金沢大 学十 全 医学 会 椎 誌 第1 く10巻 第2号 3 73−3 9 2 く1 9 紬
硝 子体 手術の網膜 へ の影 響に関する研究
H ． 硝 子体切 除術の網 膜 へ の影 響
金 沢 大 学 医 学 部眼科 字講 座 く主任こ河 崎一 夫 教 授1
輪 島 良 平
く平 成3年3月2 日 受付う
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硝子体 切 除 術が網 膜に およ ぽ す影 響を第卜編で検 討し た イ ヌ網 膜 電 図くele ctr o r etin ogr a m ，
E R GI およ び高 浸 透圧応 答を指 標と し て調べた． ピ ー グルイヌ， 雑 種イヌお よ び ネコ を 用いた． ピ ー グ ルイヌ1頭と雑 種イヌ 4 頭におい て被験 限に水 晶体．硝子体切除術を施行し， 他 眼を対照眼と し た． ま た雑 種イヌ2頭におい ては被験 眼に水 晶体切除 術の み施 行し た． E R G お よ び高 浸 透圧応 答は原 則と し て水 晶 体．硝子体 切 除 術ま た は水 晶 体切 除術の術 前お よ び術 後7 ， 21， 4 2 ， 6 3 日に記 録さ れ た． 水 晶 体．硝子体切除 術 後には b 波， 律 動様小波くO S Cillato ry pote ntiaり， 明 上昇の振 幅の減 少およ び頂 点 潜 時
の延長， 緩 徐 陰 性 披 くSlo w n egativ epote ntial， S N P lの振 幅の減 少が観 察さ れ た が， 術後6 一− 9 遇まで にはこれ らの変 化は 回復し た． しか しa 波の振 幅と頂 点 潜 時およ び高 浸 透圧応 答の振 幅には水晶 体．硝 子体 切 除術の術 前 ．術 後で変 化は見ら れ なか った． 一 方， 水 晶体切除 術の み施 行さ れ た イヌ2 頭では b 波およ び S N P の振 幅は減 少し た が， その程 度は水 晶体 ． 硝子体 切 除 術 施 行の場 合に比べ軽 度であっ た． ネコ2 匹におい ては水 晶 体． 硝子体切 除術 後2 日 でC 波 振 幅は増 大し た． 本 編の成績よ り水 晶 体． 硝子体切除術 後に みら れ た E R G の変 化は主に硝子体切 除術によ る もの で， 主に内 層網膜の機 能 障 害に 起 因す ること が判明 し た， と くにイヌ に おけ る S N P 振 幅の減 少お よ び ネコにお け るC 波振 幅の増 大は 硝子体 切 除術によ る Mtille r 細胞障害に起 因す るスロ ー P IIIくSlo w P IID 振 幅の減 少によ る ものと推 察さ れ た． 一 方， 網 膜 色 素上皮 層の機 能 障 害は軽 度であ ること が判明 し た． ま た硝子体切除 術によ る網 膜 障 害 は E R G を指標と す る限り術 後6 へ 9遇で 回復し可 逆 的であ ること が判 明し た． 本 編に お いて得ら れ た 結果 は 眼内で使用 さ れ る薬 剤や処 置が網 膜に与え る影 響を調べる た めの基礎と な る．
E ey w o rds vi tr e cto m y， r etin al da m age， ele ctroretin ogr a m ， hy pe r o s m ol．
a rit y r e spo n s e二dog
重篤な網膜硝子体 疾 患に対す る有 効な治 療 方 法は 以 前には皆無であっ た． 1 9 6 8 年 Ka s n e r らりは病 的 硝子 体を除去す る目 的で角膜お よ び水 晶 体を除去 し硝子体 を努刀によ り直 接切除す る オ ー プ ン ス カイ法によ る硝 子休切除 法 け − プン ス カイビトレ クトミ ーj を考 案 した− しかし オー プン ス カイ法で は水 晶 体の除 去およ び大き な角膜切開を 必要と し， 手 術 器 具が常に虹彩に 接触する た め術 後の炎症がつよ く， ま た術 中の眼球 虚 脱のた め 眼底の観察が困難であっ た2，． オ ー プン ス カ
イ法の上記の欠 点を克 服す る ため 19 71年 M a che m e r
ら封はクロ ー ズ ド法によ る硝子体切除 術くク ロ ー ズ ド ビトレ クトミ ー1 を開発 し， 硝子体 出血の患 者に適用 し て良 好な成 績をおさ め た． クロ ー ズ ドビトレ クト ミ ー では 眼球 壁に毛様 体 扁 平 那を貫通 す る 小 切開を加 え． こ の切開孔 よ り手 術器 具 を硝子体 中へ挿入 し硝子 体を 切除す る と同 時に清 流 液で置 換す る． こ の方法で は水 晶 体およ び角 膜の除 去が 不用であ り手術器 具の虹 彩への接 触も少な く， ま た濯 流液を常に硝子体 中へ注 A b br e viatio n s こE R G ， ele ctr o r etin ogra m i H R P ， hors e r adish pe r o xid a s e三O P
， O S Cillato ry pOte ntiali R P E， r etin al pigm e nt epitheliu 町 S N P ， Slow n egativ e pote ntiali S P， Sta nding pOte ntia13筋 注， 筋 肉 内 注 射二光 顕， 光 学 顕 微 鏡二静 注， 静 脈 内 注 射
入 し ている た め 眼球の虚 脱が起こらず眼底の観 察は容 易であ る． クロ ー ズ ド ビ トレク ト ミ ー の開 発と その後
の硝子体 手 術 器 具の めざま しい発 展に伴い硝子体 手 術 の適応 疾患は拡 大し， 硝子体 手 術は眼科 手 術の重 要な 位 置を占め るに到っ た．
治 療 技術の発 展には常にその安 全 性の裏付け が 必要
であ る． 硝子体切 除術の際に網 膜に影 響を与え る因子 と し て， 湾 流 液の組 成， 機 械 的侵 襲， 照 明 光な ど が考 え ら れ る了湾 流 液の組 成に関す る研 究は湾 流 液の角 膜
に与え る影 響欄 お よ び網 膜に与え る影 響6 l一川の両 面か ら行わ れ， そ の成 果は現 在 臨 床で活用 さ れ ている． し かし な が ら潜 流 液の網 膜に与え る影 響の研 究のほ と ん ど で は数 時 間で終了 す る急 性 実 験を採り， ま た実 際の
硝子体 手術の方法と異な り前 眼 部を除 去し た眼 杯を 用
いている7 ト1 3 I1 6と 臨 床で行わ れ る手 術 方法に近い方 法を
用い て硝子体切 除術の網 膜への影 響を長 期にわ た り調
べた報 告郎桝刀は極め て少ない． 硝 子 体 切 除 術が網 膜に 与え る影 響を長 期にわ た り調べること はこ の手 術の安 全 性の評 価と硝子体 切 除 中 あるいは切 除 後に眼内で使 用 す る薬 剤や処 置が網 膜へお よ ぽ す影 響を研 究す る 上 で必 須と思わ れ る． 本編で は第I 編瑚 で調べ た イ ヌ網 膜 電 固 くele ctr o r etin ogr a m ， E R Gナお よ び網 膜 色 素上 皮 層 くr etin al pigm e nt epitheli um ， R P El 由来の薬 物 誘発 応 答である高 浸 透 圧 応 答を網 膜 機 能の指 標と し て， イ ヌに ヒトの場 合と ほ ぼ同様の硝子体 手 術を施 行
Le n s e cto m y
Fr ag m ato rn e命 V jtrop hage命
し数か月にわ た り網 膜の機 能を追 跡し た． ま た ネコに おいて も硝子体 切 除 術を施 行し． 術 後のネコ E R G c
波の変 化を イ ヌ綬 徐 陰 性 披 くSlo w n egativ e pote ntial，
S N Pl く第王編用参 照1 の変 化と比 較し検 討し た．
材料およ び方法
ピー グルイヌ 1頭 く体 重1 0kgI， 雑 種イヌ6頭 体重 5 旬 8 kgl お よ び ネコ 2 匹 く体 重1．2， 1 ．5 kgl を 用い た． 硝子体 切 除術と E R G の記 録 方 法は イヌと ネコで
同 様である． 硝子体 切 除 時の麻 酔と不 動 化の方法を以 下に述べ る． 塩 酸ケ タ ミン けタ ラ ー ル 及， 三共，東 京1 2 0m gノkg の筋 肉 内 注射 く筋 注I 後に仰 臥位に固定 し た． 榛 側 皮 静 脈ま た は 小伏 在 静 脈よ り静 脈路を確保 し， 乳 酸 加リンゲルくラ ク テック富， 大 塚 製 薬， 東剰
を輸 液し た． ベ ントパ ル ビタ ー ルナ ト リ ウムくネンブ タ ー ル富1
， A b bot t， N o rth C h ic ago，Ill．， 米 国J20mgI kgノhr の静 脈 内 注射 く静 注1 によ り麻 酔を維持し， 臭化
パ ンクロ ニ ウムくミオ ブロ ック置
， Orga n o n， Os s， オ ランダ H釘回投 与量 0 ．0 4m gノkg で不 動 化し た後，直ち に経口気 管 挿 管を施し人工呼 吸 器 く6 61型， Ha rv a rd Ap pa r atu s， So uth N atick ， M a s s．， 米 国1 に接続し た．
■ ミ オ ブロ ッ ク富
を 0 ．0 2m glkg13 0min で静 注し 不 動 化を維 持し た． 被 手 術 限が 上方を向く よ うに頭部を 固 定し， 2 ％塩 酸リ ド カ インくキシロカ イン宜
，藤沢薬
品， 大 阪12ml の球 後 注射を被 手 術 限に施し た．
V itr e ct o m y
v itr op hageP
F ig．1． D iagr a m of le n s e cto m yく1eftl an d vitr e cto myくrigh tl． An ir rigatio n n e ed le a nd Fr agm ato m e置 くin stru m e nt fo r pha c o e m ulsific atio nJ o r V itr ophage置 くvitr e o u s s u ctio n a nd c ut te rl w e r e intr odu c ed into th e eye thr o ugh the c o r n e al limbu s．
網 膜 電 位への硝子体 手 術の影 響
硝子体切除術の方 法を 以下に述べる． 硝子体 切 除 術 を右 眼 く被 験眠いこ のみ施 行し， 左 眼 を対 照眼 と し た． 0．5％塩酸フユ ニレ フリンと 0．5％トロ ピ カ ミ ドくミ ド
リンP玉
， 参天 製 軋 大 断 の点 眼によ り十 分 散瞳 し た．10時の部位の角 膜 輪 部に小 切 開を加え2 5 ゲ ー ジ注 射針で作 成し た テスト トー ムを前房 内に挿入 し， 前 垂 切開を行った− 2 時の部 位の角膜 輪 部に小切 開を追 加 し， こ の小 切開から 21ゲ ー ジ注 射 針を前 房へ挿入 し た． この針を介し て硝子体 湾 流 液 くオペガ ー ド M A 宜
，
千寿製薬， 大 酎 を前 房へ濯 流し な が ら 上記の10時の 部位の小切開よ り挿入 し た Fr agm ato meR
く8 2 0 型，
Co ope r，Sa n Le a ndr o，Ca．，米 国いこよ り水 晶体を破 砕 吸引し た． 次に Fr agm ato m e選の代わ りに V itr oph．
age置くC ilc o，Hu nting to n，W ．Va．，米 国ンを挿入 し，後 袋を切 除し た． 雑 種イヌ6 頭のう ち 2 頭で は対照実 験 と し てこ こで手 術を中止 し水 晶 体切 除 眼と し た． 他の 雑種イヌ 4 頭， ピー グルイヌ1 頭お よ び ネコ2 匹に お いて は ひ き続いて角 膜上に眼底 観 察用コ ンタ ク トレ ン ズく京都コ ンタ ク トレ ンズ，京 都I を置き硝子体 切 除を 行った． 2時の部 位の角 膜 輪 部よ り挿入 さ れ た21ゲ ー ジ注射 針を介し眼 内に流入 し た濯 流 液が直接 網 膜に当 た り機械 的な侵 襲を網 膜に加え ること を防ぐ目 的で，
硝子体切 除 中には常に こ の2 1 ゲ ー ジ注 射 針を前房 中で 虹彩面と平 行に保 持し たく図 り． 1 眼の手術にお け る オペガー ド M A宜の濯 流量 は約2 5 0ml， 手術 時 間は約 40分であった． ま た濯 流 液は室 温く2 00Cノー24
0
Cいこ保た れ た． 手術は すべ て手 術用顕 微 鏡 くO M S−8 0 G T ， ト プ
コン， 東京I 下で行わ れ， ま た硝子体 切 除 時の眼 底の
照明には顕 微鏡の同 軸照 明のみ を 用い， 眼内照 明 は 用
いな かった．
E R G およ び高浸 透圧応 答を原則と し て術 前およ び 術後7 ，21，42， 6 3 日に記 録し た． ピー グルイヌ では 術後12 6 日にも E R G を記録し た． ま た水 晶体 切 除術の み施 行さ れ た雑 種イヌ2 頭のう ち1頭に お い ては術 後 2 1 日 ま で E R G お よ び高 浸透圧応 答を記 録し た． 記 録 方法 は第工編嘲 と同様であ る が， 以 下にその要 点を述
べる．中央に直径6 m m の透 明 部く人工瞳孔I を有す る 直径16m m の黒色コ ンタ ク トレ ンズく以 下， 人工瞳孔 付きコンタ ク トレ ンズH 京 都コ ンタ ク トレ ンズ， 京 酌 を両 眼角 膜上に常に装 着し た． これ は E R G 記 録 中に角膜が乾燥す るのを防ぐ た め と手 術によ り被 手術 眼の瞳孔 径が変化し網 膜 面に お け る刺 激 光 強 度に左 右 差 が生じ るの を防ぐ た め で あ る． 4 0 ジュ ー ル閃 光 刺激
およ び 5 秒間矩 形 波 刺 激 光 く刺 激 光 強 度1．Oxl O−3旬 1．oxl O21u幻 を 用し1て， a 波， b 波， 律 動 様 小 波 くo s cillato ry pote ntial， O PJ およ び S N P を記 録し
3 75
た． 次に3 0分 間以 上 の暗 順 応を行い 眼 球 常 存 電 位 くSta nd ing pote ntial， S Pl が安 定し た後， 刺 激光 強 度
1．O Xl O21u x， 持続 時 間10分の光 刺 激によ る明上昇を 記 録し た． 続いて再び3 0分 間以上の暗 順 応によっ て S P が安 定し た後， フ ルク トマ ニ ト濃
く1 0％フ ルク トー ス， 1 5％マ ンニ ト ー ル， 浸 透 圧1．4Xl O3 m Os m H 大鵬 薬 品， 東 京17．5 旬1 0mlノkg を1 5分 間で持 続 輸 液 装 置 くS T C−5 0 3， テル モ， 東 京I によ り輸 液し， 高 浸透 圧応 答を記 録し た． E R G お よ び高 浸透 圧 応 答の記 録 中に は心電 図を持 続 的に監 視し， ま た呼気 中の 02 およ び C O2 濃度を呼気ガス分 析 器 り朋 0 6， 三栄 測 器， 東 京1
によ り計 測し． そ れ ぞ れ 1 6％， 4 −1 5 ％と な る よ うに
人工呼 吸器の1 回換 気 量を 1 0ノー1 5mlノkg， 呼 吸 数を毎 分3 0句4 0 回に調 節し た．
水 晶体 ．硝子体 切 除 術に際し使用 し た手 術用顕 微 鏡
の同 軸 照明 光が網 膜に与え る影 響を調べる た め以 下の 実 験を行っ た． 水 晶体 ． 硝子体 切 除術 後3 か月を経過 し被験眼 と対照眼の間で E R G 波 形に差が な く なった 後， 水 晶体 ．硝子体 切 除 術 施 行 眼に対し水 晶 体． 硝子 体 切 除術 時と同様な方 法で4 0分 間 手術用顕 微 鏡の光を 照射し た． 照射 後7 日に E R G を記 録し た．
雑種イヌ1 東に お い て水 晶 体一 硝子体 切 除 術 後6 3 日 に眼 球を摘 出し， 網 膜を組 織 学 的に検 討し た． 摘 出し た 眼球に角膜 輪 郭から 4 m m の部位で輪 郭に平 行な硝 子体にま で達す る深さ の強 膜 切 開を1 1時旬 1時およ び 5時へ 7 時の部 位に加え， 直ちに1 ％グル ター ルアル デヒド．2 ．5％ホ ル マリン混 合 液 く0．1 5 M リン酸 緩 衝 液， pH 7．21 中で約1 2時 間 固 定し た． 次に．眼球を角膜 頂 点と視 神 経を 通 る水平面において 切半し さ らに赤 道 部に お いて前後に切 断し， これ をエタノー ル系 列によ
り脱 水， 9 6％キシレ ン によ り浸 透，
パラフ ィ ン によ り 包埋 し た． ミクロ トー ム けク ラ滑走 式ミクロ ト ー ム 1 V S−40 0， サ ク ラ精 機， 東 京 いこよ り光 学 顕 微 鏡 く光 顕1 用切 片を作 成し， へマ ト キシリン ． エ オ ジン重染 色によ り染 色し光顕 く生 物 顕 微 鏡 O P T I P H O T ，
ニ
コ ン， 東京 いこよ り観察し た．
成 績
水 晶体 ．有肖子体切 除術を施 行し た 5 頭 く雑 種イ ヌ 4
頭， ピー グルイヌ 1 頭1 およ び水 晶体 切 除 術のみ施 行 し た 2頭 く雑種イヌI の E R G およ び高 浸透圧応 答の術 前． 術 後の変 化を各応 答ご とに述べる． 水 晶体 ．硝子 体 切 除 術を施 行し た 5 頭の E R G お よ び高 浸 透 圧 応 答
の術 前．術 後の変 化は 5 頭すべてに お いて ほ ぼ同じ傾 向を 示 し た の で， 下記の図2 ． 5 ， 7 ， 9 には ピー グ ルイヌ の E R G 記 録を 示 し， ま た図11には術 後2 日に
