年 月 日 （ 歳 ） ＋ －
一
位
年 月 日 受理 ・ 不受理 有 ・ 無 【上記運転者が２０歳未満の場合に署名捺印を要する。】 事 務 局 欄 受付日 受付Ｎｏ． 参加料及び登録料 選考結果 練習会参加 備 考 【競技運転者が参加者を兼ねる場合は記入不要】 ㊞ 運転者署名 ㊞ 参加者署名 サービス員代表者署名 ㊞ 親権者署名 ㊞位
誓 約 書 私は、本大会特別規則をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守致します。また、運転者 は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり、競争が可能であることを申告致します。 私は、モータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発 生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても、一般社団法人日本自動車連盟（JAF）をはじめ競技関係者（団体および個人）の方々に対していかなる責任も追及す ることは致しません。以上、誓約致します。 なお、当大会の参加者、運転者、要員の氏名、参加車両の写真・映像、競技結果等の報道・放送・掲載の権限はオーガナイザーにある事を承認致します。昨年地方選手権
地区ｸﾗｽ
そ の 他 Dr補償の傷害保険等 有 ・ 無 （JMRC共済等の有無）他種保険
昨年全日本
クラス 参加車両名（１５文字以内を厳守の事。） 重複参加 希望出走順(競技運転者名) 有 ・ 無 先発： 後発：cc
記号類は表示対応できない場合もあります。フリガナして下さい参
加
車
両
全日本選手権クラスＢ１，Ｂ２，Ｂ３，Ｂ４，Ｌ
併設クラス 車両型式 排気量( ×1.7) 使用タイヤメーカー名 住 所〒 TEL 携帯 参 加 者 (参加者と競技運転者が異なる場合のみ記入 ) エントラントライセンスNO 氏 名 国際 ・ 国内 フリガナ月
ライセンス種類 地域コード ＪＡＦライセンスNo． 国際 ・ 国内 Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ・ レース除外 種別平成
年
所属JAF登録クラブ名 登録クラブ略称名 運転免許証番号 有 効 期 限 住 所 〒 FAX 携帯 Rh フリガナ 電話 FIAの国際モータースポーツ競技規則に準拠した日本自動車連盟（JAF）の国内競技規則及び本大会の特別規則に従って参加を申し込みます。 競 技 運 転 者 ・ 参 加 者 フリガナ 生 年 月 日 血液型 氏 名参加申込書
一
年 月 名 ℓ ℓ 規格 規格 排気系統 燃料ポンプ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 有 ・ 無 EXﾏﾆﾎｰﾙﾄﾞ レーシングスーツ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 点火系統 有 ・ 無 プラグ バッテリー 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 ﾒｰｶｰ銘柄 プラグコード ディスク フライホイール レーシンググローブ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 規格 ロールバー クラッチ 有 ・ 無 カバー 排気量（過給換算値） 車体番号 エンジン型式 ＪＡＦ公認№／ＪＡＦ登録№ 公認 ・ 登録 ｃｃ 初度登録年月 参加クラス ゼッケン車両申告書(併設クラス)
JAF国内競技車両規則ならびに本大会特別規則に従い参加車両の変更内容について申告致します。 競技運転者氏名 競技参加者氏名 登録番号 ※排ガス識別記号も含めて記入の事。車両型式 Ｎｏ． 車両寸法 全 長 ｃｍ 全 幅 ｃｍ 全 高 ｃｍ 車両重量 基準重量 ｋｇ 燃料タンク容量 ℓ 車両重量 ｋｇ ※該当する項目に必ず変更内容の有無を選択し、それに応じて性格に記入して下さい。 Ｆ・タイヤ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 サイズ Ｒ・タイヤ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 サイズ Ｆ・ホイール 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 サイズ Ｒ・ホイール 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 サイズ ショックアブソーバー 有 ・ 無 フロント リア スプリング 有 ・ 無 フロント リア フロント リア 車高調整機能 有 ・ 無 スタビライザー 有 ・ 無 マウントブッシュ類 有 ・ 無 ストラットタワーバー 有 ・ 無 フロント リア 有 ・ 無 点式 材質 肉厚 ｍｍ 直径 ｍｍ 乗車定員 トランスミッション 有 ・ 無 ミッション ＬＳＤ 有 ・ 無 フロント センター フロント リア ファイナル リア ホース 搭載位置 ブレーキ系統 有 ・ 無 運転席 助手席 ｍｍФ ステアリング 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 シートベルト 有 ・ 無 シート 有 ・ 無 吸気系統 有 ・ 無 ｲﾝﾀｰｸｰﾗｰ ｴｱｸﾘｰﾅｰ 点式 過給器 有 ・ 無 触媒 マフラー ﾒｰｶｰ銘柄 変更箇所 ストローク ｍｍ 有 ・ 無 空力装置・ボンネット等 有 ・ 無 その他 有 ・ 無 レーシングシューズ 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 ボア・ストローク等 有 ・ 無 ボア ｍｍ オイルキャッチ装置 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 材質 容量 容量 機械式・電気式 ヘルメット 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 規格 燃料タンク 有 ・ 無 ﾒｰｶｰ銘柄 ｺﾚｸﾀｰﾀﾝｸ技
術
委
員
記
入
欄
ヘルメット 自動車検査証 車室内安全性 牽引ブラケット キルスイッチ 排出ガスＣＯ 公式車両検査 レーシングスーツ カタログ等 Ｅ/Ｇﾙｰﾑ内安全性 合 ・ 否 レーシンググローブ シートベルト 車高・全高・全幅等 排気音量 サイドバー 車両重量 排出ガスＨＣ 備 車両持出申請 有 ・ 無 車両整備・修理申請 有 ・ 無 技術委員長確認欄 年 月 日 時 分 再車両検査 レーシングシューズ ロールバー ボンネットの締具 トランクリッドの締具 合 ・ 否 【競技運転者と異なる場合のみ記入】月
日 円月
日〒
@
円
合計金額
@
円
台
積載車登録無料
有 無
長さ
ｍ
@
¥6,000
要 ・ 不要
振込日
有 無
参加費の振込
併設クラス参加料
(JMRC会員)
ｻｰﾋﾞｽｶｰ及び
予備スペース登録料
(1台のみ可)
11/12(土)
土曜日公開練習
有 ・ 無
※サービスカーは高級外車、高級乗用車はお断りします。会場内での事故・盗難につきましては、オーガナイ
ザーはいかなる責任も負えません。ご理解の上、登録して下さい。
※振込の際は、必ず参加クラスと氏名(フルネーム)を入力して下さい。
サービス員登録料
@
(1ｽﾍﾟｰｽは2,3m×5mです。ｻｰﾋﾞｽｶｰはこれ以内のｻｲｽﾞに限定)
円
台
ﾌﾘｶﾞﾅ
有 ・ 無
¥2,000
¥3,000
有 ・ 無
連絡先電話番号（必ず連絡可能な番号を記入）
参加費用明細書(併設クラス)
競技運転
者氏名
携帯電話
自宅 ・ 職場
名
円
¥22,000
名
円
領収金額
※下記は領収証が必要な方のみ記入してください。
領収証宛名
※受理書送付先が異なる場合
振込名義
(ﾌﾙﾈｰﾑ)
領収証の要・
不要
(参加申込書の住所と異なる場合)記入してください。
領収証日付
領収証の但書きが必要な方は
記入してください
歳 第 位 第 位 第 位 第 位 第 位 第 位 第 位 第 位
