加地修一郎
神戸市立医療センター中央市民病院循環器内科
はじめに
急性大動脈解離の治療において，内科治療と外科
治療のどちらを選択するかは，最も重要な臨床判断
である．この判断には，患者背景はもちろんだが，大
動脈解離の形態を正しく理解することが必要不可欠
である．本稿では，急性大動脈解離の診断，なかで
も画像診断におけるポイントと，それに基づいた内
科治療の適応について概説する．
急性大動脈解離の診断
急性大動脈解離の存在診断において，重要なこと
は，「まず疑うこと」である．典型的な強い胸背部痛
があって，血圧の上昇や左右差が認められれば，大
動脈解離を疑うことは容易であるが，いつも典型的
な症状を呈するとは限らない．麻痺などの脳梗塞の
症状で発症する場合や，ショックや意識障害が主な
症状である場合もある．急性大動脈解離の多彩な症
状を念頭におき，疑ったら造影CTを撮像するべきで
ある．最近，Dダイマーの上昇が解離の診断に有用
と報告されている．急性大動脈解離の存在を，発症
早期のDダイマーが0.5μg/mLを超える基準で診断す
ると，感度96〜100％，特異度54〜61％と報告されて
いる
1）2）．Dダイマーの性質上，特異度は高くないが，
臨床には非常に有用なマーカーと思われる．
大動脈解離の画像診断では，部位診断と真腔と偽
腔の形態を鑑別することが重要である．まず部位診
断では，解離が上行大動脈に及ぶかどうかを診断す
る必要がある．上行大動脈に解離が及ぶ場合，心タ
ンポナーデや大動脈弁閉鎖不全症などの致死的合併
症を起こす可能性が高く，緊急手術が勧められる．ス
タンフォード分類はこの原則に沿った分類で，すな
わち上行大動脈に解離があり緊急手術が推奨される
A型と，上行大動脈に解離がなく内科治療が勧めら
れるB型に分けられる．また，部位診断では，主要
分枝への解離の波及も把握する必要がある．頸動脈
や上腸間膜動脈に解離が及ぶと，脳梗塞や腸管虚血
などの致死的な合併症を引き起こすため，早急な治
療介入が必要である．
次に，真腔と偽腔の形態の観察も重要である．偽
腔の形態は，予後に大きな影響を与えることが多く
報告されている．そのため，日本循環器学会が上梓
した大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン（2011年
改訂版）では，偽腔の形態により偽腔開存型，偽腔閉
塞型，ULP型の 3 つに分類されている
3）．一般に，偽
腔閉塞型解離は，欧米ではaortic intramural
hema-tomaと呼称され，内膜亀裂（tear）および偽腔内血流
を認めない解離のことを示している．これに対して，
内膜亀裂と偽腔内に血流を伴う解離は偽腔開存型と
呼ばれる．偽腔閉塞型解離は，偽腔開存型解離と同
様に，胸痛および背部痛を主訴に発症し，画像診断
上，三日月型の偽腔を認め，かつ偽腔が造影CTで造
影されないのが特徴である（図 1）．欧米では，この病
態を，大動脈を栄養する血管の破裂による大動脈壁
内の血腫，すなわちaortic intramural hematomaとし
てとらえ，疾患名の由来となっているが，病因につ
いては異論も多く，病因に基づいたaortic intramural
hematomaという呼称はふさわしくないのではないか
という議論がある．偽腔閉塞型解離の 1 つの特徴は，
偽腔が徐々に退縮する一方で，偽腔内に血流が出現
し，潰瘍様病変を形成したりすることである．このよ
うにしてできた潰瘍様病変をulcer-like projection；
部下行大動脈に内膜亀裂を有するA型逆行解離で上
行大動脈が血栓化した場合である．
① A型偽腔閉塞型解離
偽腔閉塞型解離は，経過中に偽腔がしばしば退縮
するため，A型であっても内科的に治療することが
ULP（潰瘍様突出像と邦訳）と称する．ULPの部分に
は内膜亀裂が存在するため，ULPが生じた以上，偽
腔閉塞型の定義は満たさないのであるが，しばしば
偽腔閉塞型と称され，混乱が生じていた．そのため，
2011年に改訂された先述の診療ガイドラインでは，
ULPを有する解離例（発症時からULPを有する例も含
む）をULP型と，偽腔閉塞型解離とは別個の病態とし
て定義している（図 2 ）
3）．
急性大動脈解離の内科治療
急性大動脈解離の治療においては，先述のように，
スタンフォードA型は緊急手術，B型は内科治療を施
行するのが原則とされる．しかしながら，一部のA型
に対しては，内科治療が行われることがあり，またB
型においても，合併症のある症例に対しては，急性
期にステントグラフト内挿術による治療が施行され
ることがある．そこで，A型とB型の内科治療の適応，
注意点について述べる．
1．A型急性大動脈解離の内科治療
A型解離であっても，上行大動脈が血栓化してい
て血流がない場合，保存的に加療することが可能で
ある．具体的には，A型偽腔閉塞型解離の場合と胸
図 1 スタンフォードA型およびB型の偽腔閉塞型 急性大動脈解離のCT画像 A：A型偽腔閉塞型解離例；上行，下行大動脈に三 日月型の造影されない偽腔を認める． B：B型偽腔閉塞型解離例；下行大動脈に三日月型 偽腔を認める． A B 図 2 ULP型解離と偽腔閉塞型解離 A：Ulcer-like projection（ULP：矢印）を認めるULP型 解離の例． B：内膜破綻を認めない偽腔閉塞型解離の例；内膜破綻 を認めず，偽腔内に血流を認めないのが特徴である． A Bうか検討することが今後の課題である．われわれの
施設ではA型偽腔閉塞型解離については，表のよう
な治療方針をとっている．
② 胸部下行大動脈に内膜亀裂を有するA型逆行解離
一般にA型偽腔開存型解離は上行大動脈内に内膜
亀裂が存在することが多く，そこから順行性に解離
が進行する．しかしながら，一部の症例では，上行
大動脈内に内膜亀裂がなく，胸部下行大動脈（あるい
は稀に腹部大動脈）に存在する内膜亀裂から逆行性に
解離が進行する．このような逆行解離例は，順行性解
可能である．現在まで，本邦や韓国から内科治療の
良好な成績が多く報告されている
4）〜 7）．図 3 に内科
治療により偽腔が消失した 1 例を示す．一方で，内
科治療中に約40％の症例で偽腔開存型へ進行するこ
とが報告されており，内科治療をするべきかどうか
議論がある．特に，欧米では偽腔開存型と同様に外
科治療をするべきという意見が強い．ここで注意す
べきは，初期に内科治療を選択したとしても，厳重
な降圧治療および画像診断による経過観察が必要な
ことである．内科治療を施行した報告では，約30〜
40％の症例で解離の進行が認められ，手術を施行し
ている
6）7）．この“watchful waiting”が内科治療で最
も重要なポイントである．われわれの施設では，偽
腔が拡大した場合や上行大動脈内に血流が生じた場
合（多くはULPとして観察される）は準緊急手術を施
行するようにしている．また， 2 週間たっても偽腔が
退縮してこない場合も手術を考慮している．そこで，
このように偽腔が進行して手術が必要になる症例を
予測できないか，いくつかの報告がなされている．例
えば，大動脈径が50mm以上
6），55mm以上
7）あるい
は血栓化した偽腔の径が11mm以上
9）の例は内科治療
中に解離が進行する率が高いと報告されている．こ
れらの高危険群について，緊急手術をするべきかど
図 3 内科治療を施行したA型偽腔閉塞型 急性大動脈解離例 A：発症時のCT画像 B： 2 カ月後のCT画像 上行大動脈および下行大動脈の偽腔は消 失している． 表 A型偽腔閉塞型大動脈解離に対する当院の治療方針 • 大動脈閉鎖不全症や，心嚢水貯留，心筋虚血を合併した症 例は緊急手術を施行する． • 上記以外で血行動態が落ち着いた症例は，降圧を中心とし た内科治療を施行．具体的には，動脈圧モニターを施行し ながら集中治療部で経過観察．画像診断は 3 日以内と 1 週間前後にMDCT検査を行う． • 上行大動脈径が50mm以上ある症例は，偽腔の縮小が認め られなかったら早期の手術を考慮する． • 経過中に，上行大動脈に血流が認められた場合は，ULP型 へ移行したと考え，準緊急手術を施行．また偽腔が拡大し た症例も準緊急手術を施行． • 2 週間以上経過して，上行大動脈の偽腔がほぼ退縮した症 例は退院可能である．これに対して，合併症を有しない例に対しての治
療については，多くの議論がある．まず，B型大動
脈解離の退院時生存例の 3 年生存率は75〜80％と報
告されており
14），良好とは言い難い．このような慢性
期の予後を改善するために，胸部ステントグラフト
内挿術が有効ではないかと考えられている．現在，合
併症のない例に対して実施済み，あるいは進行中の
無作為試験がいくつかあるが，有効であるという報告
はいまだない．特に，2009年に発表されたINSTEAD
トライアルでは，胸部ステントグラフト内挿術の有
用性は証明されなかった
15）．したがって，現時点で
は胸部ステントグラフト内挿術は合併症のある症例，
あるいは将来，大動脈関連事象を起こす可能性があ
る事例に対して施行される方向性にある．そこで，将
来，大動脈関連事象を引き起こすような危険因子を，
画像診断で評価することが重要と考えられている．
B型大動脈解離の画像診断での危険因子について
は，初期の研究で，大動脈径が40mm以上
16）でかつ
偽腔が開存している症例が予後不良であることが報
告されている．一方，Songらは，偽腔の径が22mm
以上が危険因子であると報告している
17）．さらに，偽
腔に血流があるかどうかも重要な因子となり，偽腔
が開存して偽腔内に血流がある例は，偽腔内に血流
離と同様に治療されることが多いが，上行大動脈が
完全に血栓化している症例では内科治療が可能であ
る．われわれは，14例の上行大動脈の偽腔が完全に
血栓化した逆行解離例を内科治療した結果， 5 年生
存率が93％と良好な成績であったことを報告してい
る
10）．したがって，このような症例はたとえA型偽腔
開存型であっても，A型偽腔閉塞型と同様に“watch-ful waiting”によって，内科治療することが可能であ
る．
2．B型大動脈解離の内科治療
合併症のないB型解離の場合，内科治療による30
日間の死亡率あるいは院内死亡率は約10％と報告さ
れているのに対して，外科治療の成績も同等である
ため，降圧を中心とした保存的治療が推奨されてき
た．しかし，ショックや血圧低下，治療抵抗性の疼
痛，下肢虚血，腸管虚血などの合併症をきたした症
例は極めて予後不良なため
11），外科的な治療介入が
必要である．近年，胸部ステントグラフト内挿術は，
合併症を有するB型大動脈解離の治療法として，比
較的良好な治療成績が報告されており
12）13），致死的
合併症を有するB型大動脈解離に対して，第 1 選択
になりつつある．
図 4 偽腔が部分血栓化しているB型偽腔 開存型解離の自然経過 A：発症時のCT画像；弓部の最大大動脈 短径は50mmで，偽腔は部分血栓化 していた． B：発症 3 年後のCT画像；弓部大動脈の 最大大動脈短径は58mmに拡大して いる． A B9）Song JM, Kim HS, Song JK, et al : Usefulness of the ini-tial noninvasive imaging study to predict the adverse outcomes in the medical treatment of acute type A aor-tic intramural hematoma. Circulation 2003 ; 108（Suppl） : II324-II328
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にB型大動脈解離が，慢性期に大動脈径の拡大を呈
した例を示す．一方，B型偽腔閉塞型解離については
どうだろうか．われわれは，経過中に生じたULP，な
かでも下行大動脈近位部に生じたULP（すなわちULP
型解離への移行）が有意な予後不良因子であったこと
を報告した
19）．今後は，これらの危険因子をもつ群に
対して，早期治療介入の妥当性を検証していくこと
が重要と思われる．おそらく，大動脈径40mm以上，
ULP型解離などを対象に，発症早期に胸部ステントグ
ラフト内挿術を施行していく方向になるのではない
かと考えている．近年，MDCTの登場により，偽腔も
含めた大動脈解離の形態が，詳細に観察できるよう
になってきた．今後，ますます画像診断が治療方針
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