家
庭
状
況
等
調
査
児童氏 ふ
成 日 生
※児童番号
市使用欄
◎児童 状況 い
現在 保育状況 い
□ 家族 保育 い 父 ・ 母 父方 ・ 母方 祖父 ・ 祖母
□ 父 ・ 母 事場 連 行く 家庭外 ・ 自営 ・内職
□ 親族・知人 保育 い 柄： 住所： □ 一時保育を利用 い 施設 □ 施設 預 い 施設 ・週 日程度利用 □ そ
集団保育 経験 あ ？ ・ あ
あ 場合
入所施設 入 所 期 間
保育所 入所 場合 うさ ？
□ 入所申込 を取
□ 入所 申込を
申込を 場合 う 子様を保育 予定 ？
□ 現状 く保育 予定
・育児休業を延長 日
□施設 預 予定
□ そ
◎児童 兄弟姉妹 い
〇小学校就学前 兄弟姉妹 い ？ い い ・ い
い ○を 方 以 目をチェック く さい
□ 時 申 込
※指定 条件
選考
□ 同時期 同 保育所 の 入所を希望
※1人 入所可能 児童 同 月同 保育所 入所 け ば 全員入所 い
□ 希望先 複数あ 場合 同時期 あ ば別々の保育所 も入所を希望
※1人 入所可能 児童 同 月 入所 け ば 全員入所 い
□ １人 け も入所 ば希望
※優先入所希望 ・ 子 ・ 子
入所 児童 複数 希望先 あ 場合
□申込 を 希望先 入所待
□入所 兄弟姉妹 保育所 を入所待
※１人 け入所 も 就労等の入所要件を満 さ け ば退所
□ 既 入所 い 入所先保育所 園 ：
□ 申込 い
□ 幼稚園 通園中： 幼稚園 登園時間 時 分～ 時 分
そ 場合 保育 可能 理 を記入 く さい
◎入所児童 祖父母 状況
氏 等 齢 状況 別居 場合 住所を記入 く さい 保育 い理
父
方
祖父
氏
日生 歳
居・死亡・離別・そ
就労 時間／日・週 日 疾病 ・ 障 い 介護 ・ 無職 そ 別居 住所
祖母
氏
日生 歳
居・死亡・離別・そ
就労 時間／日・週 日 疾病 ・ 障 い 介護 ・ 無職 そ 別居 住所
母
方
祖父
氏
日生 歳
居・死亡・離別・そ
就労 時間／日・週 日 疾病 ・ 障 い 介護 ・ 無職 そ 別居 住所
祖母
氏
日生 歳
居・死亡・離別・そ
就労 時間／日・週 日 疾病 ・ 障 い 介護 ・ 無職 そ 別居 住所
◎送迎者等 い
送迎者・方法
複可
送迎者 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ そ
方 法 自動車 ・ 自転車 ・ 徒歩 ・ そ
◎連絡先 い
電話番号を記入 連絡 指定時間 希望 あ 記入 さい
母 親
℡ □自宅 □勤務先 □携帯電話 ： ～ ：
℡ □自宅 □勤務先 □携帯電話 ： ～ ：
父 親
℡ □自宅 □勤務先 □携帯電話 ： ～ ：
℡ □自宅 □勤務先 □携帯電話 ： ～ ：
◎保育料 係 確認 い
保護者 住所
◎4月から8月入所申込みの場合
成29 1 1日現在 保護者 住所地
□ 市
□ 市以外 市区町村
◎9月から3月入所申込みの場合
成30 1 1日現在 保護者 住所地
□ 市
□ 市以外 市区町村
市以外 住所 あ 方 市民税 課税額及び収入額 分 資料 提出 必要
過去 保育料
滞納 い 保育料 あ 兄弟姉妹 分 含
