宮崎市市民活動支援補助金
申請書等記入要領
中山間地域支援補助金コース
様式第 1 号（6 条関係）
平成 年 月 日 宮崎市長 殿
【申請者】 所 在 地 団 体 名
代 表 者 印
宮 崎 市 市 民 活 動 支 援 補 助 金 申 請 書
当団体の市民活動について、宮崎市市民活動支援補助金交付要綱による 助成を受けたいので、同要綱第 ６ 条の規定に基づき下記のとおり申請し ます。
記
１ 申請する補助の種類
中山間地域支援補助金コース
２ 事業名
○○自治会（又は○○自治公民館）放送施設整備事業
３ 事業費総額
\○○,○○○
４ 交付申請額（千円単位で申請） ￥○○,○○○
５ その他
補助金の交付が決定された際は、関連する要綱に定める規定および宮 崎市が提示する補助金対象事業実施要件等に従うことに同意します。
〔添付書類〕
□①事業計画書（添付①） □②事業効果分析書（添付②） □③事業予算書（添付③）
□④団体概要書（添付④） □⑤同意書兼誓約書＜役員のみ＞（添付⑤）
□⑥放送設備状況報告書（添付⑥）□⑦整備に関する見積書（内訳がわかるもの）
□⑧整備に関する図面（位置図等） □⑨規約、定款等
代表者印 （私印）を 押印 してください。
○○の部分に、申請を行う自治会又は自治 公民館の名称を記入してください。
放送設備整備に必要な経費の総額を記 入してください。
補助を申請する金額を記入してください。
添付書類がすべて揃っていることを確認の上、申請してくだ さい（⑦～⑨は任意様式となります）。
代表者の住所を記入してくだ さい。
事 業 計 画 書
１ 事業名 ○○自治会（又は○○自治公民館）放送施設整備事業
２ 申請区分 中山間地域支援補助金
３ 現状の課題
（例）本地区では、地域の住民活動や行政からの情報伝達など を円滑に行なうために、屋外放送設備が設置されており、地域住 民間の情報伝達手段として重要な役割を担っています。
・近年、設備の老朽化などに伴い、修繕等の必要性が増してきて いますが、費用負担の問題などから、十分な対策ができない状況 にあります。
・現在、全ての区域をカバーできていないため、設備を増設する 必要があります。 など
４ 事業の目的 （２００字程度）
（例）本事業を活用して、既存放送設備の修繕（更新、増設）を 行なうことにより、良好な地域コミュニティの維持、活性化を図 ることを目的とします。
５ 拠点の所在地
①所在地
宮崎市○○町○○番地○○号
②地図
添付①-１
○○の部分に、申請を行う自治 会 又 は 自 治 公 民 館 の 名 称 を 記 入してください。
放送設備整備を行う目的を記入してください。
現在の放送設備が抱える課題について記入してください。
放送設備の拠点となる自治公民館などの建物の所在地 を記入してください。
６ 整備の概要 ① 整備事業の内容（※平面図、立面図、位置図等を添付）
別紙「放送設備状況報告書」のとおり
② 整備後の活用の予定（本年度および次年度の具体的な活動の 予定）
（例）良好な地域コミュニティの維持、発展に資するよう、地域 の住民活動に積極的に活用していきます。
７ 整備実施 スケジュール
（例）
○○月 現場確認 ○○月 工事着手 ○○月 打ち合わせ ○○月 工事引渡し
８ 他の制度の 活用等について
（ 補助金 ・ 助成金 ）
（ 利用 ・ 申請中 ・ 申請予定 ） である。
当該事業の実施に関して、他の制度の活用を考えておられる場合はご記入ください。 添付①-２
整備した放送設備の活用予定を記入してください。
事 業 効 果 分 析 書
１ 整 備 に よ る 地 域への貢献
（公益性）
（例）中山間地域における重要な情報伝達手段である屋外放送設 備が整備されることにより、良好な地域コミュニティの維持、発 展を図ることができます。
２ 整備の必要性
（例）
・現在○○が使用できない状況にあり、修繕（更新）の必要があ ります。
・老朽化により設備の修繕（更新）が必要です。
・本会の○○地区には、現在、拡声器が設置されていないことか ら、増設が必要です。 など
３ 整備の先導性 ・特色
（例）住居・集落間の距離が離れているため、住民間の情報伝達 が困難であるなど、中山間地域における市民活動を推進していく うえでの課題解決が図られ、活動の活性化を図ることができます。
４ 地 域 の ま ち づ くりへの効果
（例）地域の市民活動の拠点としての自治公民館施設整備の一環 として、放送設備の整備を推進する事で、地域の住民活動の活性 化が図られ、地域コミュニティの活性化を図る事ができます。
５ 整 備 後 の 地 域 への周知・公開方 法 と 翌 年 度 以 降 の計画
（例）地域住民への情報伝達手段として、年間を通じて積極的に 設備を活用していきます。
事 業 予 算 書
申請事業区分 中山間地域支援補助金
（上限額３０万円かつ総事業費の５０％以内）
収入の部 （千円）
支出の部 （千円）
費 目 予算額 内 訳
宮崎市市民活動 支 援 補 助 金
※千円単位で申請（百円以下切捨） ※総事業費の５０％まで
合 計（千円）
費 目
予算額
内 訳
補助対象 補助対象外
小 計（千円） (A) (B)
合 計（千円） (A)+(B)
添付③
申請書の「交付申請額」と同 額を記入してください。
補 助 金 以 外 の 収 入 額 お よ び 内訳を記入してください。 （例）自己資金
団 体 概 要 書
フ リ ガ ナ
団 体 名
所 在 地 （ 連 絡 先 ）
（〒 - ）
（フリガナ）
担当者： 電 話 ： F a x ： E ﾒｰﾙ：
代 表 者
ﾌﾘｶﾞﾅ
電話
氏名
ＦＡＸ
住所
設 立 年 月 日
年 月 日
設 立 目 的 （例）本館は、地区住民及び世帯相互の親睦と教養を高めるとと もに、より良い家庭や地域づくりを目指し、地域の社会福祉の増 進に寄与することを目的とする。
主な活動場所 （ 地 域 ）
会 員 数
男 人
女 人
合計 人
宮崎市内 人
宮崎市外 人
会 費 等 無 ・ 有 （年額・月額） 円／人
団体の財政規模
今年度予算額 円
前年度決算額 円
添付④
・市からの連絡先を記入してください（郵便物等の送付先と なります）。
・団体の代表者でなくてもかまいません。
規約等に記載してある団体の目的を記入してください。 団体の代表者について記入してください。
主に活動を行っている地域を記入してください。
申請日現在の会員数を記入してください。
本年度予算額と前年度決算額を記入してください。（予算額と 決算額が確定していない場合は、見込み額を記入してくださ い。）
団体の設立年月日を記入してください。
主 な 活 動 内 容 ・ 活 動 実 績
（各種補助金等を利用された事業は併せてご記入ください）
団体の年間活動計画をご記入ください。
同意書兼誓約書
平成 年 月 日 宮崎市長 殿
所 在 地 団 体 名
代 表 者 印
私どもの団体は、宮崎市暴力団排除条例第２条第３号の暴力団関係者ではないこ とを誓約します。
また、本書の記載事項が事実と相違ないこと、本書を宮崎市に提出することおよ び宮崎市暴力団排除条例に基づき、宮崎市が暴力団を利することのないことを確認 するため、この名簿を警察機関へ提供することについて同意します。
※この書面に記載された個人情報は、宮崎市個人情報保護条例（平成１４年条例第２号）に基づ き取り扱うものとし、宮崎市が講じる暴力団排除措置以外の目的には使用しません。
役職名
ふりがな
氏名
性別 生年月日 同意年月日 同意印
理事長
みやざき たろう 男 ・ 女
明治・大正
○○年○○月○○日 昭和・平成
平 成 ２ ８ 年 ○○月○○日 宮崎 太郎
男 ・ 女
明治・大正
年 月 日 昭和・平成
平成
年 月 日
男 ・ 女
明治・大正
年 月 日 昭和・平成
平成
年 月 日
男 ・ 女
明治・大正
年 月 日 昭和・平成
平成
年 月 日
男 ・ 女
明治・大正
年 月 日 昭和・平成
平成
年 月 日
男 ・ 女
明治・大正
年 月 日 昭和・平成
平成
年 月 日
男 ・ 女
明治・大正
年 月 日 昭和・平成
平成
年 月 日
男 ・ 女
明治・大正
年 月 日 昭和・平成
平成
年 月 日
添付⑤
・貴団体の役員全員を記載してください（役員とは、団体の規約に役 員として記載のある者を指します）。
・署名（本人による手書き）でなくでも構いません。 ・氏名、ふりがなは正確に記載してください。
・団体役員が暴力団関係者でないかの確認を行うため、警察機関に個 人情報を照会しますので、同意年月日を記入し、「同意印」欄へ押印（認 印可）してください。
記入例
宮崎
代表者の住所を記入してくだ さい。
放送設備状況報告書
申請者 ○○自治公民館（又は○○自治会）
放送設備の 所在地
整備区分 ① 修 繕 ② 更 新 ③ 増 設
工事期間 （予定）
着 工 平成 年 月 日
完 成 平成 年 月 日
総事業費 円
放送設備概要 （設置場所が分 かる位置面を添
付）
□ 親機設備（アンプ等）
（ ヶ所設置）（ 年頃設置 ）
□ 拡声設備（スピーカー等）
（ ヶ所設置）（ 年頃設置 ）
□その他
整備箇所 (予定)
□アンプ （ ヶ所）（ 年から故障有・無 ） □スピーカー（ ヶ所）（ 年から故障有・無 ） □ポール （ ヶ所）（ 年から故障有・無 ） □配線 （ ヶ所）（ 年から故障有・無 ） □その他
