在 宅 酸素 療法 患者 の 臨床像 と呼 吸理 学療法 の
あ り方 の検 討
Clinical Features of Patients Receiving Home Oxygen Therapy and
Their Optimum Chest Physical Therapy
前 本 英 樹1)上 村 恭 生2)神 津 玲3)千 住 秀 明4}
HIDEKI MAEMOTO, RPT'), YASUO UEMURA, RPT2', Rvo KOZU, RPT;', HIDEAKI SENJU, RPT4
"Department of Respiratory Diseases, Kumamoto Cyuo Hospital: 1-16-1 Shinyashiki Kumanwto-city Kumamoto 862 Japan. +8196-364-6161.
21 Department of Rehabilitation , Kumamoto Cyuo Hospital
"Department of Allergy and Respiratory Medicine , Seirei Mikatabara General Hospital "Department of Physical Therapy , Nagasaki University School of'Allied Medical sciences
ABSTRACT: We examined clinical features of 246 patients who had received Home Oxygen Therapy (HOT) during the period from 1984 to the end of 1991 in our hospital. Their clinical characteristics consisted of; 1) basic diseases frequently observed were pulmonary emphysema, tuberculous sequela, diffuse panmicro-bronchitis, lung cancer, and fibroid lung, 2) most of patients were the aged, 3) the patients showed remarkably lower lung function with hypoxemia and severe dyspnea, 4) they were vulnerable to infection, and 5) their prognosis highly depended on basic disease. Chest physical therapy for the patients with rela tively longer prognosis like those with pulmonary emphysema, tuberculous sequela, and diffuse panmicro bronchitis should be performed with the aim of preventing respiratory infection and improving breathing
function. While, for the patients with poor prognosis like those with lung cancer and fibroid lung, primary purposes of the therapy should be to maintain their total physical conditions and to control dyspnea.
Key words: chronic respiratory insufficiency, Home Oxygen Therapy (HOT), chest physical therapy
J. Exerc. Physiol. 9(1) : 9-14, 1994. Submitted Dec. 13, 1993. Accepted Jan_ 20, 1994.
要 旨 熊 本 中 央 病 院 に お い て1984年 ∼1991年 末 に か け てHOT導 入 した246名 の 患 者 を対 象 に， そ の 臨 床 像 を 調 査 した 。 そ の 結 果 ，HOT患 者 は ① 基 礎 疾 患 と して ， 肺 気 腫 ， 結 核 後 遺 症 ， び ま ん 性 汎 細 気 管 支 炎 ， 肺 癌 ， 肺 線 維 症 な ど が 多 い ， ② 高 齢 者 が 多 い ， ③ 著 しい 低 肺 機 能 ， 低 酸 素 血 症 ， そ し て 重 度 の 呼 吸 困 難 を伴 う ， ④ 易 感 染 性 ， ⑤ 基 礎 疾 患 に よ っ て 生 命 予 後 は 大 き く異 な る ， な ど の 臨 床 的 特 徴 が 判 明 した 。 こ れ らの 結 果HOT患 者 に対 す る 呼 吸 理 学 療 法 の あ り方 に つ い て 検 討 した と こ ろ ， 比 較 的 に予 後 が 長 い 肺 気 腫 ， 肺 結 核 後 遺 症 ， び ま ん 性 汎 細 気 管 支 炎 な ど の 慢 性 肺 疾 患 患 者 に対 して は呼 吸 器 感 染 症 の 予 防 と呼 吸 能 力 の 向 上 を 目標 に呼 吸 理 学 療 法 を実 施 す る 。 他 方 ， 肺 癌 や 肺 線 維 症 な どの 予 後 不 良 な 患 者 に 対 し て は 全 身 機 能 を 維 持 させ ， 在 宅 療 養 を 援 助 す る必 要 が あ る。 キ ー ワ ー ド:慢 性 呼 吸 不 全 ， 在 宅 酸 素 療 法 ， 呼 吸 理 学 療 法 1)熊 本 中 央 病 院 呼 吸 器 科:熊 本 市 新 屋 敷1-16-1(〒862)TELO96-364-616L 2)同 院 リ ハ ビ リ テ ・一 シ ョ ン 室3)聖 隷 三 方 原 病 院 呼 吸 器 科4)長 崎 大 学 医 療 技 術 短 期 大 学 部 受 付 日1993年12月B日 受 理 日1994年1月20日
1は じ め に 慢 性 呼 吸 不 全 に 対 す る 在 宅 酸 素 療 法(Home OxygenTherapy:HOT)は1985年3月 か ら 本 邦 で も健 康 保 険 適 応 と な り， 現 在 全 国 で3万 人 以 上 の 患 者 に 実 施 さ れ て い る 。HOTは そ れ ま で 酸 素 吸 入 の た め に 入 院 を 余 儀 な く さ れ て い た 患 者 に と っ て 画 期 的 な 治 療 と な り ， 多 くの 患 者 が 家 庭 復 帰 が 可 能 と な っ た 。 し か し ， 現 状 で は 漫 然 と酸 素 供 給 装 置 を持 た せ て 家 庭 に 帰 し て い る だ け の こ と が 多 い の で は な い だ ろ う か 。 今 回 ，HOT患 者 の 臨 床 像 を 明 確 に す る こ と に よ っ て ， 理 学 療 法 士 と し て ど の よ う な ア プ ロ ー チ を す れ ばHOT患 者 が よ り 高 いQOL(QualityofLife)を 得 る こ と が で き る か を検 討 し た 。 H調 査 対 象 と 内 容 対 象 は1984∼1991年 末 ま で に 熊 本 中 央 病 院 に てHOTを 導 入 した246例(男172例 ， 女74例) の 患 者 を 調 査 し た 。 調 査 内 容 は ① 基 礎 疾 患 ， ② HOT導 入 時 年 齢 ， ③HOT導 入 時 の 肺 機 能 検 査 ， ④HOT導 入 時 の 動 脈 血 ガ ス 検 査(室 内 気 吸 入 下)， ⑤Hugh-Jonesの 息 切 れ 分 類(以 下H-J)， ⑥HOT患 者 の 延 べ 入 院 回 数 と 入 院 理 由(内 科 的 入 院 の み で あ る が ，HOT導 入 目 的 の 内 科 入 院 は 除 く)， ⑦HOT患 者 の 生 命 予 後(Kaplan-Mieir法 に て 最 大84ヵ 月 ま で 算 出)に つ い て 後 方 視 的 に 調 査 を 行 っ た 。 図1基 礎 疾 患 m結 果 ① 基 礎 疾 患(図1) HOT導 入 の 原 因 と な っ た 基 礎 疾 患 は 肺 気 腫83 例(33%)， 肺 結 核 後 遺 症53例(22%)， ・肺 癌 (末期 お よ び 肺 切 除 術 後 の 換 気 障 害 患 者 を 含 む) 33例(13%)， 肺 線 維 症26例(ll%)， び ま ん 性 汎 細 気 管 支 炎14例(6%)， そ の 他34例(15%) で あ っ た 。 ②HOT導 入 年 齢(図2) 導 入 年 齢 の 平 均 は67．5±10．9歳(26∼96歳) で ，60歳 代91例(37%)，70歳 代72例(29%)， 80歳 以 上35例(14%)，50歳 代31例(13%)， 40歳 代13例(5%)，40歳 未 満4例(2%)の 順 に 多 い 。60歳 以 上 が198例 と 多 く， 全 体 の 約8 割 を 占 め て い る 。 ③ 肺 機 能 検 査(表1) 全 体 で は 混 合 性 換 気 障 害 を 呈 し て い る が ， 肺 気 腫 で は よ り 閉 塞 性 換 気 障 害 を ， 肺 結 核 後 遺 症 で は 拘 束 性 換 気 障 害 が 強 く， そ れ ぞ れ の 疾 患 的 特 徴 を 示 し て い る 。 ④ 動 脈 血 ガ ス 検 査(表1) 各 疾 患 に お い てPaO2の 低 下 は 著 明 で あ る が ， PaCO2は 正 常 域 か ら さ ほ ど 逸 脱 し て い な い 。 唯 一 ， 肺 結 核 後 遺 症 患 者 にPaCO2の 上 昇 が 認 め ら れ る 。 ⑤HJ(図3) H-」 の グ レー ドはW度 が149例(60%)が も最 多 く， つ い で 皿度56例(23%)，V度25例(10%)，
H度9例(4%)，1度3例(1%)の 順 に 多 い 。 W度 以 上 が 全 体 の 約7割 を 占 め て お り， 労 作 時 に 著 し い 呼 吸 困 難 を 呈 し て い る 患 者 が 多 い 。 図2HOT導 入 年 齢 表1HOT導 入 時 の 肺 機 能 及 び 動脈 血 ガ ス検 査 図3H-Jグ レ ー ド ⑥ 延べ 入 院 回数 と入 院理 由(図4) 全 患 者 のHOT導 入 後 か ら1991年 韮2月末 まで の 延べ 入 院 回数 は302回 で あ った 。 入 院理 由 と し て 呼 吸 器感 染症 に よる急 性 増 悪 が139回(44%) と最 も多 く，全 体 の 半数 近 くを 占め て い る。 つ い で 呼 吸 困難 の増 強 の29回(10%)が 多 い。 そ の 他 ・不 明 の 中 に は気 管 切 開 目的や 停 電 に よる 緊急 避 難 の他 に， 呼 吸 器 疾患 以外 の内 科 的 原 因 に よ る 入 院 も多 数 含 まれ て い る。 ⑦HOT患 者 の 生 命 予 後(図5) 累 積 生 存 率 は疾 患 に よ っ て大 き く異 な っ て い る。 肺気 腫 と肺 結核 後 遺 症 は な だ らか な 下 降線 を 示 して お り，50%生 存 率 は42∼54カ 月 で あ っ
た。 び まん性 汎 細 気 管 支 炎 は途 中 まで 下 降 を示 し て い る が ，18カ 月以 降 は68%を 保 持 して お り， 生 命 予 後 は最 も良好 で あ る。逆 に肺 癌 や 肺 線 維 症 は そ の疾 患 の特 性 上 予 後 が 悪 く50%生 存 率 は6∼ 12カ 月で あ った 。 な お， 肺 癌 患 者 の う ち，1年 以 上 の生 存 して い る患 者 は肺 切 除 術後 の換 気 障 害 で HOT導 入 した 患 者 が ほ とん どで あ り， そ の 他 の 肺癌 患 者 は ほ ぼ1年 以 内 に死 亡 して い る。 図4入 院 理 由 図5疾 患 別生 命 予 後 IV考 察 今 回 の 調 査 に よ っ て判 明 したHOT導 入 患 者 の 臨 床 像 と して ① 基 礎 疾 患 と して ， 肺 気 腫 ， 結 核 後 遺 症 ， び ま ん性 汎細 気 管支 炎 ， 肺癌 ， 肺線 維 症 な どが 多 い ，② 高 齢 者 が 多 い， ③ 著 しい 低 肺 機 能 ， 低酸 素血 症 ， そ して 重 度 の呼 吸 困 難 を伴 う， ④ 易 感 染 性 ， ⑤ 基 礎疾 患 に よ っ てHOTの 生 命 予 後 は大 き く異 な る， な どが 挙 げ られ る 。 これ らの 点 か ら呼 吸 理 学 療 法 の あ り方 につ い て検 討 した。 基礎 疾 患 を検 討 す る と肺 気 腫 が 約3割 と最 も多 く， そ の 割 合 は1992年 に厚 生 省 特 定 疾 患 「呼 吸 不 全」 調 査 班 に よ って報 告 され た割 合 とほ ぼ 同様 で あ っ たD。 同調 査 で は 過去 の 調 査 結 果 と比 較 し て 肺 結核 後遺 症 の 減 少 と肺 癌 の増 加 を示 唆 して お り， 今 後 は呼 吸 理 学 療 法 の対 象 も肺 気 腫 を主体 と した 慢性 閉塞 性 肺 疾 患 が 中心 とな り， 肺 結 核 後遺 症 は しだ い に 減少 して い くと考 え られ てい る 。 そ の 代 わ りに対 象 と して肺癌 患 者 が増 加 す る と予 想 さ れ る 。 HOT患 者 の 生命 予 後 は疾 患 に よ っ て大 き く左 右 され ， 呼 吸 理 学療 法 の 目的 もそ れ に よ っ て異 な る 。 肺 気 腫 や 肺 結 核 後 遺 症 な ど は50%生 存 率 が
42∼54ヵ 月 と比 較 的 に長 く， び まん 性 汎 細 気 管 支 炎 にい た っ て は さ らに予 後 ．良好 で あ る。 これ ら の 慢性 肺疾 患 患 者 は 可 能 な 限 り生 命 予 後 の改 善 と 機 能 向 上 を 目標 に呼 吸 理 学療 法 を実 施 な け れ ば な ら ない 。 そ れ に は急性 増 悪 を予 防 す る こ とが 第一 と考 え られ る。 本調 査 で はHO1患 者 の 入 院 理 由 は 呼吸 器感 染 症 が 最 も多 く，大 賀 ら も肺 結核 後 遺 症 お よび肺 気 腫 にお け る急 性 増 悪 の 原 因 は呼 吸 器 感 染 症 が そ れ ぞ れ8LO%と77．0%で あ っ た と報 告 して い る2)。感 染 症 予 防 の た め に は ， 気 道 の ク リー ニ ング を中 心 と した患 者 教 育 が 重 要 で あ り， 実 際 の方 法 と して は吸 入療 法 ， イ ソ ジ ンガ ー グ ル に よる うが い， お よび 自 己排 疲 法 の 指導 が必 要 で あ る。 われ われ は 気道 の ク リーニ ン グを 十分 に指 導 す る こ とに よ って呼 吸 器 感 染 症 の 回数 が減 少 し た症 例 を多 数 経験 して い る。 また ， 自己排 疾 法 は 呼 吸 器 感 染 症 の 予 防 が 直 接 的 な 目 的 で あ る が ， 千 住 は 自己 排 疾 法 に よ って 疾 の コ ン トロ ー ル が 可 能 に な れ ば ， 咳 ， 疲 の な い 日常 生 活 と夜 の 安 眠 が 可 能 と な り，QOLの 向 上 に も有 用 と述 べ て い る3)。 HOT患 者 は本 調 査 で も示 す とお り著 明 な換 気 障 害 ， 低 酸 素 血症 ，呼 吸 困 難 を呈 して い るが ，花 本 らはHOT患 者 の予 後 不 、良因 子 の 一 部 と して 肺 活 量 低 値 ，低 酸 素 血 症 ， 強 い呼 吸 困 難(H-」 が高 グ レー ド)を 挙 げ て い る4)。したが っ て ， こ れ ら の 予 後 不 良 因子 を改 善 す る こ と も呼 吸 理 学 療 法 の 目的 の 一 つ で あ る。 呼 吸 理 学療 法 の肺 機 能 と動 脈 血 ガス の 改 善 に対 す る効 果 につ い て は否 定 す る報 告 もあ るが5)6)，北 川 ら は呼 吸 訓 練 と運 動 療 法 を 実 施 して%VC，FEVIρ%，%MVV，PaO2が 有 意 に改 善 した と報 告 して い る7》。 同 様 に大 久 保 ら も 運 動 療 法 を 主 体 と した 呼 吸 理 学 療 法 を実 施 し， %VC，PaO2が 有 意 に改 善 した こ と を報 告 して い る8)。呼 吸 困難 の 改 善 に 関 して は ， わ れ わ れ は58 例 の 慢 性 肺 疾 患 患 者 にお い て，H-Jの グ レー ドが H∼IV度 の患 者 の約75%，V度 の 患 者 の 約 且5%で 労作 時 呼 吸 困難が 改 善 した こ とを認 め てい る9)。呼 吸 困 難 は 運動 制 限 の一 因 で あ るがlo>，呼 吸 困難 が 改 善 す る こ とに よっ てADL(activityofdailyliv-ing)が 拡 大 し， そ れ がQOLの 向 上 に つ なが る と 考 え られ る。 以 上 の よ うに慢 性 肺 疾 患 に対 す る呼 吸 理 学療 法 の有 効性 に つ い て は動脈 血 ガ ス と肺 機 能 は賛 否 両論 で あ る もの の ， 呼吸 困難 の 改 善 の面 か らは 有 効性 が認 め られ る 。 呼吸 困難 の 改 善 だ け で もHOT患 者 に対 す る呼 吸 理 学 療 法 の 意 義 は大 きい と考 え られ るが ， 最 大 の 目標 で あ る生 命 予 後 へ の 効 果 に 関 して は本 邦 で は報 告 が な く，今後の 研 究 課 題 とい え る 。 肺 癌 や 肺 線 維 症 は極 め て 生 命 予 後 が 不 良 で あ り， 疾患 の増 悪 が 急 速 に進 行 す た め， 呼 吸 能 力 を 向 上 す る た め の通 常 の 呼吸 理 学療 法 の適 応 は な い と考 え られ る。 しか し，呼 吸 困難 の軽 減 の た め の 呼 吸 の コ ン トロ ー ルの 指導 や全 身機 能 の 維持 を 目 的 と した運 動 療 法 は必 要 に 応 じて実 施 す べ きで あ る。 また ， た と え末 期 患 者 で も病 態 が 安 定 し， ADLが あ る程 度 確 立 す る こ とに よ って 在 宅 療 養 が 可 能 に な る場 合 が あ る の で ，患 者 自身 にADL 訓 練 を行 う と と もに ， 家 族 に もADLの 介 助 方 法 を指 導 す る こ と も大 切 で あ る。 わ れ わ れ 理 学 療 法 士 は 呼 吸 器 感 染 症 の 予 防 ， 呼 吸 能 力 の 向上 ，ADLの 拡 大 ，在 宅 療 養 の 援 助 な ど， さ ま ざ まな面 か ら ア プ ロー チ し，HOT患 者 の 家 庭 生 活 の 維 持 とQOLの 向 上 を 目標 に呼 吸 理 学療 法 を実 施 して い か な け れ ば な らな い 。 そ し て そ の 効 果 を 明確 に して い くこ とが ，HOT患 者 を含 め た慢 性 肺 疾患 患 者 に対 す る呼 吸理 学療 法 の 普 及 に つ なが る で あ ろ う。 Vま と め ①HOT患 者246名 の 臨 床 像 を調 査 し， 呼 吸 理 学療 法 の あ り方 につ い て検 討 した 。 ②HOT適 応 と して肺 気 腫 が最 も多 く， つ い で 肺 結 核 後 遺 症 ，肺 癌 ， 肺 線 維 症 ， び まん性 汎 細 気 管支 炎 が 多 い 。 ③HOT患 者 は導 入 時 の肺 機 能 ，動 脈 血 ガ スが 著 し く不 良 で あ る。 また高 齢 で ，H-JがW度 以 上 の呼 吸 困 難 を伴 う場 合 が 多 い 。 ④ 呼 吸 理 学 療 法 は疾 患 に よ り目的 が 異 な り， 予 後 が 比 較 的 良 い肺 気 腫 や 肺 結核 後 遺 症 ， び まん 性 汎 細 気 管支 炎 な どの 慢性 肺疾 患 に対 しては 呼 吸 器 感 染 症 の 予 防 と呼 吸 能 力 の向 上 を 目的 に実 施 し， 肺癌 や肺 線 維 症 の よ うな予 後が 悪 い 疾 患 に対 して は呼 吸 困難 の コ ン トロー ル や全 身機 能 の 維持 を 目 的 に実 施 す る 。
⑤ 理 学 療法 士 の立 場 か ら可能 な 限 りHOT患 者 の 在 宅 療 養 を援 助 す る 。 引用 文 献 D合 田 晶 ，斉 藤 拓 志 ，斉 藤 俊 一 ・他:在 宅 酸 素 療 法 実施 症 例(全 国)の 調 査 結 果 に つ い て．厚 生 省 特定 疾患 「呼 吸 不 全 」 調 査 研 究 班 ，平 成5年 度 研 究業 績 ， IS-20，1993． 2)大 賀 栄 次 郎 ，岡 村 樹 ，工 藤 翔 二:在 宅 酸 素療 法 患 者 の 急 性 増 悪 に つ い て の 検 討 ．日呼管 誌 ，2(2):152-155． 3)千 住 秀 明:改 訂 呼 吸 リハ ビ リ テ ー シ ョ ン 入 門;理 学 療 法 士 の 立場 か ら．神 陵 文庫 ， 神 戸 ，1993，pp89-97． 4)花 本 澄 夫 ，平 島智 徳 ，舛 谷 仁 丸 ・他:在 宅 酸 素 療 法 (HOT)患 者 の 予 後 因 子;背 景 疾 患 層 別 因子 を含 む 多 変 量 解 析 ．厚 生省 特 定 疾 患 「呼吸 不全 」 調査 研 究 班 ，平 成5年 度 研 究 業 績 ，32-37，1993， 5)千 住 秀 明 ，横 山 邦 彦 ，長 坂 行 雄 ・他:慢 性 呼 吸 器 疾 患 に 対 す る 呼 吸 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 効 果 ．厚 生 省 特 定 疾 患 「呼 吸 不 全 」 調 査 研 究 班 ，昭 和57年 度 研 究 業 績 ，179-182， 且982． 6)芳 賀 敏 彦:肺 理 学 療 法 一 呼 吸 訓 練 一 そ の 実 際 ．日 本 胸 部 疾 患 学 会 誌 ，17:547-554，1979． 7)北 川 知 佳 ，佐 藤 豪 ，神 津 玲 ・他:呼 吸 理 学 療 法 の 総 合 的 評 価 と 長 期 効 果 ．長 崎 大 学 医 療 技 術 短 期 大 学 部 紀 要 ，5」05411，1991． 8)大 久 保 圭 子 ，金 森 一 紀 ，塩 崎 晃 平 ・他:慢 性 呼 吸 不 全 患 者 の 退 院 後 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 効 果 ． 日呼 管 誌 ，2(2):146451，1993． 9)神 津 玲 ，北 川 知 佳 ，田 中 貴 子 ・他:慢 性 肺 疾 患 に 対 す る 集 中 的 呼 吸 理 学 療 法 の 効 果 と そ の 作 用 機 序 ． 理 学 療 法 学 ，20(Supp匡e):241，1993． 10)栗 原 直 嗣 ，仲 岡 祐 右:胸 部 疾 患 と 運 動 負 荷 試 験 ．日 本 医 事 新 報 ，No．3363:8-12，1988．
