s i o n  was d e t e c t e d  i n  1 6  p a t i e n t s  w i t h  S j o g r e n ' s  syndrome ( 3 2   %). 

( 5 )   V a l v u l a r  r e g u r g i t a t i o n  was i d e n t i f i e d  i n   8  p a t i e n t s   ( 1 7 . 0   %)  w i t h  S j o g r e n ' s  s y n

^】

drome and i n   3  c o n t r o l s   ( 1 2 .  5  %). 

These f i n d i n g s  s u g g e s t  t h a t  l e f t  v e n t r i c u l a r  d i a s t o 1 i c  p r o p e r t y  i n  p a t i e n t s  w i t h  S j δ g r e n '   s  syndrome i s   i m p a i r e d  i n  comparison w i t h  t h a t  i n  t h e  h e a l t h y  c o n t r o l s .  

I n d e x  Terms 

c a r d i a c  i n v o l v e m e n t s

， 

d i a s t o 1 i c  p r o p e r t y

， 

p e r i c a r d i a l  e f f u s i o n

， 

S j δ g r e n ' s  syndrome 

緒 言

その後，本疾患は慢性関節リウマチなど種々の修原病を 高率に合併することが認められ，また抗核抗体，抗

S S ‑

シェーグレン症候群は，乾燥性角結膜炎患者に口腔内

A'SS‑B

抗体など多数の自己抗体が発見されている.し 乾燥症の合併が高頻度であることからスウェーデンの限 たがって，木疾患は慢性の自己免疫疾患の

l

つとして把 科医

H e n r i kS j

口

g r e n ' )

によって提唱された疾患である. 握され， Jll要原病の類縁疾患とみなされている'>'

( 4 8 0 )  

^=とEコ

SLE

などの謬原病は，抗原抗体複合体による血管炎を 引き起こし，心・腎など多くの臓器障害を高率に合併す る.シェーグレン症候群においても，多彩な自己抗体の 存在が認められており，最近，肝・腎・肺などの多臓器 障害を伴う症例制

) 5 )

が報告されている.著者

心不全症状.心電図異常を呈していないにもか泊か冶わらず 心筋組織に炎症所見が認められたシエ一グレン症候群の 剖検例を報告し，本症候群が自己免疫疾患と考えられて いることから，心臓にも自己免疫機序による病変が存在 し，心機能障害の引き起こされる可能性を推測した.

しかしシェーグレン症候群における心臓障害の合併に 関しては，これまでに

2

，

3

の症例報告巾)がみられるに すぎず，臨床的に本症の心臓障害を系統的に検討した研 究は全くない.そこで本研究では，シェーグレン症候群 における心臓障害の臨床的特徴を，

s u b c l i n i c a l

な異常所 見も含めて明らかにする目的で，本症候群の患者

5 0

例を 対象として非観血的検査法により検討した.

方 法

1.対象

(1)シェーグレン症候群患者

対象は昭和

6 0

年

4

月から昭和

6 2

年

6

月まで奈良県立 医科大学付属病院第

1

内科に通院または入院中の厚生省 特定疾患シェーグレン病調査研究班による診断基準

9 )

を 満たす、ンェーグレン症候群患者で，かつ先天性心疾患・

弁膜症・虚血性心疾患などの心臓病，高血庄症・糖尿病 などの全身性疾患を合併していない

5 0

症例(男

4

例，女

4 6

例，平均年齢

5 1

歳，平均擢病期間

3 9 . 8

カ月〕である

(Tabl

巴1) シェーグレン症候群の背景因子による心機 能の相違点を解析するために合併症の種類，擢病期間，

自己抗体の有無によって以下のように分類した.

1)合併症による分類

シェーグレン症候群には乾燥症状のみの症例，謬原病 や他の自己免疫疾患を合併する症例があり，いずれもシ ェーグレン症候群の病型である

1 0 )

したがって木研究で はシェーグレン症候群における心臓障害の特徴を正確に 把握するために，シェーグレン症候群(S群〉を乾燥症単 独群

(C1

群

) 2 7

例，謬原病合併群

(C2

群

) 1 0

例，謬原病以 外の自己免疫疾患合併群

(C3

群

) 1 3

例の

3

群に区分し，

合併症の異なる背景因子との関連についても検討した.

2 )擢病期間による分類

催病期間については問診によって，乾燥症状の出現し た時点から

3 6

カ月未満の群

(D1

群

) 2 1

例，

3 6

カ月以上

7 2

カ月未満の群

(D2

群

) 2 2

例，

7 2

カ月以上の群

(D3

群〉

7例の 3群に区分した.

田 和 正

Table 

1. 

P a t i e n t s  with S j

口

g r e n ' ssyndrome ，  c l a s s i f i

巴

d t o   subgroups from c o m p l i c a t i o n  d u r a t i o n ，  ANF  and anti‑SS‑A a n t i b o d y  

S u b g r o u p   I  N  o .   o f  c a s e s   C o m p l i c a t i o n  

S i c c a  a l o n e   ( G r o u p  C

l) 

2 7   C o l l a g e n  d i s e a s e   ( G r o u p  C 2 )   1 0   Autoimmune d i s e a s e   ( G r o u p  C 3 )   1 3   D u r a t i o n  o f  S j o g r e n ' s  syndrome 

<36 month  ( G r o u p  

Dl) 

2 1   3 6 孟 &<72 month  ( G r o u p  D 2 )   2 2   7 2

く

month ( G r o u p  D 3 )   7  ANF 

P o s i t i v

巴

( G r o u p  A

附￨

^{1 9}  

N e g a t i v e   ( G r o u p  AN‑)  2 7   Anti‑SS‑A a n t i b o d y  

P o s i t i v

巴

い pSA

叶 ¹¹ 

N

巴

g a t i v e ( G r o u p  SA

ー〕

2 5  

3 )抗核抗体による分類

主査光抗体法によって抗核抗体

(ANF)

を測定した

4 6

例 のうち陽性群

(AN

十群

) 1 9

例，陰性群

(AN

群

) 2 7

例の

2

群に区分した.

4 )

抗

SS‑A

抗体による分類

免疫二重拡散法によって抗

SS‑A

抗体を測定した

3 6

例のうち陽性群

(SA

十群)1l例，陰性群

(SA

一群

) 2 5

例の

2

群に区分した.

( 2 )健常対照群

対照として加齢の影響を除外するためにシェーグレン 症候群患者と年齢を一致させ，心症状がなく，血圧・胸 部

X

線像・心電図に異常のない健常者

2 4

例を健常対照 群 (H群〉とした.

2 .

記録および計測方法 (1)心電図・胸部

X

線検査

心電図は標準

1 2

誘導心電図で記録した.胸部

X

線検 査は

P‑A

方向で撮影し，右横隔膜上縁を通る胸郭径を用 いて心胸郭比

(CTR)

を求め，

CTR55 

%以上を心拡大あ

りとした.

( 2 )

心エコー図検査

左半側臥位，半呼気停止状態で，心エコー図・心尖拍 動図・頚動脈波・心音図・心電図・超音波ドプラ信号を 記録した

.M

モード心エコー図は東芝製セクタ式電子走 査超音波診断装置

SSH‑llA

を用い，

2 . 4  MHz

の探触 子を胸骨第

3

または第

4

肋聞において，心断層図で超音 波ピーム入射方向の適否を確認して記録した.心尖拍動 図・頚動脈波はフクダ電子製ピックアップ

TY‑303

を胸 壁上の心尖拍動の最強点およひや右総頚動脈部にあてて記 録した.心音図は東芝製マイクロフォン

HSM‑4

を胸骨

左縁第

2

肋聞において，心電図は

I I

誘導で記録した.超 音波ドプラは東芝製

SDS‑10A

を用いて，心尖

4

腔断層 図で超音波ピームの方向が大動脈弁，僧帽弁，三尖弁，

肺動脈弁における血流と同一方向になるようにして記録 した

.M

モード心エコー図・心尖拍動図・頚動脈波・心 音図・心電図・超音波ドプラは，東芝製ラインスキャン レコーダ

LSR20‑A

を用いて，紙送り速度毎秒

100mm

で記録した.各測定項目の計測は連続

3

心拍の平均値で 示した.

1)形態学的指標

左房径

(LAD;  cm)

は収縮終期での最大左房径で，左 室拡張終期径

(LVDd;cm)

は心電図

R

波頂点の時点に おける内径とし，左室収縮終期径

(LVDs;cm)

は第

I I

心 音大動脈成分の開始点

C I I

A)における内径として計測し た.左室皇室厚

(LVT;cm)

は心電図

R

波頂点の時点にお ける心室中隔壁厚(I

VST)

と左室後壁厚

(LVPWT)

の和 として求めた.心嚢液貯留の判定は収縮期のみならず拡 張期にも左室後壁背方に巴

c h of r e e  s p a c e

が認められる ものとした.左室心筋重量

(LVM;g )

は，

D

巴

vereuxe t   a . l

ll)の方法で，次式により算出した.

ACG  ECG  PCG 

噌e伽 川 例 .~ ・

、 . ー 一

116 .，~申一晩...... ，"'..'...' 

明

""'..岡.‑ーーー叫‑・・'.

.~;'t.，..-.."'""'::.~t-~・ r~

叫一一‑

^‑.. ご"'ot--~"';...~・.

LVM

ニ

L0 4  

[(I

VST+  LVDd  +  LVPWT)'‑LVDd'] 

‑13.6  2 )

収縮期指標

心エコー図の各指標から，心係数

( C I ; l/min/m')

， 

1

回拍出係数

( S I;  m l / m

り，左室駆出分画

(EF;

%)を算 出し，さらに頚動脈波から左室駆出時間

(ET;m s e c )

を 計測し，左室円周平均短縮速度

(mVcf;  c i r c / s e c )

を求め た.左室容積は

T

巴

i c h h o l z

法叫で，次式により算出し

T

こ.

V=7. 0  XD'/(2.4

十

D) 3 )左室拡張期指標

僧帽弁の

M

モード心エコー図，心尖拍動図，心音図，

心電図を同時記録して左室拡張期指擦を検討した

( F i g .

1).僧帽弁の M モード心エコー図は，心断層図を参考に

して弁開放時に前尖と後尖の分離する時点が明瞭に判定 できるビーム方向で記録した.なお僧帽弁の前尖と後尖 の開放時点が明瞭に記録できない，あるいは超音波ドプ ラで弁逆流が認められる症例は

S

群および

H

群とも除 外した.

IIA‑MV

。時間(等容弛緩期:

i s o v o l u m i c   r e l a x a t i o n  

I R T   M V o ‑ Q  

I I   A ‑ Q  

F i g .  

1. 

S i m u l t a n e o u s  r

巴

c o r d i n go f  t h e  phonocardiogram (PCG) ，  a p e x c a r d i o

^目

gram (ACG) and e c h o c a r d i o g r a m  w i t h  t h e

巴

l e c t r o c a r d i o g r a m

(E

C G ) .  

IRT: i s o v o l u m i c  r e l a x a t i o n  t i m e  

( 4 8 2 )  

^C仁^=I

3

⁼ 

田 和 正 t i m e ;  IRT)

は

I I

音の大動脈成分

I IA

から僧帽弁開放開始

点

M V

。までの時間，

M Vo ‑0

時間は僧帽弁開放開始点

M V

。から心尖拍動図

O

点までの時間，

I I A ‑ O

時間は

I I

音 の大動脈成分

I I A

から心尖拍動図

O

点までの時間とし，

MVo‑O

時間と

IIA‑MV

。時間の比

M Vo ‑0  /IIA‑MV

。を 求めた.

3 .

超音波ドプラ法

サンフソレポイントは房室弁逆流の評価のさいには心房 内の房室弁直上におき，半月弁逆流の程度の評価のさい には心室流出路の弁直下において超音波ドプラ信号を記 録した.弁逆流は収縮期あるいは拡張期時相の1/

2

を超

えて逆流信号が持続するものを有意とした.

4 .

推計学的処理

各計測値は平均値士標準偏差で示し，平均値の群間差 については対応のない

Stud

巴

n t ' st

検定を用いた.シェー グレン症候群を背景因子によって分類したものについて は，一元配置分散分析法によって検定した.有意差のあ るものについては，さらに最小有意差法で各群聞の検定 を行った.また百分率の比較の検定にはど検定を行っ た.

成 績

Tabl

巴

2 .ECG f i n d i n g s  i n  p a t i e n t s  w i t h   S j o g r e n ' s  syndrome 

ECG f i n d i n g   I  N o .  o f  c a s

田

Normal  2 8   2 2   Abnormal 

ST‑T a b n o r m a l i t y   VPC 

QT  p r o l o n g a t i o n   SVPC 

n r白aA

宮 内

︿

υ内︐μηru

‑ ‑

LVH  CRBBB 

S i n u s  b r a d y c a r d i a   PQ p r o l o n g a t i o n   Low v o l t a g e  

VPC :  v e n t r i c u l a r  p r e m a t u r e  c o n t r a c t i o n ，  SVPC :  S u p r a  v e n t i c u l a r  p r e m a t u r e  c o n t r a c t i o n

， 

CRBBB :  C o m p l e t e  r i g h t  b u n d l e  b r a n c h  b l o c k

， 

L  VH :  l e f t  v e n t r i c u l a r  h y p e r t r o p h y  

LVDd:S

群 で は

4 . 4

土

0 . 4cm

， 

H

群 で は

4 . . 4 : t 0

目

4 cm

であり，両群聞に差はなかった.

LVT: S

群では

2 . 1

土

0 . 3cm

， 

H

群では1.

8

土

0 . 2cm 

であり，

S

群は

H

群に比して増大(pく

0 . 0

1)を示した.合 併症の種類によって区分した

C

 ，1

C  2

， 

C  3

の

3

群ではい ずれも

H

群に比して増大

(C1

・

C2

・

C3;p<O.0

1)して 1.心電図所見 いたが，

3

群聞に差はなかった

(Table3 ) .

擢病期間によ 心電図異常は

S

群

5 0

例中，

2 2

例

( 4 4

%)に認められ， って区分した

D1

， 

D  2

， 

D  3

の

3

群ではいずれも

H

群に その内訳は

ST‑T

異常が

1 2

例

(ST

低 下

1 0

例，陰性

T

比して

LVT

は増大(D

1

・

D2

・

D3; p<O.o

1)していた

2

例〉で最も多く，ついで心室期外収縮の

4

例，

QT 延長

が，

3

群聞に差はなかった

(Table4 ) .

抗核抗体によって の

3

例，その他であった

(Table2 ) .

抗核抗体・抗

SS‑A

区分した

AN+

群，

A N

一群ではいずれも

H

群に比して 抗体測定例について，心電図正常群と異常群における自

LVT

は増大

(p<O.0

1)していたが，

A N

十群，

A N  

群の 己抗体の陽性率を比較すると，抗核抗体は正常群

2 7

例中 両群間に差はなかった

(Table5 ) .

抗

SS‑A

抗体によっ 陽性例

1 3

例

( 4 8 . 1

%)，異常群

1 9

例中陽性例

6

例

( 3 1 . 6

て区分した

SA

一群では

H

群に比して増大

( p<0.0

1)し

%)であり両者聞に有意の差はなかった.抗

SS‑A

抗体 ていたが，

SA

十群では差がなく両群聞にも差はなかった の陽性率は正常群

2 2

例中

9

例

( 4 0 . 9

%)，異常群

1 4

例中

(Table 6 ) .  

2 

{J

U ( 1 4 .  3 

%)であり有意の差はなかった.

ST‑T

異常に

LVM: S

群では

1 8 6

士

44g

，

H

群では

1 4 2

土

3 0g

であ ついても有意差はみとめられなかった. り，

S

群は

H

群に比して増大

(p<O.o

1)していた.また

2 .

胸部

X

線所見

C  1

， 

C  2

， 

C  3

の

3

群とも

H

群に比して増大

(C1

・

C2

・

H

群の

CTR

は平均

4 6 .6 : t 2 .  6 

%であった.一方

S

群

C3; p<O.0

1)を示し，

C 3

群 は

C 1

群に比して増大

( p

の

CTR

は

5 5

%以上が

4

例

( 8

%)に認められ，平均

4 8 . 4 <0.0

1)していた

(Tabl

巴

3 ) . D

 ，l

D2

， 

D3

の

3

群はと 土

5 . 1

%であり，

H

群に比して有意に大

(p<0.05)

であっ もに

H

群に比して増大

(D1

・

D2

・

D3;p<O.0

1)を示し た.心拡大例のうち抗核抗体は

l

例で陽性であったが， た

(Table4 ) .   A N

十群，

A N  

群はいずれも

H

群より増 抗

SS‑A

抗体は

4

例とも陰性であった. 大

(p<O.o

1)を示していた

(Table5 ) .   SA

一群は

H

群に

3 .

心エコー図所見 比して増大

(p<O.0

1)を示していた

(Table6 ) .  

心エコー図における各計測値を

Fig.2

に示した. 心嚢液貯留は

S

群

5 0

例中

1 6

例

( 3 2

%)に認められ，そ

(1)形態学的指標 の程度は全例とも少量であった.抗核抗体・抗

SS‑A

抗

LAD: S

群では

3 . 2

土

0 . 5cm

， 

H

群では

3 . 1 : t 0 . 4 cm 

体測定例について，心嚢液貯留群と非貯留群における自 であり，両群間に差はなかった. 己抗体の陽性率を比較すると，抗核抗体は貯留群

1 6

例中

cm 

I  J/

m i n l m

^J 

5

ト

4~f+ 奪 ⁴ 

f ま

^B 〉」

^u 

+  _" 

2

ト

3 

。

「ーー**ー一寸

c r c l

田

C

「一ー**‑寸

300  . 

間. 

5 2 ト 走 塁 警 ^{5200  .  .}    i i ^{E  1 0 .   0 0 . . 8 6}    

'

 

⁰

^.4 

1 0 0  

H 

s 

H 

s 

H 

s 

F i g .   2 .   Comparison o f  t h e  echocardiographic m

巴

asurementsbetw

巴巴

nh e a l t h y   group and S j o g r e n ' s  syndrom

巴.

(料:p<O.Ol) 

Table 3 .   Comparison o f  echocardiographic m

田

s u

日

mentsamong  h e a l t h y  group and subgroups o f  S j o g r

巴

n ' ssyndrome  c l a s s i f i e d  with c o m p l i c a t i o n  

I t em  N o .  o f  c a s e s   LAD  ( c m )   LVDd  ( c m )  

LVT  ( c m )  

LVM  ( g )   CI  O/min/m

2) 

mV  c f   ( c i r c / s e c )   No. o f  c a s e s   IIA‑MVo  ( m s e c )   M V   0 ‑ 0   ( m s e c )   I I  A  ‑ 0   ( m s e c )  

MVo‑O

/II

A‑MVo 

H c o E n a t l r t h o v l    C o m p l i c a t i o n  

( G r o u p  

H) 

Group Cl  Group C2  Group C3  2 4   2 7   1 0   1 3   3 . 1

土

0

.4

3 . 1

土

0 . 4 3 . 4

土

O

^目

9 3 . 2

土

0 . 2 4 . 4

土

0 . 4 4

^目

3

土

0 . 5 4 . 5

土

0 . 4 4 . 5

:1:

0 . 4  

* *   l * *   * *  

1.

8

土「一

0

一

. 2

ー一

2

一

. 0 :

土1

0 . 3   2 . 1

士

0 . 4 2 . 2

士

0 . 2

「一一一一一一一一**ー一一一一一一一「

に 二 了 ‑ * * ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ，

1 4 2

土

3 0 1 7 1

土

3 6 1 9 6

:1: 

5 6   2 0 8

士

4 2

「一一ーにご二コ

2 . 6

士

0 . 5 2 . 5

土

0 . 5 3 . 2

土

0 . 8 2 . 8

:1:

0 . 8  

1.

2

土

0 . 2

1.

3

:1:

0 . 2  

1.

3

士

0 . 2

1.

2

土

0 . 2

2 1   2 2   4  1 0  

*‑司自ー四時司

6 4

土「目

1

ー

4

一一**一一一

7

一

8

^寸士 山

7 9

土

3 7 8

土

1 3

* 

土「一

1

一

3

一一本キー一一一寸

5 5

:1:

1 3   4 3

士

1 6 3 9

土

1 5 4 5

士

1 3 1 1 9

土

1 5 1 2 1

土

1 6 1 1 7

土

1 5 1 2 3

土

1 5

* *  

仁ご五二二*一一一一寸

0 . 9 1

土

0 . 3 6 0 . 6 2

土

0 . 3 0 0 . 5 0

土

0 . 2 0 0 . 6 0

土

0 . 2 3

A l l  v a l u e s  a r e  means

土

S D . *;  s i g n i f i c a n t  a t   p  <  0 . 0 5 ，料; s i g n i f i c a n t   a t   p  <  0

^目

0 1 .

LAD ;  l e f t  a t r i a l  d i m e n s i o n ，  L  VDd ;  l e f t  v

巴

n t r i c u l a rd i a s t o r i c  d i m e n s i o n ，  L  VT  ; 

l e f t  v e n t r i c u l a r  w a l l  t h i c k n e s s

， 

L  V M   ;  1

巴

f tv e n t r i c u l a r  mass

， 

C 1  ;  c a r d i a c  i n d e x

， 

S 1 ;  s t r o k e  i n d e x ，  EF ;  e j e c t i o n  f r a c t i o n ，  mVcf ;  mean v

巴

l o c i t yo f  c i r c u m f e r e n t i a

. l

( 4 8 4 )   吉 田 和 正

Table 4 .   Comparison o f  e c h o c a r d i o g r a p h i c  measurements among  h e a l t h y  group and subgroups o f  S j δ g r e n ' s  syndrome  c l a s s i f i e d  with d u r a t i o n  

I t em  No. o f  c a s e s   LAD  ( c m )   LVDd  ( c m )  

LVT  ( c m )  

LVM  ( g )   C I   O/min/m2)  I n V c f   ( c i r c / s e c )   N o .  o f  c a s e s  

IIA‑MVo  ( m s e c )   MV  0 ‑ 0   ( m s e c )  

I I  A  ‑ 0   ( m s e c )   MVo‑O/IIA‑MVo 

H c o e n a t l r t h o y l    D u r a t i o n   ( G r o u p  H)  Group Dl  Group D2 

2 4   2 1   2 2   3 . 1

土

0 . 4 3 .

4:!:

0 . 7   3 . 1

士

0 . 3 4 . 4

土

0 . 4 4 .

4:!:

0 . 5   4 . 4

土

0 . 4

* *  

ー一ーーーーー

1 * *  

事端

1.

8

土「一

0

一.一

2

一ー ー一

2

ー一i1土

0 . 3 2 . 1

土

0 . 3

ホi

仁二

7 二ご一一一寸

1 4 2

土

3 0 1 8 C

土

3 9 1 8 6

士

4 9 2 . 6

土

0 . 5 2 . 7

士

0 . 8 2 . 7

土

0 . 7

1.

2

土

0 . 2

1.

2

土

0 . 2

1.

3

土

0 . 2

2 1   1 5   1 7  

仁二二才一一一寸 *  6 4

土

1 4 7 6

士

1 7 7 8

士

1 7

仁二亡二ご一一一「

Group D3  7  3 . 1

土

0

.4

4 . 7

土

0 . 4

2 . 1

土

0 . 2

2 0 6

土

4 6 2 . 9 : t 0 . 6   1

^目

4

士

0 . 2

4 

8 7

土

1 2 5 5

士

1 3 4 5

土

1 5 3 9

土

1 5 5 4

士

6

* *   ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ，  

「一一

‑ l

二ご**二コ

1 1 9

土

1 5 1 2 0

土

1 4 1 1 7

士

1 5 1 4 C

土

9

にごす二ご一一一寸

0 . 9 1

士

0 . 3 6 0 . 6 4

土

0 . 2 9 0 . 5 5

土

0 . 2 8 0 . 6 4

士

0 . 1 4 A l l  v a 1 u e s  a r e  means

土

S

D.

*  ;  s i g n i f i c a n t  a t  p

く

0 . 0 5

，料;

s i g n i f i c a n t  a t  p

く

0 . 0 1 LAD ;  1 e f t  a t r i a 1  d i m e n s i o n

， 

L  VDd; 1 e f t  v e n t r i c u 1 a r  d i a s t o r i c  d i m e n s i o n

， 

L  VT  ;  1 e f t  v e n t r i c u 1 a r  w a l l  t h i c k n e s s

， 

L  V M   ;  1 e f t  v e n t r i c u 1 a r  mass

， 

C I  ;  c a r d i a c  i n d e x

， 

S I  ;  s t r o k e  i n d e x

， 

EF ;  e j e c t i o n  f r a c t i o n

， 

m  V  c f  ;  mean v e l o c i t y  o f  c i r c u m f e r e n t i a l  

陽性例

7

例

(43.8%)

，非貯留群

3 0

例中陽性例

1 2

例

( 4 0 M Vo‑0

時間

:S

群では

4 3

士

1 5msec

であり，

H群 5 5

%)であり，抗

SS‑A

抗体の陽性率は貯留群

1 3

例中

4

例 士13ms巴

C

に比して短縮(p<O.01)していた.

(30.8%)

，非貯留群

2 3

例中

7

例

( 3 0 . 4

%)であり，心嚢

I IA‑0

時間

:S

群と

H群の聞に有意の差はなかった.

液貯留群と非貯留群における自己抗体の陽性率には有意

MVo‑O/IIA‑MVo:  S

群では

0 . 5 9

土

0 . 2 6ms

巴

c

，

H群

の差は認められなかった. では

0 . 9 1

土

0 . 3 6ms

巴

C

であり，

S

群 は

H群に比して有意

( 2 )左室収縮期指標

に小さかった

(p<O.0

1). 左室収縮期指標として

CI

，mVcfを 求 め た 1 ) 合 併 症 に よ る 分 類

CI:S

群では

2 . 7

士

0 . 7

l/

min/m2

，H群では

2 . 6

士

0 . 5

合併症と左室拡張早期時相について

Table3

に示し l/

min/m2

であり，両群聞には差はなかった.合併症の種 た.

類によって分類した

C2

群 は

H群

，

Cl

群 に 比 し て 増 大

IIA‑MV

。時間

Cl

群・

C3

群のいずれも

H群に比

(H・

Cl;  p<0.05)

を示したCTabl巴

3 ) .

して延長

(Cl;p<O.Ol

， 

C3; p<0.05)

していたが

3

mVcf:S

群では1.

2 7 : t 0 . 2 1c i r c / s e c

， 

H群では1. 2 4

群聞に差はなかった.

土

0 . 1 6c i r c / s e c

であり，両群聞に差はなかった.

mVcf  M Vo‑0

時間

Cl

群・

C2

群のいずれも

H群 に 比

については，いずれも合併症・擢病期間・抗核抗体・抗 して短縮(Cl;p<O.Ol， 

C2; p<0.05)

していたが，各

SS‑A

抗体などの背景因子による差はみられなかった. 群聞に差はなかった.

( 3 )左室拡張期指標 I IA ‑0

時間

Cl

群・

C2

群・

C3

群の

3

群ではいず 左室拡張期指標を

Fig3

に示す. れも

H群と差がなく，各群聞に差はなかった.

I IA‑M V

。時間

S

群 で は

7 9 : t 1 6msec

であり，

H群 M Vo‑0  /IIA‑MVo: C  1

群・

C2

群・

C3

群の

3

群で

6 3

土

1 4msec I

こ比して延長(p<O.01)していた. は い ず れ も 日 群 に 比 し て 小 さ か っ た

CC1

・

C3;p< 

Table 5 .   Comparison  o f   echocardiographic  measurements  among h e a l t h y  group and subgroups o f  S j δ g r e n ' s  s y n .   drome c l a s s i f i e d  with ANF 

I t em  N o .  o f  c a s e s   LAD  ( c m )   LVDd  ( c m )   LVT  ( c m )   LVM  ( g )   CIα/min/m

り

mVcf  ( c i r c / s e c )   No. o f  c a s e s   IIA‑MVo  (m

関心

M V   0 ‑ 0   ( m s e c )  

I I A ‑ O   ( m s e c )   MVo'‑O/IIA‑MVo 

H e a l t h v   ANF  c o n t r o l  

(Group H)  Group AN 

+ 

Group AN‑

2 4   1 9   2 7   3 . 1

土

O

^目

4 3 . 2

:1:

0 . 5   3 . 2

:1:

0 . 6   4 . 4

:1:

0 . 4   4

.4:1:

0 . 4   4 .

4:1:

0 . 4  

仁ごすこ午一一一「

1.

8

土

0 . 2 2 . 0

:1:

0 . 3   2 .

1:1:

0 . 3  

にご**二ご一一一つ

1 4 2

土

3 0 1 8 0

:1:

4 1   1 8 5

:1:

4 4   2 . 6

土

0 . 5 2 .

7:1:

0 . 6   2 . 7

土

0 . 8 1 . 2

:1:

0 . 2  

1.

3

土

0 . 2

1.

3

::1:

0 . 2  

2 1   1 3 .   2 0  

仁ごマ二二:一一←「

~:1: U M :1:~ U :1:~

E

^ごエ二

J

一一一「

5 5

土

1 3 4

1:1: 

1 8   4

4:1: 1

3   1 1 9

:1:

1 5   1 2

1:1:

1 8   1 1 8

:1:

1 3  

に 二 二 ご 一 一 「

0 . 9

1:1:

0 . 3 6   0 . 5 6

:1:

0 . 3 3   0 . 6 2

土

0 . 2 4 A l l  v a l u e s  a r e  means

土

SD 本 ; s i g n i f i c a n t  a t  p < 0 . 0 5 ，帥; s i g n i f i c a n t   a t  p

く

0 . 0

1.

LAD; l e f t a t r i a l  d i m e n s i o n ，  L  VDd ;  l e f t  v e n t r i c u l a r   d i a s t o r i c   d i m e n s i o n

， 

L  VT  ;  l e f t   v e n t r i c u l a r   .  w a l l   t h i c k n e s s

， 

L  V M   ;  l e f t  v e n t r i c u l a r  mass ，  C I  ;  c a r d i a c  i n d e x ，  S I  ;  s t r o k e  i n d e x ，  EF ;  e j e c t i o n  f r a c t i o n ，  mVcf ;  mean v e l o c i t y  o f  c i r c u m f e r e n t i a l   Tabl

^巴.

6 .   Comparison  o f   e c h o c a r d i o g r a p h i c   measurements 

among h e a l t h y   group  and subgroups  o f   S j o g r e n ' s   syndrome c l a s s i f i e d  with anti‑SS‑A a n t i b o d i e s   I t e m  

No. o f  c a s e s   LAD  ( c m )  

( c m )   LVDd 

LVT  LVM  C I   mVcf 

( c m )  

(g) 

O/min/m

り

( c i r c / s

巴

c ) N o .  o f  c a s e s   IIA‑MVo  (ms

巴

c ) MVo‑O  ( m s e c )   I I A ‑ O   ( m s e c )   MVo

^】

O/IIA‑MVo

H

巴

a

1t

hy SS‑A  c o n t r o l  

〔

Group

H) 

Group SA

十

GroupSA‑

2 4   1 1   2 5   3 .

1:1:

0 . 4   3 . 2

:1:

0 . 5   3 . 1

土

0 . 5 4

.4:1:

0 . 4   4 .

4:1:

0 . 5   4 . 4

土

0 . . 4

「一一ー一一一一帥ー一ー一一ーー「

1.

8

土

0 . 2

1.

9

土

0 . 2 2 .

1:1:

0 . 3  

rー一一ー一一一一ー一ー

* *  ーー‑‑ーーー一‑，

1 4 2

土

3 0 1 6 3

土

3 1 1 8 3

:1:

4 3   2 . 6

:1:

0 . 5  

1.

2

:1:

0 . 2  

3 . 0

土

0 . 7

1.

3

土

0 . 2

2 . 6

:1:

0 . 7  

1.

2

:1:

0 . 3   2 1   9  1 7  

E

二二二;一一一「

6 4

土

1 4 8 1

土

2 2 7 6

土

1 6

仁 二 二

J

^一一一寸

5 5

:1:

1 3   4 2

土

1 8 4 3

土

1 5 1 1 9

土

1 5 1 2 3

:1:

1 7   1 1 8

:1:

1 5  

仁二二午ー‑‑‑‑‑:‑j

0 . 9

1:1:

0 . 3 6   0 . 5 9

:1:

0 . 3 5   0 . 6

1:1:

0 . 2 8  

A l l  v a l u e s  a r e  means

土

S D . *; s i g n i f i c a n t  a t  p < 0 . 0 5 ，帥; s i g n i f i c a n t  

a t  p

く

0 . 0

1.

LAD; l e f t   a t r i a l  d i m e n s i o n

， 

L  VDd ;  l e f t  v

巴

n t r i c u l a r

d i a s t o r i c   d i m e n s i o n ，  L  VT  ;  l e f t   v e n t r i c u l a r w a l l   t h i c k n e s s ， 

L  V M   ;  l e f t  v e n t r i c u l a r  mass ，  C I  ;  c a r d i a c  i n d e x ; S I  ;  s t r o k e  i n d e x ， 

EF; e j e c t i o n  f r a c t i o n ，  mVcf ;  mean v e l o c i t y  o f  c i r c u m f e r e n t i a

l. 

( 4 8 6 )  

苦 回

府

、

s e c

「ー**ー「 ^m揖

^C

I  「一料ー「

1 2 0  

90  1 0 0   . 

_ー

言

4 0BO  ・

f i  

J

^事綿

60 

ム

4 事

^輔

. .  .    . . _"  30  ₊  1 0  

「ー**ー「

. 

4 

〉

2 

。

^{2 . 0} z 

i101f1 

t る . 

1 0 0

ト

t

s  ^o

^{L...  H} 

+  s 

H 

F i g .   3 .   Comparison o f  t h e  e a r l y  d i a s t o l i c   tim

巴

i n t

巴

r ‑ v a l s   between  h e a l t h y   group  and  S j o g r e n ' s   syndrom

巴.

( *   :  p<0.05 ，  * *  :  p<O

目。1)

和 正

差がなく，両群聞に差はなかった.

M Vo‑0  !IIA‑MVo: AN

十群，

AN

一群とも

H

群 に比して小さかった

(AN+

・

AN‑;  p<O.0

1)が，両群聞 に差はなかった.

4 )

抗

SS‑A

抗体による分類

抗

SS‑A

抗 体 の 有 無 と 左 室 拡 張 早 期 時 相 の 関 係 を

Table 6

に示した.

IIA‑MV

。時間

SA

十群，

SA 

群ではともに

H

群 に比して延長

(SA

十・

SA‑;  p<0.05)

していたが，

SA

十 群，

SA

一群の両群聞に差はなかった.

MVo‑O

時間

SA+

群，

SA 

群ではともに

H

群に 比して短縮

(SA

十・

SA‑ ;  p<0.05)

していたが，両群聞 に差はなかった.

I IA ‑0

時間

SA

十群，

SA 

群ではともに

H

群との 聞に差はなく，両群聞に差はなかった.

M Vo ‑0  !IIA‑MVo: SA+

群，

SA

一群ではともに

H

群に比して小さかった

(SA

十;

p<0.05

， 

SA‑;  p< 

0 . 0

1)が，両群聞に差はなかった.

4 .

超音波ドプラ所見

弁逆流は H 群では

2 4

例中

3

例(1

2 . 5

%)に認められ，

0 . 0   ， 1 C2; p<0.05)

が，各群聞に差はなかった. 僧帽弁逆流

2

例，三尖弁逆流

2

例であった

.S

群では明瞭

2 )

擢病期聞による分類 に記録できた

4 7

例中

8

例

( 1 7 . 0

%)に(僧帽弁逆流

6

例， 擢病期間と左室拡張早期時相について

Tabl

巴

4

に示し 三尖弁逆流

2

例，肺動脈弁逆流

l

例，大動脈弁逆流

2

例〉

た. が認められたが，両群聞に有意の差はなかった.抗核抗

IIA‑MVo

時間・

D1

群・

D2

群・

D3

群の

3

群はいず 体・抗

SS‑A

抗体の陽性率は

H

群と

S

群の聞に有意の れも

H

群に比して延長

(D1

・

D3  ;  p  <  0 . 0 5

， 

D  2  ;  p  < 

差を示さなかった.

0 . 0

1)を示したが，各群間に差はなかった.

M Vo‑0

時間

H

群に比して

D1

群・

D2

群 で は 短 縮(D

1;p<0.05

，

D2;p<0.0

1)し，

D3

群では差がな

く，各群聞に差はなかった.

I IA‑0

^時間

D3

群では

H

群・

D1

群・

D2

群に比し て延長

(H

・

D2 ;  p<0.05

， 

D  1 ;  p<O.0

1)していた.

M Vo‑0  !IIA‑MVo  :  D  1

群・

D2

群では

H

群に比して 小さく

(D1;p<0.05

，

D2;p<0.0

1)，各群聞に差はな 治ミった.

3 )抗核抗体による分類

抗 核 抗 体 陽 性 の 有 無 と 左 室 拡 張 早 期 時 相 の 関 係 を

Tabl

巴

5

に示した.

IIA‑MV

。時間

:AN

十群，

AN 

群ではともに

H

群に 比して延長

(AN+ ;  p  <  0 . 0 1

， 

AN  ‑ ;  p  <  0 . 0 5 )

してい たが，両群聞に差はなかった.

MVo‑O

時間

AN

十群，

AN 

群ではともに

H

群 に比して短縮

(AN+;p<O.O

 ，l

AN‑;  p<0.05)

して いたが，

AN+

群と

AN

群の両群聞に差はなかった.

I IA  ‑0

時間

AN+

群，

AN

群とも

H

群に比して

考 察

1.シ

z

ーグレン症候群における心合併症 (1)従前の知見と木研究の目的

シェーグレン症候群の心合併症については，これまで に肺高血圧

7 ) 8 )

円 心 嚢 液 貯 留 叫

1 5 )

があげられているほか，

剖検症例の肌6)17)報告が散見されるのみで系統的な研究 は全くされていなく，合併症の頻度も明らかでない.心 症状の出現は謬原病の合併によるものであるとの考え

1 8 )

すらみられる.

本症候群の心合併症に関する報告が乏しい点について は，実際に心臓病変を合併することが少ないためなのか，

あるいは心臓障害が顕性の臨床症状を現わさない

s u b ‑ c 1 i n i c a l

な程度であるためなのかを明らかにする必要が ある.そこで本研究は，シェーグレン症候群患者におけ る心臓障害の実態を明らかにするために，心臓疾患・全 身性疾患の存在が確実な症例を除外した対象について，

非観血的臨床検査法を用いて心臓の形態的・機能的検討 を行ったものである.なお生検による心筋組織の病理学

的・免疫学的検索については，疾患の性質上実施してい ない.

( 2 )

自己免疫の関与

謬原病および自己免疫疾患では，自己免疫機序による 血管炎が直接心内膜・弁・心筋・冠動脈を障害する一次 性の心病変19)と，合併する臓器障害による高血圧症，腎病 変，肺病変，貧血，電解質異常などに続発する二次性の 心病変叫を生じることが知られている.

シェーグレン症候群においても多彩な自己抗体が血中 に認められており，とくに酸性核蛋白抗体の中で抗

SS‑

A.  SS‑B

抗体は本疾患に特異性が高い.

AI

巴

xand

巴

r

巴

t a

l.")は

7 5

例のシェーグレ

γ

症候群における血管病変と

白己抗体との関係を組織学的に検討し，皮膚・筋・神経 などの末梢血管において

5 6

%の症例に血管炎が認めら

F i g .   4 .   Th

巴

a u t o p s ys p e c i m e n  showed d i f f u s e  p r o I i f .   e r a t i o n  o f  c o l I agen f i b e r s  and f a t  t i s s u e s  w i t h   sma l I   r o u n d  c e l I s .   (H  ‑ E ， 

X 

4 0 )  

れ，そのうち抗

SS‑A

抗体陽性例が

86%

を占めたこと 解明すべく本研究を企てることとなった.

から抗

SS‑A

抗体と血管炎の聞に因果関係があるとい

3 .

心臓障害の臨床所見について う ( 1 ) 心 拡 大

本研究では，対象としたシェーグレン症候群患者のう 本症候群患者の胸部

X

線所見について心拡大の頻度 ち，抗核抗体を測定された

4 6

例中

1 9

例

( 4 1 . 3

%)，抗

SS

を示している報告は少ない.宮脇ら

1 8 )

によると，

6 . 8

%に

‑A

抗体を測定された

3 6

例中

1 1

例

( 3 0 . 6

%)が陽性であ 心拡大が認められたという.著者の成績でも胸部

X

線 り，これら自己抗体が心合併症に関与する可能性が推測 上，

CTR

が

5 5

%以上の症例は

4

例

( 8

%)と同程度の頻

される. 度に認められた.抗核抗体はこのうち l例に認められた

2 .

シェーグレン症候群における心病変 が，抗

SS‑A

抗体は全て陰性であった.

臨床的に顕性の心症状がない本症候群患者については 心拡大例が

8 %

であったのは，本研究では心不全症状 心筋生検の実施が困難であるため，今回の研究は非観血 の明らかでないシェーグレン症候群患者を対象としたこ 的検討としたが，得られた成績の解釈には，異常所見の とによると考えられる.

成因として心筋の病理学的・免疫学的所見が重要である

( 2 )心嚢液貯留

しかし，シェーグレン症候群にみられる心組織学的病変

SLE

をはじめとする謬原病では全身性媛膜炎の部分 を多数例についてまとめた報告は，これまでにない.そ 症状として心嚢液の貯留が高率に認められている.その こで剖検報告が行われた先人の症例

i j ' 6 ) ' 7 )

と著者ら

6 )

の自 頻 度 は

PSS

で

2 1% 2 2 ) ‑ 4 1  

%削，

SLE

で

2 1

%削

‑45

験症例について病理所見を述ベる

%25)

である.心嚢液貯留の成因は抗原抗体複合体による

山際ら

1 6 )

は敗血症・心不全で死亡した

3 2

歳のシェーグ 免疫反応

2 6 )

が考えられている.シェーグレン症候群にお レン症候群剖検例について，心筋に好中球・リンパ球・ いては

Shearn' 4)

によると，心合併症の中でも心嚢液貯留 形質細胞の浸潤，線維芽細胞の増生および心筋細胞の変 が最も高率に認められるという.さらに多量の心嚢液貯 性を認めている.また，有川ら

1 7 )

は，シェーグレ

γ

症候群 留により心タンポナーデをきたした症例

i j 1 5 )

も報告されて に甲状腺機能低下症を合併し，心筋梗塞で死亡した症例 いる.

の剖検所見を報告し，冠状動脈に動脈硬化性病変に加え 本研究では，シZ ーグレン症候群において，

1 6

例

( 3 2

て円形細胞の浸潤が認められ，血管炎の存在が示唆され %)の症例に少量の心嚢液の貯留が認められたが自己抗 たと述べている.著者ら

6 )

は，生前に心不全症状・心電図 体との関連は認められなかった.

異常はなくて，抗

SS‑A

抗体が陽性の乾燥症単独型シェ

( 3 )

肺高血圧

ーグレン症候群の剖検例について，心筋組織に線維化と 謬原病では比較的高率に認められているが，シェーグ 炎症細胞の浸潤を認めている

( F i g .4 ) .

この症例がシェ レン症候群においても合併例が報告されている市

) 1 3 ) .

肺 ーグレン症候群における自己抗体と心病変発症との関連 高血圧の成因として

Raynaud

現象による肺血管の箪縮，

について，著者に関心をもたせ，今まで全く不明であっ 抗核抗体などの自己抗体の関与

2 7 )

が推測されており，ま たシェーグレン症候群の心臓障害について，その実態を た肺高血圧の存在は謬原病の合併を疑う必要があるとい