Title Time Trade-off法による糖尿病患者の健康状態の評価に関す る臨床的研究( 研究1-3 )
Author(s) 足立, 久子
Report No. 平成15年度-平成17年度年度科学研究費補助金 (基盤研究(C)
一般 臨床看護学 課題番号15592262) 研究成果報告書
Issue Date 2006-03
Type 研究報告書
Version
URL http://hdl.handle.net/20.500.12099/2827
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３ 糖 尿 病 患 者 の 非 交 換 者 に 関 連 す る 要 因
Key Words：TTO法 、 非 交 換 者 、 交 換 者 、SF-36、 通 院 中 の 糖 尿 病 患 者
Ⅰ ． 目 的
外 来 に 通 院 中 の 糖 尿 病 患 者 に Time Trade Off(以 後 、TTOと 略 記 )法 を 施 行 し 、 糖 尿 病 患 者 を 平 均 余 命 は 短 く な る が 健 康 な 状 態 で 過 ご し た い と す る 者 、 現 在 の 健 康 状 態 の ま ま 今 後 も 過 ご し た い と す る 者 と の ２ 群 に 分 け た 。 前 者 を 選 択 し た 糖 尿 病 患 者 を 平 均 余 命 と 健 康 な 生 存 期 間 と の 交 換 を 望 む ゆ え に 交 換 者 、 後 者 を 選 択 し た 者 を 交 換 を 望 ま な い ゆ え に 非 交 換 者 と し た と き 、 そ れ ぞ れ 非 交 換 者 の 健 康 状 態 の 評 価 は 前 者 の 交 換 者 よ り も 高 い と す る 結 果 が 得 ら れ た 。
そ こ で 、 本 研 究 で は 、 ど の よ う な 要 因 が 、 平 均 余 命 を 健 康 な 生 存 期 間 と 交 換 す る こ と な く 、 現 在 の 健 康 状 態 の ま ま 今 後 も 過 ご し た い と す る 非 交 換 者 の 出 現 頻 度 の 確 率 を 上 昇 さ せ 、 非 交 換 者 と の 間 に 関 連 性 の 高 い の か 検 討 し た 。
Ⅱ ． 方 法 １ ． 対 象 者
対 象 者 は 、 総 合 病 院 に 通 院 中 の 癌 及 び 精 神 的 な 障 害 の な い 26 歳 か ら 71 歳 ま で の 糖 尿 病 患 者 85名 で あ る 。
糖 尿 病 患 者 の 平 均 年 齢 は 53.9 歳(SD：11.7)、 平 均 罹 患 期 間(年 )は 10.1 年(SD：
8.9)、 平 均 HbA1c%は 6.9(SD：1.2)で あ っ た 。
糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症(眼 障 害 、 神 経 障 害 、 腎 障 害 )の ひ と つ で も あ る と し た 糖 尿 病 患 者 は 40 名(47.1%)、 全 く な い と し た 者 は 45 名(52.9%)で あ っ た 。 身 体 的 自 覚 症 状 が あ る と し た 糖 尿 病 患 者 は 50 名(58.8%)、 な い と し た 者 は 35 名(41.2%)で あ っ た 。 糖 尿 病 や 自 己 管 理 に よ る 日 常 生 活 に 対 す る つ ら い 思 い の あ る と し た 糖 尿 病 患 者 は 45 名(52.9%)、 な い と し た 者 は 40 名(47.1%)で あ っ た 。 治 療 法 に つ い て は 、 イ ン ス リ ン 療 法 中 の 糖 尿 病 患 者 は 37 名(43.5%)、 食 事 や 運 動 療 法 な ど の 非 イ ン ス リ ン 療 法 中 の 患 者 は 48 名(56.5%)で あ っ た 。 糖 尿 病 の タ イ プ は 、 １ 型 糖
尿 病 患 者 が ４ 名(4.7%)、 ２ 型 糖 尿 病 患 者 が 81名(95.3%)で あ っ た 。
２ ． 倫 理 的 配 慮
岐 阜 大 学 医 学 部 医 学 研 究 倫 理 審 査 会 に 申 請 し 承 認 さ れ た 後 、 対 象 者 に 調 査 の 目 的 、個 人 の プ ラ イ バ シ ー の 保 護 、調 査 結 果 を 研 究 目 的 以 外 に 使 用 し な い こ と 、 答 え た く な い 質 問 に は 答 え な く て も よ い こ と 、い つ で も 調 査 は 中 止 で き る こ と 、 な ど を 文 書 に よ り 説 明 し 、 す べ て の 対 象 者 か ら 研 究 へ の 同 意 が 得 ら れ た 。
３ ． 手 続 き 法
外 来 患 者 相 談 室 で 個 別 に 日 本 語 版 SF-36(ver.1.2)質 問 紙 (Fukuhara, Bito, & Green, 1997;Fukuhara, Ware, & Kosinski, et al.1998) と 半 構 成 的 面 接 法 に よ る Time Trade Off(以 後 、TTOと 略 記, Torrance, Thomas, & Sackett, 1972)法 を 施 行 し 、 原 則 と し て １ 回 約 45 分 の 面 接 を 行 っ た 。
TTO法 に つ い て は 、 次 の よ う な 質 問 を 行 っ た 。
「 こ の 先 、 今 の 糖 尿 病 の 状 態 の ま ま 過 ご し た い で す か 。 そ れ と も 、 生 き ら れ 期 間 が 短 く な っ て も 、 糖 尿 病 の な い 健 康 な 状 態 で 過 ご し た で す か 。 ど ち ら を 選 び た い で す か 。そ れ は 、な ぜ で す か 。」と 問 い か け た 。平 均 余 命 が 短 く な る が 、 健 康 な 生 存 期 間 と の 交 換 を 望 む と し た 糖 尿 病 患 者 を 交 換 者 と し た 。 こ れ に 対 し て 、 健 康 な 生 存 期 間 と の 交 換 す る こ と な く 、 現 在 の 健 康 状 態 の ま ま 今 後 も 過 ご し た い と す る 者 を 非 交 換 者 と し た 。
こ の 他 に 、 年 齢 、 罹 患 期 間(年 )、 治 療 法(イ ン ス リ ン 療 法 、 非 イ ン ス リ ン 療 法 )、 身 体 的 自 覚 症 状 の 有 無 、 糖 尿 病 や 食 事 ・ 運 動 ・ 薬 物 療 法 な ど の 自 己 管 理 に よ る 日 常 生 活 に 対 す る つ ら い 思 い の 有 無 に つ い て も 尋 ね た 。
カ ル テ か ら は 、過 去 １ ヶ 月 間 の 平 均 血 糖 レ ベ ル を 推 定 す る HbA1c%を 用 い た 。 血 糖 コ ン ト ロ ー ル の 指 標 と 評 価 に 関 し て は 、 日 本 糖 尿 病 学 会(2003)の 分 類 に 従 い 、HbA1c%が 5.8～ 6.4を 良 、6.5～ 7.9を 可 、8.0を 不 可 と し た 。
分 析 方 法 に は 、t 検 定 、 χ２ 検 定 、 ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰 分 析 を 用 い た 。 有 意 水 準 を ５ ％ と し た 。
Ⅲ ． 結 果
現 在 の 健 康 状 態 を 総 体 的 に 評 価 す る TTO 法 を 糖 尿 病 患 者 に 施 行 し た 結 果 、 交 換 者 は 40 名(47.1%)、 非 交 換 者 は 45 名(52.9%)で あ っ た 。 χ２ 検 定 の 結 果 、 両 者 の 間 は 有 意 で は な か っ た 。
１ ． 糖 尿 病 患 者 の 交 換 者 と 非 交 換 者 の 特 徴 に つ い て
平 均 余 命 と 交 換 者(N=40)と 非 交 換 者(N=45)の 性 別 、 平 均 年 齢(歳 )、 平 均 罹 患 病 期 間( 年 )、 平 均 血 糖 値(HbA1c%)、 糖 尿 病 の タ イ プ(１ 型 糖 尿 病 、 ２ 型 糖 尿 病 )、 治 療 法( イ ン ス リ ン 療 法 、 非 イ ン ス リ ン 療 法 )、 糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症( 腎 障 害 、 神 経 障 害 、 眼 障 害 )の 有 無 、 身 体 的 自 覚 症 状 の 有 無 、 糖 尿 病 や 自 己 管 理 に 起 因 す る 日 常 生 活 に 対 す る つ ら い 思 い の 有 無 は 、 表 １ に 示 し た 通 り で あ る 。
表 １ 糖 尿 病 患 者 の 交 換 者 と 非 交 換 者 の 特 徴
交 換 者 (N=40) 非 交 換 者 (N=45) 性 別
女 性(N=47) 22名 (55.0%) 25名 (55.6%) 男 性(N=38) 18 名 (45.0%) 20名 (44.4%) 平 均 年 齢 53.0歳 (SD:10.9) 54.5歳 (SD:12.5) 平 均 罹 患 期 間 (年 ) 8.9年 (SD:8.1) 11.2年 (SD:9.5)
平 均HbA1c% 6.8%(SD:1.2) 6.9%(SD:1.0)
糖 尿 病 の タ イ プ
１ 型(N=4) 2名 ( 5.0%) 2名 ( 4.4%)
２ 型(N=81) 38名 (95.0%) 43名 (95.6%) 治 療 法
イ ン ス リ ン 療 法(N=37) 16 名 (40.0%) 21名 (46.7%) 非 イ ン ス リ ン 療 法(N=48) 24 名 (60.0%) 24名 (53.3%) ３ 大 合 併 症
有(N=40) 21名 (52.5%) 19名 (42.2%)
無(N=45) 19名 (47.5%) 26名 (57.8%) 身 体 的 自 覚 症 状
有(N=50) 31名 (77.5%) 19名 (42.2%)
無(N=35) 9名 (22.5%) 26名 (57.8%)
つ ら い 思 い
有(N=45) 26 名 (65.0%) 19 名 (42.2%)
無(N=40) 14 名 (35.0%) 26 名 (57.8%)
交 換 者 と 非 交 換 者 の 平 均 年 齢 、 平 均 罹 患 期 間( 年 )に 関 し て 、t 検 定 の 結 果 、 両 者 の 間 に 有 意 な 差 は 認 め ら れ な か っ た 。 平 均 HbA1c%に つ い て は 、 交 換 者 が 6.8%、 非 交 換 者 が 6.9%で 、 日 本 糖 尿 病 学 会(2003)の 分 類 に 従 う と 、 交 換 者 と 悲
交 換 者 と も に 血 糖 コ ン ン ト ロ ー ル は 可 で あ っ た 。t 検 定 の 結 果 、 両 者 の 間 に 有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た 。
糖 尿 病 の タ イ プ(１ 型 、 ２ 型 )、 治 療 法(イ ン ス リ ン 療 法 、 非 イ ン ス リ ン 療 法 )、 糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症(腎 、 神 経 、 眼 障 害 )の 有 無 に つ い て 、 χ２検 定 の 結 果 、 交 換 者 と 非 交 換 者 の 間 に 有 意 で は な か っ た 。 し か し な が ら 、 身 体 的 自 覚 症 状 の 有 無 と 糖 尿 病 や 自 己 管 理 に よ る 日 常 生 活 に 対 す る つ ら い 思 い の 有 無 に つ い て は 、 両 者 の 間 に 有 意 で あ っ た(身 体 的 自 覚 症 状 χ２=10.88, df=1, p<.01、 つ ら い 思 い χ２=4.41, df=1, p
<.05)。
２ ． 糖 尿 病 患 者 の 交 換 者 と 非 交 換 者 の SF-36 の ８ 下 位 尺 度 得 点 に つ い て
糖 尿 病 患 者 の 交 換 者 40 名(47.1%)、 非 交 換 者 45 名(52.9%)の SF-36 の ８ 下 位 尺 度 の 平 均 得 点 は 、 表 ２ に 示 し た 通 り で あ る 。
表 ２ 糖 尿 病 患 者 の 交 換 者 と 非 交 換 者 の ８ 下 位 尺 度 平 均 得 点 交 換 者 非 交 換 者
下 位 尺 度 (N=40) (N=45)
身 体 機 能 80.6(20.4) 90.1(11.8)**
日 常 生 活 役 割 機 能 (身 体 ) 79.4(32.5) 85.0(27.9)
体 の 痛 み 75.0(26.3) 80.1(23.3)
全 体 的 健 康 感 46.0(21.9) 56.6(19.7)*
活 力 57.4(25.5) 74.2(19.6)**
社 会 生 活 機 能 79.8(26.5) 91.1(15.2)**
日 常 生 活 役 割 機 能 (精 神 ) 67.2(43.3) 94.1(20.5)**
心 の 健 康 66.0(21.6) 77.3(18.4)**
( )：SD, *：p<.05 **：p<.01
糖 尿 病 患 者 の 交 換 者 と 非 交 換 者 の SF-36 の ８ 下 位 尺 度 平 均 得 点 に 関 し て 、t 検 定 の 結 果 、両 者 の 間 に 有 意 差 の 認 め ら れ た 下 位 尺 度 は 、日 常 生 活 役 割 機 能(身 体 )と 体 の 痛 み の ２ 尺 度 を 除 く ６ 尺 度 で あ っ た(身 体 機 能 ：t=2.66, df=83, p<.01、 全 体 的 健 康 感 ：t=2.34, df=83, p<.05、 活 力 ：t=3.42, df=83, p<.01、 社 会 生 活 機 能 ：t=2.44, df=83, p<
.01、 日 常 生 活 役 割 機 能 [精 神 ]：t=3.73 df=83, p<.01、 心 の 健 康 ：t=2.61, df=83, p<.01)で あ っ た 。 こ れ ら の ６ 尺 度 の 平 均 得 点 は 、 交 換 者 よ り も 非 交 換 者 に 有 意 に 高 か っ た 。
３ ． 非 交 換 者 の 出 現 頻 度 の 確 率 を 上 昇 さ せ る 要 因 に つ い て
年 齢 、 性 別 、 罹 患 期 間( 年 )、 非 イ ン ス リ ン 治 療 法 、 血 糖 値(HbA1c%)、SF-36 の ８ 下 位 尺 度 、 身 体 的 自 覚 症 状 が な い 、 糖 尿 病 や 食 事 ・ 運 動 ・ 薬 物 療 法 な ど の 自 己 管 理 に よ る 日 常 生 活 に 対 す る つ ら い 思 い が な い 、 糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症 が な い 、 な ど の 要 因 は 、 糖 尿 病 患 者 は 健 康 な 生 存 期 間 と の 交 換 を 望 ま な い と す る 非 交 換 者 に 関 係 す る 要 因 で あ る と 推 測 さ れ る 。 こ れ ら の ど の よ う な 要 因 が 非 交 換 者 の 出 現 確 率 を 上 昇 さ せ る の か 、 ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰 分 析 を 用 い た 結 果 は 、 表 ３ に 示 し た 通 り で あ る 。
表 ３ 各 要 因 の 有 意 確 率 、 オ ッ ズ 比 と95%信 頼 区 間
要 因 Wald 有 意 確 率 オ ッ ズ 比 信 頼 区 間
年 齢 1.013 0.314 1.033 0.969- 1.102
女 性 0.907 0.341 0.527 0.141- 1.970
罹 患 期 間 (年 ) 2.861 0.091 1.070 0.989- 1.157 非 イ ン ス リ ン 治 療 法 0.388 0.537 1.533 0.400- 5.881 血 糖 値 (HbA1c%) 0.058 0.809 1.076 0.592- 1.579 身 体 機 能 3.895 0.048* 1.067 1.000- 1.137 ８ 日 常 生 活 役 割 機 能 (身 体 ) 7.492 0.006** 0.950 0.916- 0.986
下 体 の 痛 み 0.016 0.899 0.998 0.970- 1.027
位 全 体 的 健 康 感 1.957 0.162 0.964 0.915- 1.015
領 活 力 4.426 0.035** 1.058 1.004- 1.116
域 社 会 生 活 機 能 2.113 0.146 1.023 0.992- 1.056 日 常 生 活 役 割 機 能 (精 神 ) 5.049 0.025** 1.031 1.004- 1.058
心 の 健 康 0.312 0.576 0.985 0.936- 1.037
身 体 的 自 覚 症 状 が な い 10.724 0.001** 0.021 0.002- 0.211 つ ら い 思 い が な い 0.575 0.484 1.633 0.460- 5.797 ３ 大 合 併 症 が な い 4.778 0.029* 11.836 1.281-94.621
*：p<.05 **：p<.01
有 意 確 率 が 0.05 未 満 の 要 因 は 、SF-36 の 身 体 的 健 康 領 域 の 「 身 体 機 能 」、「 日 常 生 活 役 割 機 能( 身 体 )」 の ２ 尺 度 、 精 神 的 健 康 領 域 の 「 活 力 」 と 「 日 常 生 活 役 割 機 能( 精 神 )」、「 身 体 的 自 覚 症 状 が な い 」、「 糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症 が な い 」、 で あ っ た 。
し か し な が ら 、SF-36 の 身 体 的 健 康 領 域 の 「 日 常 生 活 役 割 機 能( 身 体 )」 の オ ッ ズ 比 は 0.950(信 頼 区 間 0.916-0.986)で 、非 交 換 者 の 出 現 に 関 与 し な か っ た 。ま た 、
「 身 体 的 自 覚 症 状 が な い 」に つ い て も 、オ ッ ズ 比 は 0.021、信 頼 区 間 が 0.465-5.554 で あ り 、 非 交 換 者 の 出 現 に 関 与 し な か っ た 。
一 方 、SF-36 の 身 体 的 健 康 領 域 の 「 身 体 機 能 」、 精 神 的 健 康 領 域 の 「 活 力 」 と
「 日 常 生 活 役 割 機 能(精 神 )」、「 糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症(眼 ・ 腎 ・ 神 経 障 害 )が な い 」 の オ ッ ズ 比 と 信 頼 区 間 は 、 表 ３ に 示 し た 通 り で あ る 。 こ れ ら は 、 健 康 な 生 存 期 間 と の 交 換 を 望 ま な い 非 交 換 者 の 出 現 確 率 を 上 昇 さ せ る 有 意 な 関 連 性 を 認 め た 。 糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症( 眼 ・ 腎 ・ 神 経 障 害 )な い の オ ッ ズ 比 は 11.836 で 、 非 交 換 者 の 出 現 頻 度 の 確 率 を 大 き く 上 昇 さ せ る も の で あ っ た 。
年 齢 、 性 別 、 罹 患 期 間 、 非 イ ン ス リ ン 治 療 法 、 血 糖 値(HbA1c%)、SF-36 の 身 体 的 健 康 領 域 の 日 常 生 活 役 割 機 能(精 神 )、 体 の 痛 み と 全 体 的 健 康 感 の ３ 尺 度 、 精 神 的 健 康 領 域 の 社 会 生 活 機 能 と 心 の 健 康 の ２ 尺 度 、 身 体 的 自 覚 症 状 が あ る 、 糖 尿 病 や 自 己 管 理 に 起 因 す る 日 常 生 活 に 対 す る つ ら い 思 い が な い 、 な ど は 非 交 換 者 の 出 現 に 関 与 す る も の で は な か っ た 。
Ⅳ ． 考 察
糖 尿 病 の 医 学 的 治 療 の 指 標 で あ る 血 糖 コ ン ト ロ ー ル が 可 の 状 態 に あ る 平 均 年 齢 53.9 歳 、 平 均 罹 患 期 間 10.1 年 に あ る 通 院 中 の 糖 尿 病 患 者 で 、 身 体 的 自 覚 症 状 が な い 、 病 気 や 自 己 管 理 に 起 因 す る 日 常 生 活 に 対 す る つ ら い 思 い が な い と し た 非 交 換 者 は 、 交 換 者 よ り も 有 意 に 多 く 認 め ら れ た 。 糖 尿 病 に よ る ３ 大 合 併 症 (眼 ・ 神 経 ・ 腎 障 害 )の 有 無 に つ い て は 、 交 換 者 と 非 交 換 者 に 有 意 で は な か っ た 。 し か し な が ら 、「 糖 尿 病 に よ る ３ 大 合 併 症 が な い 」 は 、 非 交 換 者 の 出 現 頻 度 の 確 率 を 高 く 上 昇 さ せ る も の で あ っ た 。
「 糖 尿 病 に よ る ３ 大 合 併 症 が な い 」 は 、 患 者 に と っ て 、 現 在 、 病 状 が 悪 化 す る こ と な く 、 良 好 で 安 定 し た 身 体 的 状 態 に あ る こ と を 示 し て い る 。 多 く の 患 者 は 、 糖 尿 病 の 合 併 症 の 発 症 を 恐 れ て い る 。 合 併 症 の 発 症 に よ る 視 力 障 害 や 腎 障 害 な ど は 、 そ の 症 状 の 程 度 に 関 わ ら ず 、 患 者 の 日 常 生 活 の well-bering に 否 定 的
な 影 響 を 与 え る 。 例 え ば 、 腎 障 害 の 合 併 症 が あ る 場 合 、 病 状 を さ ら に 悪 化 さ せ な い た め に 、 腎 障 害 に よ る 自 覚 症 状 が な く て も 、 安 静 や 塩 分 制 限 な ど の 必 要 性 が 生 じ て く る 。合 併 症 の な い と き よ り も 、治 療 や 自 己 管 理 の 制 約 が 厳 し く な る 。 さ ら に 、 糖 尿 病 の 合 併 症 の 発 症 は 、 患 者 に 今 後 の 生 命 の 危 機 さ え 予 測 さ せ る と 考 え ら れ る 。 そ れ ゆ え に 、「 糖 尿 病 に よ る ３ 大 合 併 症 が な い 」 は 、 身 体 的 状 態 に 対 す る 患 者 の 満 足 度 を 高 く し 、 日 常 生 活 の well-bering に 否 定 的 な 影 響 も 与 え な い の で 、 患 者 の 健 康 状 態 に 対 す る 総 体 的 な 評 価 は 高 く な る と 考 え ら れ る 。
こ れ に 対 し て 、 非 交 換 者 に 有 意 に 多 く 認 め ら れ た 「 身 体 的 自 覚 症 状 が な い 」 に つ い て も 、「 糖 尿 病 に よ る ３ 大 合 併 症 が な い 」と 同 じ よ う に 、患 者 に と っ て 、 現 在 、 病 状 が 悪 化 す る こ と な く 、 良 好 で 安 定 し た 身 体 的 状 態 に あ る こ と を 示 し て い る と 考 え ら れ た 。 そ れ ゆ え に 、「 身 体 的 自 覚 症 状 が な い 」 は 、 非 交 換 者 の 出 現 頻 度 の 確 率 を 上 昇 さ せ る も の と 考 え ら れ た 。 し か し な が ら 、 オ ッ ズ 比 は 低 く 、 非 交 換 者 の 出 現 に 関 与 し な か っ た 。 こ の よ う な 結 果 が 得 ら れ た の は 、 糖 尿 病 は 身 体 的 自 覚 症 状 が な く て も 、 静 か に 潜 行 し な が ら 病 状 が 徐 々 に 悪 化 し て い く 病 気 で あ る 。 身 体 的 自 覚 症 状 が 出 現 し た と き に は 、 病 状 が か な り 悪 化 し て き た こ と を 示 し て い る 。た と え 、現 在 、患 者 に 身 体 的 自 覚 症 状 が な く て も 、将 来 、 病 気 が 悪 化 す る 身 体 的 危 機 の 可 能 性 が 全 く な い わ け で は な い 。 そ れ ゆ え 、「 身 体 的 自 覚 症 状 が な い 」 は 、 患 者 の 健 康 状 態 に 対 す る 総 体 的 な 評 価 を 高 く す る こ と な く 、 非 交 換 者 の 出 現 に 関 与 し な か っ た と 考 え ら れ る 。
引 用 文 献
Fukuhara, S., Bito, S., & Green, J. et al.1997 Translatuion, adaptation and validation of the SF-36 health survey for use in Japan,Journal of Clinical Epidemiology, 51(11), 1037-1044.
Fukuhara, S., Ware, J. E., & Kosinski, M. et al.1998 Psychometric and clinical tests of validity of the Japanese SF-36 health survey,Journal of Clinical Epidemiology, 51(11), 1045-1053.
日 本 糖 尿 病 学 会 編 2002-2003 糖 尿 病 治 療 ガ イ ド, 文 光 堂.
Torrance, G. W., Thomas, W. H., & Sackett, D. L. 1972 A utility maximization model for valuation of health care programs.Health Services Research, 2, 118-133.
