緒 言
咀嚼筋間隙膿瘍の多くは歯性感染症が原因であるが1 ）， 今回われわれは口腔外傷に起因したと推測される咀嚼筋間 隙膿瘍の 1 例を経験したので，その概要を報告する．症 例
患 者：72 歳，男性． 初 診：2014 年 4 月． 主 訴：左側頰部の腫脹． 既往歴：高血圧症，糖尿病，肺癌と胸椎転移 （高血圧症 以外は当院受診後に診断）． 家族歴：特記事項なし． 現病歴：2014 年 4 月に，転倒により顔面を打撲した．受 傷後 4 日目に左側頰部の腫脹が増悪し，当院救急外来を受 診した．当院耳鼻咽喉科入院下で抗菌薬の点滴投与が行わ れたが，入院後 6 日目に左側頰粘膜裂創部の壊死が生じ， 当科を紹介受診し，転科となった． 現 症： 全身所見；体格は身長 162cm， 体重 39kg で BMI 14.9 と 低体重であった．さらに体温 37.6℃で，低栄養状態にて著 しい全身倦怠感を有していた． 口腔外所見；左側側頭部から頰部，上頸部に至る硬結， 熱感を伴う著しい腫脹を認めた．また，左側眼瞼周囲にも 軽度腫脹がみられ，皮膚を圧迫すると捻髪音，握雪感を触 知した． 口腔内所見；左側頰粘膜の腫脹および一部粘膜の壊死を 認めた （写真 1）．残存歯は 5￣4￣2￣￣〜│￣2 のみで，上下顎とも に義歯を使用していた．開口量は上顎顎堤と下顎前歯の切 端との距離で 20mm だった． 血液検査所見：白血球数 10,200/μL， CRP 28.7mg/dL と 顕著な炎症反応を認めた．また，Glu 182mg/dL，HbA1c 6.3％と糖尿病が疑われた （表 1）． 画像所見：当科初診時の造影 CT では左側側頭部，側頭 下窩，筋突起周囲，頰部，翼突下顎隙，咬筋外側，耳下腺 隙，上頸部に辺縁が造影された筋肉よりも若干低い内部低 吸収域，ならびに空気と同程度の内部低吸収域を認めた． 左側側頭部硬膜に軽度の肥厚性変化，左側側頭葉部におい てシルビウス裂の軽度拡大を認めた．また，左側眼瞼周囲 には空気と同程度の内部低吸収域のみを認めた （写真 2）． 臨床診断：左側頰粘膜裂創部の二次感染，左側咀嚼筋間 隙膿瘍，左側側頸部膿瘍，左側眼窩眼瞼気腫． 処置および経過 （図 1）：当初は耳鼻咽喉科入院下で抗菌 薬投与が行われており， CLDM 1.2g/ 日と Viccillin S 1.0g/口腔外傷に起因した咀嚼筋間隙膿瘍の 1 例
佐 野 大 輔・金 澤 輝 之
A case of masticator space abscess caused by oral trauma
SANO Daisuke ・ KANAZAWA Teruyuki
Abstract: We encountered a case of masticator space abscess caused by oral trauma. The patient was a 72-year-old man with the chief complaint of a remarkable swelling of the left side of his face and neck, sustained after injury due to a fall. Contrast-enhanced computed tomography showed that an abscess had formed in the masticator space and neck, where air had been found. We treated the patient by drainage of the temporal region, submandibular region, lateral upper neck, intraoral incision, and extensive surgical debridement. A large amount of pus was drained from the incision site, and the prognosis was good. Most of the masticator space abscess was caused by odontogenic inflammation. However in this case, there was no obvious odonto-genic origin, and the buccal mucosa was lacerated due to a fall. We therefore thought that the abscess in the masticator space and neck was caused by injury of the buccal mucosa.
Key words: masticator space abscess （咀嚼筋間隙膿瘍），oral trauma （口腔外傷）
稲沢市民病院歯科口腔外科 （主任：佐野大輔部長）
Department of Oral Maxillofacial Surgery, Inazawa Municipal Hospital （Chief: Dr. SANO Daisuke）
受付日：2015 年 12 月 5 日 採択日：2016 年 5 月 24 日
日が併用投与されていた．初診時の血液検査所見で糖尿病 が疑われたが，入院後の血糖値は 130mg/dL 前後と比較的 安定していた．食事摂取量が不安定で乏しかったことより， 内分泌内科の管理下でスケール対応となったが，入院中に インシュリンの投与を要することはなかった．また，入院 後の全身精査で肺癌と胸椎転移が認められ，内科と脳神経 外科で緩和治療となった．造影 CT で確認された左側側頭 部硬膜の肥厚性変化は感染の波及と判断されたが，軽度で あったため経過観察となった．また，左側側頭葉部におけ るシルビウス裂の軽度拡大については虚血性変化と判断さ れたが，軽度であり陳旧性だったことより脳神経外科で経 過観察となった． 抗菌薬投与後，血液検査所見は経時的に改善したにもか かわらず，側頭部や顔面，頸部の腫脹はむしろ増悪傾向を 呈し， さらに左側頰粘膜裂創部の粘膜壊死が生じたため， 入院 6 日目に耳鼻咽喉科の指示で抗菌薬が PAPM/BP 1.0g/ 日に変更された．その後，口腔内外のドレナージを要する との判断で当科に転科となった．転科後，直ちにミダゾラ ム 4 mg とペンタゾシン 30mg を用いた静脈内鎮静法と 1 ％ キシロカイン 11mL の局所麻酔下に，口腔内外の切開排膿 処置を行った （写真 3A）．まず，左側顎下部を皮膚切開し， モスキート鉗子で鈍的に下顎骨内外側を開放すると多量の 膿汁とガスの排出を認めた．続いて舌骨の高さで左側頸部 の皮膚切開を行い，モスキート鉗子を胸鎖乳突筋に沿わせ て耳下腺下極部を開放した．次に左側側頭部に頰骨弓上方 部から耳介後方部に至る皮膚切開を加え，メスで鋭的に切 開，剥離を進めると側頭筋膜はほぼ全域において壊死して おり，その直下から多量の膿汁とガスの排出を認めた （写 写真 1 初診時口腔内写真 左側頰粘膜の腫脹および一部粘膜の壊死を認める （矢印）． 表 1 血液検査所見 検査項目 測定値 検査項目 測定値 白血球数 10,200 /μL H AST 26 IU/L 赤血球数 2.96×106/μL L ALT 33 IU/L H ヘモグロビン 10.1 g/dL L γ -GTP 17 IU/L ヘマトクリット 27.6 ％ L BUN 17.7 mg/dL 血小板数 12.0×104/μL L Cr 0.6 mg/dL 好中球 92 ％ TP 5.6 g/dL L 好酸球 0 ％ Alb 2.5 g/dL L 好塩基球 0 ％ CRP 28.7 mg/dL H リンパ球 6 ％ Glu 182 mg/dL H 単球 2 ％ HbA1c 6.3 ％ H CEA 980 ng/mL H CA 38.7 U/mL H 写真 2 初診時造影 CT 写真 （A：側頭部 B：頰部 C：頸部） 辺縁が造影された筋肉よりも若干低い内部低吸収域，ならびに空気と同程度の内部低吸収域を 認める （矢印）．左側側頭部硬膜に軽度の肥厚性変化を認め，左側側頭葉部においてシルビウス裂 の軽度拡大を認める．
真 3B）．側頭部，頰部の筋膜を含む壊死組織は徹底的にデ ブリードメントを行った．ドレーンはペンローズドレーン を使用し，耳介上方の切開部から側頭窩に 1 本，2 本目は 頰骨弓上方の切開部から側頭下窩を通過して下顎枝外側に 沿って顎下部切開部と交通させた．3 本目は顎下部の切開 部から咬筋前縁方向に挿入した．4 本目は顎下部と上頸部 を交通させた （写真 3C）．口腔内は左側頰粘膜裂創部の粘 膜を含む壊死組織をデブリードメント後，翼突下顎隙およ び筋突起全周の膿瘍腔を開放して翼突下顎隙に 5 本目のド レーンを挿入した．術後 2 日目 （8 病日目） に口腔内のド 写真 3 術中写真 A：切開線 （矢印） B：壊死筋膜を除去すると多量に排膿を認めた． C：ドレーンの挿入． 図 1 処置および経過
レーンが自然脱落したが，口腔内からの排膿はすでに消失 していたため，ドレーンの再挿入は行わなかった．口腔外 のドレーンからの排膿はしばらく持続したが，次第に減少 し，術後 6 日目 （12 病日目） に側頭部のドレーンを抜去， 術後 9 日目 （15 病日目） に上内深頸部のドレーンを抜去， 術後 12 日目 （18 病日目） に顎下部のドレーンを抜去，血 液検査では白血球数 4,800/μL，CRP 1.6mg/dL と改善傾 向を認めた．術後 18 日目 （24 病日目） に造影 CT を再撮し てすべての膿瘍と気腫の消失を確認後 （写真 4），側頭下窩 のドレーンを抜去した．その翌日に肺癌と胸椎転移の緩和 治療を目的に内科転科となった． 採取した膿汁の細菌培養検査では Klebsiella pneumonia （3＋）, Citrobacter koseri （3＋）, Enterobacter cloacae （3＋）, Streptococcus mitis/oralis （3＋ ）, Prevotella （B.） sp （3＋ ）, Escherichia coli （1＋） が検出された．
考 察
咀嚼筋間隙膿瘍の多くは歯性感染症が原因であり，外傷 に起因することはまれである1 ）．自験例は転倒による頰 部打撲後から急激に左側顔面が腫脹した．頭部や顔面の体 表に明らかな創傷を認めなかったが，口腔内は左側頰粘膜 に裂創を認めた．残存歯は 5￣4￣2￣￣〜│￣2 のみで，根尖病巣な どの顎骨内病変は存在せず，歯性感染症を疑う所見は認め られなかった．したがって，自験例は口腔外傷が原因と推 察したが，転倒の際に空気が咀嚼筋間隙の深部まで侵入す るほどの圧が加わることには疑問が残った．CT 所見より， 咀嚼筋間隙を中心に眼瞼周囲や頰部などの至る部位にガス 像を認めたが骨折は認めず，上顎洞粘膜の肥厚もほとんど 認められなかったことより，空気の侵入経路としては左側 頰粘膜裂創部が最も疑われた．また，画像上は膿瘍を伴わ ない空気層の散在を認めたが，膿瘍腔内の空気層について はガス壊疽の後発によるものである可能性が考えられた． ガス壊疽は Clostridium 属と non-Clostridium 属に大別さ れる．頭頸部領域では non-Clostridium 属が大半を占める とされ2 ），起炎菌は Klebsiella， Escherichia coli，Proteus， Streptococcus 属， Bacteroides 属などの混合感染が多く3, 4 ），Streptococcus 属が含まれると急速に症状が進行するといわ れている5 ）．また，Clostridium 属は主に筋肉の壊死を起こ
すが，non-Clostridium 属は筋肉自体より筋膜や皮下組織の 壊死が強く生じるといわれている6 ）．自験例では，細菌検
査 で Klebsiella pneumonia，Citrobacter koseri，Enterobac-ter cloacae，Streptococcus mitis/oralis，Prevotella （B.） sp， Escherichia coli が検出されガス像は筋層外にあり，筋膜は 広範囲に壊死していたものの筋肉自体には壊死が及んでい なかったことより，自験例をガス壊疽と考えるのであれば， 口腔常在菌と嫌気性菌の混合感染による non-Clostridium 属と考えられた．non-Clostridium 性ガス壊疽は糖尿病， 悪性腫瘍，肝硬変などの易感染性の基礎疾患を有する患者 に多くみられるとされ7 ），谷ら8 ）は乳癌および多発骨転 移の患者に生じた顔面部ガス壊疽例を報告している．自験 例も肺癌と胸椎転移の進行症例であり，さらに糖尿病も合 併していたため免疫能は低下し，易感染性の状態だったと 思われた． 咀嚼筋間隙は解剖学的に内外 2 層に分かれ，外層は咬筋 外面を覆い，上方で側頭筋を覆い，内層で内側翼突筋を覆 う 2 つの深頸筋膜浅層に包まれた空隙を指す9 ）．しばしば 側頭窩や側頭下窩と区別して報告されることがあるが，実 際に両者は筋膜で分離されている訳ではなく一体の隙とし 写真 4 術後 19 日目の造影 CT 写真 （A：側頭部 B：頸部） すべての膿瘍と気腫の消失を認める．
て考えるべきである10）．頭頸部領域の感染症は，このよ うな解剖学的要因や疎性結合組織によって仕切られた隙に 沿って容易に感染が波及するため，炎症が複雑に進展して 重症化し易い11, 12）． 自験例では，まず転倒の際に義歯による左側頰粘膜の裂 創が起こり，そこから気腫が発生し，さらに感染により頰 粘膜の壊死およびガス壊疽が生じたと推察された．口腔側 のドレナージの際，頰粘膜および粘膜下の壊死組織を十分 に除去すると下顎枝内外側から大量に排膿した．この所見 より，炎症の波及経路は上向性には下顎枝内外側から筋突 起周囲を取り囲み，さらに側頭下窩から側頭部まで炎症が 拡大したものと考えた．下向性には下顎枝内側から翼突下 顎隙に波及，下顎枝外側から頰隙，咬筋外側から耳下腺隙 に及び，さらに耳下腺から胸鎖乳突筋に沿って下向したも のと推察した．口腔感染症から頸部膿瘍を併発する場合， 多くは下顎骨内側から傍咽頭間隙を経由して顎下部に下向 するが13, 14），自験例では下顎骨外側から頸部に炎症が波 及しており，傍咽頭間隙は炎症の影響をほとんど受けてい ない．したがって，深頸部膿瘍を形成することなく，頸部 の炎症は早期に消炎することができた． 咀嚼筋間隙膿瘍の治療法は，抗菌薬投与と必要に応じた ドレナージやデブリードメントである．自験例では，当初 は耳鼻咽喉科の入院下で抗菌薬投与が行われたが，その後 も腫脹は急速に拡大し，さらに左側頰粘膜裂創部の粘膜壊 死が生じたことより，抗菌薬投与後 6 日目に当科受診とな り，同日直ちに切開排膿術を行った．術前の画像所見にお いて，咀嚼筋間隙とその周囲，頸部に広範囲な膿瘍腔とガ ス像を認めたが，ガス像の大部分は気腫と判断していたた め，切開排膿術は膿瘍腔の開放が主体となると考えていた． そのため，静脈内鎮静法併用の局所麻酔下で手術を行った が，実際には側頭部や頰部に多量の壊死組織を認め，広範 囲なデブリードメントを必要とした．手術中は十分に鎮静 が得られていたが，手術時間を要したため，本手術は全身 麻酔下で行うべきだったと反省している． 自験例は末期の肺癌患者で易感染性の状態で，炎症の急 速な進行を示す重症感染症であった．このような症例にお いては，迅速にあらゆる状況を予想し，適切な治療計画を 立てることが重要であることを再認識した． 謝辞 稿を終えるにあたり，画像診断に関してご教授いただきま した愛知学院大学歯学部歯科放射線学講座の有地榮一郎教授 ならびに有地淑子准教授に深謝致します． 本論文に関して，開示すべき利益相反状態はない． 引 用 文 献 1 ） 立山香織， 吉田和秀， 他：陳旧性外傷が原因と考え られた側頭間隙膿瘍症例．日耳鼻感染症研会誌 23: 108-111, 2005. 2 ） 物部寛子， 篭谷領二， 他：敗血症を伴った側頭下窩 ガス壊疽例．耳鼻臨床 101: 781-784, 2008. 3 ） 桜田和之， 大本秀行， 他：いわゆるガス壊疽 （Gaspro-ducinginfection） について．整災外 24: 229-234, 1981. 4 ） 木村美和子， 萩澤美帆， 他：齲歯から生じた頸部ガ ス壊疽の 1 症例．日気管食道会報 56: 484-488, 2005. 5 ） 山田南星， 平松 隆， 他：扁桃周囲膿瘍から生じた 頸部ガス壊疽例．耳鼻臨床 96: 339-343, 2003. 6 ） 東 美紀， 渡辺昭司， 他：降下性壊死性縦隔炎の 3 例−外科的考察−．耳鼻臨床 9: 177-186, 2003. 7 ） 西出和幸， 杉本 侃：非クロストリジウム性ガス壊 疽．救急医学 10: 833-844, 1986. 8 ） 谷 和俊， 西村泰一， 他：乳癌患者に発症した顔面 部ガス壊疽の 1 例．日口外誌 57: 591-595, 2011. 9 ） 上條雍彦：口腔解剖学；筋学．第 3 版， アナトーム 社， 東京， 1997, 352-354 頁． 10） 佐野大輔， 河原 康， 他：側頭下窩を中心に咀嚼筋 間隙を占拠した周辺性エナメル上皮腫の 1 例．口腔 腫瘍 20: 283-289, 2008. 11） 安藤雄基， 河原 康， 他：下顎智歯周囲炎が原因と 考えられた側頭部膿瘍の 1 例．愛院大歯誌 52: 111-116, 2014.
12） Oliveira PJ, Souza Maliska MC, et al : Temporal abscess after third molar extraction in the mandible. Oral Maxillofac Surg 16: 107-110, 2012.
13） 助川信太郎， 管野貴浩， 他：超高齢者に生じた歯性 感染による側頭部・深頸部膿瘍の一例．Hosp Dent 24: 211-215, 2012.
14） Yonetsu K, Izumi M, et al : Deep facial infections of odontogenic origin: CT assessment of pathways of space involvement. AJNR Am J Neuroradiol 19: 123-128, 1998.
