原 著
糖 尿 病 臨 床 に お け る Problem Areas In Diabetes Survey (PAID)の有用性について
藤井 仁美*1 渡邊 裕子*1 軽部 憲彦*2 徳永 礼子*1 箱木まゆみ*1 名嘉真香小里*3 林 満美子*4 Barry T. Smith*4 田村加代子*5 土屋 倫子*6 高村 宏*6 宮川 高一*1
要約：Problem Areas In Diabetes Survey(以下 PAID)を用い，東京の3 施設に外来通院中の 653 名の糖尿病患者を調査した．若年，女性，薬物療法(特にインスリン療法)，合併症，入院，低 血糖経験症例，HbA1C高値であるほど患者の心理的負担度が高く，糖尿病患者の感情的負担度を評 価するのに有用と考えられた．職業ストレス指標(JCQ)との相関は弱かった．医療者による PAID スコアの予測では，｢床効果｣によると思われる過大評価が多かったが，一方で 15% の過小評価を 認め，感情負担のスクリーニングとして用いる価値があると思われた．Self-Rating Question- naire for Depression(東邦大)にて検出される｢軽症うつ｣は PAID 高得点(50 点以上)者において その 13% 程度であり，特に 70 点以上では 50% を占めた．うつのスクリーニング・治療の併用 も糖尿病治療上有用であると考えられた．
Key words：① PAID(Problem Areas In Diabetes Survey) ② QOL ③ 治療の質
〔糖尿病 51(6)：497∼505, 2008〕
緒 言
糖尿病治療の目標は合併症の発症・進展を予防し，
健常人と変わらぬ日常生活を可能とし，同時に患者の Quality of Life(生活の質；以下 QOL)を維持・向上さ せることである．糖尿病患者においては，食事・運動 などの生活習慣に対する行動変容を迫られるという糖 尿病治療の特殊性があると思われ，プライベートな領 域に｢踏み込まれる｣という感情を持つ場合もある．日 常の診療の中で，糖尿病や糖尿病治療にまつわる感情 的負担があるために，生活自体や糖尿病コントロール に支障を来していると思われる例はしばしば経験され るところである．心理学的な介入が糖尿病コントロー ルに有用であったということを検証した研究もあ
る1)．従来これらの糖尿病の心理的側面を解明する方 法として SF-362)などの一般 QOL スコアを用いたり，
禁煙など行動変容研究から開発された｢多理論統合モ デル｣3)を用いての心理段階の評価などが試みられて きた．また Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)4)においても糖尿病に特化した QOL 指標が 作られており，糖尿病の食事療法など2)，さらに焦点 を絞った QOL 指標を作ろうとする動きもある．
Problem Areas In Diabetes Survey(以下 PAID)は，
Polonsky5)らによって，糖尿病にまつわる心理的負担 感に着目し開発された 20 項目からなる質問票で，合 計 20-100 点(あるいは 120 点)のスコアで使用され，
合計得点が高いほど負担感が高いことを表す．アメリ
*1多摩センタークリニックみらい(〒206-0033 多摩市落合 1-38-1F)
*2宇都宮協立診療所(〒320-0061 宇都宮市宝木町二丁目 1016-5)
*3立川相互ふれあいクリニック(〒190-0022 立川市錦町 1-23-4)
*4多摩みなみクリニック(〒206-0025 多摩市永山 1-7-8)
*5中野共立診療所(〒164-0001 東京都中野区中野 5-44-7)
*6高村内科クリニック(〒197-0011 東京都福生市福生 767-2F)
連絡先：藤井仁美(〒206-0033 多摩市落合 1-38-1F 多摩センタークリニックみらい)
受付日：2006 年 7 月 ７ 日 採択日：2008 年 2 月 28 日
カ6)，オランダ7)，日本8)，メキシコ9)など各国で翻訳 され使用されている．他のQOL 指標との並存妥当性 や，治療への反応も確かめられている10)．PAID 総得 点は従来，女性，1 型糖尿病患者，合併症を有する 者，うつ傾向の者で高く，年齢と逆相関，HbA1Cと は正相関関係があるとされている5, 10)．
今回 われわれは，1)本邦においても，食事・運動 など自らの｢生活習慣｣に踏み込まれ，行動変容を迫ら れる糖尿病治療の特殊性を反映する心理的負担度の指 標として，PAID を用いて患者特性との関連などを評 価し，同時に PAID の臨床的有用性や問題点などを 明らかにすることを目的に，多施設において糖尿病外 来患者を調査した．また，2)就業している患者が血糖 コントロール困難の理由として長時間労働や不規則労 働，職場のストレス，仕事上の｢つきあい｣などを挙げ ることはよくあるが，客観的な労働環境よりも職業労 働に対する主観的なストレスと糖尿病・糖尿病治療に 対 す る 負 担 度 が 相 関 す る の で は な い か と 考 え，
Karasek11)提唱の仕事の｢要求度―コントロール―社 会的支援モデル｣に基づく職業ストレスの指標として の Job Content Questionnaire(以下 JCQ・日本語簡易 版・川上)12)を用い，PAID 総得点との関連を調べる ことにした．さらに，3)医療従事者が患者の負担感を 正しく評価出来ているかを探る目的で PAID 点数の 予測を試み，実際の患者のスコアと比較した．また，
4)特に高得点だった者において，1 年後に，PAID 総 得点が自然経過としてどの程度低下するのかを確か め，外来においても簡便に自記式で行うことの出来 る，軽症うつの簡易スクリーニングである Self-Rat- ing Questionnaire for Depression (東 邦 大 式，以 下 SRQ-D)13)を用いて，軽症うつ領域の患者がどの程度 存在するかを調査した．
目 的
臨床診療の場における PAID 測定の有用性・問題 点を検証するために，1)本邦における複数の糖尿病専 門医療機関(外来)に通院する患者のPAID スコアと 臨床指標について検討し，何が PAID スコアの現す
｢負担度｣と関連するのかを探索した．2)JCQ を用い て，｢職業にまつわる主観的ストレスも糖尿病治療に おいての心理的負担と関連するのではないか｣という われわれの仮説を検証する目的で，JCQ スコアとの 関連について検討した．3)医療従事者により PAID スコアが予測できるかを検討することにより，PAID スコアの臨床的特性，PAID スコアを用いることの有 用性，その限界について検討した．4)PAID 高得点者 について，同スコアを 1 年後に再調査し，また SRQ- D スコアとの関連について検討した．
方 法
1. PAIDスコア断面調査
03 年 9 月の 1 カ月間に，東京における，糖尿病療 養指導士を擁し，常時栄養指導が行われている糖尿病 専門クリニック(外来施設)2 施設および内科・外科・
眼科など複数の診療科を持つ診療所における糖尿病専 門外来 1 施設の合計 3 施設に受診した，日本糖尿病学 会の診断基準を満たす糖尿病患者のうち，質問表への 自己記入が可能であると考えられる全ての患者に調査 への協力を依頼した．これらの調査に使用した個人情 報については，匿名化して使用され，研究目的以外に は用いられないこと，調査の拒否や中断によって不利 益を被らないことを説明し，同意を得た．PAID(日 本語版・石井ら)8)質問票調査を実施，同時に，通院 期間(初めての受診から 3 カ月未満の｢初診｣群，それ 以上の｢定期通院｣群とした)，調査当日測定の HbA1C
値，BMI，治療法，合併症などについてカルテ調査を 施行した．PAID スコアは 1-5 段階評価，20 問から 成る PAID の合計得点であり(20-100 点)，負担度が 高いときスコアが増す方向にある．
2. JCQ調査
また，就業者に対しては JCQ のうちの22 項目から なる最小構成版(日本語簡易版・川上)12)・を，版権者 の許可を得て同時に用いて調査した．JCQ の回答よ りそれぞれ計算式を用いて｢仕事の要求度｣｢仕事のコ ン ト ロ ー ル｣ ｢ス ト レ イ ン｣ の 3 つ の尺 度 を 求 め，
PAID スコアとの相関を検討した．
3. PAIDスコア(カテゴリー)の予測
調査後，専門糖尿病クリニック 1 施設において，
個々の患者カルテ情報(血糖コントロールデータも含 める)を参考にしながら，同施設の医師(外来主治医)2 名はそれぞれ独立に，看護師 5 名はカンファレンスに て意見を調整・統一して，また，医師と看護師は互い に意見交換することなく独立に，PAID スコアをカテ ゴリー(① 20-39 ② 40-49 ③ 50-59 ④ 60-69 ⑤ 70 以 上) に 分 け て14)，施 行 し た 患 者 一 人 ひ と り の PAID カテゴリーを予測した．その後，医師および看 護師のそれぞれの予測と実際の患者の PAID のカテ ゴリーの一致度について検討した．
4. PAID高得点者の1年後観察およびSRQ-Dの 調査
初回調査で PAID が 50 点以上と高得点であった外 来定期通院糖尿病患者(初診患者を除く)に対し，1 年 後に PAID および SRQ-D13)を同時に施行し，PAID スコアの再現性，軽症うつやうつ傾向と PAID 得点 の関係について検討した．
5. 分 析
統計解析には JMP Software(Ver. 5.01a. SAS Insti-
tute Inc., 2002)を用い，PAID スコアや HbA1Cその他 のデータに関して，平均値および標準偏差を算出し，
群間の平均値の差の検定には t 検定，カテゴリカルデ ータについてはc二乗検定，お互いの相関について Spearman の順位和相関係数などを用い分析を行っ た．また MedCalq statistical software(MedCalq®)を 用い，quadratic weightedk係数を算出した．
結 果
1. PAID断面調査
PAID 調査に関しては，回答拒否はなく，回答の欠 損などの不完全・無効回答者 35 名を除いた 653 名の データを解析した．男性 361 名，女性 292 名，1 型糖 尿病 19 名，2 型糖尿病 625 名，その他・不明 9 名，
平均年齢 62.0:12.1 歳(平均:標準偏差；以下省略)．
平均罹病期間 9.6:7.9 年．平均 HbA1C7.4:1.4% だっ た．これらのうち 62 名が受診開始後 3 カ月に満たな い初診患者であった．
1) 初診患者における検討
受診開始後 3 カ月に満たない初診患者は，通院期間 3 カ月以上の定期通院患者に比し，有意に男性の比率 (67.7 vs 54.0 % :p＜0.05)が高く，若年(54.8:13.9 vs 62.7:11.6 歳：p＜0.0001)，罹 病 期 間 も 短 く (5.39:6.60 vs 9.82:7.93 年：p＜0.0001)，HbA1C
(8.14:1.80 vs 7.33:1.35 % :p＜0.0001)，BMI (25.1:4.61 vs 23.8:3.70 :p＜0.01)が高かった(Table 1)．PAID ス コ ア も 有 意 に 高 く (47.6:18.3 vs 41.2:16.5 :p＜0.005)なっていた．項目別に見ると，
Q1 (治 療 法 に 目 標 が な い；2.6:1.5 vs 2.2:1.2 p＜0.004)，Q3(糖尿病を持ちながら生きていくのが怖 くなる；3.0:1.4 vs 2.4:1.3 p＜0.002)Q6(ゆううつに なる；2.9:1.5 vs 2.4:1.4p＜0.007)，Q7(気分や感情 が関係しているかわからない；2.4:1.3 vs 2.1:1.2
p＜0.03)，Q10 (腹 が 立 つ；2.5:1.6 vs 2.0:1.2 p＜0.004)，Q11 (常 に 食 べ 物・食 事 が 気 に な る；
3.2:1.4 vs 2.7:1.3p＜0.007)，Q12(将来・合併症が心 配；3.5:1.4 vs 3.1:1.4 p＜0.02)，Q19(合併症に対処 が難しい；2.6:1.4 vs 2.1:1.3 p＜0.02)の 8 項目で有 意に初診群が高値だった．治療法や合併症に差は無か った．
2) 定期通院患者における検討
初診患者を除く，定期通院患者 591 名(男性 319 名，
女性 272 名 1 型糖尿病 16 名，2 型糖尿病 567 名，そ の他 8 名)の検討では，PAID 総得点は全体で平均 41.2:16.5 点，20 点以上 100 点以下の配点で 30 点未 満が 32.0%，30 点から 40 点未満が 18.5%，40 点から 50 点未満 16.8%，50 点から 60 点未満 16.6%，60 点か ら 70 点未満 10.6%，70 点以上 5.3% だった．種々の臨 床指標の関係を見ると，女性で有意に高く(43.6:16.5 vs 39.2:15.9 :p＜0.002)，インスリン＞経口血糖降下 剤＞食事療法(46.2:17.6 vs 41.6:16.6 vs 35.5:13.4 : p＜0.0001)の順で高かった．この傾向は，1 型糖尿病 を除いても変わらなかった(p＜0.0001)．
病型による分析では，1 型の例数が少なく(n＝16)，
差 を 検 出 す る に 至 ら な か っ た (42.1:15.9 vs 41.2:16.5 :p＝0.66)．網膜症・腎症・神経障害合併症 例 で は 有 意 に 高 得 点 で，入 院 経 験 が あ る 患 者 (44.1:17.3 vs 39.9:15.9 :p＜0.004)では PAID スコア が高かった．低血糖の経験者ほど PAID スコアが高 くなっていた(Table 2)．PAID スコアは Spearman の 相 関 係 数 に て 年 齢 と 有 意 な 弱 い 負 の 相 関 (r＝−0.17 :p＜0.0001)があり，自己申告糖尿病罹病期 間(r＝0.058 :p＝0.17)との間には相関は見られなかっ た．HbA1Cと有意な正の相関(r＝0.24 :p＜0.0001)を 示した(Table 3)．
Table 1 Baseline characteristics and PAID scores of the patients
regular visit(591) first visit within 3Ms(62) p(t-test or qui squire)
sex(male/female) 319/272 42/20 0.04
type(type 1/type 2) 16/567 3/58 n.s.
average age(y/o) 62.7:11.6 54.8:13.9 ＜0.0001
duration of illness(yrs) 9.82:7.93 5.39:6.60 ＜0.0001
average HbA1C(%) 7.33:1.35 8.14:1.80 ＜0.0001
average BMI 23.8:3.70 25.1:4.61 0.0099
treatment
(insulin/sulfonylurea/diet＋other drugs)
147/282/161 12/29/21 n.s.
complication(%)
(with neuropathy/retinopathy/nephropathy)
29.3/25.9/34.8 30.5/19.6/16.2 n.s.
PAID score 41.2:16.5 47.6:18.3 0.0043
( )：n, mean:SD
2. JCQ調査
JCQ のスコアとの比較(Table 4)では，Spearman 係数にて，男性においては仕事の｢要求度｣は HbA1C
とが有意な弱い正相関(r＝0.21 :p＜0.03)，年齢と負相
関(r＝−0.20 :p＜0.01)を示したが，女性では相関しな かった．PAID スコアとも男性では弱い相関(r＝0.17 : p＜0.03)を示したが女性では相関しなかった．仕事の 自分での｢コントロール感｣は男性で年齢と弱い負相関 (r＝−0.19 :p＜0.02)，女性で HbA1Cと正相関傾向 (r＝0.20 :p＜0.07)を示した．男女いずれにおいても PAID スコアとの相関は認められなかった．｢要求度｣
と｢コントロール感｣の比である｢ストレイン｣もいずれ のデータとも相関を認めなかった．JCQ データと治 療，合併症，SMBG，低血糖，入院経験などとの間に も有意な関係は認められなかった．
3. PAIDスコア(カテゴリー)の予測
PAID スコア(カテゴリー)の予測(Fig. 1)は，合計 Table 2 Dstribution of PAID scores among regularly visiting patients classified by each characteristic
variables PAID score p(t-test, ANOVA)
sex 0.0012
male(316) 39.2:16.2
female(272) 43.6:16.6
type of diabetes n.s.
type 1(16) 42.1:15.9
type 2(559) 41.2:16.5
treatment ＜0.0001
insulin(146) 46.2:17.5
sulfonylurea(278) 41.6:16.6
diet and others(133) 35.5:13.4
neuropathy 0.05
without(390) 40.2:16.4
with(165) 43.4:17.0
retinopathy ＜0.0001
without(393) 39.5:15.7
simple retinopathy(99) 45.2:17.8
preproliferative/proliferative(38) 51.9:16.8
nephropathy ＜0.0001
without(371) 39.1:15.6
microalbuminuria(88) 41.7:14.9
macroalbuminuria(111) 47.0:19.2
macroangiopathy n.s.
without(515) 41.0:16.6
with(66) 42.5:16.2
experience of hospitalization 0.003
no(370) 39.9:15.9
yes(196) 44.1:17.3
experience of hypoglycemia 0.0003
no(436) 39.3:15.8
＜4 times/Mo(48) 46.8:15.8
≧4 times/Mo(57) 45.8:17.4
( )：n, mean:SD
Table 3 Spearman’s correlation coefficient between each characteristic and the PAID score
p
age −0.17 ＜0.0001
duration of illness 0.058 0.17
HbA1C 0.24 ＜0.0001
BMI 0.094 ＜0.03
152 名の患者に対して行われ，スコア(カテゴリー)の 一致率を現す weightedkは，医師―患者間で 0.160，
看護婦―患者間で 0.154，医師―看護婦間では 0.395 と低値だった．予測カテゴリーの完全一致率は，医 師，看護婦でそれぞれ 21.7%，17.1%，一段階の過大 評価はそれぞれ 34.2%，32.9%，二段階以上の過大評 価はそれぞれ 28.9%，32.9% だった．一段階の過小評 価はそれぞれ 10.5%，13.8%，二段階以上の過小評価 は，そ れ ぞ れ 4.6%，3.3% で あ っ た．特 に 患 者 の PAID スコア(カテゴリー)60 点以上における過小評 価率はそれぞれ 11.2%，9.9% であった．
4. PAID高得点者の1年後観察およびSRQ-Dの 調査
初診患者を除いた定期通院糖尿病患者のうち，初回 のPAID 調査で 50 点以上の者は全体の29.3%，173 名(男性 87 名，女性 86 名，1 型 5 名，2 型 166 名，そ の他 2 名)で，平均年齢 61.6:11.0 歳，平均 HbA1C
7.8:1.5%，インスリン療法 54 名，経口血糖降下剤 90 名，食事療法 25 名であった．50 点未満群と比較する と，有意に年齢が低く(61.6:11.0 vs. 63.5:11.8 歳 : p＜0.02)，男性比率が低く(49.7 vs. 53.7% :p＜0.008)，
HbA1C (7.8:1.5 vs. 7.1:1.2% :p＜0.0001)，BMI (24.3:3.8 vs. 23.5:3.6 :p＜0.02)が高く，インスリン 使用比率(31.2 vs. 23.0% :p＜0.0008)，細小血管症合併 率も高かった．1 年後にはそのうちの130 名(75.1%) を追跡しえた．脱落の理由としては，脳梗塞などによ るレベル低下 10 名，通院中断 6 名，転医 4 名，拒否 2 名，不完全回答 5 名，不明 16 名であった．PAID 合計点は 1 年経過後，paired t 検定で 60.9:9.1 点よ り 54.9:13.9 点と有意に低下した(p＜0.0001)．しか し，第 1 回目の定期通院者に対する調査のPAID ス コアは平均 41.2:16.5 点であり，これと比較すれば，
なお有意に高値であった(p＜0.0001)．平均 HbA1Cも 7.8:1.5% から 7.6:1.4% と paired t 検定で有意な低 下(p＜0.02)を認めた．130 名の2 回目のPAID スコ 20―39
40―49 50―59 60―69 70―
20―39 40―49 50―59 60―69 70―
a.
b.
c.
3 39 28 10 0
1 14 10 6 0
0 3 13
3 0
1 4 10
3 0
0 0 2 2 0
4 32 39 5 0
0 9 16
5 1
0 10
7 2 0
0 3 10
5 0
1 0 1 1 1
1 2 2 0 0
3 28 26 3 0
1 22 32 8 0
0 2 13
7 2
0 0 0 0 0
Category of predicted score
Category of patients score
Fig. 1 Prediction of PAID score by health providers. x- axis : ranking by health providers, y-axis : patients’
actual PAID scores, a. : Prediction by doctors, b. : Prediction by nurses, c. : Concordance of the predictions by doctors and nurses. Black squares show the number of patients in whom the PAID score was underestimated by at least two ranks.
Weighted Kappa : a : 0.160, b : 0.154, c : 0.395 (n＝152)
Table 4 Spearman’s correlation coefficient between each formula of JCQ and the PAID score and other characteristics male/female＝172/84 Demands of the job control of the job strain
age −0.20*/−0.12 −0.19*/−0.050 0.029/−0.095
BMI 0.093/−0.090 0.085/−0.071 0.076/0.0079
HbA1C 0.21*/0.029 −0.026/0.20 0.12/−0.23
PAID score 0.18*/0.11 0.029/0.0013 0.056/−0.083
Demands of the job 0.094/0.0040
*p＜0.05，male/female＝172/84 Calculation formula
demands＝(Q10＋Q11)×(15−Q13−Q14−Q17)
control＝(Q1＋(5−Q2)＋Q3＋Q5＋Q7＋Q9)×2＋(Q4＋(5−Q6)＋Q8)×4 strain＝demands÷control
アの分布を見ると，平均 54.9:13.9 点で 30 点未満が 1.5%，30 点から 40 点未満が 10.0%，40 点から 50 点 未満 23.1%，50 点から 60 点未満 32.3%，60 点から 70 点未満 16.9%，70 点以上 16.2% であった．1 回目の調 査で定期通院患者のPAID スコア 60 点以上が 15.9%
だったのに比し，1 回目高得点(50 点以上)であった者 の 2 回目スコアは，60 点以上が 33.1% を占めていた (Fig. 2)．
2 回目 PAID 調査と同時に施行した SRQ-D に関し ては，SRQ-D スコアは平均 9.87:5.25 点で，PAID スコアと有意に正相関した(r＝0.30，p＜0.001)が，同 時測定の HbA1C(2 回目調査)との間には有意な相関は 見られなかった(p＝0.46)．2 回目 PAID スコアで 50 未 満，50-60，61-70，71 以 上 の 4 群 に 分 け る と，
SRQ-D16 以上の｢軽症うつ｣は PAID スコア 50 未満，
50-60，61-70 の 3 群ではいずれも 10% 程度を占めて いたが，71 以上の群では 50% にその割合が増加した (p＜0.01)(Fig. 2)．
考 察
1. PAID断面調査
対象の通院施設は，糖尿病療養指導士を擁し，栄養 指導が常時行われている，糖尿病専門医療機関(外来) として他の医療機関から糖尿病患者を紹介されるな ど，一般医療機関に比し初診比率が高く，糖尿病自体 も合併症も，より重症である可能性はある．またイン
スリンの使用比率は今回の調査では約 25% であった．
Polonsky ら5)は，PAID 質問票の各項目は因子分析 にても小分類することは困難だったとしており，一般 に対象の基礎データや他の心理指標との相関は PAID 総得点で論じられている．本研究でも PAID の合計 点を｢PAID スコア｣として検討した．
通院開始後 3 カ月未満である｢初診患者｣では定期通 院患者に比し，PAID スコアが高くなっていた．比較 的若年，コントロール不良といった群の特徴に加え，
新しい治療環境に適応するストレスや紹介・転医する に至る治療にまつわるストレスなどといった要因が考 えられた．われわれは緊密な療養相談で，PAID スコ アが低下することも確かめており15)，初診の時期に，
治療や合併症など将来に向けた具体的かつ適切な展望 と患者の感情を支えていくアプローチが効果的ではな いかと考えられる．
定期通院糖尿病患者においては，若年，女性，薬物 療法(インスリン療法＞スルフォニルウレア剤)，合併 症症例で PAID スコアが高かった．また，PAID はコ ントロール指標である HbA1Cとも相関していた．こ れらの結果は，海外論文5∼10)とも同様であり，PAID は本邦においても心理的負担の高い群を検出するのに 有効であると思われた．一方今回の調査では，1 型糖 尿病の症例数が少なく，病型による差の検討は出来な かった．著者らのその後の研究では，特に若い女性の 1 型患者では PAID スコアも高く，質的な聞き取りに Number
of people（n）
PAID score In the 2nd study
SRQ―D score In the 2nd study Number
of people（n）
＜50 50―59 60―69
≧70 no data
＜10 10―15 200 ≧16
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
＜30 30―39 40―49 50―59 60―69 ≧70 ＜50 50―59 60―69 ≧70
PAID score in 1st study PAID score in 2nd study 64％
25％
11％
57％
33％
11％
52％
38％
10％
21％
29％
50％
Fig. 2-1 Distribution of the PAID scores in the 1st and 2nd study.
Fig. 2-2 Distribution of SRQ-D scores in the 2nd study among the patients with PAID scores≧50 in the 1st study.
おいても心理的負担が高いことは確かめている16)． 2. JCQ調査
JCQ から算出された職業ストレスとして受けとめ られる仕事の｢要求度｣は，男性において血糖コントロ ールや PAID スコアとの相関がわずかに認められる のみであった．職業ストレスとして個人が感受するも のと PAID スコアが表すところの糖尿病にまつわる 心理的負担は直接の関連は少ないと思われた
3. PAIDスコア(カテゴリー)の予測
PAID 得点を予測する実験(Fig. 1)では，実際には PAID スコア 50 点以下が 70% を占めているという
｢床効果(floor effect)｣があり，医療従事者が PAID ス コアを過大評価しがちであった．予測と患者の実際の スコアの十分な一致が得られなかった理由の多くはこ れで説明できると思われる．
一方 PAID に注目する上で，また臨床上問題とな るのは，患者の感情負担に対する過小評価と思われる が，これは医師と看護師でそれぞれ約 15% となって いた．過小評価した患者を個別に見ると，事実として 血糖コントロール不良や合併症の進行があるのに，患 者本人の深刻さの印象が少なく，｢イージーゴーイン グ｣な人物として評価されていたりした．また，知ら れざる家庭問題を抱えていたり，知識を得るに従って 恐怖感が出現したなど，個別に面接する中で本人の抱 える問題を表面化できる場合もあった．従来外来にお いて個別の療養相談などのアプローチの必要性は，体 重や HbA1Cなどの客観データか，患者の表情や態度 などからの印象で判断していると思われた．しかしそ れだけでは本研究のPAID スコア過小評価症例のよ うに，患者の糖尿病やその治療に対する感情的負担度 に気づかない可能性がある．外来において漏れなく
｢感情的負担感｣をスクリーニングするツールとして PAID の意義がここにあると思われる．経験に基づい た医療従事者の観察からは｢意外｣と思われた PAID 高得点・予測との｢乖離｣症例こそ，療養相談などにお ける個別アプローチの必要な症例である可能性があっ た．
4. PAID高得点者の1年後観察およびSRQ-Dの 調査
高負担度に対する特別なアプローチをしない通常の 治療介入のまま 1 年経過した定期通院のPAID 高得 点者の平均 PAID スコア(54.9:13.9)は，有意な低下 は示したものの依然断面調査における定期通院全症例 の平均スコア(41.2:16.5)より高かった．QOL やセル フエフィカシーなどの評価は患者のそのときの体調や 感情に左右されて変動しやすい傾向にあると考えられ るが，糖尿病と｢うつ｣の関連は注目されるところであ り，PAID スコアとうつ指標との相関も検討されてき
ている5)．｢うつ｣の患者に対しては，病状の的確な診 断，治療が糖尿病の改善・治療に有効である可能性も ある．今回，1 回目調査における PAID 高得点者に対 する経過観察のための 2 回目調査において，同時に施 行 し た SRQ-D 調 査 で は，｢軽 症 う つ 領 域 (SDQ- D≧16)｣の全体に占める割合は 13% 程度であった (Fig. 2)．しかし PAID スコア 70 点以上に限ると，
その半数は SRQ-D 軽症うつ領域であり注意する必要 がある．すなわち，PAID 得点 70 点以上の者に対し ては，まず｢うつ｣をスクリーニングし，治療アプロー チを検討する余地があると思われる．同時に PAID は残りの，｢うつ｣ではない糖尿病特異的な感情的負担 感をも検出していると考えられた．
結 論
① PAID 断面調査では，本邦においても海外と同 様心理的負担感の高い群を検出できたと考えられ，
PAID は糖尿病の感情的負担度を測定するツールとし て有効であると考えられる．ただし，本研究において は 1 型糖尿病は症例数が少なく，検討できなかった．
② JCQ スコアと PAID スコアの関連は少なく，JCQ により測定される職業ストレスと PAID により測定 される負担感との関連性は低いと考えられた．③ PAID スコアは，30 点未満が約 3 割，50 点未満が約 7 割と｢床効果｣が認められ，医療従事者による予測で は約 15% の過小評価があった．④ PAID 高得点者は 通常の治療介入だけではその高い負担度を維持する傾 向にあった．｢軽症うつ｣は約 1 割程度存在し，特に PAID70 点以上では約 5 割であり，特に PAID70 点以 上の高得点者に対してはまず｢うつ｣のスクリーニング が必要であると考えられた．一方残り半数はうつでは ない，糖尿病特有の負担感を検出していると考えられ る．⑤以上より，PAID は職業的ストレスや軽症うつ とは異なる，糖尿病特有の感情的負担感を検出するの に有効で，すべての糖尿病患者についてスクリーニン グとして用いる意義があると思われた．
今後の課題
PAID で測定しているのは糖尿病あるいはその治療 にまつわる負担感というかなり特異的な分野であると 考えられる．しかし，ほとんどの問いに｢まったく問 題ない｣と回答する PAID 合計得点 20-30 点という人 が 7 割を占めるという｢床効果｣があり，PAID では示 されない｢負担感｣の存在も否定できない．医療従事者 が PAID スコアを予測する際に直感的に感じている
｢負担感｣には反対に PAID でカバーしきれないもの もあるのかもしれない．また，職業ストレスの指標と して妥当性がすでに検証されている国際スケールであ
る JCQ スコアにより測定される職業ストレスは PAID ではほとんど検出できなかったと考えられる．
今後さらにトータルに糖尿病患者の心理的負担感を評 価する方法の検討が必要であろう．
われわれは，初診後 3 カ月間以内の患者に，無作 為割付にて行った外来における糖尿病療養指導士によ る患者の心理状態を考慮した頻回の療養相談介入が，
特に若年者や合併症を伴う者，インスリン療法者など といった感情的負担度の高い群において，その軽減に 有効であると思われた知見も得ている16)．感情的負担 感の高い，治療的にもコントロールに行き詰っている 定期通院患者にとって，医療者といかに共感的に，
｢コントロール改善｣すなわち治療的成功の糸口を探る ことが出来るかが，糖尿病患者のQOL を高め，感情 的負担感軽減のカギである可能性がある．その有効な 手段として，外来における，患者の生活に根ざした糖 尿病療養指導士の療養相談，有機的な連携・チーム医 療の有効性が期待される．
文 献
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Abstract
Clinical Usefulness of
“Problem Areas In Diabetes Survey(PAID)”Hitomi Fujii
*1, Norihiko Karube
*2, Reiko Tokunaga
*1, Mayumi Hakogi
*1, Kaori Nakama
*3, Mamiko Hayashi
*3, Barry T. Smith
*3, Kayoko Tamura
*4, Noriko Tsuchiya
*5, Hiroshi Takamura
*5,
and Takaichi Miyakawa
*1*1Tama Center Clinic Mirai, Tokyo, Japan
*2Utsunomiya Kyoritsu Shinryojo, Tochigi, Japan
*3Tama Minami Clinic, Tokyo, Japan
*4Nakano Kyoritsu Shinryojo, Tokyo, Japan
*5Takamura Naika Clinic, Tokyo, Japan
653 diabetic patients that visited 3 specialized diabetes clinics in Tokyo were administered the “Problem Areas In Diabetes Survey(PAID)” scale, a scale of emotional distress related to diabetes. The relation ships between the PAID score and 1) the clinical characteristics, 2) job-related stress as evaluated by JCQ(Job Content Questionnaire), 3) accuracy of prediction of the PAID score by health providers, and 4) presence of minor depression as measured by SRQ-D(Self-Rating Questionnaire for depression)were investigated.
Higher PAID scores were related to a younger age, female sex, higher HbA1C, history of drug therapy (insulin＞sulfonylurea), presence of complications, history of hospitalization and hypoglycemia. ‘Demands’ of the job as calculated by JCQ was weakly related to the PAID score.
The PAID score was underestimated by health providers in 15% of the patients. 13% of the patients with a PAID scores of over 50 were detected to have minor depression by SRQ-D.
PAID is considered to be useful to screen diabetic patients for emotional distress.
J. Japan Diab. Soc. 51(6)：497∼505, 2008
