妊娠から産褥に至る継続管理教育実習の改善に関する研究

J. Jpn. Acad. Mid., Vol. 5, No. 1, pp. 28•`34, 1991

原

著

妊娠 か ら産褥 に至 る継続管理教 育実習の

改善 に関す る研 究

―継 続 妊 婦 に よ る評 価 よ り―

A Study

on the Improvement

of Midwifery

Educational

Practice

of Consecutive

Management

for the Pregnants

—The Evaluation of Training Methods by the Pregnant Participants—

三 島 み ど り(Midori MISHIMA)*長 島 玲 子(Reiko NAGASHIMA)* 狩 野 鈴 子(Reiko KANO)*上 野 繁 子(Sigeko UENO)**

要 約 助 産 婦 教 育 に お け る妊 婦 の継 続 管 理 を通 した一 連 の学 生 主 体 ・問 題 解 決 型学 習 は,助 産 婦 と して必 要 な ケ ア を実 際 に即 しな が ら体 系 的 に,主 体 的 に,総 合 的 に 学 ば せ る こ とが で き る点 で,教 育 実 習 体 系 に お い て重 要 な位 置 を 占 め て い る。 本 研 究 で は,効 果 的 な学 習 条 件 を検 討 す る 目的 で,過 去8年 間 に学 生 が 受 け持 っ た66名 の 継 続 管 理 妊 婦 に,学 生 が受 け持 っ て 困 った 点 につ い て ア ンケ ー トを実 施 した。 その 結 果,受 け持 ち依 頼 時 と家 庭 訪 問 時 に,家 族 を含 め たinformedconsentの 不 十 分 さに よ る問題 点 の 存 在 す るこ とが 明 らか に な っ た。 妊 娠 期 か ら分 娩 後 の ケ ア で,専 門 的 知 識 と技 術 の 未 熟 さに よ る問題 点 の 存在 す る こ とが 明 らか に な っ た。 本 調 査 の 結 果 を踏 ま えて,今 後 の実 習 展 開 の あ り方 を検 討 した。 Abstract

The students-participated midwifery education performed through the exposure to the whole delivery process of pregnant woman is useful for students to learn how to solve the actual care problems and to understand comprehensively and systematically the midwifery health care skills and attitudes.

The present study was examined questionnaire responses of the 66 pregnant participants that student care during past 8 years for effective training.

The results were as follows : There was the problem because of the insufficiency for the informed consent at the beginning of practice and the home visit.

There was the problem because of inexperience for the professional knowledge and skills during

*島根 県 立総 合看 護学 院 助 産学 科

(Midwifery Course, Shimane Prefectural Nursing School) **島 根 県 立 中央 病 院 周産 期 セ ンター _{(Delivery Center, Shimane Prefectural Central Hospital)}

妊娠 か ら産 褥 に至 る継 続管 理 教 育実 習 の改 善 に関 す る研 究

the perinatal and the delivery care.

We reviewed the improvement of our training practice on the basis of there results.

Iは じ め に 近 年,助 産 婦 教 育 の な か で,学 生 の主 体 的 問題 解 決 型 教 育 が 重視 され て い る。 そ の な か で継 続 管 理 妊 婦(以 下 継 続 妊 婦)を 通 して の 一 連 の 学 習 は, 助 産 婦 と して 必 要 な ケ ア す な わ ち,妊 娠 期 か ら分 娩,産 褥,新 生 児,乳 幼 児 期 に お け る継 続 ヘ ル ス ケ ア(以 下継 続 ケ ア)を 実 際 に即 しな が ら体 系 的 に,主 体 的 に,総 合 的 に学 ばせ るこ とが で き る と い う点 で大 きな ウエ イ トを 占 め,教 育 効 果 も高 い。 そ こ で,よ り効 果 的 な 学 習 条 件 を整 え る た め に 妊 婦 サ イ ドか らの評 価 と して,学 生 に受 け持 た れ て 困 っ た点 を 中心 に調 査 し,今 後 の 実 習 展 開 の あ り 方 を検 討 した。 II調 査 対 象 お よ び 方 法 調 査 対 象 は,1982年 か ら1989年 まで の 間 に 島根 県 立 中央 病 院 産 婦 人科 を受 診 し学 生 が 受 け持 っ た 継 続 妊 婦142名 を対 象 と した 。この う ち66名 か ら回 答 が 得 られ た(回 答 率46%)。 表1ア ンケ ー ト内 容 お よ び調 査 結 果

妊 娠 か ら産褥 に至 る継続 管 理教 育実 習 の 改善 に関 す る研 究 調 査 方法 お よび 内容 は,1989年 か ら1990年 に か け て 無 記 名 に よ るア ン ケ ー ト調 査 を 郵 送 法 で 行 い 、妊 娠 期 か ら産 褥 期 に か け て 学 生 が 行 っ た継 続 表2継 続管 理 実習 の 目標 1。 継 続 管 理 実 習 の 目標(GIO) (1)妊 娠,分 娩,産 褥,新 生 児 期 の 経 過 を総 合的 に 把 握 で き る。 (2)母 子 お よ び その家 族 の個 別 性 に応 じた保 健 指 導 が で き る。 (3)安 全 な助 産 が で き る。 (4)母 子 関 係 成 立 へ の 援 助 が で き る。 (5)社 会 資源 を効 果 的 に 活 用 で き る よ うに援 助 が で きる。 (6)行 った援 助 に対 して の 評 価 が で き る。 ケア に対 す る反 応,問 題 点 を質 問 した(表1)。 III継 続 管 理 実 習 の 教 育 目標 お よ び 教 育 方 法 1.継 続 管 理 実 習 の 教 育 目標(表2) 2、 継 続 管理 実 習 の 教 育 方 法 妊 娠 期 か ら産 褥 期 に お け る一 貫 した継 続 管 理 実 習 の 方法 につ い て,教 育 プ ロセ ス,実 習 内 容,指 導 者 の か か わ り方等 を表3に 示 した。 3.実 習 形 態 受 け持 ち妊 婦 数 は,学 生1名 に つ き初 産 婦,経 産 婦 各1名 を担 当 させ た 。 受 け持 ち期 間 は,妊 娠 16週 ∼20週 ご ろ よ り分娩 後2∼3か 月 まで継 続 ケ ア を行 っ た。 分 娩 予 定 日 は,11月 初 旬 ∼12月 中 旬 で,実 習 施 設 は 島根 県 立 中 央 病 院 で行 った 。 妊 婦 の選 定 は,専 任 教 員 が 教 育 的 観 点 か ら選 定 した 。 表3継 続 管理実 習 の方法 30 日本 助 産 学会 誌 第5巻 第1号(1991)

妊 娠 か ら産 褥 に 至 る継続 管 理 教 育実 習 の改 善 に関 す る研 究 受 け持 ち依 頼 時 の 説 明 内 容 は,「 助 産婦 の 資 格 」と 「継 続 ケ ア の 意 義」,「受 け持 ち期 間 と実 習 内容 」 に つ い て 行 っ た。 妊 婦 選 定 基 準 は,① 里 帰 り分 娩 を除 き,中 央 病 院 か ち家 庭 訪 問 で き る範 囲 内 に 住 居 が あ る,② high risk pregnancyを 除 く,③ 県 立 中央 病 院 産 婦

人科 で 分 娩 まで 継 続 して 受診 す る妊 婦,④ 他 の 医 療 施 設 か らの 紹 介 は 除 く,な どの4点 で あ る。 IV調 査 結 果 お よ び 考 察 1.妊 婦 の 継 続 ケ アの 受 け とめ(表1) 妊 婦 の 継 続 ケ ア に つ い て 受 け持 ち依 頼 時 の 受 け とめ は,「 す ん な り引 き受 け た」(76%),「 不 安 を もちな が ら引 き受 け た」(24%)で あ った 。 妊 娠 期 間 中 の ケ ア につ い て は,「 よ い こ とが あ っ た」(94 %)と 好 感 を もって 受 け とめ られ て い る一 方,困 った 点 も あが っ て い る(27%)。 分 娩 期 ケ ア,分 娩 後 入 院 中 の ケ ア お よび退 院後 の ケ ア に つ い て は, 受 け持 ち期 間 が 進 行 す る に つ れ 困 っ た とい う受 け とめ は減 少 傾 向 に あ っ た。 2.継 続 管理 へ の 理 解 と妊 婦 へのinformed con-sent 受 け持 ち依 頼 時 の 不 安 の 内訳 は,「よ くわ か らな い ま ま引 き受 け た 」,「学 生 が 受 け持 っ て ほ ん と う に大 丈夫 か」 な どで あ っ た。(表4の1)。 こ れ ら は,い ず れ も説 明 不 足 で,継 続 管 理 対 象 に な るこ とにつ い て の理 解 が 得 られ て い な い こ とが 明 らか とな っ た。 した が っ て,継 続 妊 婦 や 継 続 ケ アの 内 容 を具 体 的 に イ メ ー ジで き る よ う,ま た,一 方的 な依 頼 とな らな い よ う,相 手 の 理 解 度 を確 認 しな が らinformed consentを 十 分 深 め る よ う に 努 力 す る必 要 が あ る。 「しば ら く考 え る時 間 が あ っ て も よか っ た」,「家 族 が心 配 そ うな 反 応 を示 した の で 自分 も不 安 にな っ た」 な どの 反 応 につ い て は,い ず れ も精 神 的 に 不 安 定 な状 態 で あ る こ とが 明 らか で あ る。これ は, 長 期 に わ た る継 続 ケ ア の 展 開 に お い て は,学 生 と 妊 婦 との 相 互 関 係 に お い て も好 ま し くな い影 響 を 与 え る。 生 まれ て くる子 ど もはす で に家 族 の一 員 で あ る。 妊 婦 の 同意 を得 る際 に は,そ の 場 で 同意 を得 て もよ いか,あ る い は夫 をは じめ 家 族 と も相 談,考 え る時 間 が あ っ た ほ うが よい か 妊 婦 に確 認 を 行 い,個 々の 妊 婦 の 状 況 に応 じた 同 意 の 得 方 を 表4困 った点 の内訳 行 っ て い く必 要 が あ る。 3.妊 娠 期 間 中 の ケ ア に おけ る問 題 点 「健 診 の時,長 時 間 か か っ て 困 った 」,「計 測 や 保 健 指 導 等 で手 間 どっ た りす る学 生 には 教 員 が つ い て ほ しい」,「経 産 婦 で あ るこ とや職 業 上 す で に知 っ て い る こ と も指 導 され て 苦痛 だ っ た 」,「あ ま り 話 した くな い こ とま で立 ち 入 っ て 間 か れ た 」 な ど の 意 見 につ い て は,学 生 の専 門 的 知識 と技 術 の 未 熟 さ に よる もの で あ る。 情 報 収 集 か らア セ ス メ ン ト,さ ら に健 康 診 査 や 保 健 指 導 を行 う場 合 に は, 学 生 の 知 識 技 術 の 到 達 度 に応 じ,で き るだ け側 にい て 妊 婦,学 生 と もに納 得,満 足 の で き る指 導 体 制 と指 導 方 法 を 考 慮 す る必 要 が あ る(表4の 2)。 そ の た め に は,妊 娠 初 期 お よ び分 娩 前 カ ンフ ァ レ ンス を充 実 させ て 妊 婦 の 生 活 実 態,意 識,ニ ー ズ な ど個 別性 を明 らか に した対 応 の 展 開 が 必 要 で あ る。 4.分 娩 時 ケ ア に おけ る問 題 点 「技 術 的 に 手 間 ど っ た り して 不 安 や 苦 痛 を感 じ

妊娠 か ら産 褥 に至 る継 続 管 理教 育 実 習 の改 善 に関 す る研究 表5困 った点 の 内訳 た 」 とい う意 見 につ い て は,学 生 特 有 の 技 術 や 診 断 能 力 の 未 熟 性 さ に よ る もの と い え る(表5の 1)。 学 生 は2∼3例 の 分娩 介 助 を経 験 後,継 続 妊 婦 の分 娩 介 助 に臨 む よ う配 慮 は行 って い るが,経 験 例 数 が 少 な い ため,診 断 能 力 も分 娩 介 助 技 術 も 未 熟 な の が 現状 で あ る。 した が っ て,1例1例 の 到達 度 評価 と学 内 トレー ニ ング に よ る補 習 を徹 底 させ,診 断 能 力,分 娩 介 助 技 術 を例 数 に応 じた レ ベ ル に到 達 させ るた め の 検 討 が 必 要 で あ る。 継 続 妊 婦 の分 娩 に 対 して は、 で き るだ け 学 生 が 主 体 的 に ケ ア で き る よ う指 導 者 は見 守 る傾 向 に あ るが,学 生 の 到 達 度 や,産 婦 の 分 娩 進 行状 況 お よ び 不 安 や 苦 痛 の程 度 に応 じ,指 導 者 が 直接 産 婦 に か か わ る こ と も必 要 で あ ろ う。 「学 生 が 分 娩 介 助 す る こ とへ の 不 安 」 が あ った 。 これ は,妊 娠 期 間 中 の か か わ りの なか で専 門 的 な 立 場 で の 信 頼 関 係 が き ず け な か っ た た め と考 え る。 専 門 的 な 知 識,技 術,態 度 な ど を修 得 しな が ら,か か わ る こ とに よ り,妊 婦 に 安 心 感 を もた ら し信 頼 関 係 が 形 成 で き る。 そ の た め,妊 娠 期 か ら 分 娩 期 にお け る健 康 診 査,保 健 指 導 の 結 果 を学 生 と と も にア セ ス メ ン ト し,専 門 的 な か か わ りが で き る よ う方 向 づ け な け れ ば な らな い。 5.分 娩後(入 院 中)の ケ ア に お け る問題 点 「休 み た い と きで も指 導 や 計 測 が 多 く疲 れ た」, 「指 導 に 関 す る内 容 と,タ イ ム ス ケ ジ ュ ー ル を聞 か せ て ほ しか った 」 とい う意 見 よ り,妊 婦 のニ ー ズ に 応 じた か か わ りが で き て い な い こ と が わ か る。 分 娩 か ら産 褥 にか け て は,母 体 が ダ イナ ミ ッ ク に変 化 し身体 的 苦 痛 や 心 身 の疲 労 を残 し,加 え て 新 しい母 と して の 役 割 に も適 応 して い か な けれ ば な ら な い時 期 で あ る(表5の2)。 そ の た め に 妊 婦 に 妊 娠 期 間 中 か ら,産 褥 期 に必 要 な 知 識,技 術 を 習 得 で き る機 会 を 設 け,学 生 に は産 褥 期 の ケ ア で そ れ ら を想 起,確 認 す る こ とに重 点 を お い た ヘ ル ス ケ ア を行 う よ う指 導 して い る。 しか し,学 生 は そ れ ら を生 か した ケ ア を行 う こ とが な か な かで きな い た め,褥 婦 に苦 痛 を与 え る結 果 に な っ て い る。 した が って,学 生 に産 褥 期 の特 徴 を理 解 させ る と と もに,カ ン フ ァ レ ンス を随 時 行 い,妊 婦 に 対 す る 問題 志 向(POS)シ ス テ ム に よ って,褥 婦 の 個 別 性 や ニ ー ズ を適 切 に と らえ,短 時 間 で 必 要 な ケ ア が で き る よ う指 導 を 強 化 す る必 要 が あ る。 「授 乳 時,あ ま りい われ て ノ イ ロー ゼ に な りそ う だ っ た」 とい う意 見 につ い て は,授 乳 に関 して は 妊 娠 中 か ら,継 続 した健 康 診 査,手 当 を実施 して い る。 その 経 過 や産 後 の 家 族 背 景,支 援 者 等 の情 報 を考 慮 して,褥 婦 と と もに退 院 時 の 目標 を達成 可 能 な レベ ル に 設 定 す る必 要 が あ る。 退 院 後 も継 続 して フ ォロ ー ア ップ で き るの で,入 院期 間 中 に 必 ず し も成 果 を期 待 しよ う と しな い 方 向づ け が 必 要 で あ ろ う。 6.妊 娠 中,分 娩 後 の 家 庭 訪 問 に お け る問題 点 問題 が あ っ た 人 は 少 数 で あ っ た。 これ は 家 族 が 嫌 が っ た り,学 生 に好 意 的 で な く家 族 へ の 気 が ね が あ る こ とが 理 由 で あ っ た。 家 庭 訪 問 に 対 す る家 族 を含 め たinformed consentの 不 足 で あ る。他 者 へ の 気 が ね が あ る状 態 で 家 庭 訪 問 を実施 して も, 妊 婦 に と っ て効 果 的 な 保 健 指 導 を展 開 す る こ とは で きな い(表5の3)。 家 庭 訪 問 の 目 的 は,妊 婦 に具 体 的 に 説 明 し,本 32 日本 助 産 学会 誌 第5巻 第1号(1991)

妊娠 から産褥 に至 る継続管理教育実習の改善に関する研究 表6継 続 管理 につ いての妊婦 サ イ ドからの提言 人の み な らず 家 族 の 同 意 を 得 て か ら行 う よ う方 向 づ け る必 要 が あ る。 また,家 庭 健 康 管 理 の 立 場 か ら地 域 保 健 サ イ ドの取 り組 み との 連携,家 族,地 域 住 民 の 母 子 保 健 活 動 に 対 す る一 般 的 な 理 解 を深 め て も ら う機 会 と して も位 置 づ け る必 要 が あ る。 7.妊 婦 サ イ ドか らの 提 言 妊 婦 か ら消極 的,積 極 的 両 面 か らの 意 見 が 寄 せ られ た(表6)。 妊婦 の 継 続 管 理 に対 す る積 極 的 な 意見 は,学 生 に 対 す る励 ま しに な る と と もに,こ の教 育 方法 の 発 展 に多 くの 示 唆 を与 え て い る もの と考 え る。 今 後 は,さ らに 消 極 的 意 見 が 少 な くな る よ う, 妊 婦 の満 足 度,学 生 の 学 習 効 果 の両 面 か ら相 互 の 関係 を 改 善 して い く対 策 を樹 立 しな け れ ば な らな い 。 1990年4月 よ り,妊 婦 か らの要 望 で もあ っ た妊 婦,学 生,教 員,臨 床 側 ス タ ッフ が一 同 に会 す る 機 会(継 続 妊 婦 の 会)を 設 け,こ の会 を通 じて妊 婦 と関係 者 の 親 睦 を深 め る こ とに着 手 した。 妊 婦 サ イ ドか らの 要望 が 出 しや す い 関 係 づ く りや,妊 婦 の 分娩,育 児へ の積 極 的 姿 勢づ く りや,そ れ ら を通 して の 人 間 的 発 展 を 目指 す と と もに,教 育 に 関 して は,妊 婦 お よび 学 生,指 導 者 間 の 相 互 理 解 が 深 ま り,学 習 効 果 もい っ そ う高 め る こ とが で き る もの と考 えて い る。 V結 論 継 続 管 理 教 育 改 善 の た め妊 婦 サ イ ドの 評価 を調 査 し,以 下 の 点 が 明 らか に な っ た。 1.受 け持 ち依 頼 時 と家 庭 訪 問 に お い て は,家 族 を含 め たinformed consentの 不 十 分 さ に よ る問 題 が あ っ た。 2.妊 娠 期 か ら分 娩 後 の ケ ア に お い て は,学 生 の 専 門 的 知識 と技 術 の未 熟性 に よ る問 題 が あ っ た。 以上 の こ とか ら,継 続 管 理 教 育 を よ り効 果 的 に 展 開 す るた め に は,対 象 に応 じたinformed con-sentを 深 め て い くこ とが 重 要 な 要 素 で あ る こ と が 示 唆 され た 。

妊娠か ら産褥 に至 る継続管理教 育実習の改善に関す る研究 知 識,技 術 の 未 熟 さ は,学 生 の特 性 で あ る。 学 生 が 学 習 進 度 に応 じて確 実 に成 長 して い くため に は,指 導 体 制 の検 討 が 必 要 で あ る こ とが 示 唆 さ れ た。 謝 辞 本研究 に あた り,ご 指 導 くだ さい ま した島根 医科 大 学 医学部 山根洋 右先 生,な らび に市立池 田病院橋 本俊 朗 先生 に深 く感 謝 いた します。 本研究 の一部 を第5回 日本助 産学 会 にて 発表 した。 参考 文 献 1)古 賀 千鶴 子,他:助 産婦 教 育 に お け る継続 事 例へ の 看 護 に関す る調査;学 生 ・臨 床 助産 婦 ・事 例 そ れ ぞれ の 評 価,助 産 婦雑 誌,40(3),pp.60-69,1986。 2)新 藤幸 恵,和 田サ ヨコ:母 性 の心 理 社会 的側 面 と看護 ケア,医 学 書院,1990。 3)高 橋里 亥,他:妊 娠 中か ら産褥1カ 月 まで の受 持 実習 終 了後 の ア ンケ ー ト調 査 を行 な ってCaseが 助 産婦 学 生 をどの よ うに受 け止 め てい るか,第14回 母 性 看護 集 録,看 護協 会 出版 会,pp.139-143,1983。 4)土 居 久 子,他:妊 産 婦(妊 娠 前 期 か ら産褥1カ 月 まで) 受 け持 ち実 習の 一 考察 一 学生 お よび妊 産 婦へ の ア ンケ ー ト調 査 か ら一 ,第19回 看 護 教 育集 録,看 護 協会 出版 会,pp.104-106,1988。 34 日本助 産 学 会誌 第5巻 第1号(1991)