論 文 種 別 ： 症 例 報 告 論 文 タ イ ト ル ： 顔 面 静 脈 経 由 に D i s t a l A c c e s s C a t h e t e r を 海 綿 静 脈 洞 内 へ 留 置 し 、 治 療 し た 海 綿 静 脈 洞 部 硬 膜 動 静 脈 瘻 の １ 例 著 者 名 ： 千 原 英 夫 波 多 野 武 人 定 政 信 猛 甲 斐 康 稔 坂 真 人 安 藤 充 重 瀧 田 亘 徳 永 敬 介 鎌 田 貴 彦 永 田 泉 所 属 施 設 ・ 部 署 ： 平 成 紫 川 会 小 倉 記 念 病 院 脳 神 経 外 科 連 絡 著 者 の 氏 名 ・ 連 絡 先 ： 氏 名 ： 千 原 英 夫 所 属 ： 平 成 紫 川 会 小 倉 記 念 病 院 脳 神 経 外 科 住 所 ： 福 岡 県 北 九 州 市 小 倉 北 区 浅 野 ３ 丁 目 ２ 番 地 １ 号 電 話 番 号 ： 0 9 3 - 5 1 1 - 2 0 0 0 メ ー ル ア ド レ ス ：h c h i h a r a @ y a h o o . n e . j p キ ー ワ ー ド ： 海 綿 静 脈 洞 部 硬 膜 動 静 脈 瘻 、経 顔 面 静 脈 経 上 眼 静 脈 ア プ ロ ー チ 、s e l e c t i v e T V E 、 D A C T A C T I C S 、
本 論 文 を 、 日 本 脳 神 経 血 管 内 治 療 学 会 機 関 誌 「 J N E T J o u r n a l o f
N e u r o e n d o v a s c u l a r T h e r a p y 」 に 投 稿 す る に あ た り ， 筆 頭 著 者 ， 共 著 者 に よ っ て ， 国 内 外 の 他 雑 誌 に 掲 載 な い し 投 稿 さ れ て い な い こ と を 誓 約 致 し ま す ．
顔 面 静 脈 経 由 に D i s t a l A c c e s s C a t h e t e r を 海 綿 静 脈 洞 内 へ 留 置 し 、 治 療 し た 海 綿 静 脈 洞 部 硬 膜 動 静 脈 瘻 の １ 例 キ ー ワ ー ド ： 海 綿 静 脈 洞 部 硬 膜 動 静 脈 瘻 、経 顔 面 静 脈 経 上 眼 静 脈 ア プ ロ ー チ 、s e l e c t i v e T V E 、 D A C T A C T I C S 、 要 旨 O b j e c t i v e : 海 綿 静 脈 洞 部 硬 膜 動 静 脈 瘻 ( C S d A V F ) の 治 療 に お け る 第 一 選 択 は 経 静 脈 的 塞 栓 術 で あ る 。 経 下 錐 体 静 脈 洞 ( I P S ) ア プ ロ ー チ が 一 般 的 で あ る が 、 I P S 閉 塞 症 例 で は 工 夫 を 要 す る 。 我 々 は 経 顔 面 静 脈 ・ 経 上 眼 静 脈 的 ア プ ロ ー チ に お い て d i s t a l a c c e s s c a t h e t e r ( D A C ) を 海 綿 静 脈 洞 ま で 誘 導 し 、 良 好 な 結 果 を 得 た 症 例 を 経 験 し た の で 報 告 す る 。 C a s e P r e s e n t a t i o n : 6 8 歳 の 女 性 。 眼 症 状 で 発 症 し た 。 流 入 動 脈 は 全 て 内 側 後 方 s e g m e n t 上 面 の p o u c h に 集 簇 し 、 流 出 路 は 上 眼 静 脈 ・ 顔 面 静 脈 の み で あ っ た 。 T r i p l e c o a x i a l s y s t e m で D A C と し て 使 用 し た 3 . 4 F r T A C T I C S を 経 顔 面 静 脈 ・ 経 上 眼 静 脈 的 に 海 綿 静 脈 洞 内 に 留 置 し , m i c r o - c a t h e t e r を s h u n t e d p o u c h へ 誘 導 し 、 ２ 本 の コ イ ル で 塞 栓 し た 。 C o n c l u s i o n : 経 顔 面 静 脈 ・ 経 上 眼 静 脈 ア プ ロ ー チ に お い て 3 . 4 F r T A C T I C S は D A C と し て 有 用 で あ る 。 諸 言 海 綿 静 脈 洞 部 硬 膜 動 静 脈 瘻 ( c a v e r n o u s s i n u s d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a ; C S d A V F ) に 対 す る 根 治 治 療 の 第 一 選 択 は 経 静 脈 的 塞 栓 術 で あ る 1。 ま た 、 近 年 の
脳 血 管 撮 影 装 置 の 発 達 に 伴 い 詳 細 な シ ャ ン ト 部 位 の 診 断 が 可 能 と な り 、 選 択 的 に s h u n t e d p o u c h を 塞 栓 す る こ と が 可 能 と な っ た 2 , 3 , 4。 経 静 脈 的 塞 栓 術 は 大 腿 静 脈 か ら の ア プ ロ ー チ が 一 般 的 で あ り 、 ア ク セ ス が 容 易 で あ る こ と か ら 、 下 錐 体 静 脈 洞 ( I P S ) ア プ ロ ー チ が 主 に 選 択 さ れ る 。 我 々 は 同 側 I P S が 閉 塞 し て い る 海 綿 静 脈 洞 部 硬 膜 動 静 脈 瘻 症 例 に 対 し て 、 T r i p l e c o a x i a l s y s t e m を 用 い て 、 顔 面 静 脈 ・ 上 眼 静 脈 経 由 で d i s t a l a c c e s s c a t h e t e r ( D A C ) を 海 綿 静 脈 洞 内 ま で 誘 導 し 、 m i c r o - c a t h e t e r を s h u n t e d p o u c h へ 到 達 さ せ る こ と に 成 功 し 、 s h u n t e d p o u c h の み の コ イ ル 塞 栓 で 治 癒 を 得 た 症 例 を 経 験 し た の で 報 告 す る 。 症 例 呈 示 6 8 歳 女 性 主 訴 ： 左 眼 結 膜 充 血 ・ 浮 腫 左 眼 眼 球 突 出 既 往 歴 ： 外 傷 歴 な し 。 手 術 歴 な し 。 家 族 歴 ： 特 記 事 項 な し 現 病 歴 ： 頭 痛 な く 、 左 眼 結 膜 充 血 ・ 浮 腫 及 び 左 眼 球 突 出 が 突 然 出 現 し 、 眼 科 に て 撮 影 さ れ た M R I で C S d A V F を 疑 わ れ 当 科 へ 紹 介 と な っ た 。 脳 血 管 撮 影 検 査 ： 流 入 動 脈 は l e f t a c c e s s o r y m e n i n g e a l a r t e r y 、 l e f t a r t e r y o f f o r a m e n r o t u n d u m ( 図 1 - a , 1 - b ) 、 l e f t m e d i a l c l i v a l a r t e r y ( 図 1 - c , 1 - d ) 、 r i g h t m e d i a l c l i v a l a r t e r y ( 図 1 - e , 1 - f ) で あ り 、 全 て の 流 入 動 脈 が 海 綿 静 脈 洞 の 内 側 後 方 上 面 に 集 簇 し 、 s h u n t e d p o u c h を 形 成 し 後 方 内 側 の s e g m e n t へ 流 入 し て い た ( 図 1 - g , 1 - h ) 。 流 出 路 は l e f t s u p e r i o r o p h t h a l m i c v e i n ( L t . S O V ) か ら l e f t f a c i a l v e i n ( L t . F V ) を 介 し て l e f t i n t e r n a l j u g u l a r v e i n ( L t . I J V )
へ 流 出 し て い た 。 同 側 I P S を 含 む 、 そ の 他 の 流 出 路 は 認 め な か っ た ( 図 2 ) 。 血 管 内 治 療 ： 全 身 麻 酔 下 に 治 療 を 行 っ た 。 左 大 腿 動 脈 に 5 F r s h e a t h 、 右 大 腿 静 脈 に 6 F r L o n g s h e a t h を 留 置 し た 。 全 身 ヘ パ リ ン 化 を 行 っ た 。 手 技 中 の 造 影 用 に 5 F r O K 2 M 1 0 0 c m ( カ テ ッ ク ス , 大 阪 ) を 左 総 頚 動 脈 へ 誘 導 し 、待 機 さ せ た 。6 F r E N V O Y M P D 9 0 c m ( J o h n s o n & J o h n s o n , M i a m i , F L , U S A ) を 4 F r O K 2 M 1 2 5 c m ( カ テ ッ ク ス , 大 阪 ) 及 び 0 . 0 3 5 i n c h g u i d e - w i r e を 用 い て L t . I C J へ 誘 導 し た 。 留 置 し た 6 F r E N V O Y か ら 3 . 4 F r T A C T I C S 1 3 0 c m ( テ ク ノ ク ラ ー ト コ ー ポ レ ー シ ョ ン , 愛 知 ) を d i s t a l a c c e s s c a t h e t e r と し て 介 在 さ せ E x c e l s i o r S L - 1 0 ( S t r y k e r , K a l a m a z o o , M I , U S A ) と T e n r o u 1 0 1 4 ( カ ネ カ メ デ ィ ッ ク ス , 大 阪 ) を 用 い て T r i p l e c o a x i a l s y s t e m で L t . F V 、 l e f t a n g u l a r v e i n 、 L t . S O V を 逆 行 し 、 海 綿 静 脈 洞 へ 到 達 し た ( 3 - a , 3 - b , 3 - c , 3 - d , 3 - e ) 。3 . 4 F r T A C T I C S は a n g u l a r v e i n を 容 易 に 通 過 し 、海 綿 静 脈 洞 内 ま で 誘 導 さ せ る こ と が で き た ( 3 - d , 3 - e ) 。D A C が 海 綿 静 脈 洞 ま で 到 達 し た こ と で 、 m i c r o - c a t h e t e r 及 び m i c r o - g u i d e w i r e の 海 綿 静 脈 洞 内 で の 操 作 性 は 高 く 、 自 由 に 各 s e g m e n t へ 誘 導 さ せ る こ と が で き た 。 M i c r o - g u i d e w i r e を C h i k a i 1 4 ( 朝 日 イ ン テ ッ ク , 愛 知 ) に 変 更 し 、 目 標 と し て い た 後 方 内 側 s e g m e n t の 壁 に 沿 わ せ 、 そ の 上 方 の s h u n t e d p o u c h へ E x c e l s i o r S L 1 0 を 誘 導 す る こ と が で き た ( 図 3 - f ) 。 S h u n t e d p o u c h の み を コ イ ル 塞 栓 す る こ と で シ ャ ン ト の 閉 塞 が 得 ら れ た ( 図 4 ) 。 コ イ ル は T a r g e t 3 6 0 U l t r a s o f t ( S t r y k e r , K a l a m a z o o , M I , U S A ) 2 m m × 3 c m 1 本 、 T a r g e t 3 6 0 n a n o 2 m m × 3 c m 1 本 を 使 用 し た 。 手 技 時 間 は 2 時 間 4 5 分 、 放 射 線 被 爆 量 は A P : 1 6 2 9 m G y 、 L a t : 7 8 0 m G y で あ っ た 。 術 後 経 過 ： 術 直 後 よ り 眼 球 突 出 、 眼 球 浮 腫 は 消 失 し 、 術 後 ２ 日 で 眼 球 結 膜 充 血
は 消 失 し 、 再 発 は 認 め て い な い 。 考 察 C S d A V F は 主 と し て 、 眼 球 突 出 ・ 眼 球 充 血 ・ 複 視 な ど の 症 状 で 発 症 し 、 治 療 さ れ る 。 ま た 、 中 に 頭 蓋 内 静 脈 へ の 逆 流 を 伴 う 症 例 が あ り 、 注 意 を 要 す る 。 C S d A V F に 対 し て は 経 静 脈 的 塞 栓 術 が 根 治 率 か ら 第 一 選 択 と さ れ る 。し か し 、時 に s i n u s p a c k i n g の た め に 多 量 の コ イ ル を 要 す る 症 例 や o v e r p a c k i n g に よ り 脳 神 経 症 状 を 来 す 症 例 が あ る 5。 さ ら に 不 十 分 な s i n u s p a c k i n g は 静 脈 流 出 路 を 変 化 さ せ 皮 質 静 脈 へ の 逆 流 を 生 み 、 術 後 の v e n o u s c o n g e s t i o n や 脳 内 出 血 の 原 因 と な る 場 合 が あ る 6 , 7。 A p p r o a c h の 選 択 C S d A V F に 対 す る 経 静 脈 的 塞 栓 術 は 一 般 的 に 大 腿 静 脈 か ら カ テ ー テ ル を 挿 入 し て 行 わ れ る 。中 で も 経 I P S ア プ ロ ー チ は 到 達 の 容 易 さ 、到 達 距 離 の 短 さ か ら 第 一 選 択 と さ れ る 。I P S が 描 出 さ れ な い 例 で あ っ て も m i c r o - g u i d e - w i r e で I P S が 走 行 さ れ る と 予 想 さ れ る ル ー ト を 貫 通 さ せ た 後 に m i c r o - c a t h e t e r を 誘 導 す る こ と で 、 海 綿 静 脈 洞 に 到 達 で き る こ と が 多 い と 報 告 さ れ て い る 8。 し か し 、 閉 塞 し た I P S を 貫 通 す る 際 に g u i d e - w i r e で 静 脈 洞 を 穿 孔 し た 報 告 も あ り 9、慎 重 な ア プ ロ ー チ 選 択 が 必 要 で あ る 。 I P S か ら の ア プ ロ ー チ が 困 難 な 場 合 の 、 様 々 な ア プ ロ ー チ 法 が 報 告 さ れ て い る 。 代 表 的 な も の に 、 経 顔 面 静 脈 1 0 , 1 1 , 1 2、 経 前 頭 静 脈 1 3、 経 下 顎 後 静 脈 1 4、 経 浅 側 頭 静 脈 1 3 , 1 5や 眼 窩 上 切 開 に よ る S O V 直 接 穿 刺 法 、 開 頭 に よ る d i r e c t s i n u s p a c k i n g1 6 , 1 7や S u p e r f i c i a l m i d d l e c e r e b r a l v e i n 直 接 穿 刺 法 1 8 , 1 9な ど が あ る 。ま た 、対 側 I P S か ら グ ー ス ネ ッ ク ス ネ ア を 用 い て 、 m i c r o - c a t h e t e r を p u l l u p す る 工 夫 な ど が 報 告 さ れ て い る 2 0。 開 頭 を 伴
う 手 技 や 眼 窩 上 切 開 を 伴 う 手 技 は 侵 襲 性 が 高 く 、 可 能 な 限 り 、 大 腿 静 脈 穿 刺 に よ る 経 内 頚 静 脈 的 ア プ ロ ー チ が 望 ま し い が 、 I P S 経 由 以 外 の ア プ ロ ー チ 法 で は 海 綿 静 脈 洞 へ の 到 達 ま で の 経 路 が 長 く 、 且 つ 蛇 行 を 伴 う た め 、 到 達 自 体 が 困 難 な 場 合 や 、 海 綿 静 脈 洞 へ 到 達 し た と し て も m i c r o - g u i d e - w i r e の 操 作 や m i c r o - c a t h e t e r の 追 従 が 不 十 分 と な り 、 目 標 と な る s h u n t e d p o u c h に 到 達 で き な い 場 合 が あ る 。 経 顔 面 静 脈 経 上 眼 静 脈 ア プ ロ ー チ で は そ の 難 点 を 補 う た め 、 T r i p l e c o a x i a l s y s t e m に よ る c a t h e t e r 誘 導 が 試 み ら れ て い る 1 0 , 1 2。 以 前 の 報 告 で は 6 F r g u i d i n g c a t h e t e r と 4 F r D A C を 用 い た t r i p l e c o a x i a l s y s t e m で 4 F r D A C を a n g u l a r v e i n 近 傍 ま で 誘 導 す る こ と で m i c r o - c a t h e t e r の S O V 及 び 海 綿 静 脈 洞 へ の p e n e t r a t i o n を 支 持 す る こ と が で き 、 良 好 な 塞 栓 が 行 え た と 述 べ ら れ て い た 。 他 に も T r i p l e c o a x i a l s y s t e m を 用 い た 報 告 が 散 見 さ れ る が 、 こ れ ら は 全 て D A C を a n g u l a r v e i n 近 傍 ま で 誘 導 す る に 留 っ て お り 、 S O V 以 遠 へ 誘 導 は 行 え て い な か っ た 1 0 , 1 2。そ の 原 因 と し て は a n g u l a r v e i n の 蛇 行 に よ る ア ク セ ス の 困 難 さ や D A C 挿 入 に よ り 治 療 中 に 流 出 静 脈 が 鬱 滞 す る こ と が 挙 げ ら れ て い る 。 本 症 例 で は 遠 位 径 が 3 . 2 F r で あ る T A C T I C S を 使 用 す る こ と で 、 a n g u l a r v e i n か ら S O V 、 海 綿 静 脈 洞 ま で 挿 入 さ せ る こ と が で き た 。 D A C が 海 綿 静 脈 洞 ま で 到 達 し た こ と で 、 海 綿 静 脈 洞 内 で の m i c r o - c a t h e t e r 及 び m i c r o - g u i d e - w i r e の 自 由 度 が さ ら に 確 保 さ れ 、 目 標 の s h u n t p o u c h へ 適 切 な r o u t e で m i c r o - c a t h e t e r を 誘 導 す る こ と が で き た と 考 え ら れ る 。 ま た 、 D A C が 海 綿 静 脈 洞 内 に 誘 導 さ れ て い る こ と で 塞 栓 中 に d a n g e r o u s d r a i n a g e が 出 現 し た 場 合 に も m i c r o - c a t h e t e r を 容 易 に 誘 導 で き る た め 、的 確 に 対 処 で き る と 予 想 さ れ る 。 T A C T I C S は ス テ ン レ ス 製 の ラ ウ ン ド ワ イ ヤ ー ツ イ ン メ ッ シ ュ ブ レ ー ド を 採 用 す る こ と で キ ン ク 耐 性 と 内 腔 保 持 性 を 持 た せ て お り 、 近 位 外 径 3 . 4 F r 、 遠 位 外 径 3 . 2 F r の マ イ ク ロ カ テ ー テ ル で あ り な が ら 、 0 . 0 3 5 i n c h の 内 腔 が 確 保 さ れ て い
る 。故 に E x c e l s i o r S L 1 0 、H e a d w a y 1 7 ( M i c r o V e n t i o n T E R U M O , T u s t i n , C A , U S A ) 、 E c h e l o n 1 0 ( C o v i d i e n M e d t r o n i c , F r i d l e y , M i n n e s o t a , U S A ) 、 N E U R O D E O ( メ デ ィ コ ス ヒ ラ タ , 大 阪 ) 等 の 広 く コ イ ル 塞 栓 術 に 使 用 さ れ る m i c r o - c a t h e t e r の D A C と し て 使 用 す る こ と が で き る 。 ま た 遠 位 外 径 が 3 . 2 F r と 4 F r セ ル リ ア ン カ テ ー テ ル ( メ デ ィ キ ッ ト , 東 京 ) よ り も 細 径 で あ り 、 よ り 深 部 ま で 到 達 さ せ る こ と が 可 能 と な る 、 ま た 、 本 症 例 の 様 に d r a i n e r v e i n か ら の ア プ ロ ー チ に お い て は 流 出 路 狭 窄 を 最 小 限 に 留 め 、 流 出 静 脈 の 鬱 滞 や 、 新 た な d a n g e r o u s d r a i n e r の 出 現 を 予 防 す る こ と に 寄 与 す る と 考 え ら れ た 。 た だ し 、 T A C T I C S は 最 短 の 規 格 で も 全 長 が 1 2 8 c m と 4 F r セ ル リ ア ン G よ り も 長 く 、 1 5 0 c m 長 の m i c r o - c a t h e t e r の D A C と 使 用 す る 場 合 に は コ ネ ク タ ー を ” T ” 字 コ ネ ク タ ー を 使 用 す る な ど カ テ ー テ ル 長 に 対 す る 留 意 が 必 要 で あ る 。 結 語 C S d A V F に お け る 、 s h u n t e d p o u c h の 選 択 的 塞 栓 術 は 有 効 な 治 療 方 法 で あ る が 、 こ の 手 技 に 固 執 す る と 、 治 療 時 間 の 延 長 や 放 射 線 被 爆 量 の 増 加 を き た す こ と が 危 惧 さ れ る 。 こ れ を 避 け る た め に は 術 前 の 正 確 な s h u n t e d p o u c h の 診 断 と と も に 正 確 か つ 迅 速 に m i c r o - c a t h e t e r を 誘 導 す る ア プ ロ ー チ 方 法 の 選 択 と そ の ア プ ロ ー チ 方 法 に 適 し た g u i d i n g s y s t e m の 選 択 が 重 要 で あ る 。 経 顔 面 静 脈 経 上 眼 静 脈 ア プ ロ ー チ に 用 い る T r i p l e c o a x i a l s y s t e m に お い て 3 . 4 F r T A C T I C S は D A C と し て 非 常 に 有 用 で あ っ た と 考 え る 。 利 益 相 反 の 開 示 開 示 す べ き 利 益 相 反 は あ り ま せ ん 。
文 献 1 . K i l sc h J , Hu ppe r ts HJ , S pe tz ge r U, e t a l . T r a n s v e n o u s t r e a t m e n t o f c a r o t i d c a v e r n o u s a n d d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a e : r e s u l t s f o r 3 1 p a t i e n t s a n d r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e . N e u r o s u r g e r y 2 0 0 3 ; 5 3 ( 4 ) : 8 3 6 - 5 6 2 . T a n ou e S , Ki y os u e H, H or i Y , e t a l. T u m -b a c k em b ol i za t io n t ec h n iq u e f o r e f f e c t i v e t r a n s v e n o u s e m b o l i z a t i o n o f d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a s . A J N R A M J N e u r o r a d i o l 2 0 1 2 3 3 : E 8 8 - 9 1 . 3 . S a t ow T , Mu r ao K , Ma ts u s hi g e T, e t a l . Su pe r s el e ct i v e s h un t occ l u si o n f o r t h e t r e a t m e n t o f c a v e r n o u s s i n u s d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a e N e u r o s u r g e r y 2 0 1 3 7 3 ( O N S s u p p l 1 ) : o n s 1 0 0 - o n s 1 0 5 . 4 . K i y os u e H , T an o ue S, H o r i Y , e t a l. Sh u nt ed p ou c he s o f c a ve r nou s si n us d u r a l a A V F s : e v a l u a t i o n b y 3 D r o t a t i o n a n g i o g r a p h y . N e u r o r a d i o l o g y 2 0 1 5 5 7 : 2 8 3 - 2 9 0 . 5 . N i s hi n o K , It o Y , Ha s e ga w a H , et a l. C ra n i al n e r ve p a ls y fo l l ow i ng t r a n s v e r n o u s e m b o l i z a t i o n f o r a c a v e r n o u s s i n u s d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a : a s s o c i a t i o n w i t h t h e v o l u m e a n d l o c a t i o n o f d e t a c h a b l e c o i l s . J N e u r o s u r g 2 0 0 8 1 0 9 : 2 0 8 - 2 1 4 . 6 . K i m DJ , K im D I, S u h S H , et a l . R e su l t of t r a ns v e no u s e m bo l iza t i on o f c a v e r n o u s d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a : a s i n g l e - c e n t e r e x p e r i e n c e w i t h e m p h a s i s o n c o m p l i z a t i o n a n d m a n a g e m e n t . A J N R A m J N e u r o r a d i o l 2 0 0 6 2 7 : 2 0 7 8 - 2 0 8 2 . 7 . N a k ag a wa I , W a da T , N a k ag a wa H , e t a l . A r ar e br a in s te m he m o rr h age d u r i n g t r a n s v e n o u s e m b o l i z a t i o n o f a c a v e r n o u s d u r a l a r t e r i o v e n o u s
f i s t u l a . J C l i n N e u r o s c i 2 0 1 2 1 9 : 5 8 9 - 5 9 2 . 8 . B e n nd r of G , B e nd e r A , L e h ma n n R , e t al . T r an s v er n ou s oc c lu s io n o f d ur al c a v e r n o u s s i n u s f i s t u l a s t h r o u g h t h e t h r o m b o s e d i n f e r i o r p e t r o s a l s i n u s : r e p o r t o f f o u r c a s e s a n d r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e . S u r g N e u r o l 2 0 0 0 5 4 : 4 2 - 5 4 . 9 . L u o CB , C h an g FC , Te ng M M , e t a l . T r an s ve no u s em b ol i za t io n of ca v e rn o us s i n u s d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a v i a a n g i o g r a p h i c o c c l u s i v e i n f e r i o r p e t r o u s s i n u s . J C h i n M e d A s s o c . 2 0 1 5 7 8 : 5 2 6 - 5 3 2 . 1 0 . Y u e n M H , C h e n g K M , C h e u n g Y L , e t a l . T r i p l e c o a x i a l c a t h e t e r t e c h n i q u e f o r t r a n s f a c i a l s u p e r i o r o p h t h a l m i c v e i n a p p r o a c h f o r e m b o l i z a t i o n o f d u r a l c a r o t i d - c a v e r n o u s f i s t u l a . I n t e r v e n t i o n N e u r o r a d i o l o g y 2 0 1 0 1 6 : 2 6 4 - 2 6 8 . 1 1 . B i o n d i A , M i l e a D , C o n g n a r d C , e t a l . C a v e r n o u s s i n u s d u r a l f i s t u l a e t r e a t e d b y t r a n s v e n o u s a p p r o a c h t h r o u g h t h e f a c i a l v e i n : r e p o r t o f s e v e n c a s e s a n d r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e . A J N R A m J N e u r o r a d i o l 2 0 0 3 2 4 : 1 2 4 0 - 1 2 4 6 . 1 2 . H i r a y a m a K , M a s u o O , Y a k o R , e t a l . A c a s e o f c a v e r n o u s s i n u s d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a t r e a t e d w i t h s u p e r i o r o p h t h a l m i c v e i n a p p r o a c h v i a t h e f a c i a l v e i n : u s e f u l n e s s o f t r i p l e c o a x i a l c a t h e t e r s y s t e m . J N E T 2 0 1 4 8 : 2 0 1 - 2 0 6 . 1 3 . Y u S C , C h e n g H K , W o n g G K , e t a l . T r a n s v e n o u s e m b o l i z a t i o n o f d u r a l c a r o t i d c a v e r n o u s f i s t u l a w i t h t r a n s f a c i a l c a t h e t e r i z a t i o n t h r o u g h t h e s u p e r i o r o p h t h a l m i c v e i n . N e u r o s u r g e r y 2 0 0 7 6 0 : 1 0 3 2 - 1 0 3 8 . 1 4 . V e n t u r i C , B r a c c o S , C e r a s e A , e t a l . E n d o v a s c u l a r t r e a t m e n t o f
a c a v e r n o u s s i n u s d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a b y t r a n s v e n o u s e m b o l i z a t i o n t h r o u g h t h e s u p e r i o r o p h t h a l m i c v e i n v i a c a n n u l a t i o n o f a f r o n t a l v e i n . N e u r o r a d i o l o g y 2 0 0 3 4 5 : 5 7 4 - 5 7 8 . 1 5 . D a y J D , F u k u s h i m a T . D i r e c t m i c r o s u r g e r y o f d u r a l a r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n t y p e c a r o t i d - c a v e r n o u s s i n u s f i s t u l a : i n d i c a t i o n s , t e c h n i q u e , a n d r e s u l t . N e u r o s u r g e r y 1 9 9 7 4 1 ( 5 ) : 1 1 1 9 - 1 1 2 4 ; d i s c u s s i o n 1 1 2 4 - 1 1 2 6 . 1 6 . K a z e k a w a K , I k o M , S a k a m o t o S , e t a l . D u r a l A V F s o f t h e c a v e r n o u s s i n u s t r a n s v e n o u s e m b o l i z a t i o n u s i n g a d i r e c t s u p e r f i c i a l t e m p o r a l v e i n a p p r o a c h . R a d i a t M e d 2 0 0 3 2 1 : 1 3 8 - 1 4 1 . 1 7 . F r a n c e s c o B , F e r d i n a n d o C , G i u s e p p e L , e t a l . E n d o v a s c u l a r o c c l u s i o n o f d u r a l c a v e r n o u s f i s t u l a t h r o u g h a s u p e r i o r o p h t h a l m i c v e i n a p p r o a c h . T h e N e u r o r a d i o l o g y J o u r n a l 2 0 1 3 2 6 : 5 6 5 - 5 7 2 . 1 8 . K u w a y a m a N , E n d o S , K i t a b a y a s h i M , e t a l . S u r g i c a l t r a n s v e r n o u s e m b o l i z a t i o n o f a c o r t i c a l l y d r a i n i n g c a r o t i d c a v e r n o u s f i s t u l a v i a a v e i n o f t h e s y l v i a n f i s s u r e . A J N R A m J N e u r o r a d i o l 1 9 9 8 1 9 : 1 3 2 9 - 1 3 3 2 . 1 9 . A g a w a Y , I m a m u r a H , M i n e h a r u Y , e t a l . O p e n c r a n i o t o m y w i t h d i r e c t t r a n s v e n o u s e m b o l i z a t i o n f o r c a v e r n o u s s i n u s d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a v i a t h e S y l v i a n v e i n . J N E T 2 0 1 5 2 0 1 5 9 : 2 5 4 - 2 5 9 . 2 0 . H a s e g a w a H , I t o Y , H o n d o H , e t a l . M i c r o c a t h e t e r p u l l - u p t e c h n i q u e u s i n g g o o s e n e c k s n a r e i n t r a n s v e n o u s e m b o l i z a t i o n f o r c a v e r n o u s s i n u s d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a : t e c h n i c a l n o t e . J N E T 2 0 1 1 5 : 6 8 - 7 3 .
F I G U R E L E G E N D S F i g u r e 1 : C S d A V F w i t h p o s t e r o m e d i a l s h u n t e d p o u c h a l o n e . L e f t e x t e r n a l c a r o t i d a n g i o g r a p h y ( 2 - a : f r o n t a l v i e w ; 2 - b : l a t e r a l v i e w ) , l e f t i n t e r n a l c a r o t i d a n g i o g r a p h y ( 2 - c : f r o n t a l v i e w ; 2 - d : l a t e r a l v i e w ) a n d r i g h t i n t e r n a l c a r o t i d a n g i o g r a p h y ( 2 - e : f r o n t a l v i e w ; 2 - f : l a t e r a l v i e w ) s h o w l e f t a c c e s s o r y m e n i n g e a l a r t e r y , l e f t a r t e r y o f f o r a m e n r o t u n d u m ( 2 - a , 2 - b ) , l e f t m e d i a l c l i v a l a r t e r y ( 2 - c , 2 - d ) , r i g h t m e d i a l c l i v a l a r t e r y ( 2 - e , 2 - f ) s u p p l y t h e p o s t e r o m e d i a l s h u n t e d p o u c h . C o r o n a l ( 2 - g ) a n d s a g i t t a l ( 2 - h ) r e f o r m a t t e d i m a g e s o f t h e r o t a t i o n a l a n g i o g r a p h y c l e a r l y s h o w a l l a r t e r y s u p p l y s i n g l e s h u n t e d p o u c h ( a r r o w ) . F i g u r e 2 : V e n o u s d r a i n a g e f r o m C S d A V F . F r o n t a l ( 2 - a , 2 - c ) a n d l a t e r a l v i e w ( 2 - b , 2 - d ) o f l e f t c o m m o n c a r o t i d a n g i o g r a m a t l a t e p h a s e s h o w s C S d A V F d r a i n i n g i n t o t h e S O V a n d f a c i a l v e i n . T h e l e f t i n f e r i o r p e t r o s a l s i n u s w a s o c c l u d e d . F i g u r e 3 : O p e r a t i v e a n g i o g r a p h y i m a g e . S n a p s h o t i m a g e s ( 3 - a , 3 - b , 3 - c , 3 - d , 3 - e ) s h o w T A C T I C S ( A r r o w h e a d ) a c c e s s t o c a v e r n o u s s i n u s . M i c r o - c a t h e t e r t r a v e l s a l o n g w a l l o f t h e p o s t e r i o r m e d i a l s e g m e n t a n d t i p o f m i c r o - c a t h e t e r i s p l a c e d i n t h e s h u n t e d p o u c h ( A r r o w ) ( 3 - f ) . F i g u r e 4 : P o s t o p e r a t i v e a n g i o g r a m .
S n a p s h o t i m a g e s ( 4 - a : f r o n t a l v i e w ; 4 - b : l a t e r a l v i e w ) s h o w 2 c o i l w a s p l u g g e d i n t o t h e s h u n t e d p o u c h . L e f t c o m m o n c a r o t i d a n g i o g r a p h y ( 4 - c : f r o n t a l v i e w ; 4 - d : l a t e r a l v i e w ) a n d l e f t e x t e r n a l c a r o t i d a n g i o g r a p h y ( 4 - e : f r o n t a l v i e w ; 4 - f : l a t e r a l v i e w ) s h o w c o m p l e t e o c c l u s i o n o f t h e f i s t u l a .
