小児神経芽腫の一例
医学科６年
W.M
指導医
I.S
症例
【症例】 １歳 女児
【主訴】 画鋲の誤飲
【現病歴】
夕方にソファーの画鋲を誤飲し
,救急外来
受診した．その際の胸部単純
X線写真にて左
上肺野に腫瘤を認めた．精査加療目的で入
院となった
.
症例
【家族歴】特記すべきことなし. 【既往歴】特記すべきことなし. 【アレルギー】卵,乳製品,小麦にアレルギーあり. 【身体所見】 身長：77.4cm,体重：8.995kg 全身像：色調問題なし,リンパ節腫脹なし,左足背に 湿疹を認める,浮腫なし. 胸部：心雑音なし,ラ音聴取せず,air入り良好. その他異常所見なし.症例
入院時血液検査 WBC 6200 /μl RBC 4.64×104 /μl Hb 8.9 g/dl Ht 30.3% MCV 65.3 MCH 19.2 MCHC 29.4 PLT 394 /μl IgE 104 IU/ml AST 38 IU/l ALT 8 IU/l LDH 281 IU/l ChE 260 U/l T-Bil 0.9 mg/dl TP 6.4 g/dl Alb 4.3 g/dl UN 11 mg/dl Cr 0.21 mg/dl UA 6.2 Na 137 mEq/l K 4.2 mEq/l Cl 105 mEq/l Ca 9.8 CRP 0.04> mg/dl フェリチン 2> ng/ml AFP 27 ng/ml NSE 48.4 ng/ml 尿中VMA 52.8 μg/ml/Cr (5.8~18.1) 尿中HVA 125.2 μg/ml/Cr (10.5~26.4) ※基準値は0-2歳のもの胸部
MRI(入院時)
T1WI FS T2WI
画像所見のまとめ
CT ・左後上縦隔を中心として左肺尖部側への膨隆性発育を示す軟部濃 度腫瘤を認める． ・内部に粗大石灰化を伴い,淡い不均一な造影増強効果を認める． ・隣接する臓器,血管に明らかな浸潤なし． MRI ・T2WIで不均一な信号を呈し,内部に淡く不均一な造影増強効果を 認める． ・内部に明らかな脂肪成分は確認できない．また脊柱管内への進展 を認めない． ★遠隔転移・リンパ節転移なし． →年齢,理学所見に加え画像所見上も神経芽腫が最も疑わしい．入院後経過
入院後
,尿中VMAおよびHVAの高値認め,また
胸部
MRI・CTおよびシンチグラフィの所見より,
神経芽腫を疑い切除目的で手術施行となった
.
病理組織診断
不整結節状の
,白色充実性病変で,散在性に壊
死領域および石灰化を伴っている．
全体が線維性被膜に囲まれた病変．不規則に
線維性結合織で区画された内部に
,腫瘍の増生
が認められる．
腫瘍内容として
,集簇性あるいは孤立性に,神経
芽細胞と種々の分化傾向を示す大小の神経節
細胞が半数ずつ認められ
,周囲に神経線維が介
在している．
好酸性の細胞質成分の 多い神経芽細胞 間質組織に富み,出血・ 壊死巣や石灰化を含む MKI(Mitosis-karyorrhexis index)＝0.9%
病理組織所見
→
Neuroblastoma,
differentiating subtype
神経芽腫
神経芽腫は胎生期の神経堤（neural crest)を起源 とする神経芽腫群腫瘍の一つである. 小児領域では中枢神経系以外の固形腫瘍のなか で最多であり,2歳以下の乳幼児に多い. 約65%が腹部から,10～15%が後縦隔から発生し, 縦隔発生の神経芽腫は予後の良い例が多い. 神経芽腫患者の約70%は診断時に転移がみられ るが,予後は診断時年齢,臨床病期,生物学的因子と 強く関連する. すぐわかる小児の画像診断 p199.神経芽腫の診断手順
症状（発熱，腫瘤など）,X線写真の異常 尿中VMA/HVAによるスクリーニング 尿中VMA,HVA 血清NSE,LDH,フェリチン 超音波,MRI画像 X線写真,CT, MIBGシンチグラフィ 骨髄穿刺 骨髄生検 生検または摘出 異常なし 異常集積 骨シンチグラフィ X線所見 原純一ら,小児がん診療ガイドライン2011年版,金原出版,2011.神経芽腫の画像所見
神経芽腫は
CT,MRIで後縦隔傍脊椎部の軟
部腫瘤として描出され、しばしば脊柱管内に
dumbbell型に進展する.
高頻度に
石灰化
が認められ
,単純X線写真で
も
25%で石灰化が確認できるが,MRIでの検
出は困難である
.
T1強調像では
低信号
,T2強調像では
高信号
を呈する
.CTでは
不均一に造影
される
.
骨
,肝,リンパ節,骨髄などに転移をきたすこと
がある．
すぐわかる小児の画像診断 p199.縦隔発生腫瘍の鑑別
縦隔は次のように4つの区分に分けられる． ①上縦隔：左腕頭静脈が気管正中線と交差する高さまで ②前縦隔：気管前縁~心後縁を結ぶ線 ③中縦隔：前,後縦隔の間の縦隔 ④後縦隔：胸椎前縁から1cm背側を結ぶ線 縦隔発生腫瘍と好発部位 上縦隔→甲状腺腫,副甲状腺腫,リンパ管腫,神経原生腫瘍 前縦隔→胸腺腫,奇形腫,甲状腺腫,悪性リンパ腫 中縦隔→甲状腺腫,悪性リンパ腫,食道腫瘍 後縦隔→神経原性腫瘍,悪性リンパ腫 百島祐貴著,画像診断 コンパクトナビ,2012.神経芽腫の予後
神経芽腫の予後因子は診断時年齢
,病期,病
理分類
,腫瘍細胞内の染色体数(DNA index),
腫瘍組織中の
MYCN癌遺伝子の増幅である.
病期の決定には
INSS（国際病期分類）が用
いられ
,INSS分類は術後の病期分類で,原発
腫瘍の広がりや骨・骨髄などの転移巣の有
無によって決定される
.
原純一ら,小児がん診療ガイドライン2011年版,金原出版,2011.神経芽腫の臨床病期（
INSS）
病期 定義 1 限局的腫瘍で,肉眼的に完全切除.組織学的な腫瘍残存は不問.同側のリンパ節に 組織的な転移を認めない（原発腫瘍に接し,一緒に切除されたリンパ節転移はあっ てもよい）. 2A 限局的腫瘍で,肉眼的に不完全切除.原発腫瘍に接しない同側リンパ節に組織学的 に転移を認めない. 2B 限局的腫瘍で,肉眼的に完全または不完全切除.原発腫瘍に接しない同側リンパ節 に組織学的に転移を認める.対側のリンパ節に転移を認めない. 3 切除不能の片側性腫瘍で,正中線（対側椎体縁）を越えて浸潤.同側の局所リンパ節 の転移は不問.または,片側発生の限局性腫瘍で対側リンパ節転移を認める.または, 正中発生の腫瘍で椎体縁を越えた両側浸潤（切除不能）か,両側リンパ節転移を認 める. 4 いかなる原発腫瘤であるかにかかわらず,遠隔リンパ節,骨,骨髄,肝,皮膚,および/ま たは他の臓器に播種している.（病期4Sは除く.） 4S 限局性腫瘍（病期1,2A,2B）で,播種は皮膚,肝,および/または骨髄に限られる（1歳 未満の患者のみ）.骨髄中の腫瘍細胞は有核細胞の10%未満で,それ以上は病期4 である.MIBGシンチグラフィが行われるならば骨髄への集積は陰性.Brodeur GM, et al .Revisions of the international criteria for neuroblastoma diagnosis, staging, and response to treatment . J Clin Oncol 1993 ;11 ( 8 ): 1466 – 1477 .
神経芽腫のリスク分類と治療
低リスク群:以下の3つの条件のうち,いずれかに属する 1.MYCN遺伝子増幅がない病期1,2A,2B 2.MYCN遺伝子増幅がない病期3の乳幼児例 3.病理分類で予後良好群に属し,DNA indexが1以上の 病期4S 中間リスク群:以下の4つの条件のうち,いずれかに属する 1.MYCN遺伝子増幅がない1歳~1歳半の病期3の乳幼児 2.MYCN遺伝子増幅がない1歳未満の病期4の乳児 3.MYCN遺伝子増幅がなく,国際病理分類で予後良好群 に属し,DNA indexが1以上の1歳~1歳半の病期4の乳幼 児 4.MYCN遺伝子増幅がなく,かつ国際病理分類で予後良 好群に属するか,またはDNA indexが1の病期4Sの乳幼児神経芽腫のリスク分類と治療
高リスク群:以下の4つの条件のうち,いずれかに属する 1.MYCN遺伝子増幅がある病期2A,2B,3,4,4S 2.MYCN遺伝子増幅がない1歳半以上の病期3の乳幼児 で,国際病理分類で予後不良群に属するもの 3.MYCN遺伝子増幅がない,1歳半以上の病期4 4.MYCN遺伝子増幅がない1歳~1歳半の病期4で,国際 病理分類で予後不良群もしくはDNA indexが1を示すもの 診断から3年後の生存率は,低リスク群:90%以上,中間リス ク群:60~80%,高リスク群:約30%と推定されている．Pizzo PA, Poplack DG: Principles and Practice of Pediatric Oncology, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia (2006) pp 933-970.
まとめ
年齢
,理学所見,画像所見より左後縦隔由来
の神経芽腫と診断された．
本症例は術後
INSSで病期1であった．
病理組織診上
, 分化型の神経芽腫の診断で
,Mitosis-karyorrhexis index(MKI)も0.9%と
軽度で
,予後因子と合わせて低リスク群と判
断した．
福留伸幸著,小児腫瘍 神経芽腫の細胞学的特徴, 千葉科学大学紀要,1,175-178,2008.結語
今回
,神経芽腫の一例を経験した．
