Title
低カルシウム血症を伴った原発性尿管腺癌の1例
Author(s)
菅尾, 英木; 滝内, 秀和; 児島, 康行; 横川, 潔; 櫻井, 勗; 小林,
曼
Citation
泌尿器科紀要 (1988), 34(9): 1645-1649
Issue Date
1988-09
URL
http://hdl.handle.net/2433/119697
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
泌 尿 紀 要34：1645-1649,1988 1645
低 カル シウム血症 を伴 った原発性尿管腺癌 の1例
大阪厚生年金病院泌尿器科(部 長 ：櫻井 易)
菅 尾
英 木*,滝 内
秀 和**,児
島
康 行
横
川
潔*,櫻
井
島
大阪厚生年金病 院病理検査科(部 長 ：小林
曼)
小
林
曼
PRIMARY
ADENOCARCINOMA
OF THE
URETER
ASSOCIATED
WITH HYPOCALCEMIA
: REPORT
OF A CASE
Hideki
SuGAO, Hidekazu
TAKIUCHI, Yasuyuki
KoJIMA,
Kiyoshi
YOKOKAWA and
Tsutomu
SAKURAI
From the Department of Urology, Osaka Kosei-Nenkin Hospital
(Chief: Dr. T. Sakurai)
Yasushi
KOBAYASHI
From the Department of Pathology, Osaka Kosei-Nenkin Hospital
(Chief: Dr. Y. Kobayashi)
A case of primary adenocarcinoma of the ureter, associated with severe hypocalcemia in a
73-year-old man is reported.
The patient had undergone left nephrectomy for pyonephrosis due to a ureteral stone,
29 years previously.
On November 4, 1986, he visited the hospital with dysuria and overflow
inconti-nence as the chief complaints.
He was admitted with suspicion of prostatic carcinoma, but prostatic
stones and chronic prostatitis were proven.
However, urine cytology showed adenocarcinoma cells, and
a ureteral tumor was found at the right ureterovesical junction.
On December 10, right partial
ureterec-tomy, total cystectomy and right ureterocutaneostomy were performed.
Moderately differentiated, invasive
adenocarcinoma was found at the right ureteral end, 1.5 cm in length and in part poorly differentiated
transitional cell carcinoma was present continuously to the adenocarcinoma.
Hypocalcemia was cured
easily with activated vitamin D3.
The patient, 9 months after the operation, is apparently free of the
ureteral tumor.
(Acta Urol. Jpn. 34: 1645-1649, 1988)
Key words: Ureteral adenocarcinoma, Hypocalcemia
緒
言
尿路 上皮 由来 の腺 癌 は 少 な いが,な か で も尿 管腺 癌 は非常 に 稀 であ る.尿 管 移 行 上皮 癌 の 一 部 にglan-dularmetaplasiaを 含む もの は少 な くな い よ うで あ るが,尿 管 腫 瘍 の 大部 分 が腺 癌 で あ る場 合 は移 行 上 皮 癌 を伴 って いて も尿管 腺 癌 とい って よい よ うで あ り1), これ も稀 な よ うで あ る. わ れわ れ は,著 明な 低 カル シ ウム血 症 を 伴 った 原 発 性 と考 え られ る 尿管 腺癌 の1例 を 経験 した の で報 告 す *現:大 阪 大学 医 学 部 泌 尿器 科 学 教 室 **現:兵 庫 医科 大 学 泌尿 器 科 学 教 室 る.症
患 者:0.M.,73歳,男 性 。 主 訴:排 尿 困 難 尿 失 禁.例
家 族 歴:父 親 が 胃癌 で死 亡 して い る. 既 往 歴=1957年7月 左 尿管 結 厨 こよる膿 腎症 の た め に 左 腎摘 除 術 を 受 けて い る. 現 病 歴:1986年10月31日 風 邪 のた め 近 医 を受 診 し投 薬 を 受 けた と ころ,急 に排 尿 困 難 が 出現 し,尿 失 禁 も み られ る よ うに な った た め 同年11月4日 大 阪厚 生 年 金 病 院 泌 尿器 科 外 来 を受 診 した.1,200mlの 残 尿 を認1646 泌 尿紀 要34巻9号1988年 Table1.Laboratorydataonadmission. P●,1幽剛P●Iblood㎝ W8C 喩9C(xle4) Hbg/dl Ht% PLTS(刈03) S●四m GOTlu/ぞ GPT ALP LDH Isozym● LDH1% しDH2 しDH3 LDH4 LOH5 r-GTPU/e CH◎Lmo/dl 了一811 gu髄 Cr u。A. 6500 400 12.T 38.3 229 46 44 79 Tt4(140-280) 16(22-31) 21(30-37) 26(21-27) 18(6-11) 19(5-11) 8 ⑳1 臨6 14 t.5 4.5 閥●mε 嘲!8 Cl Com■/" P Mo ACP(T))uu/ぞ ACP(P) 幽「-Pr帆o!崩 Ab 150 3,6 106 5」1(8。5-10・5) &8(2●0-5.0) 1.9(1●7-2.3) Z3(t-4) or1(0-0.8) 7.2 へ0 protOtn●1●otrophor● ●1● AIb% α1Gl塾 己2Glh β 一Glh r-Glb CRPmg/61 CP眺1U/ぞ 190=ym● 98% M8 MM Aeb 5&5 zg la2 &9 1as a4 9"(く80) 〈1 1 98 1 CEA闘 レ4騙11●5 富一F●t6 C-F1旧0.2 C●lclten■ngロ レ■meく25 Ar電 ●rl●,blood のH7.43 ,◎02m胃Hg38 pOa73 HCObmmol〃25 巳E.2 Urin● 州5.5 GIogo■(一) P西t(土) 楓 ●㎞ 鵬(一) S●dhent 健8C!HPFgr● 醜r剛 囲y W8CO-1 c95t(一) Epith4-5 Cy亀elogy 闘 閃nlooloouo巳oo●v め られ,直 腸 診 に て 前 立 腺 腫 瘍 を 疑 わ れ た た め,精 査 治 療 を 目的 にll月11日 入 院 し た. 現 症:身 長157cm,体 重58kg.血 圧140/80 mmHg,脈 拍70/分 で 整.体 温 ・呼 吸 は 正 常.腹 部 に は 左 腰 部 斜 切 開 の 手 術 搬 痕 を 認 め る 以 外 特 に 異 常 な し.直 腸 診 で は 軽 度 腫 大 した 前 立 腺 の 中 央 部 に 板 状 硬 の 硬 結 を 触 知 し た.鼠 径 部 ・腋 窩 ・鎖 骨 上 窩 に 異 常 リ ン パ 節 は 触 知 せ ず,神 経 学 的 な 異 常 も 認 め な か っ た. 検 査 所 見 ・外 来 初 診 時 の 血 液 検 査 で は,総 腎 機 能 の 低 下(血 清BuN23mg/dl,Cr2.omg/dl)が み ら れ た が,そ の と き 尿 道 カ テ ー テ ル を 留 置 した た め,入 院 時 はTablc1の ご と く 正 常 化 し て い た.そ の ほ か, 血 清 の カ ル シ ウ ム ・ リ ン ・CPK・LDH・ α2-globu-linの 異 常 が み ら れ た た め,副 甲 状 腺 機 能 検 査 と し て Ellsworth-Howard試 験 を 行 っ た が,尿 中 の リ ン 酸 お よびcyclic-AMPは,と も に ヒ トPTH200vspu の 静 注 に ほ と ん ど 反 応 しな か っ た.こ れ ら の 異 常 は Table2の ご と く活 性 型 ビ タ ミ ンD3(alfacalcidol) お よ び グ ル コ ン 酸 カ ル シ ウ ム の 投 与 に て 手 術 前 に は ほ ぼ 正 常 化 した.心 電 図 で は 完 全 左 脚 ブ ロ ッ クが 認 め ら れ た. 尿 所 見 は 初 診 時 顕 微 鏡 的 血 尿 で,尿 細 胞 診 は5回 施 行 した が,す ぺ てPapanicolaoucalssVで 中 等 度 分 化 型 の 腺 癌 細 胞 が 認 め られ た(Fig.1)。 膀 胱 鏡 で は,右 尿 管 口を 取 り囲 む 粘 膜 に 発 赤 を 認 め る 以 外 は,腫 瘍 性 病 変 を 疑 わ せ る 所 見 は な く,左 尿 管 口 は 形 態 的 に は 異 常 は な か っ た. 排 泄 性 尿 路 造 影 で は,左 腎 は み られ ず,右 腎 か らの Table2.Clinicalcoursc. o口●r醜lo願dO!粗)
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○
菅尾,ほ か:尿 管 腺 癌 ・低 カル シ ウム血 症●織 鮪 鑑3!.;
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Fig.2.Excretoryurgoramshowsrighthydro-ureteronephrosisduetoaIowerureteral stenosisandnon-visualizationofthe leftkidnev. れ た(Fig.2). 初 診時 尿 閉に 近 い状 態 で あ った た め,逆 行 性 尿道 造 影を 行い,前 立腺 結 石 を 認 めた が,前 立 腺 腫瘍 を 疑 わ せ る所 見 は な く,経 直 腸 的前 立 腺 針生 検 で も,前 立 腺 炎の所 見 のみ で悪 性 所 見 は なか った. 尿細 胞診 で腺 癌 細 胞 が認 め られ た ため,上 部消 化 管 お よび 注腸 造影 を 行 ったが,特 に異 常 は なか った,精 嚢造 影 では,や や萎 縮 した 精 嚢 が造 影 され 精 嚢 腫瘍 を 疑わ せ る所見 は な か った.こ の と ぎ切 開 した 精 管 よ り 血 性 の 精 漿 が 出 て き た が,細 胞 診 はPapanicolaou classIIで あ った. 胸部X線 は 特 に異 常 な か った. 腹 部 エ コ ーで は,肝 ・膵 ・脾 に は特 に 異 常 な く,右 水腎症 お よび長 径3.5cmの 右 腎上 極 の 腎嚢 胞 を 認め たが 腎腫瘍 を疑 わ せ る所 見 は な か った. 1647鍵癒
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Fig.3.Microscopically,thetumorisrevealed "moderatelydifferentiatedtubular adenocarcinoma.(HEstain,reduced fromA;×10,B;x40) 骨 盤 部 のCTで は,右 尿 管下 部 付近 には,は っき り したmasslesionは 認 め られ な か った. 右 尿 管下 部 の精 査 の ため,逆 行 性 腎孟 造影 を試 み た が,右 尿管 口に カ テ ーテ ルが挿 入 で きず,造 影 不 可能 であ った,そ こ で右 尿管 口の周 囲 の発 赤 した 粘膜 を生 検 した と ころ腺 癌 の組 織 診 を得 た. 手術 所 見:右 尿 管下 端 部 の悪 性 腫瘍 と考 え1986年12 月10日 腰 麻 下 に 手術 を 行 った.総 腸 骨動 脈 との交 叉部 よ り数cm下 方 で 拡 張 した 右 尿 管 を 切 断 迅 速 凍結 切 片 を作 成 して 断端 部 に 腫瘍 の な い こ とを 確 認 し た 緩,右 尿 管 下部 と膀胱 とを 一 塊に 摘除 し,右 尿管 皮膚 痩 を造 設 した. 組織 所 見:摘 出 した尿 管 お よび膀 胱 を切 開 した と こ ろ,右 尿 管 口か ら上方 に 約1.5cmの 長 さにわ た り全 周性 に 表 面 小結 節 状を 呈 した尿 管 腫瘍 を 認 めた.腫 瘍 部 の尿 管 は 高度 に 狭窄 し,そ れ よ り上 方 の 尿管 は 著 明 に拡 張 し粘膜 か らの 出血 を認 め た. 光 顕 的 に は,腫 瘍 は中 等 度分 化型 のtubularade-nocarcinomaで,尿 管 筋 層 へ 浸潤 し外 膜 に達 して い た(Fig.3A。B).し か もこ の腫 瘍 は腺 腔 内 がPAS 染 色 ・ア リュー シ ャ ンブ ル ー染色 で強 陽性 に染 ま り粘 液 の産 生 を示 した.ま た 腺 癌 に連 続 して,腺 腔 を形 成 せず 充 実 性 に増 殖 す る低 分 化 な い しは未 分 化 な細 胞 が1648
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Fig.4. 泌 尿 紀要34巻9号1988年闘糀
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Poorlydifferentiated carcinoma(r{ght)was continuous且ytothe (left).(HEstain,x10) transitional ,1、 『 `縫 、
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噌`4{7」 」 ◎ ● ・_-一 部 に み ら れ(Fig .4),そ れ は さ ら に 低 分 化 型 移 行 上 皮 癌 のcarcinomainsituへ 移 行 し て い た(Fig.5). ま た 腫 瘍 の 上 方 の 尿 管 粘 膜 に はatypicaltransition-alcellhyperplasiaが 認 め られ た, 膀 胱 内 で は,右 尿 管 口 以 外 に は 腫 瘍 は 認 め ら れ な か っ た が,膀 胱 壁 内 尿 管 の 部 分 は 腺 癌 が 一 部 膀 胱 筋 層 へ 浸 潤 して い た.前 立 腺 お よ び 精 嚢 に は 悪 性 所 見 は な く,腫 瘍 の 浸 潤 も 認 め ら れ な か っ た. 経 過:術 後 活 性 型 ビ タ ミ ンD3(alfacalcidol)1μg /dayと グ ル コ ン酸 カ ル シ ウ ム49/dayの 経 口投 与 に て,血 清 カ ル シ ウ ム ・ リ ン ・CPKは ほ ぼ 正 常 範 囲 内 に 保 た れ て い る.尿 管 腺 癌 に 関 し て は,UFT400 mg/day,PSK3gfdayの 投 与 に て 経 過 観 察 中 で あ る が,術 後9ヵ 月 目の 現 在,転 移 ・再 発 の 微 候 は な い考
察
原 発 性 尿 管 腺 癌 は 非 常 に 稀 な 腫 瘍 で あ る.1963年 に Scott2)が 欧 米 文 献 よ り474例 の 原 発 性 尿 管 腫 瘍 を 集 計 し,そ の うち7例 に 腺 癌 を1例 に 腺 癌 と移 行 上 皮 癌 の 合 併 を 認 め て お り,そ れ 以 降 で 原 発 性 尿 管 腺 癌 と し て 英 文 に て 報 告 さ れ て い る の は,Rayら3)(1971年)の 1例,Shulaら4)(1980年)の2例,Wcrth5)ら (1981年)の1例 とAFIPの"Tumorsofthekid-ney,renalpelvis,andureter'『 に 記 載 し て あ る2 例1)の み と 思 わ れ た.特 異 な 例 と し て は,1958年 に Stahl6)がprllllt.ryrcnalcellcarcinomaofthc u・eterと し て,3歳 半 の 男 児 に み ら れ た 腎 細 胞 癌 に 類 似 した 尿 管 腺 癌 を 報 告 して い る.わ が 国 で は,早 原 ら7)(1968年)が 原 発 性 腎 孟 尿 管 腺 癌 と し て22例 を 集 計 し て い る が,腎 孟 と 尿 管 の 両 方 に 腺 癌 が あ っ た 例 が 2例 あ り尿 管 の み の 例 は な か っ た.最 近,坪 内 ら8) (1987年)が,腸 上 皮 化 生 を 伴 う分 化 型 の 尿 管 腺 癌 の 1例 を 報 告 し て お り,本 症 例 は 原 発 性 尿 管 腺 癌 と し て は 本 邦 第2例 目 と考 え ら れ る. 尿 管 と 同 じ尿 路 上 皮 由 来 と 考 え ら れ る 膀 胱 腺 癌 に 関 して,Mostofig・iO)は,尿 路 上 皮 の 扁 平 上 皮 ・円 柱 上 皮 ・立 方 上 皮 に 変 化 し得 るpotentialityに 注 目 し, 円 柱 上 皮 ・立 方 上 皮 にmetap且asiaし た も の の 腫 瘍 化 と,Brunn'snestやcystitisglandularisの 腫 瘍 化 の2つ の 可 能 性 を 示 唆 して い る.腫 瘍 化 の 原 因 と して は,結 石 ・化 学 薬 剤 な どに よ る 慢 性 刺 激,尿 路 感 染, 尿 流 障 害 な ど が 考 え られ て い る. 腎 孟 腺 癌 で は,結 石 を 合 併 し た も の が 多 く,慢 性 炎 症 が 腺 癌 発 生 の 原 因 の ひ と つ と 推 察 さ れ て い るn).尿 管 に お い て もJacobとMau12)は,尿 管 結 石 に 伴 う 粘 膜 の 腸 上 皮 化 生 を2症 例 に 認 め,そ の うち1例 に 腺 癌 の 合 併 を 認 め て い る.な お こ の1例 は,腎 孟 尿 管 移 行 部 に 腫 瘍 が あ り,AufderheideらIDの 集 計 で は 腎 孟 腺 癌 と さ れ て い る 。 前 述 のShuklaら4)の 報 告 し た2症 例 も 結 石 を 合 併 し た 尿 管 腺 癌 で あ っ た.ま た Meycrl3)は,25例 の 尿 管 腫 瘍 を 報 告 し,そ の う ち6例 に 軽 度 の 腸 上 皮 化 生 か ら腺 癌 ま で の 過 程 の 様 々 な 組 織 の 混 在 を 認 め て い る が,Benningtonら1)も 指 摘 し て い る よ うに,移 行 上 皮 癌 の 一 部 に91andularchange を 伴 う も の はtransitionalcellcarcinomawith glandularmetaplasiaと 診 断 す べ き で,大 部 分 が glandularの 腫 瘍 は 尿 管 腺 癌 と し て よい よ う で あ る. 尿 膜 管 腫 瘍 以 外 の 膀 胱 腺 癌 で も,腫 瘍 の 周 囲 に 移 行 上 皮 のmetaplasiaや 移 行 上 皮 癌 が み られ る こ と が 割 合 多 く,こ の 所 見 が 原 発 性 膀 胱 腺 癌 の 診 断 に 重 要 と さ れ て い る9).ま た 尿 管 で もBrunn'sncstやureteritis glandularisの 腫 瘍 化 が 考 え ら れ る が,こ の 場 合 比 較 的 分 化 型 の 粘 液 腺 癌 と な る よ うで あ る1). 転 移 性 尿 管 腫 瘍 も 稀 な よ う で あ る14)が,わ れ わ れ の菅 尾,ほ か:尿 管 腺 癌 ・低 カル シ ウム血 症 症例 では,腺 癌 の 発生 が 考 え られ る 胃 ・結 腸 ・肺 ・肝 ・膵 ・腎 ・前 立 腺 ・精 嚢 に は,検 査 上腫 瘍 は認 め られ なか った.ま た 後腹 膜 腔 な ど他 の 部位 に も転移 性 腫瘍 はな く,尿 管 腫瘍 に連 続 して尿 路 上皮 の異型 性 が み ら れ る ことか ら も,原 発 性 尿管 腺 癌 と診 断 した. 治療 法 と して は,単 腎 で あ り膀 胱 壁へ の 腫瘍 浸 潤 の 可能性 も考慮 して,尿 管 部分 切 除 術お よび膀 胱 全 摘除 術 を行 ったが,highstage,highgradeの 尿 管 腫瘍 であ り,予 後 は楽 観 で きない もの であ ろ うと考 え て い る. 低 カ ル シ ウム 血 症 は,副 甲状 腺 機能 低 下症,腎 不 全,悪 性腫 瘍 の骨 形成 性 転 移 や 化学 療 法 に よ る急性 腫 瘍細胞壊 死 ビタ ミンD作 用 の低 下 な どでみ られ る15) 本症例 にみ られ た低 カ ル シ ウム血 症 の原 因 は は っ き り しなか った が,長 期に わ た り徐 々に低 下 して きた た め か,著 明な低 カル シ ウム血 症 であ ったに もかか わ らず ア シ ドー シスや 低 ア ル ブ ミン血 症 は 伴わ ず,低 カ ルシ ウム血 症 に よ る と思わ れ る症 状 もみ られ な か った.29 年 前に左 腎摘 術 を受 け て お り,残 腎 も長 期 にわ た り水 腎症 とな って い た と推 測 され,し か も活性 型 ビタ ミン Dの 経 口投 与 に て血 清 カル シ ウム値 は容 易 に 正常 化 で きた こ とか ら,ビ タ ミンD作 用 の低 下 の可 能性 は考 え られ た. 血清 カル シ ウ ム値 の 異 常 と と も に,CPK・LDH α2-globulinの 異 常 がみ られ,悪 性 腫瘍 と関連 が あ る といわれ て い る16)皮膚 筋炎 あ るい は 多発 性 筋炎 の合 併 を考慮 した が,皮 膚 所 見 は な くDNA抗 体 陰 性 で, 血清 カ ル シ ウム値 の改 善 とと もに,CPK・LDHも 正常 化 した た め,こ れ ら は 否 定 的 で あ っ た.ま た CPKのisozymeで は皮 膚筋 炎 で増 加す る こ とが あ るとされ てい るMB型 で は な く,大 部 分 が 筋 肉由 来 とされ るMM型 で あ った た め,低 カル シ ウ ム血 症 に 伴 な う筋 肉細 胞 の異 常 に よる もの で は ない か と推 察 さ るが,手 術 時 にはCPKは 正 常 化 して い たた め,骨 格筋 の生 検は 施 行 しなか った.な お低 カ ル シ ウム血 症 と尿管 腺癌 との関 連 も不 明 であ る が,腫 瘍 切除 後 も ビ タ ミンDを 投 与 しな い と再 び 著 明 な低 カル シウ ム血 症 を きた した こ とか ら,尿 管 腺 癌 が低 カ ル シ ウム血 症 の 直接 原 因(calcium-regulatinghormone産 生 な ど) では なか ろ うと思 われ た.
