生物学的製剤の治療を受けている関節リウマチ患者の手洗い行動

奈良看護紀要 VOL 1 6 . 2 0 2 0

匡 E

生物学的製剤の治療を受けている関節リウマチ患者の手洗い行動

H and hyg i ene b e h a v i o r  o f   r h e u m a t o i d   a r t h r i t i s  pa t i e n t s  u n d e r g o i n g  t r e a t m e n t   w i t h  b i o l o g i c s  

松田明子

）池添タ貴

）岡本佑介

）棲井優祐

）萩野浩

奈良県立医科大学医学部看護学科 1 ） 鳥取県日本赤十字病 院 2 ) )

鳥取大学医学部附属病院 の 鳥取大学医学部保健学科

Akiko Matsud a    l l ,  Yuki  I k e z o e 2 l ,  Yusuke  Okamoto3¥ Yusuke S a k u r a i 1 l ,  H i r o s h i   H a g i n o 4 l  

Schoo l  o f  medi c i n e ,  F a c u l t y  o f   N u r s i n g ,   Nara Medica l  U n i v e r s i t y 1 l   J a p a n e s e  Red C r o s s  T o t t o r i  H o s p i t a l 2 l  

T o t t o r i   Un i v e r s i t y  H o s p i t a l 3 l  

T o t t o r i  U n i v e r s i t y   F ac u l t y  o f   M e d i c i n e  S c h o o l   o f 日 e a l t h S c i e n c e 4 l  

要旨

【 目的］ 生物学的製剤の治療が進む中 、外来の生物学的製剤（bDM ARD ） 治療中の関節リ ウマチ

（島久）患者は感染徴候が現れやすい。したがって、感染予防行動の管理が重要となる。

そこで， bDMARD治療における投与経路別にみた 孔 久 患者の手洗い行動の現状を明らかにし た 。

［ 方 法］ T病院整形外科外来に通院中の 2 0 歳以上の孔ベ女性患者で、 bDMAR D 治療患者 58 名（点滴群 ： 2 3 名，皮下注射群 . 3 5 名）を対象とした。調査方法はカルテ転記と質問紙による調査 とした。なお、 T 大学医学部倫理審査委員会の承認をうけ実施した。

［ 結 果］ 両群の平均年齢（点滴群： 65 . 9 歳、皮下注射 群： 62 . 8 歳 ） 、 HAQ ‑ DI 得 点 （点滴群： 0 . 85 点 、 皮下注射群： 1 . 0 3 点）は有意な差はなかった。 「 適切な手洗い行動」が出来ていない割合は皮下 注射群（8 8 . 6 % ）の方が有意に多かった （ P <0 . 0 5 ） 。手指・ 手関節に変形を有する者で「 適切な手 洗い行動 J が実施出来ていない割合は、皮下注射群 （ 89 . 7% ）の方が有意に多かった。皮下注射 のうち、 自己注射をしてしも者（N =l l ）で手指 ・ 手関節に変形を有する者 （ N =9 ）のうち、適切な 手洗い行動が出来ていない割合は約 90%(N=8 ）で、あった。

［ 結 論］ 外来の bDMARD 治療において皮下注射を受けている患者は、 点滴を受けている患者 に 比 べて適切に手洗い行動が出来ていないことが示唆された。このことから、 看護師は特に皮下注 射をしている患者の手洗い行動を観察し、感染予防行動を随時指導する必要がある。

キーワード、： 関節リウマチ、感染予防行動、手 洗い、生物学的製剤

つ 山

A b s t r a c t  

Background ：羽市出 b i o l o g i c shave l e d   t o   r e m i s s i o n   o f  rheumatoid a r t h r i t i s  ( R A ) ,   i n   c a s e   symptoms  o f   c o n t a g i o n   m a n i f e s t  i n  RA  p a t i e n t s   u n d e r g o i n g  t r e a t m e n t   by b i o l o g i c s ,  t h e   d i s e a s e  i s  l i k e l y  t o  become s e v e r e .  T h e r e f o r e ,  c o n t a g i o n   p r e v e n t i o n  and  management  b e h a v i o r s  have  become i n d i s p e n s a b l e  f o r  o u t p a t i e n t s . 

P u r p o s e :   We i n v e s t i g a t e d   hand  h y g i e n e   b e h a v i o r   o f   o u t p a t i e n t s   u n d e r g o i n g   hypodermic i n j e c t i o n   ( I N )  and  i n t r a v e n o u s  d r i p  ( I V )  t r e a t m e n t   with b i o l o g i c s .  

Methods: The s u b j e c t s  were 58 f e m a l e  RA o u t p a t i e n t s  o v e r  t h e   a g e  o f  20 y e a r s   undergoing t r e a t m e n t   with  b i o l o g i c s  a t   T  h o s p i t a l .  23 were on IV ( I V  g r o u p :  IVG) .  3 5   were on IN ( I N  g r o u p :  ING n = 3 5 ) .  We c o n d u c t e d  i n t e r v i e w s  with q u e s t i o n n a i r e s  and  c o l l e c t e d   i n f o r m a t i o n  from m e d i c a l  r e c o r d s .   A l l   p r o c e d u r e s  were  approved by  t h e  E t h i c s   Committee o f  T  U n i v e r s i t y  F a c u l t y  o f   M e d i c i n e .  

R e s u l t :  There  were  no  s i g n i 五 c a n tg r o u p  d i 宜 e r e n c e si n   a g e  ( I V G : 6 5 . 9   v s .  ING:  6 2 . 8 ) .   There were no  s i g n i f i c a n t  g r o u p   d i f f e r e n c e s   i n   d 出 l y a c t i v i t i e s  (IVG : 0 . 8 5   v s .  ING:l.03 ) .   There  was a  s i g n i f i c a n t l y   h i g h e r   p e r c e n t a g e   o f   s u b j e c t s   who d i d   n o t   p r a c t i c e   a p p r o p r i a t e  hand hygene i n  t h e  ING g r o u p .   For p a t i e n t s  with  metamorphosis o f   maniphalanx, t h e  p e r c e n t a g e  o f   s u b j e c t s   who c o u l d  n o t  implement  a p p r o p r i a t e   hand  h y g i e n e   b e h a v i o r   was  s i g n i 五 c a n t l y h i g h e r   i n   t h e   ING.  For  p a t i e n t s   with  metamorphosis  o f   maniphalanx  on s e l f ‑ i n j e c t i o n ,  a p p r o x i m a t e l y   90 %  o f   s u b j e c t s   were  n o t  a b l e  t o  implement a p p r o p r i a t e   hand h y g i ene  b e h a v i o r .  

C o n c l u s i o n :   I t  i s   n e c e s s a r y   f o r  n u r s e s  t o  n o t i c e  ap p r o p r i a t e  hand h y g i e n e  b e h a v i o r   i n   o r d e r  t o  h e l p   p a t i e n t s   manage b e h a v i o r s  f o r  c o n t a g i o n  p r e v e n t i o n .  

Key w o r d s :   rheumatoid  a r t h r i t i s ,  b i o l o g i c s ,   b e h a v i o r s  f o r   c o n t a g i o n  prev en t i o n ,   h y g i e n e  b e h a v i o r  

I . はじめに

2 0 0 0 年以降の治療戦略の変遷に伴って、

関節リウマチ（以下 .RA ） 診療は、関節破壊 防止、身 f 科幾能改善等の長期的 QOL 改善 を目 標とする治療に変化した（ 東、 2 0 1 3 .山 中 、 2 0 1 7 ） 。その島全診療は、基礎療法・薬 物療法・手術療法・リハビリ テーションの4本 柱で行われ、これらを十分にバランスよく包 括的に行うことが重要とされている。中でも 薬物療法は基本病態である免疫反応充進 とそれに伴う 腫脹、疹痛といった症状を抑 える基礎的治療である（越智、 2 0 0 4 ） 。しか しながら合成抗リウマチ薬（以下 DMARD s ) や生物学的製剤（以下 b DMARD ） 、ステロ

イドを投与し ている患者は免疫抑制作用を 示すことから 日和見感染症に 擢患しやすい。

特にト シリズマブは I L ‑ 6 作用を阻害し 、 感 染症が起きても炎症反応がみられず、重症 化しやすし L また、 それぞれの免疫抑制剤 を併用する ことで、感染リスクはさらに高ま る（佐藤、 2 0 1 3 。 ） MTX 診療ガイドライン（一 般社団法人 日本リ ウマチ学会、 2 0 1 1 ）によ って、 M T X の投与においては感染症、肺 障害、 血液障害等の重篤な副作用や間質 性 肺 炎 、 肺線維症等の肺障害 により、 致命 的な経過を辿ることがあると指摘されている。

そ し て 感 染 症 を併 発すると MTX や bDM ARD の治療を中断される。このことか

円ノU︼円

4

ら 、 薬物療法を受けてしも外来通院恥久患 者は易感染状態であり、感染すると重篤化 しやすい状況であるため、療養生活で、疾 患からくる症状の管理や感染予防行動とし 1

った自己管理行動が余儀なくされる。しかし ながら、適切に自己管理行動を遂行し てい るかは不確かである 。 また、手指・手関節は RA による病変の擢患率が高く、病期の進 行に伴いさまざまな変形が出現し（那須、

2 0 1 6 ）、手指・手関節は把持機能ばかりで なくさまざまな動きや機能が要求されるが、

病変初期から滑膜増殖や腫脹による関節 包、靭帯などの支持組織の弛緩、手関節痛 による握力低下と可動域制限が上肢 ADL に大きく影響する。手関節固定装具の処方 により手関節炎や疹痛が軽減し握力が増 加 する と ADL 障害が大幅に 軽減することも あるが、手指の変形の種類によって 機能障 害が異なる。 これらのことから、手指・手関 節の変形によって運動機能が障害されるた め、感染予防行動で、ある 手洗い行動につ いて正しい行動を理解していても、手洗い が困難 であ る（ 佐 藤、 2 0 0 9 ） と考える。

薬物療法中の外来 RA 患者の手洗い行動 による感染予防行動に関する研究の動向 では、根上ら （ 2 0 1 0 ） が 、 bDMARD 治療中の 孔 ベ 患者を対象に、 看 護師に よ る 感染予防 行動への介入研究を行 い 、 「 手洗いや含轍 の方法、マスク使用時の注意点」などの外 来における感染予防行動の指導の必要性 を指摘した 。 しかし ながら 、投与経路別にお ける手洗い行動による感染予防行動の実 態は明らかにされていな し ＼（池添、 2 0 1 5 。 ）

そこで、外来における bDMARD 治療中 の RA 患者の手洗い行動を明らかにするた めに、投与経路別に比較し 、手洗い行動の 現状を明らかに した。また投与経路別の手 指 ・ 手関節の変形をもっ者の手洗い行動 、 皮下注射をし ている者のうち、自 己注射の 有無の手洗い行動の現状について明らか にし た 。本研究は薬物療法中の 外来孔久 患 者の手洗い行動による感染予防行動の自

円べ

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己管理指導に関するー資 料となると考え る 。

本研究の用語の定義として「 関節に変形 のある者」 と 「 手洗い行動 j の 2 つを挙げる。

RA 患 者に 手指・手関節の変形の有無を 尋ね、 有る場合は研究者が視 診 で 確 認 で きた者とした 。

手指衛生は感染対策において最も基本と されている （ Boyce J .   M, e t  a l .、 2 0 0 2 ） 。 手 洗い行動 （ 厚生労働省、 2 0 1 3 ） とはスタンダ ード、フ 。 リコーションに示されている手洗い行 動「爪を 立てて洗っている 」 、 「 指の隙聞を 洗っている」 、 「親指の周 り を 洗っている j 、

「手首を洗っている j とした。 ま た適切な手 洗い行動 の実施とは上記の行動が全て実 施できていることとした。

I I . 研究方法

1 . 対象者と 調査方法

対象者は T 病院整形外科外来に通院中 の 2 0 歳以上の孔久女性患者で、 bDMARD 治療患者 58 名（点滴群 ： 2 3 名 、皮下注射 群 ： 3 5 名）とした。選定は、対象者の条件に 該当する患者を担当医師から紹介を受 け た後、研究者が外来診察の待ち 時間に対 象者のとこ ろに伺い、研究への協力を依頼 した。 調査 方法はカノレテ転記と質問紙に よ る調査とした。 本 研究参加に同意し た対象 者に対し て質問紙を用いて面接調査を実 施した。 手洗い実施状況は、 研究者が手洗 い行動一つ一つを患者に示し、患者の手 洗い実施状況について尋ねた。また「洗 い残しの多い部位の理解」 「 RA の症状で 手が洗いにくいか」を尋ねた。 質問紙へ の記入は研究者が行い、面接調査後、カ ノレテから 情報を収集し、 質問紙へ追加事項 を転記し た 。 カ ノ レ テ転記は年齢、擢病期 間、

生物学的製剤投与内容と経路、自己注射 の 有無等とした。また、患者 評価と して ADL 評 価 を HAQ ‑ D I （布留 、 2 0 1 4 ） と した 。 HAQ‑DI は 「簡単」＝ O 点 、 「やや困難」二 l 点 、

「 とても困難」＝ 2 点、 「できなし 1 」 ＝ 3 点とした。

さらに、 l 〜 8 つの項目の各カテゴリーの中 の最高点をその点数（代表値）とし、

HAQ D I 合計点＝最高点総和／回答したカ テゴリー数を求めたものとした。同久 Q D I 得 点は点数が高いほど、 ADL 状況が悪いこと を示している。医療者評価は、疹痛関節 数 ・ 1 副長関節数とし、検査評価は、 CRP と し 、 得られた結果から DAS28 ‑ CRP （亀田、 2 0 1 3 ) を計算機を用いて算出した［ DAS28CRP

0 . 5 6 × FC T J C )   + 0 . 2 8 × F  ( S J C ) + 0 . 3 6 × LN  ((CRP ） × 1 O + 1 )  + O .  0 1 4 × （ VAS) + 0 . 9 6 ］。また、

DA S 2 8 ‑ CRP の疾患活動性分類より計算し て得られた値を 4 段階に分けた。 DAS2 8 が 2 . 6 未満を「寛解」、 3 . 2 未満を「低疾患活動 性 」 、 3 . 2 以上 5 . 1 以下を「中等度疾患活動 性 」 、 5 . 1 を超えるものを「高疾患活動性 J と した。 DAS28 の値は高いほど疾患活動性が 高 い こ と を 示 して い る。なお 、現 在 bDMARD を使用している者のみとした。

2 . 分析方法

投与経路別の手洗い行動の現状を明 ら かにする 目的で、点滴群と皮下注射群の比 較をし た。次に、手 指 ・手関節に変形がある 者を抽出し、手洗い行動を 比較した。さらに 皮下注射群の自己注射有無において手洗 い行動を比較した。割合については χ2 検 定、平均値は独立の t 検定を用いた。有意 水 準 は す べ て 5 % と し た 。 解 析 は SPSS / V e r . 1 1 . 0   f o r   W i n d o w s ( S P S S   J a p a n   I n c . 東 京）を使用した。

3 . 倫理的配慮

本研究は、鳥取大学医学部附属病院倫 理審査委員会の承認（ N0.24 1 9 ）を得た 上で 実施した。

I I I . 結果

1 . 対象者の属性

孔久患者の特性と治療薬内訳を示した （ 表 1 ）。年齢は、点滴群（ N = 2 3 ）が 6 5 . 9 歳 （ ± 1 1 . 0 5 ）皮下注射群（ N =  3 5 ）は 6 2 . 8 (  ±  1 4 . 2 ） で 、両群に有意差はみられなかった。

皮下注射群の擢病期間は 1 9 . 4 ( ± 1 1 . 2 ） で

点滴群の 1 3 . 6 (±9 . 9 4 ）に比べて有意に長 かった（ P<0 . 0 5 ） 。 皮下注射群の手指 ・ 手 関節に変形のある者は 2 9 名 （ 8 2 . 9 弘）、点滴 群の 1 3 名 （ 5 6 . 5 % ）に比べて有意に多かった

点滴群の DA S 2 8CRP における寛解（ <  2 . 6 )  および低疾患活動性（ 2 . 6 〜＜ 3 . 2 ） の者は 1 1 名（ 6 8 . 8 % ）、皮下注射群が、 1 4 名

( 5 3 . 8% ） で、 有意差はみられなかった。

2 .   ADL 評価

HAQ‑DI を用いた孔ベ 患者の ADL 状況 を 示した（表 2 ） 。点滴群の HAQ 一 D I の得点 は 0 . 8 5 点（土 0 . 7 6 ）であり、 皮下注射群の得 点は 1 . 0 3 点（土 0 . 7 6 ）で、両群に有意差は みられなかった 。

MAQ‑DIの各項目では、両群ともに有意 差はなかった。 両群ともに「新しい牛乳パッ クの口を開けられる 、 」 「広口のピンの蓋を 開けられる」 、「蛇口 の開聞ができる j の項 目では、 「 やや困難」、「とても困難 j 、「でき ない」と答えた者は約半分以上であった。

3 . 手洗い行動状況

投与経路別、 手指手関節に変形が有る者、

および皮下注射をし ている者のうち自己注 射の有無における手洗い行動状況につい て表 3 に示した。

手洗いで洗い残しが多いところを知って いる者は点滴群が 1 4 名（ 6 0 . 9 % ） 、 皮下注射 群が 2 5 名（ 7 1 . 4 % ）と両群ともに多かった。皮 下注射群の手洗い行動が適切に実施でき ていない者は 3 1 名（ 8 8 . 6 % ） 、点滴 群の 1 4 名（ 6 0 . 9 % ） に 比べて有意に多かった。皮下 注射群の手首を洗いていない者は 2 0 名 ( 5 7 . 1 % ） 、 点滴群の 7 名（ 3 0 . 4 % ） に比べて有 意 に多かった。 爪を立てて洗っていない者、

親 指の周 り を洗っていない者は両群におい て多かった。

手 指・ 手関節に変形が有る者 （ N = 4 2 ） の うち、皮下注射群の手洗い行動が適切に実 施できていない者は 7 名（ 5 3 . 8 % ）、点滴群 の 2 6 名（ 8 9 . 7 % ） に比べて有意に多かった。

皮下注射をしている者のうち、手洗い行 動が適切に実 施できていない者は自己注

4 

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表 1 .対象者の特性と使用中の治療薬内訳

質 問項目 点滴 群 皮 下 注射群

P 値 N=23  %  Me an  ＋  SD  N = 3 5  目 M ean  ＋  SD 

年 齢 6 5 . 9  ^＋  1 1 . 0 5   6 2 . 8  ^＋  1 4 . 2  0 . 3 8 2   種病期間 1 3 β   ＋  9 . 9 4   1 9 . 4   ^＋  1 1 . 2   0 . 0 4 8  手関節に変形がある者 1 3   5 6 . 5  2 9  8 2 . 9  0 . 0 3 8   薬剤名 （ 一 般名）

点 滴 j 主 身 す

レミケード（ インフリキシマブ） 5  2 1 . 7  アクテムラ（ トシリズマブ） 1 6   6 9 . 6  オレンシア（ アバタセプト ） 2  8 . 7   皮下 注 射

エンブレル（ エタネルセプト） 2 1   6 0 . 0   ヒュミラ（ アダリムパブ） 9  2 5 . 7  

アクテムラ（ トシリズマブ） 2  5 . 7  

オレンシア（ アパタセプト） 2 . 9 

シ ムジア（ セルトリズマブ ） 2  5 . 7  

自己注射 1 1  3 1 . 4  

疾患活動 性 （ DAS28‑CRP ) N = 1 6  %  N= 2 6  出

寛解（ <2 . 6 )  0 . 3 3 9  

1 1   6 8 . 8  1 4  5 3 . 8  低疾患活動性 （ 2 . 6 〜＜ 3 . 2 )

中 等度疾患活 動 性（ 3 . 2 〜 5 . 1 )

5  3 1 . 3  1 2   4 6 . 2  高疾患活動性（ ＞5 . 1 )

射 群 9 名（8 1 . 8% ）、非自己注射群は 22 名で ( 9 1 .   7 % ） で 、 両群ともに多かった。

時ベの症 状で手が洗いにくし ¹ と答えた者 は、両群とも に 有意 差はみられなかっ たが 、 手指 ・ 手関節の変形がある者や皮下注射を している 者では、約 3 0 % で、あった 。

自己注射をしている者（N =1 1 ） で手指 ・ 手関節に変形を有する者（N = 9 ） のうち 、 適 切 な 手 洗い行動が 出来ていない割 合 は 88 . 9 % ( N =8 ）で、あった

I V . 考察

2 0 1 0 年に欧州リ ウマチ学会 （ Eu r o p e a n L e a g u e  a g a i n s t Rhe um a t i c D i s e a s e s   、 EU L AR ） を中心 に「 目 標達成に向けた治 療」 （ Tr ea tt o  T a r g e t 、T 2 T ）とし ¹ う 寛 解を目 標とする治療勧奨 リコメンデ、ーション） （ がま

とめられ、 患者は 、 リウマチ医の指導のもと に、「目 標 達成 に向けた治療について適 切に説明を受けるべきである」（S m o l e n J S .   ,  e t  a l 、 2 010 ） と指 摘されている。本研 究は、

この T 2T を 念頭に置き、 薬物療法中の 孔 久 患 者の手洗い行動の実態を調査し 、 看護 の役割 （ 伊藤、 2 0 1 3 ） について検討した。

本研究の対象者の特性では、 擢患期間 や手指・ 手関節に 変形がある者が有意に皮 下注射群において多く、両群とも に擢病期 間 1 0 年以上と 長かった。 bDMA RDの登場 は 2 0 0 3 年以降であり、 今回の対象者は 孔 久 による 関節 破 壊が既に進行し、 変形をきた し 、 機能障害が生じている者が多かっ たと 考える。 ADL 評価では、日AQ ‑ D I 得点では 有意差はみとめられなかったが、詳細な動 作では、 新しい牛乳ノ 4 ックの口 や広口のピ

phJU 

ワ 中

やや困難 9  39 . 1  1 7   4 8 . 6   とても困雛 4 . 3   3  8 . 6   できない 。 0 . 0  2  5 . 7  B 自分で洗重量できる 簡 単 1 4  6 0 . 9   20  5 7 . 1   0 . 598 

やや困雛 8  3 4 . 8   1 0   2 8 . 6   とても困鍛 4 . 3  3  8 . 6  できない 。 。 。 2  5 . 7   2 . 起立

G 肘かけのない垂直な格子から立ち上がれる 簡 単 1 2  5 2 . 2   1 3  3 7 . 1   、 。 567 やや困難 8  3 4 . 8   1 7   4 8 . 6   とても困難 3  1 3 . 0   4  1 1 . 4   できない 。 。 。 2 . 9   D 就寝、起床の動作ができる 簡 単 1 2   5 2 . 2   1 0  2 8 . 6   0 . 1 6 9  

やや困鍛 1 0  43 . 5  2 1  60 . 0  とても困難 4 . 3  4  1 1 . 4  できない 。 。 。 。 0 . 0   3 食事

E 皿の肉を切ることができる 簡 単 1 0  43 . 5  1 3   3 7 . 1   0 . 8 0 7   やや困難 自 39 . 1  1 3   3 7 . 1   とても困難 3  1 3 . 0   5  1 4 . 3   できない 4 . 3   4  1 1 . 4   F . いっぱいに水が入っているコップを口元まで運ベる 簡 単 1 3  5 6 . 5   1 6  45 . 7  0 . 5 1 0  

やや困鍛 1 0  4 3 . 5   1 6   4 5 . 7   とても困難 。 。 。 2 . 9   できない 。 。 。 2  5 . 7  G 新しい牛乳パックの口を開けられる 簡 単 1 0  43 . 5  1 1   3 1 . 4   0 . 2 9 1  

やや困難 7  3 0 . 4   14  4 0 . 0   とても困雛 5  2 1 . 7   4  1 1 . 4   できない 4 . 3   6  1 7 . 1   4 . 歩行

H 戸外で平坦な地面を歩ける 簡 単 1 4  6 0 . 9   1 4  4 0 . 0   0 . 1 5 5   やや困雛 9  3 9 . 1   1 5   4 2 . 9   とても困雛 。 。 。 5  14 . 3  できない 。 。 。 2 . 9  I .   R 書段を 5 段のぼれる 簡 単 1 2  52 . 2  1 1  3 1 . 4   0 . 366 

やや困難 6  26 . 1  1 4  4 0 . 0  とても図厳 3  1 3 . 0   8  22 9  できない 2  8 . 7   2  5 . 7   5 衛 生

J. 身体全体を淡い、告オルで拭くことができる 簡 単 1 2  5 2 . 2   1 6  45 . 7  0 . 6 7 1   やや困難 9  3 9 . 1   1 3  3 7 . 1   とても困雛 2  8 . 7   4  1 1 . 4   できない 。 0 . 0   2  5 . 7   K 浴糟につかることができる 簡 単 1 4  60 . 9  1 7   4 8 . 6   0 . 596 

やや困難 7  30 . 4   1 3  37 . 1  とても困難 2  8 . 7  3  8 . 6  できない 。 0 . 0   2  5 . 7  L トイレに座ったり立ったりできる 簡 単 1 5  6 5 . 2   1 6   4 5 . 7   0 . 286 

やや困難 8  34 . 8  1 8   5 1 . 4  とても困難 。 0 . 0   2 . 9   できない 。 。 。 。 。 。 6 伸 展

M 頭上にある 2kg くらいのものを手を伸ばしてつかみ、 下におろせる 簡 単 3 4 . 8   8  2 2 . 9   0 . 4 0 7   やや困難 6  2 6 . 1   1 3   37 . 1  とても困難 5  2 1 . 7  4  1 1 . 4   できない 4  1 7 . 4   10  28 . 6  N腰を曲げ床にある衣類を拾い上げられる 簡単 1 3  56 . 5   1 5   42 . 9  0 . 2 0 5 

やや函難 1 0   4 3 . 5   1 3   3 7 . 1   とても密雛 。 。 。 4  1 1 . 4   できない 。 。 。 2  5 . 7  7 握 力

0 . 自動車のドアを開けられる 簡 単 1 3  56 . 5  1 8  5 1 . 4   0 . 690  やや菌鍛 9  39 . 1  1 3   3 7 . 1   とても困難 4 . 3   2 . 9  できない 。 。 。 2  5 . 7  P .   （すでに口が切っ てある） 広口のピンの蓋を開けられる 簡 単 1 1  4 7 . 8  1 3  37 . 1  0 . 6 2 0 

やや函雛 7  3 0 . 4   1 1  3 1 . 4   とても困難 4  1 7 . 4   5  1 4 . 3   できない 4 . 3   5  1 4 . 3  

蛇口の開閉ができる 簡 単 1 0  4 3 . 5   1 7  4 8 . 6   0 . 983 

やや困雛 9  3 9 . 1   1 2  3 4 . 3   とても困難 2  8 . 7   3  8 . 6   できない 2  8 . 7  3  8 . 6   8 . 活動

R . 用事や買い物で出かける ことができる 簡 単 1 3   5 6 . 5  2 1  6 0 . 0   0 . 5 8 9   やや困雛

2 6 . 1   1 1  3 1 . 4   とても 困難 4  1 7 . 4   3  8 . 6 

で き ない 。 。 。 。

S . 車の乗り降りができる 簡 単 1 3  5 6 . 5   1 7   4 8 . 6   0 . 765  やや困灘 9  39 . 1  1 7   4 8 . 6   とても困雛 4 . 3   2 . 9   できない 。 。 。 。 。 。 T 婦除後をかけたり、庭婦除などの家事ができる 簡単 1 1  47 . 8  1 1   3 1 . 4  0 . 6 0 1  

やや困難 6  2 6 . 1  1 4  40 . 0  とても困雛 4  1 7 . 4   6  1 7 . 1  で きない 2  8 . 7  4  1 1 . 4  M ea n 土 SD Me a n  +SD  HA Q‑DI （ 点 l

0 . 8 5  ± 0 . 76  1 . 0 3   土 0 . 76 0 . 38 7 

＿ ＜ ； . 一 図 回 書 目 し カ た テ カ ゴ テ リ ゴ ー リ の 点 教 数 を

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点とする． よ記の

〜

由 各 カテ ゴリ ー の ゅの量高 点 を そ 由点 数 （ 特 車 値 ）と し 、 畳 高 点

‑2 6‑

表 3 . RA 患者の手洗い行動状況 全数 N=58 手指・手関節の変形を有している者 ・ N=42 皮下注射をしている者 N=35 質問項目 点滴群 N=23 皮下注射群 N=3! P 値 点滴群 N=13 皮下注射群 N=29 p  f 直 白己注射群 N=11 非自己注射群 N=24 p  1 直 %  %  %  %  %  %  手洗いで洗い残しが多いと」ろをはい 知っている 14  60.9  25  71.4  0.568  10  76 . 9  20  69.0  0.598  9  81 . 8  16  66.7  0.447  いいえ 9  39.1  10  28

6 3  23 . 1  9  31 . 0  2  18 . 2  8  33.3  手洗い行動

） が適切に実施でき はし 1 9  39.1  4  11.4  0.023  6  46 . 2  3  10.3  0.016  2  18.2  2  8 . 3  0.575  ている いいえ 14  60 . 9  31  88.6  7  53 . 8  26  89.7  9  81 . 8  22  91.7  手 爪を立てて洗っている l まし、 12  52.2  11  31.4  0 . 17  8  61.5  9  31.0  0 . 092  2  18 . 2  9  37.5  0.435  ~～斗 コ 指 いいえ 11  47.8  24  68 . 6  5  38 . 5  20  69.0  9  81.8  15  62.5  手 指の隙聞を洗っている はい 19  82.6  23  65.7  0.232  11  84 . 6  19  65.5  9  81 . 8  14  関 0.282  58.3  0.259  r ロ"  いいえ 4  17 . 4  12  34 . 3  2  15.4  10  34 . 5  2  18.2  10  41.7  親指の周りを洗っている iまし、 12  52 . 2  14  40.0  0 . 425  8  61 . 5  12  41 . 4  0.320  4  36 . 4  10  41.7  1.000  いいえ 11  47 . 8  21  60.0  5  38.5  17  58.6  7  63.6  14  58.3  手首を洗っている はい 16  69 . 6  15  42 . 9  0.046  10  76.9  13  44.8  0.093  7  63.6  8  33.3  0.144  いいえ 7  30 . 4  20  57.1  3  23 . 1  16  55.2  4  36.4  16  66.7  RA の症状で手が洗い l こくし、 はい 4  17.4  9  25 . 7  0.534  4  30 . 8  9  31.0  1.000  3  27.3  6  25.0  1.000  いいえ 19  82.6  26  74 . 3  9  69.2  20  69.0  8  72.7  18  75.0  1 ）「適切な手洗い行動」とは「爪を立てて洗っている」、「指の隙聞を洗っている J, r 親指の周りを洗っている」、「手首を洗っている」とする 州知 曲；糊 i  c

3  °'  れ~コ

ンの蓋などの開く動作や蛇口の開閉動作 の項目で両群において「やや困難」、「とて も困難 J 、「できなしリと答えた者は約半分 以上で、あった。このことから、対象者の ADL 状況や詳細な動作は投与経路別で違いは なかった。佐浦ら（ 2 0 0 6 ）は、手指 ・ 手関節 に様々な変形が生じるが、長期にわたって 進行した変形に患者自身が適応しているこ とも多し叱指摘している。また、原田（ 2 0 1 6 ) は、リウマチ手の変形は穏やかに進行する ため変形が高度になっても手指機能は温 存されてしも場合があると指摘している。従 って、看護師は孔久患者の投与経路にかか わらず、擢患期間や手指・手関節状況の変 形状況や ADL 状況について継続して観察 し、支援してして必要がある。

本研究の手洗い行動の実施状況では、

点滴群に比べて皮下注射群の方が有意に 適切な手洗い行動がで、きていなかった。 手 指・手関節の変形が有る者においても、点 滴群に比べて皮下注射群の方が有意に適 切な手洗い行動ができていなかった。また、

手首を洗っていない者は有意に皮下注射 群に多く、爪を当てて洗っていないと答え た者が両群ともに多かった。これは 、先行 研究（厚生労働省、 2 0 1 3 ）の手洗しミスの発 生部位と同様の結果で、あった。このことから、

bDMARD 治療中の皮下注射をしている患 者や手指・手関節の変形が有る者におい て適切に手洗いが 出来ていない手が媒体 となって感染する危険性（満田、 2 0 0 3 ）があ る 。また対象者の認識面では、手洗いで洗 い残しが多いところを知っている者は両群 ともに多かった。根上ら（ 2 0 1 0 ）の感染予防 行 動の指導に関する介入研究では、患者 に手洗い時の洗い残しの多い部分を具体 的に示したパンフレットで、患者一人ひとりに 対して行われた。その結果、 看護師の介入 後、「手洗いや含献の方法、マスク使用時 の注意点について正しい方法を知らなかっ た j 品、った意見があった。 本研究は、対象 者に洗い残しの多い部位を示し、その理解

n δ  

円〆 山

状況を確認し ていたが、適切な手洗い方法 の理解状況について確認はしなかった。こ のことから、対象者は適切な手洗い方法に ついて知らなかったと推測する。 従って、看 護師は、 bDMARD 治療開始時 投与経路別 に適切な手洗い行動を指導する際に、患 者の手洗いに対する認識を確認し、洗い残 しの多い部位や適切な手洗い行動につい て実技を示し 、個別的に理解度に応じた指 導が必要である。特に皮下注射 を受けてい る患者や手指 ・手関節に変形が有る者につ いては、どのような手洗い行動をしているの か、困難な動作に対する患者自身の認識 や動作の工夫など継続して観察し、感染予 防行動への支援をしていく必要がある。ま た、九久に対する TNF阻害薬使用ガイドライ ン（一般社団法人日本リウマチ学会、 2 0 1 4 ) では重篤感染症のリスク因子として高齢者 ( 6 5 歳以上）、ステロイド薬併用、既存肺疾 患が挙げられている。 このことから、 看護師 は 、 bDMARD 治療開始時孔生患者が重篤 なリスク因子の該当者かどうかを把握した 上 で指導が重要である。

本 研 究の結果、自己注射をしている者

(N=ll ） で手指・手関節に変形を有する者

(N=9 ） のう ち、適切な手洗い行動が出来

ていない割合は約 90% であった。また、 孔 え

の症状で手が洗い l こ くし立答えた者は、 手

指・手関節の変形がある者や皮下注射をし

ている者で約 30% であった。 これは、対象者

の手が媒体となり皮下注射部位から感染す

る危険性がある。患者の在宅自己注射導

入前には、 3 回以上の外来受診により医師

による十分な教育期間を取り 、十分な指導

を行う（厚生労働省、 2 0 1 8 ） ことが義務付け

られている。 また、薬物治療の進歩に伴い

孔え手術症例の最近の動向では bDMARD

の時代において手指手術に関して年々増

加傾向にある （原田、 2 0 1 6 ）。今回、自己注

射における経 過や手指・ 手関節の手 術の

有無を調査していないが、看護師は、前述

した T2T を 念頭に置き、特に患者の症状や

手指・手関節の変形状況、自己注射の投与 方法や手術の経過を含む治療経過に応じ て、患者にその都度手洗い行動やそれに 伴う認識等を観察していく こ と も必要であろ う。また、手洗い方法では、今回の適切な 手洗い行動だけではなく、石鹸と 流 水の手 洗いや擦式アルコーノレ手指消毒薬使用な ど衛生的手洗いに関する方法（満田、 2 0 0 3 . 山本、 2002 ）についても適切に継続的に指 導する必要がある。また、自 己注射をして いる者では、 3 回以降の外来受診に患者に 注射手技や手洗い行動等を継続的に指導 する必要がある。

研 究の限界は、症例数が少ないことや l 施設で、の調査で、あった。また、手の細 菌汚 染度について患者の手の皮膚常在菌の評 価から検討していない。 今後、これらの点 について課題とする。

v . 結論

本研究の結果、外来の bDMARD治療に おいて皮下注射を受けている患者は、点滴 を受けている患者に比べて適切に手洗い 行動が出来ていないことが示唆された。こ のことから、看護師は薬物治療を受ける RA 患者において、特に皮下注射をしている患 者 の 手 洗い行動を観察し、適切な手洗い 行動を随時指導する必要がある。

謝辞

本研究にご協力いただきました研究協力 者施設ならび対象者の皆さまに心より感謝 申し上げます。なお、本研究の一部を第2 8 回 日 本リウマチ学会近 畿支部学術集会に て発表した。本研究における利益相反はあ りません。

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