「看取り」での経験を語る会在宅での療養・看取り・ご遺族支援を多職種で考えよう

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(1)公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団. 2017 年度（後期）市民への啓発活動として「市民の集い開催への助成」完了報告書指定内容：「看取り」での経験を語る会. 「看取り」での経験を語る会在宅での療養･看取り･ご遺族支援を多職種で考えよう開講：①2018.6.2. 申請者：院長報告者：MSW. ②2018.9.13. 足立隅田. ③2018.10.12. 大樹直子. 所属機関：ホームケアクリニック横浜港南.

(2) 【目的】在宅での療養・看取り・ご遺族支援を多職種で考えよう在宅療養をするときの環境設定の重要性と在宅療養されるご本人がどのような時を経てこられたのかを大切にし、また介護をされるご家族も在宅療養に関わるチームで支援しお看取りまでの経過をどのように育むかが大切と思い企画しました。. 【効果】大切な方をお見送りされたご家族の淋しさ・空しさからくるメンタル的な問題をどのようにサポートできるかについて皆様と一緒に考え学ぶ場になりました。お看取りを体験したご家族の心の中に《ご自宅からの旅立ち》を心から良かったと思える支援をすることが、これからの在宅医療・介護の質の向上に繋がるとも考えられます。そのことを学び支援するチームのありかたや声かけに必要な知識も学ぶことができ、今後更により良い在宅療養支援に繋げられるよう参加者と伴に役立たせていきたいと思います。. 【各講座内容】第 1 回 2018.6.21. 募集 120 名参加者 144 名. １お看取り前後の家族ケア：大堀. 嘉子(納棺師･家族介護経験者). ご両親を在宅介護でお看取りした経験から、納棺師になられた経緯を語られました。お亡くなりになるその時まで支援者チーム (訪問医･訪問看護師・ヘルパー･ケアマネジャ等々)に囲まれていたが、その瞬間から誰も居なくなった孤独感が押し寄せた。更に拍車を掛けたのは穏やかで綺麗なお顔での旅立ちだったのが、４日目から死後の変化でご葬儀までの９日間で、巌しい表情になった。穏やかで綺麗なお顔でのお見送りができずショックを受け、グリーフケアを探している時に納棺師の仕事と出会った。自分と同じショックを受け無いよう、納棺師となり生前のご本人らしさをお見送りまで保たせる《技》を習得した。保湿クリームを使い誰でも出来る継続可能なその《技》の一つをご紹介頂きました。２３. ２看取りケア：林. ゑり子(藤沢湘南台病院がん看護専門看護師). 緩和ケア病棟で活躍している講師からエビデンスに基づいた看取りケアについて『看取りの話し合い・パンフレットの活用』『看取り時とグリーフサポート』等からご紹介頂いた。. 第 2 回 2018.9.13 在宅医療のド現場から生まれた多職種共同研究. 募集 120 名. 参加者 117 名. ～死亡診断時の医師の立ち居振る舞いについてのガイドブック作成～. 日下部. 明彦(横浜市立大学医学部総合診療医学准教授医師). 臨床現場での《気づき》を多職種で協働しガイドブックを作りあげた経緯を伺いました。その瞬間のなにげない立ち居振る舞いの影響や医学部で死亡時の診察方法を学ばないと知りました。日々の《気づき》を多職種で共同研究する大切さも学ばせて頂きました。. 第 3 回 2018.10.12 お看取りを経験したご家族から学ぶメンタルケア. 募集 120 名:参加者 136 名. ～励ますつもりで掛けた言葉なのに～. 石田真弓(埼玉医科大学国際医療センター精神腫瘍科講師臨床心理士) 遺族外来の必要性やご遺族へのアンケート結果を踏まえ、聴くことの大切さや柔軟な心で受け止め寄り添う大切さを学びました。友人や身近な方々が励ますつもりで掛けた言葉の『頑張った』『元気そう』が逆に傷つけ辛い思いにさせてしまうことがあると例示された。 ※本講座は「公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団」の助成を頂きました。.

(3) 在宅医療に興味のある方なら、どなたでも無料でご参加いただけます（要事前申込）. ケア・アライアンス・YOKOHAMA. 「看取り」での経験を語る会. 市民の集い. ※本セミナーは、公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けて実施されます. 6/21. ( 木 ) 18:45 ∼ 20:45. 受付 18:15 ∼. （先着 120 名）140 名（上大岡駅直結）定員（受付 18:00 ∼）研修室 12F 会場：ウィリング横浜（横浜市港南区上大岡西 1-6-1）. （第一部）. 「お看取り前後の家族ケア」. 大堀嘉子（納棺師・家族介護経験者) 在宅介護でご両親を看取られた体験と、安らかなお顔での旅立ちを通した家族ケアについて語っていただきます。. （第二部）. 「看取りケア」林ゑり子. (藤沢湘南台病院がん看護専門看護師). 看取り期の根拠に基づいたケアの方法や患者・家族のケアについて、誰にでもわかりやすくご説明いただきます。. 主催：申込み：FAX (045-832-5434）または WEB 申込フォーム（当院ホームページをご覧ください）締切り：6 月 17 日定員になり次第、受付を終了させていただきます。問合せ：TEL 045-832-5433（ホームケアクリニック横浜港南平日 10 時∼ 17 時）参加証は発行致しませんので当日会場に直接お越しください。満席等の状況は当院ホームページ上でお知らせいたしますが、FAX にてお申込された時点で定員に達していた場合は個別にご連絡させていただきます。お申込み後のキャンセルはお電話でお申し出ください。講演では会場内の様子を撮影し、ホームページ等にてインターネット上に公開させていただきます。お顔の写り込みに不都合がある方は当日会場入口の受付にてお申し出ください。. FAX 申込書（ FAX：045-832-5434 ）. 6/21（木）市民の集いケア・アライアンス・YOKOHAMA. ｢看取り」での経験を語る会定員 120 名. 参加者ご氏名〔必須〕. 連絡の取れる電話番号〔必須〕所属・職種等. 講演会終了後、近隣の居酒屋にて講師をお招きして交流会を行ないます。交流会参加費：4,000円（飲み放題） ※どちらかに ○〔必須〕交流会のお申込み・キャンセルは6/14までにご連絡ください。交流会に（申込む／申込まない） ※複数名で申し込まれる場合は、コピーして 1 枚ずつ FAX お願いします ※切り離さずに、この用紙のまま FAX でお申込みください.

(4) 2018年6月21日「看取り」での経験を語る会ホームケアクリニック横浜港南. 「お看取り前後の家族ケア」. 大堀嘉子.

(5) 父：25歳の時に交通事故に遭い左腕切断。その時の輸血が原因でＣ型肝炎発症。肝硬変、糖尿病、76歳頃より肝性脳症の症状（転倒、認知症など）が見られるようになる。妻（母）の介護を娘とともにしていたが、肝性脳症が悪化し急変。全介助の状態になり5ヵ月、在宅で看取りケアの後、79歳で死去。. 元気なころの父と母（父72歳・母68歳）. 母：6１歳の時にパーキンソン症候群と診断される。67歳で要介護認定を受け介護保険サービスを利用。 77歳、デイサービスの食事介助中に窒息、救急搬送される。円背のため胃ろう造設ができず。経鼻胃管、全介助状態で退院。退院後は在宅で介護。看取りケアの後、 81歳で死去。.

(6) 血中のアンモニアを除去するために週３回外来で点滴を受けていたが、移動時の負担を軽減するため、無くなる1ヶ月前より訪問看護を導入、在宅での看取りケアが開始される. 血管が硬く細いので腕の血管に針をさせなくなり、足の甲の血管から入れる.

(7) なぜ在宅での看取りを希望したのか？・要介護状態の母が夫である父の最期を看取ることができる・父が目を開けた時に見慣れた景色、知ってる顔がある. ・父を大切に思う人が傍にいる・医療ではなく家族が主導権を持ちたい.

(8) 訪問看護を導入してから1ヵ月後父は家族に囲まれ息を引き取りました母は、最期まで傍に居てｗｗｗｗずっと手を握っていました.

(9) 私（娘）の介護支援の経過母が介護認定を受ける. → 週３～７日実家に通う、約4年. ４年後、父７５歳で介護認定を受ける（要介護２） → 週２日実家に泊まる、約４年 1年後、父が要介護３になった頃、母の介護が大変になったのか、思うように動けない母に苛立ち手を上げるようになった。父の認知症の進行と介護疲れ、ストレスを考慮し泊まりを増やす。 → 週５日実家に泊まる、約２年. 父が亡くなった翌年、母との同居を決意。.

(10) 母が我が家に来て半年後、窒息事故で救急搬送される. 一般病棟に約1ヶ月入院ＩＣＵに3日間.

(11) 摂食・嚥下機能訓練開始. 入院中、担当医師から「口から食べるのはもう無でしょう」と言われたが、摂食・嚥下機能訓練を依頼する。母の病状が安定してからＳＴによる訓練が開始される。.

(12) 摂食・嚥下機能訓練の成果. 笑顔で退院. １食分を口から食べられるようになりました.

(13) 家族（私）が望むこと. 「母に快適な毎日を過ごしてほしい」「（私自身の）介護負担の軽減」.

(14) さり気なく家族の気持ちをアピール① 母の過ごしてきた日々をイメージしてもらいたい.

(15) さり気なく家族の気持ちをアピール②.

(16) 『母に快適な毎日を過ごしてほしい』. 経鼻胃管を外してあげたい！チューブ交換の前日就寝前のお薬を入れたらチューブを抜いてしまいます. チューブが入っていると寝ている時も眉間に皺険しい顔. チューブが入ってないと眉間のしわが緩み、寝顔が穏やか.

(17) 『母に快適な毎日を過ごしてほしい』. 経鼻胃管挿入から１年後. 経皮経食道胃管（PTEG）. 手術の翌日.

(18) 明治インスロー（Inslow）糖質調整流動食. 血糖値がやや高め！栄養士さんに相談し、血糖の上昇が緩やかなインスロー（明治）を使用. インスロー（200ｍｌ・200kcal）調剤薬局で購入すると送料無料で手に入る.

(19) ソフト食. 母が誤嚥性肺炎で入院。 1ヶ月後の退院時、担当医から「口から食べることはできない」「食べられたとしてもお楽しみ程度に好きなものを一口くらい…」と言われましたが、母の介護にあたるプロフェッショナルなチームのおかげで1日1～2食、これだけの量を口から食べられるようになりました。.

(20) ソフト食のお弁当. デイサービスに行く時は、お弁当を持っていきます。. メロンゼリー. 温野菜（にんじん・玉ねぎ・大根） ※ ポン酢ジュレ. おはぎ. きんぴら. たくあん. ほうれん草の白和え.

(21) 週２回のマッサージ (そのうち１回は鍼灸治療）. 嚥下反射を高めるための経穴にも鍼をうっている.

(22) 車椅子の見直し（emigo 円背対応. えみ～ご）. リクライニング・チルト可.

(23) ＰＴＥＧを造設して2年目急変. 体温39度／クーリング胸部レントゲン.

(24) 血糖値１４００mg/dl 体温３９℃ 経口、経管栄養共にストップ輸液１０００ｍｌ（インスリン・抗生剤）.

(25) 窒息事故から三年. 自然死（平穏死）へ向けて・・・穏やかな寝顔. 輸液５００ｍｌ／日.

(26) 「自然死」のしくみ・・・飢餓では、脳内モルヒネ様物質が分泌され、良い気持ちになって、幸せムードに満たされるのです。また脱水は、血液が濃く煮詰まることで、意識レベルが下がって、ぼんやり状態になります。死に際になると、呼吸状態も悪くなります。酸欠になるということ、もう一つは炭酸ガスが排出されずに体内に溜まることを意味します。炭酸ガスには麻酔作用があり、これも死の苦しみを防いでくれています。.

(27) 平穏死に向けてケアの変更清拭・・・気化熱により体温が低下するため. 寝巻の交換（毎日→ 週２回 → 週１回）洗髪（週３回→ 週２回→ 週１回）足浴・手浴排泄介助と口腔ケア.

(28) ベット上での足浴ランドリー用のバケツ. ３００円.

(29) ２０１４年１０月２４日４：０６母について報告いたします。何とか500ml/日の輸液で保っています。抗生剤もインスリンもやめました。１日の大半はすやすやと眠っている中、唯一母を苦しめているのが唾液誤嚥です。今は、仕事以外の予定は入れず、母の傍に居るようにしています。栄養を入れたいという衝動に駆られることはなくなりました。それを受け入れるまでに時間を要しましたが、母を苦しめる行為はしないと決心がつきました。栄養を入れることに費やしていた時間が空いた分、体をさすったり、髪をとかしたり、足浴をしたり・・・母にとって心地良いことを見つける、に気持ちをシフトさせています。食べること、栄養を入れることに固執すると、結果的に本人を苦しめることになりますね。あきらめることも良くないけど、固執するのも良くないです。食べさせることの教育や指導をする人は、いつしか食べられなくなることも、それをあきらめなきゃいけない時期が来ることもちゃんと指導する必要があるな～と感じました。今日は少し浮腫みが見られます。いつのタイミングで点滴を外すかわかりませんが、そこでまた葛藤が生まれそうです。在宅ターミナルは体力勝負なので、気を引き締めて体調管理を怠らず頑張るのみです！（吸引で目が覚めてしまったので、近況報告と在宅ターミナルの渦中にいる家族の心情を書き綴ってみました。長文、お付き合いいただきありがとうございました。）.

(30) 母の誕生日に・・・２０１４年１１月１２日. 主治医から告げられた日を超え、本日母は８１歳の誕生日を迎えることができました。 “点滴を外しましょう”と言われる日を覚悟しながら日々過ごしておりますが、浮腫むことも痰が増えることも呼吸が乱れることも今のところありません。日に数回、唾液と少量の痰を吸引することはありますが、殆どの時間すやすやと眠っています。. とても穏やかでゆったりとした時間を過ごしております。在宅での看取りは大変なこともありますが、別れまで一緒に居られる時間が長いので良いですね。今、洗濯機をまわしながらＰＣに向かって、ふと横を向くと母の姿が見え寝息が聞こえてきます。病院だとこうはいかないですからね。母の最後の誕生日です。このかけがえのない時間を大切に記憶に留めておこうと思います。.

(31) ２０１４年１２月１４日１７：３６経過報告をさせていただきます。母は、今月に入っても安定した日々を過ごしておりましたが、一昨日から足浴中に呼吸が止まり顔面蒼白になるなど、予断を許さない状態となりました。午前11時に呼吸が不安定になるのですが、午後には落ち着きます。そのあとも穏やかな状態が続きますが、決まって明け方（4時半頃）唾液誤嚥で10分おきの吸引が１時間以上続くのが母も私も辛いところです。輸液ソリタＴ－３（500ｍｌ）のみになってから三ヶ月目に入りました。強靭な体力に主治医も驚いています。 30㎏に満たないあの体のどこにそんな力があるのか、と感服していましたが、いよいよ点滴を止めることになりました。浮腫みの所見はないのですが、唾液を減らすためです。「もういいよね。点滴やめようね。」と母に告げました。ターミナルと言いながら、穏やかな顔を見させてもらっていたので、どことなく現実味がない感覚で母を看ていましたが、別れが確実になったんだと寂しい気持ちになりました。もう充分私たちに尽くし、学ばせてくれたので解放してあげないといけませんね。.

(32) ２０１４年１２月１５日２：３１. 昨日経過報告のメールを送らせていただいた５時間後に母が息を引き取りました。３年４ヶ月にわたる宿直生活が終わりました。寝間着から母の好きなブラウスに着替えました。血色のなくなった唇に淡いピンクの口紅を塗りました。亡くなった時のために作った新しい義歯も入れました。母は、私の腕の中でゆっくり息を引き取りました。最後の一呼吸が終わった時、母はとても穏やかな顔をしていました。. 看取ったのは私一人ですが、亡くなる１時間前に弟家族が来ていたので、母から別れの挨拶はできたのでは、と思っています。. 訪看さんから届けられた死亡診断書の死因の欄に『老衰』と書いてありました。 “天寿を全うしました！”のお墨付きをいただけたようで嬉しいです。. 大したことではありませんが、こんなことが嬉しく、幸せだったりしています。.

(33) 母の顔を見て･･･. 苦しまないで逝ったんだね。良かった・・・。. ばあちゃん、寝てるみたい。ホンとはまだ生きてるんじゃない？. お母さん、とってもきれい。あなたも頑張ったよね。お疲れさま！. “安らかな死” を連想.

(34) ４日目の朝. 顔が違う・・・眼球は落ち窪み、鼻翼は小さくなり、口元は義歯の厚みの分だけ盛り上がり、柔らかだった唇は縮んでカチカチに。. 母の体は変化してしまった・・・.

(35) 心の叫びもっと安らかで、きれいで、今にも目を覚ましそうなくらい穏やかな顔をしていたのに、. どうして?!.

(36) 怒りと後悔. ＊火葬が９日目になったことで起こりうる変化について、. 誰も予測してくれなかった＊その対処方法を誰も教えてくれなかった. ＊穏やかで、きれいな顔のまま送り出してあげられなかったことへの罪悪感.

(37) グリーフサポートのセミナー. グリーフ【grief】の意味（死別などによる）深い悲しみ。悲嘆。苦悩。嘆き。大切な人を失った時に起こる身体上・精神上の変化。.

(38) 「大切な人を亡くしたとき」価格：500円（税別）10冊まで送料無料規格：A5版 20ページ著作・監修：橋爪謙一郎発行：株式会社ジーエスアイ.

(39) おくりびとアカデミー http://okuribito-academy.com/. 納棺士を育成する学校.

(40) 授業風景.

(41) 納棺士の学校で学んで気づいたこと. 母が亡くなった時に遺体が変化することを教えてくれる人がいれば、母の顔の変化はもう少し防げたのかも・・・.

(42) ご遺体の変化について知っておきたいこと（その１）＊水分量が多い部分ほど乾燥は速い顔・粘膜部・首・手指先は乾燥が速い. ＊高齢者より子供の方が水分量が多いため、乾燥による変化は著しい. ご遺体は乾燥する.

(43) ご遺体専用メイク用品（カロンクリーム，マッサージクリーム）フューネラルメイクキット（米）Dodg社. ￥３４，５００.

(44) 保湿のために使用するもの（市販のオイルまたは油分の強いクリームでも可）.

(45) ご遺体の変化について知っておきたいこと（その２）＊腐敗が一番初めに進む部位鼻腔と口腔の粘膜（腐敗しにくい部位・・・動脈と妊娠していない女性の子宮）.

(46)  初期処置が早く行われていれば状態の変化を防げた可能性があったと感じたことはありますか？.

(47) 看取り後の初期処置. 保湿口腔清拭.

(48) エンゼルケア講習会と納棺式の打ち合わせ（グループホームにて）.

(49) 納棺式（グループホームにて）.

(50) 入居者様のお部屋に御安置.

(51) お柩に寄せ書き・・・.

(52) http://www.ifcx.jp/ エンディング産業展（ENDEX）とは葬儀・埋葬・供養に関する、設備・機器・サービスの集まるエンディング産業に関する専門展示会です。葬祭業・墓苑・霊園管理者、寺社仏閣の宗教関係者、自治体の生活衛生関連の方々が28,000人集まる商談・情報交換のための専門展示会として、東京ビッグサイトで盛大に開催いたします。 3日間で60以上のセミナー・イベントを同時開催します。.

(53) 。.

(54) ケア・アライアンス・YOKOHAMA 「看取り」での経験を語る会市民の集い. 看取りケア 2018年 6月21日（木） 18:45～20:45 藤沢湘南台病院がん看護専門看護師林ゑり子.

(55) 本日の内容 1. 2. 3. 4. 5.. 自己紹介、活動内容看取り時とグリーフサポート呼吸困難の緩和せん妄まとめ. ケア・アライアンス・YOKOHAMA 「看取り」での経験を語る会市民の集い.

(56) 緩和ケアチーム入院. 一般・療養病棟・地域包括ケア病棟. 通院（外来）. 抗がん治療・外来緩和ケア. 在宅緩和ケア. 在宅緩和ケアの移行支援. 緩和ケア. 緩和ケア病棟.

(57) がん医療における地域包括ケア. 地域包括ケアシステムは、おおむね30分以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域（具体的には中学校区）を単位.  地域包括支援センター  ケアマネジャー. 生活支援介護予防. 医療通院・入院. 住まい. 通所・入所. 介護.


(59) 悪性新生物 28.7％. その他 25.8%. 国立がんセンターがん対策情報センター推計値（平成17年）. 自殺 1.8% 不慮の事故 3.0% 老衰6.6%. ～生涯リスク～男性：54％女性：41％日本人の２人に１人ががんになる. 心疾患15.2%. 脳血管疾患 8.7％. 肺炎 9.4％. がんは、一番多い. 平成27年（2015）人口動態統計（確定数）の概況 http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/kakutei15/index.html. 認知症 2012年は462万人であったのに対して 2025年には約700万人、すなわち5人に1人. 3.5 人に１人は悪性新生物で死亡.

(60) 人の死や終末期までのプロセス 1 突然死、予期せぬ原因. 2 着実に向かう短いターミナル期. 健康状態. 健康状態. 死. 死. 時間（年）. 時間（年）. 3 緩慢な悪化、危機の繰り返し健康状態. 悪化. 危機. 4 衰弱、予期した死健康状態. 死時間（年）. 衰弱死時間（年）. (Field MJ & Cassel CK, 1997; Lunney JR et al., 2003）を一部改変.

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(62) 喪失・悲嘆・死別・服喪死別（Bereavement）に関わる体験悲嘆（Grief）のプロセス. 悲嘆. 予期悲嘆診断や病状説明など. 喪失・死別 Loss. 服喪 Mourning.


(64) 森田達也,他（編）．3ステップ実践緩和ケア. 第2版. 青海社2018年. P.118～121.

(65) パンフレットの有用性.

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(68) 遺族調査結果. 看取りの前後で受けられていたケア患者への接し方をコーチする. 回答. ％. 患者にどうふるまったらよいか教えてくれた. 85. 家族の存在が患者の支えになっていることを説明. 90. 最期に間に合いたい家族についての相談. 79. 思い出を語る機会を設ける. 患者が心地よく過ごせるように努めていた. 75. 回答％. 患者が痛みを感じないか観察してくれた患者の外観を整えてくれた. 95 93. 患者の安楽な体位を整えてくれた患者の心地よい環境を維持してくれた. 96 94. 患者に意識があるときと同じように接していた 91％ Shinjyo T. et al.Care for imminently dying patient:family members’ experiences and recommendations. J Clin Oncol. 2010;28:142-8.

(69) 患者の死亡前後の環境 ●家族が患者の近くに寄れるように配慮医療機器で座る場所がなく患者の近くに寄れない6.5％医療スタッフが患者のそばにいたため家族が近くに寄れなかった3.5％ ●ご遺体のケアに十分な配慮があった生前と同じような化粧・服装 88％死後処置のときご遺体を敬意をもって扱う 84％ ●患者が亡くなるとき、室外から医療者の話し声が聞こえてきた 3.9％ ●希望の宗教儀式が行われた28％ ●家族全員が揃ってから死亡を確認した70％ ●ねぎらいの言葉があった 78％ ●家族が十分に悲しむ時間があった83％ Shinjyo T. et al.Care for imminently dying patient:family members’ experiences and recommendations. J Clin Oncol. 2010;28:142-8.

(70) 臨終時に立ち会った家族（ｎ=411）の体験（とても思った・思った割合). 普段いなかった家族が最期に間に合うことがには意味があったとには意味があった. 患者さまに、最期に感謝やお別れのことばをかけられたからだの変化をみて実感することで、覚悟することができた最期の瞬間に、患者さま独りで寂しい思いをさせなくてよかった. 62%. 70%. 77%. 90%.

(71) ・・・・・・・・・. 臨終時に立ち会わなかった家族（ｎ＝133）の体験（とても思った・思った割合）. それまでにお見舞いなどによく行って覚悟をしていたので、臨終には立ち会わなくてもいいと思っていた. 立ち会わなかったことを悔やんだり、自分を責めたりしている. 患者さまの呼吸が止まるときにはいなかったが、医師の死亡確認は家族が揃ってから行った. 9%. 27%. 54%.

(72) まとめ看取りの話し合いやパンフレットの活用は ①家族に看取りに対する心の準備を支援 ②患者が旅立たれる前に後悔しないよう支援 ③看取りを経験する家族の緊張を和らげる ④遺族になった時のグリーフケアにつながる. 引用・参考文献宮下光令・林ゑり子：看取りケアプラクティス×エビデンス南江堂 2018 P.19～27 山本亮：Palliative Care Research 2012;P192~201 森田達也・白土明美：死亡までに生じる変化と機序：死亡までに起きること。死亡直前と看取りエビデンス、医学書院、東京、2015：P.17~21、P139～143.

(73) • 看取り期における専門的かつ正しい知識をもってよいケアを実践する看護師におくる指南書. • 臨床で抱く具体的な疑問を様々な研究結果を用いて解説 • 根拠に基づく標準的なケアの方法を示し，効果の期待できるケアの選択肢を明確に提示 • デスカンファレンスの進め方も盛り込み，看護師自身のケアにも言及 • 今日からの臨床に活かせる実践（プラクティス）の道しるべを提供する必携の一冊. 編集：宮下光令，林ゑり子 B5判，312ページ，定価 3,000円+税.


(75) 緩和ケア地域連携. 専門的緩和ケア. 緩和ケア病棟. 緩和ケアチーム. 基本的緩和ケア緩和ケア病棟以外の場. 在宅緩和ケア.

(76) 進行がん患者の身体症状出現からの生存期間全身倦怠感食欲不振. 100 （％）. 痛み便秘. 75. 不眠. 累計 50 頻度. 呼吸困難嘔気・嘔吐せん妄死前喘息腹水不穏消化管閉塞. 25. 0 ～60 （恒藤. 45. 30. 15. 生存期間暁：最新緩和医療学， p19，最新医学社，大阪， 1999）. 0. 死亡. （日）.

(77) 呼吸困難の苦悩 •日常生活動作（ADL）の制限 •言語的コミュニケーション障害 •対人関係の狭小化 •酸素療法への過度な依存（離脱困難） •死への不安、睡眠障害 •呼吸不全への悪化、意識障害 •肺炎などの二次感染 •役割遂行障害.

(78) 呼吸困難の治療 •呼吸困難の原因となっている病態の治療 •薬物療法：モルヒネ：呼吸困難に対する第一選択薬：副腎皮質ステロイド：抗不安薬 •酸素療法：病状や病期を考えて判断.

(79) 呼吸困難の薬物療法は、MST. Ｍ：モルヒネＳ：ステロイド（副腎皮質ステロイド）Ｔ：トランキライザー（抗不安薬）.

(80) モルヒネ製剤. オキシコドン製剤. トラマドール製剤. フェンタニル製剤. 各々の製剤で色分けされています。.

(81) モルヒネが呼吸困難になぜ有効か ① 呼吸中枢における呼吸困難の感受性を低下させる ② 呼吸数を減らし、換気運動による酸素消費量を減少させる ③ 気道のオピオイド受容体を介して気道分泌や咳の誘発を抑制する ④ 中枢性鎮咳効果がある ⑤ 内因性エンドルフィンが誘発される ⑥ 中枢性鎮痛効果がある ⑦ 心不全の改善効果がある.

(82) 呼吸困難に副腎皮質ステロイドを併用する ◆副腎皮質ステロイドが呼吸困難に. 間接的な効果が期待できる ①抗炎症作用 ②浮腫軽減作用 ③抗アレルギー作用 ④免疫抑制作用 ◆ベタメタゾン（リンデロン®） ◆デキサメタゾン（デカドロン®）＜理由＞・力価が高い・半減期が長い（５～６時間）・錠剤が小さい・剤形が豊富（散剤、錠剤、シロップ、坐剤、注射）.

(83) 呼吸困難に抗不安薬を併用する ◆抗不安作用そのものが呼吸困難を軽減させる ◆ベンゾジアゼピン系抗不安薬（不安や抑うつに効果） ◆定期処方・頓用の両方で使用可（せん妄がない場合）【経口薬】 • アルプラゾラム（ソラナックス®）0.4mg • ロラゼパム（ワイパックス®）0.5mg 【坐剤】 • ジアゼパム（ダイアップ®）４mg • ブロマゼパム（セニラン®）３mg.

(84) 呼吸困難の酸素療法について. 良い点. メリット低酸素血症の改善 ● 安心感 ● 空気の流入 →呼吸を意識 ●. 悪い点. デメリット. 口渇感 ● 束縛感 ● ADLの制約 ● コスト ●. （ASCO Curriculum，2001）.

(85) 呼吸困難に対するケア環境調整 ●低めの室温、気流をつくる。（外気、うちわ、扇風機などの活用） ●酸素吸入をしながら動けるように部屋を整備する ●ナースコール・薬を手元に置く姿勢の工夫 ●起坐位 ●患者の楽な姿勢 ●クッションや枕の使用. 酸素療法中の配慮 ●においなどの不快感. に対処 ●乾燥しやすいため、いつでも水分をとれるようにする ● 酸素チューブの長さ. 便秘の予防. 口腔ケア. ●緩下薬の使用. ●スプレー. ●便処置. ●保湿用マスク. ●トイレへの移動. 不安への対応 ●そばにいる ●タッチング ●十分な説明.


(87) 進行がん患者の身体症状出現からの生存期間全身倦怠感食欲不振. 100 （％）. 痛み便秘. 75. 不眠. 累計 50 頻度. 呼吸困難嘔気・嘔吐せん妄死前喘息腹水不穏消化管閉塞. 25. 0. ～60 （恒藤 1999）. 45. 30. 15. 0. 生存期間暁：最新緩和医療学， p19，最新医学社，大阪，死亡. （日）.

(88) せん妄がまねく苦悩 •コミュニケーション障害 •セルフケア不足、日常生活の制限（栄養状態の悪化、便秘・下痢、電解質異常など） •失禁、尿路感染 •廃用症候群 •記憶障害 •興奮、不安、恐怖などの精神的諸問題 •転倒・転落などの身体の危険 •チューブ類の抜去などによる身体状態の悪化.

(89) せん妄の症状 Ⅰ．主症状. 意識障害. Ⅱ．周辺症状. 精神症状・幻視・易怒性・不機嫌・徘徊.

(90) せん妄と認知症の違いせん妄. 認知症. 意識の変化意識障害. 意識自体は正常. 発症. 発症時期が明確で特定できる. 発症時期がほぼ特定できない. 経過. 一過性. 持続する. 精神症状. 幻覚が見えたり興奮することが多く、精神状態が変動しやすい。. 同じ精神症状が持続することが多い.

(91) せん妄治療の３本柱. •原因疾患の同定と治療 •薬物療法 •環境調整.

(92) せん妄の対症療法抗精神病薬（メジャートランキライザー）鎮静効果が強く、主に統合失調症や躁病などに用いられる. 代表的な薬剤（対症療法）・ハロペリドール（セレネース®）・非定型抗精神病薬（錐体外路症状の出現頻度が低い）リスペリドン（リスパダール®）、オランザピン（ジプレキサ®）クエチアピン（セロクエル®）など.

(93) せん妄に対するケア危険の防止（必要最小限のライン類）. 明るさへの配慮. やさしい声かけ・笑顔. 家族のサポート. 昼夜のリズムの調整. カレンダーや時計の設置.


(95) がん看護専門林看護ゑ師り子. 患者さんと家一族緒のに幸考せえましょう。. 江の島の夏.

(96) ６月２１日看取り」での経験を語る会大堀嘉子先生：納棺士・家族介護経験者林ゑり子先生：藤沢湘南台病院がん看護専門看護師. 会場：ウィリング横浜からの風景. エレベーターホールの案内表示. 大堀. 受付の様子. 開講にあたり院長ご挨拶. 配布資料等.

(97) 大堀先生ご講演. 林先生ご講演. 配布資料.

(98) 在宅医療に興味のある方なら、どなたでも無料でご参加いただけます（要事前申込）. ケア・アライアンス・YOKOHAMA. 「看取り」での経験を語る会. 市民の集い. ※本セミナーは、公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けて実施されます. 9/13. ( 木 ) 18:45 ∼ 20:45. 受付 18:15 ∼. 定員（受付 18:00 ∼）（上大岡駅直結）名）140 名 12F 研修室（先着 120 会場：ウィリング横浜（横浜市港南区上大岡西 1-6-1）. （テーマ）在宅医療のド現場から生まれた多職種共同研究 ∼死亡診断時の医師の立ち居振る舞いについてのガイドブック作成∼. （講師）日下部. 明彦. 横浜市立大学医学部総合診療医学准教授（医師）第 22 回日本緩和医療学会学術大会にて『地域の多職種でつくった死亡診断時の医師の立ち居振る舞いについてのガイドブック』の教育的効果の検証について発表し、最優秀演題賞を受賞。. 私たち医療者は、態度や立ち居振る舞いを学ぶ機会は少ないですし、その評価も難しいため、個人の資質に頼らざるを得ないというのが現状ではないでしょうか？中には困った人もいます。特に困った医師をどう扱えばよいでしょうか？そんなところから出発した私の研究のお話しです。主催：申込み：FAX (045-832-5434）または WEB 申込フォーム（当院ホームページをご覧ください）締切り：9 月 10 日定員になり次第、受付を終了させていただきます。問合せ：TEL 045-832-5433（ホームケアクリニック横浜港南平日 10 時∼ 17 時）参加証は発行致しませんので当日会場に直接お越しください。満席等の状況は当院ホームページ上でお知らせいたしますが、FAX にてお申込された時点で定員に達していた場合は個別にご連絡させていただきます。お申込み後のキャンセルはお電話でお申し出ください。講演では会場内の様子を撮影し、ホームページ等にてインターネット上に公開させていただきます。お顔の写り込みに不都合がある方は当日会場入口の受付にてお申し出ください。. FAX 申込書（ FAX：045-832-5434 ）. 9/13（木）市民の集いケア・アライアンス・YOKOHAMA. ｢看取り」での経験を語る会定員 120 名. 参加者ご氏名〔必須〕. 連絡の取れる電話番号〔必須〕所属・職種等. 講演会終了後、近隣の居酒屋にて講師をお招きして交流会を行ないます。交流会参加費：4,000円（飲み放題） ※どちらかに ○〔必須〕交流会のお申込み・キャンセルは9/6までにご連絡ください。交流会に（申込む／申込まない） ※複数名で申し込まれる場合は、コピーして 1 枚ずつ FAX お願いします ※切り離さずに、この用紙のまま FAX でお申込みください.

(99) 在宅医療のド現場から生まれた多職種共同研究～死亡診断時の医師の立ち居振る舞いについてのガイドブック作成～僕の最優秀演題賞すごろく. 横浜市立大学総合診療医学日下部明彦.

(100) 今日は巷で話題？のガイドブック作成にまつわるお話しです検索ワード『死亡診断』『死亡診断時』.

(101) 緩和ケアの三角がん診療拠点病院・急性期病院. 患者家族. 在宅緩和ケア. ホスピス・緩和ケア病棟.

(102) 最初のきっかけ • ホスピス病棟長時代、年間100人以上の受け持ち患者が死亡. • 自分で看取るのは最初から諦め、当直医にお任せしていた • デスケースカンファで、ホスピス看護師から苦情 • 『当直の○○先生ったら××で最悪！もう台無しでした！！』. • 行ってきた緩和ケアが、当直医の態度・振る舞いで台無し・・・・.

(103) 横浜甦生病院. 横浜市瀬谷区. 平成5年ホスピス開設. 一般病棟 39床療養型病棟 30床ホスピス病棟 12床.

(104) 死亡診断時の医師の立ち振る舞いについてのマニュアル作成の意義日下部明彦１）２）、大谷洋一２）、角藤厚美２）岩見加奈子２）、佐藤晶子３）、平田知子３）、横井信人４）津崎洋子４）、沖田将人１）、稲森正彦５）１）みらい在宅クリニック２）横浜市立みなと赤十字病院緩和ケア病棟３）藤沢湘南台病院緩和ケア病棟４）聖仁会横浜甦生病院ホスピス病棟５）横浜市立大学附属病院臨床研修センター第24回日本在宅医療学会学術集会大阪 2013年5月.

(105) 背景 • 死亡診断の場面での医師の立ち振る舞いは、その後の遺族の悲嘆に大きく影響を及ぼすと考えられる。 • 医師教育のなかには死後の内容はほとんど含まれず、グリーフケアを意識して死亡診断を行う医師は少ないことが予想される。 • 主治医と主治医以外では死亡診断の場面での立ち振る舞いに差があるかもしれない。.

(106) 方法神奈川県内三ヵ所の緩和ケア病棟（PCU）看護師を対象に主治医と主治医以外の医師での死亡診断時の立ち居振る舞いの差についてのアンケート調査を行い、32名より回答を得た（回収率60%）.

(107) 結果① PCU看護師へのアンケート死亡診断を主治医が行うのと主治医以外が行うので遺族への声かけに差があると感じるか？. 3% 19%. 非常に差があるかなり差がある. 少し差がある. 49%. 29%. 差が無い. n=32.

(108) 結果② PCU看護師へのアンケート死亡診断を主治医が行うのと主治医以外が行うので病室に留まる時間に差があると感じるか？. 13%. 16%. 非常に差があるかなり差がある少し差がある. 37%. 34%. 差が無い n=32.

(109) 結果③ PCU看護師へのアンケート医師の『良い振る舞い』についてのフリーコメント・身なりが正しい・患者本人に声をかけてから診察をする・寝具や寝間着を丁寧に扱う・今までの経過を振り返る・患者の人柄に触れる・家族をいたわる・出棺に立ち会う.

(110) 結果④ PCU看護師へのアンケート医師の『悪い振る舞い』についてのフリーコメント・不機嫌そうにやってくる・身だしなみが悪い・バタバタとうるさく入室・携帯電話で死亡時刻を確認・死亡確認の時間以外の言葉を発しない・そそくさと退室.

(111) まとめ • 多くのPCU看護師が主治医と主治医以外の医師で死亡診断時の立ち居振る舞いに差があると考えている • アンケートを基に『死亡診断時の医師の立ち居振る舞いについてのマニュアル』を作成した. • 今後、遺族の悲嘆によい影響を与える医師の立ち居振る舞いを検討したい。.

(112) マニュアルの要点 ①病室へ向かう前身だしなみ、環境の整備、病歴の確認、スタッフからの聞き取り ②死亡確認時環境の整備、挨拶、態度、診察、時計、言葉の選択 ③死亡確認後遺族とのお話しのポイント3点・患者さんの辛さに関すること・患者さんへの尊敬の気持ち・家族へのねぎらい.

(113) 学会発表後に逆ナンパされる・研究費とって・在宅フィールドで・地域の多職種協働でマニュアル作り直そうよ！. 訪問看護師 Hさん.

(114) 緩和ケアの三角がん診療連携拠点病院・急性期病院. 患者家族. 在宅緩和ケア. ホスピス・緩和ケア病棟.

(115) その頃、私が勤めていた. みらい在宅クリニックの概要 • 所在地：横浜市南区（高齢者率25%強 H26） • 常勤医５名、非常勤医９名 • 訪問診療に特化したクリニック • 在宅訪問患者数約220人 • 年間新患数 280人/年 • 自宅でのお看取り数 138人/年（がん患者86人非がん患者51人）平成25年データ.

(116) 平成２５年みらい在宅クリニックでの. 主治医看取り数/在宅看取り患者数（死亡診断）. 54人 /138人＝39％『施設規模が大きくなると主治医が死亡診断に立ち会う割合は低下する可能性が高い』と考えた。.

(117) 在宅での死亡診断に立ち会う人間 • 患者本人 • 家族 • 医師のみ（だったりします）＊必ず看護師が同席するわけではない＊在宅では医師がグリーフケアも担わないといかん.

(118) 死亡診断が本人・家族と初対面. 医者も辛いよ・・. このハンパないアウェー感.

(119) 在宅医療の広まりに伴い主治医以外の医師が死亡診断をするケースが増える？. ✓主治医以外の医師でもグリーフケアを意識した死亡診断ができるには？ ✓かつ医師本人も辛い思いをしなくてすむには？. 死亡診断時の医師の立ち居振る舞いについてのマニュアルをバージョンアップさせる！.

(120) その後の経過 • 同地域の他職種（訪問看護師、薬剤師）へマニュアルのヴァージョンアップについての共同研究を行うことのお誘い • 勇美記念財団に研究助成申請 • ご高名な先生にSupervisioｒのご依頼.

(121) 姉さんに尻を叩かれ. 2013年7月勇美記念財団より助成金ゲット！！.

(122) 森田達也先生講演会後に直訴研究企画書を読んで頂けませんでしょーか！. 聖隷三方原病院緩和支持治療科部長森田先生.

(123) Palliative Prognostic Index. 点数. Palliative Performance Scale. 10～20 30～50 ≧60. 4 2.5 0. 経口摂取量*1. 著明に減少（数口以下）中程度減少（減少しているが数口よりは多い）正常. 2.5 1.0 0. 浮腫. ありなし. 1.0 0. 安静時呼吸困難. ありなし. 3.5 0. あり*2 なし. 4.0 0. せん妄. *1 消化器閉塞のため高カロリー輸液を施行している場合は0点とする *2 原因が薬物単独、臓器障害に伴わないものは含めない Morita T, Support Care Cancer, 1999.

(124)

(125) 研究のコンセプト. 本当に地域で使って貰えるものを作るには？. 地域の多職種協働でマニュアルを作るコアメンバー：医師、看護師、薬剤師. • 当地域で看取りを行う医師へのインタビュー（プロトタイプ一読後、半構造化インタビュー：8人） • 当地域の訪問看護師へのインタビュー（プロトタイプ一読後、半構造化インタビュー： 10人） • 遺族アンケート（当クリニック患者の遺族 213人）.

(126) 医師へのインタビュー ①マニュアル作成の価値や意見について • • • • • • •. 確かに死亡診断やその後の教育は無かった具体的、実践的でよい他の医師の死亡診断の流れがわかる医師による差が無くなるかもしれない自分の診療を振り返るきっかけになる若い医師はマニュアルがあったほうが落ち着いてできるかも遺族の満足に繋がるか検証する必要がある.

(127) 医師へのインタビュー ②各医師の死亡診断の際に大事にしていること. • 丁寧に診察をする • 本人、家族へのねぎらいの気持ち • その場の空気に敏感になる • 家族の達成感、満足感を支える • 家族の選択が間違いなかったことを保証する.

(128) 看護師へのインタビュー頻出キーワード • 挨拶 • 身だしなみ • 診察後の患者の衣服を整える • 初めての診察ならば主治医から状況を聞いていることを伝える • ねぎらいの言葉きっついな～と感じた事 • 極めて流れ作業的 • 「初めて会うからな～」と口に出して言った。 • 初めてなのに長々とライフレビュー.

(129) 遺族アンケート対象患者：みらい在宅クリニックにて、2011年11月1日～ 2013年11月1日の期間でご家族を亡くされた方 226名分析対象99名/有効発送195名回答率50.7%. 背景患者性別. 疾患 6%. 40%. 60%. 男性女性. 5%. 17%. 9% がん老衰 63%. 肺炎慢性閉塞性肺疾患その他.

(130) 呼吸停止から医療者が到着するまでの時間.

(131) 死亡確認を行った医師.

(132) 死亡診断時の医師の立ち居振る舞いに対する評価.

(133)

(134) 2014年9月完成！（完全版&パンフ版）.

(135)

(136) ガイドブック作成後に感じたこと • それぞれの医師が自らの立ち居振る舞いを見直し、遺族の悲嘆のケアを意識するきっかけになることが重要（×この通りにやってください！ ○考えてみましょう！） • 地域の多職種による共同研究、地域で看取りを行うスタッフの意見を取り入れたマニュアル作成は、互いに教育的であり、地域連携をよりスムーズにするかもしれない（プロセスこそが大事！）.

(137) 母校に誘われた学生教育しない？地域医療、他職種協働、在宅医療、緩和ケアとか. 親友のM教授.

(138) 緩和ケアの三角がん診療連携拠点病院・急性期病院. 横浜市立大学医学部総合診療医学教室＋横浜市立大学附属病院緩和ケアチーム 2014年10月着任. 患者家族. 在宅緩和ケア. ホスピス・緩和ケア病棟.

(139) 2014年10月着任横浜市立大学医学部総合診療医学教室＋横浜市立大学附属病院緩和ケアチーム臨床研修センター仕事は主に若者の教育.

(140) ちょっと余談ですが. 教員になって辛かったこと自分を主治医だと思ってくれる患者さんがいない・・・. アイデンティティの危機. 自分は患者さんに支えられているのだ！と実感しました.

(141) 緩和ケアについての国の考え方ホスピス緩和ケア病棟緩和ケアチーム在宅緩和ケアなど. 専門的ケア専門家が提供. 基礎的ケア. 医師の基本的技能. すべての医師が提供.

(142) 緩和ケアは誰でもできる！ＨＥＲＥ’ＳＴＨＥ. 日. 下.

(143) パンクロックとはシンプルなR＆R 初期衝動・原点への回帰. 緩和ケア is パンクロック.

(144) 『緩和ケアは誰でもできる』化イメージ. 身体的ケア精神的ケア. 社会的ケア. スピリチュアルケアスピリチュアルケアは全ての援助者の基礎.

(145) 自分ができるケアを積み重ねる. 身体的ケア精神的ケア. 社会的ケア. スピリチュアルケア（診察、正確・誠実な病状説明）主治医モデル.

(146) 自分ができるケアを積み重ねる精神的ケア. 身体的ケア. 社会的ケア. スピリチュアルケア（日々の関わり、家族のケア）看護師モデル.

(147) 自分ができるケアを積み重ねる身体的ケア（痛みの評価）精神的ケア. 社会的ケア. スピリチュアルケア（正確・誠実な薬の説明）薬剤師モデル.

(148) 自分ができるケアを積み重ねる. 社会的ケア（対人関係、介護、経済的問題、医療へのアクセス）. スピリチュアルケアソーシャルワーカーモデル.

(149) 80歳男性認知症 23時に奥さんから電話「夕方から熱があり、呼吸が苦しそう」往診意識障害？（いつもより元気がない） • 発熱（38.5℃） • 血圧 100/60 • 呼吸困難（呼吸数28/分 SPO2 92％）重症肺炎の診断.

(150) 奥さんの希望「前回、肺炎で入院した時に、随分暴れてしまって、何度も夜に呼ばれました。行ったら、手足が縛られていて・・・・本当に辛くなりました。入院しなくてはいけないでしょうか・・・家でなんとかならないでしょうか・・・・」.

(151) よくある落としどころ • 自宅で可能な限りの医療を行う。（在宅酸素、抗生剤点滴、輸液）. • 本人の辛さが軽減するように最大限配慮する（緩和ケアの概念） • 病状悪化しお別れになる可能性も十分ある（本人の希望を推定し、家族内での同意が必須） • 救急車をどうするかの確認.

(152) 在宅医のこの判断正しい？正しいか？正しくないか？ ○か？ ×か？黒か？白か？リアルワールドは二元論ではない試験のようには正解はない.

(153) 病院連携室から在宅診療所へのありがちな相談 • 65歳男性胃癌、腹膜転移 • PS４自力でトイレに行けない • 嘔吐２～３回/日 • 腹部膨満 • 下肢浮腫著明 • 傾眠傾向. 『そちらでは、引き続き在宅で高カロリー輸液の管理ができますか？』.

(154) 継続医療って？？病院の処置をただ在宅医療に引き継ぐこと？. 点滴が家まで追いかけてくるよ～.

(155) 病院. 生活病気. 自宅生活病気. 病気の○○さん. ○○さんの病気.

(156) 医療倫理の4分割法（Jonsenら）患者の意向. 医学的適応. 病院医師. 1.診断と予後 2.治療目標の確認 3.医学の効用とリスク病院看護師 4.無益性(futility). QOL. 1.患者さんの判断能力 2.インフォームドコンセント（コミュニケーションと信頼関係） 3.治療の拒否 4.事前の意思表示（Living Will） 5.代理決定（代行判断、最善利益）. かかりつけ医ケアマネージャー訪問看護師ソーシャルワーカー周囲の状況. 1.QOLの定義と評価 2.誰がどのような基準で決めるか・偏見の危険・何が患者にとって最善か 3.QOLに影響を及ぼす因子. 1.家族や利害関係者 2.守秘義務 3.経済的側面、公共の利益 4.施設の方針、診療形態、研究教育 5.法律、慣習、宗教 6.その他（診療情報開示、医療事故）.

(157) 医療に対する望ましい態度とは？患者さんは欲しいだけのご飯を頼む. こんなに食べられないね～. 医療者は無理にご飯をよそらない. 本人にちょうどいい分量の医療.

(158) 看取りに心電図は必要か？. いのちって電気のようにパチリと消えるのでしょうか？段々と暗くなり・・・いつの間にか、真っ暗。そして、みんながもう真っ暗だね。と受け入れる。お別れって日が沈むのと似ていませんか？.

(159) 地域の多職種でつくった『死亡診断時の医師の立ち居振る舞いのガイドブック』の教育的効果の検証. 2015年4月笹川記念保健協力財団より助成金ゲット！！.

(160) 研究内容 • 医学部4年次生に死亡診断時の医師の立ち居振る舞いについてガイドブックを用いたレクチャーを行う。 • レクチャー前後でアンケートを行う。 • 評価項目① 看取りの場面に対する困難感 • 評価項目② 自己実践の評価の変化.

(161) 死亡確認時にどんなことに困りそうか？のアンケート図 1 死亡確認についての困難感 (n=39). レクチャー前のみ.

(162) 「死亡確認のときにこんなのできそうか？」の項目死亡確認を行うときの方法自己紹介をする患者の名前を確認するペンライトを使って瞳孔、対光反射を確認する聴診器を使って、心音、呼吸音が聴取できないことを確認する死亡を確認した「時刻」を家族へ告げる「亡くなった」「死亡した」という簡潔で意味が明瞭な言葉を使う死因や病状を説明する難しい医学用語は避けて説明する理解を促すため、最後に大事なことを要点としてまとめる剖検の希望・承諾について説明する死亡確認を行うときの態度落ち着いて行うようにする死亡確認を行うときに家族に配慮すること死亡確認を行う前に、主要な家族がそろっていることを確認する家族が落ちついてから死亡確認をする家族へ、質問や心配に思うことはないかを聞く家族に慰めの言葉や励ましの言葉をかける. ・三件法を用い、講義の前後で同じ質問を行った。.

(163) これの概要を説明. 説明を受けてどれだけ自分でできそう！やろう！と思えたか？を評価するアンケート.

(164) 表1. 死亡確認における自己実践の可能性の評価 (n=39) p. 講義前. 講義後. 効果量. ・自己紹介をする. 2.78 (0.49). 2.94 (0.33). 0.39. 0.057. ・患者の名前を確認する. 2.92 (0.37). 2.97 (0.17). 0.19. 0.32. 2.92 (0.37). 2.97 (0.17). 0.19. 0.32. 2.86 (0.42). 2.94 (0.23). 0.24. 0.18. 2.74 (0.61). 2.91 (0.28). 0.38. 0.032. 2.42 (0.73). 2.75 (0.50). 0.54. 0.003. ・死因や病状を説明する. 2.33 (0.63). 2.81 (0.40). 0.93. <0.001. ・詳しい医学用語は避けて説明する. 2.83 (0.45). 2.97 (0.17). 0.46. 0.058. 2.42 (0.60). 2.78 (0.46). 0.66. 0.003. 2.44 (0.74). 2.83 (0.38). 0.70. <0.001. 2.83 (0.45). 2.94 (0.23). 0.32. 0.10. 2.64 (0.59). 2.86 (0.35). 0.47. 0.044. ・家族が落ち着いてから死亡確認する. 2.33 (0.76). 2.86 (0.35). 0.96. <0.001. ・家族へ、質問や心配に思うことはない. 2.72 (0.62). 2.94 (0.33). 0.46. 0.019. 死亡確認を行うときの方法. ・ペンライトを使って瞳孔、対光反射を確認する. 講義前後で多くの項目で効果量アップ. ・聴診器を使って、心音、呼吸音が聴取できないことを確認する・死亡を確認した「時刻」を家族へ告げる・「亡くなった」「死亡した」という簡潔で意味が明瞭な言葉を使う. ・理解を促すため、最後に大事なことを要点としてまとめる・剖検の希望・承諾について説明する死亡確認を行うときの態度・落ち着いて行うようにする死亡確認を行うときに家族に配慮すること・死亡確認を行う前に、主要な家族がそろっていることを確認する. か聞く・家族に慰めの言葉や励ましの言葉を. 2.42 (0.65). 2.78 (0.42). 0.67. 0.001. かける. 数値は各項目について３件法（1：行わないと思う、2：たいてい行おうと思う、3：常に行おうと思う）で質問した平均（標準偏差）を示す。. 効果量：cohenの基準にならい、 0.4以上を中等度 0.8以上を大きな変化とした.

(165) さらに死亡診断時の医師の立ち居振る舞いの教育に相応しい時期はあるのだろうか？という疑問.

(166) 『地域の多職種でつくった死亡診断時の医師の立ち居振る舞いについてのガイドブック』の教育的効果の検証日下部明彦1） 2）吉見明香2）結束貴臣2）松浦哲也2）馬渡弘典3）藤澤順3）平野和恵4）深野史靖5）山本裕司1） 5）森田達也6）稲森正彦7） 1）横浜市立大学総合診療医学 2）横浜市立大学附属病院緩和ケアチーム 3）横浜南共済病院 4）がん研究会有明病院 5）藤沢湘南台病院 6）聖隷三方原病院 7）横浜市立大学医学教育学第22回日本緩和医療学会＠横浜 2017年6月.

(167) 被験者の背景. （医学生N=39 VS 研修医N=131）. 死亡確認とそれにまつわることに対する困難感について □よくそう思う. 学生. 28.9. 死亡診断書の記入の仕方について学ぶ機会がない. 死亡確認をした後に、家族へどのように声を掛けたら良いのかわからない. 死亡を確認したことを家族へどのように伝えるのが良いのかわからない. 44.7. 研修医. 38.5. 学生. 50. P=0.43. 25.4. 31.6. 研修医. P=0.26. 66.9. 学生. 52.7. 10.5. 21.5 34.2. 60.8. 研修医学生. ％. □時々そう思う. P=0.63. 20. 34.2. P<0.001. 死亡確認を行うことについて学ぶ機会がない 62.3. 研修医学生死亡を確認する具体的な診察方法が分からない研修医. 47.4. 24.6 42.2. 60.8. 17.7. P=0.23. Fisherの直接検定.

(168) 自己実践の評価（学生）. 自己実践の評価（研修医） p. 講義前. 講義後. 効果量. ・自己紹介をする. 2.78 (0.49). 2.94 (0.33). 0.39. 0.057. ・患者の名前を確認する. 2.92 (0.37). 2.97 (0.17). 0.19. 0.32. 死亡確認を行うときの方法. ・自己紹介をする. 2.70 (0.58). 2.95 (0.24) 0.57. <0.001. ・患者の名前を確認する. 2.85 (0.43). 2.97 (0.17) 0.35. <0.001. 2.93 (0.25). 2.91 (0.29). 0.08. 0.493. 2.95 (0.23). 2.85 (0.35). 0.30. 0.014. ・死亡を確認した「時刻」を家族へ告げる 2.89 (0.36). 2.97 (0.15). 0.31. 0.011. 2.64 (0.61). 2.81 (0.53). 0.30 <0.001. ・ペンライトを使って瞳孔、対光反射を. 2.92 (0.37). 2.97 (0.17). 0.19. 0.32. ・聴診器を使って、心音、呼吸音が聴取. 確認する・聴診器を使って、心音、呼吸音が聴取. 2.86 (0.42). 2.94 (0.23). 0.24. 0.18. ・死亡を確認した「時刻」を家族へ告げる 2.74 (0.61). 2.91 (0.28). 0.38. 0.032. できないことを確認する. 講義後. 死亡確認を行うときの方法. ・ペンライトを使って瞳孔、対光反射を確認する. 効果量. p. 講義前. ・「亡くなった」「死亡した」という簡潔で. できないことを確認する・「亡くなった」「死亡した」という簡潔で. 2.42 (0.73). 2.75 (0.50). 0.54. ・死因や病状を説明する. 2.33 (0.63). 2.81 (0.40). 0.93 <0.001. ・死因や病状を説明する. 2.51 (0.68). 2.91 (0.32). 0.75 <0.001. ・詳しい医学用語は避けて説明する. 2.83 (0.45). 2.97 (0.17). 0.46. ・詳しい医学用語は避けて説明する. 2.81 (0.39). 2.95 (0.24). 0.44 <0.001. 2.36 (0.66). 2.81 (0.43). 0.66 <0.001. 2.35 (0.68). 2.66 (0.52). 0.52 <0.001. 2.84 (0.39). 2.95 (0.24). 0.35 <0.001. 2.63 (0.57). 2.84 (0.39). 0.43 <0.001. 意味が明瞭な言葉を使う. 0.003 0.058. ・理解を促すため、最後に大事なことを. ・理解を促すため、最後に大事なことを要点としてまとめる・剖検の希望・承諾について説明する. 2.42 (0.60). 2.78 (0.46). 0.66. 0.003. 2.44 (0.74). 2.83 (0.38). 0.70 <0.001. 要点としてまとめる・剖検の希望・承諾について説明する死亡確認を行うときの態度. 死亡確認を行うときの態度・落ち着いて行うようにする. 意味が明瞭な言葉を使う. 2.83 (0.45). 2.94 (0.23). 0.32. 0.10. ・落ち着いて行うようにする. 死亡確認を行うときに家族に配慮すること. 死亡確認を行うときに家族に配慮すること. ・死亡確認を行う前に、主要な家族が. ・死亡確認を行う前に、主要な家族が. 2.64 (0.59). 2.86 (0.35). 0.47. ・家族が落ち着いてから死亡確認する. 2.33 (0.76). 2.86 (0.35). 0.96 <0.001. ・家族が落ち着いてから死亡確認する. 2.47 (0.65). 2.84 (0.39). 0.69 <0.001. ・家族へ、質問や心配に思うことはない. 2.72 (0.62). 2.94 (0.33). 0.46. ・家族へ、質問や心配に思うことはない. 2.61 (0.59). 2.91 (0.32). 0.63 <0.001. 2.32 (0.70). 2.85 (0.37). 0.95 <0.001. そろっていることを確認する. 0.044 0.019. か聞く. か聞く・家族に慰めの言葉や励ましの言葉をかける. そろっていることを確認する. 2.42 (0.65). 2.78 (0.42). 0.67. 0.001. ・家族に慰めの言葉や励ましの言葉をかける. 効果量>0.6以上アンダーライン.

(169) 死亡確認における自己実践の評価(前後比較) 学生VS研修医学生の差. 研修医の差. p. 死亡確認を行うときの方法・自己紹介をする. 0.17 (0.51). 0.25 (0.52). 0.35. ・患者の名前を確認する. 0.06 (0.33). 0.09(0.44). 0.13. 0.06 (0.33). -0.02 (0.39). 1. 0.83 (0.37). -0.09 (0.42). 0.26. 0.25 (0.65). 0.08 (0.37). 0.33 (0.63). 0.19 (0.66). 0.28. ・死因や病状を説明する. 0.47 (0.65). 0.42 (0.73). 0.65. ・詳しい医学用語は避けて説明する. 0.14 (0.42). 0.15 (0.47). 1. 0.36 (0.68). 0.45 (0.64). 0.46. 0.39 (0.60). 0.31 (0.72). 0.75. 0.53 (0.74). 0.39 (0.66). 0.11. 0.22 (0.64). 0.25 (0.62). 0.89. ・家族が落ち着いてから死亡確認する. 0.11 (0.40). 0.09 (0.50). 1. ・家族へ、質問や心配に思うことはない. 0.22 (0.54). 0.30 (0.55). 0.30. 0.36 (0.59). 0.56 (0.69). 0.07. ・ペンライトを使って瞳孔、対光反射を確認する・聴診器を使って、心音、呼吸音が聴取できないことを確認する・死亡を確認した「時刻」を家族へ告げる. 0.06. ・「亡くなった」「死亡した」という簡潔で意味が明瞭な言葉を使う. ・理解を促すため、最後に大事なことを要点としてまとめる・剖検の希望・承諾について説明する. ＃学生ー研修医 0.１以上の差アンダーライン（より学生に響いた内容）. 死亡確認を行うときの態度・落ち着いて行うようにする死亡確認を行うときに家族に配慮すること・死亡確認を行う前に、主要な家族がそろっていることを確認する. か聞く・家族に慰めの言葉や励ましの言葉を. ＃研修医ー学生 0.１以上の差アンダーライン. かける. （より研修医に響いた内容）数値は各項目について３件法（1：行わないと思う、2：たいてい行おうと思う、3：常に行おうと思う）で質問した平均（標準偏差）を示す。.

(170) 結果 • 初期研修医は学生と比較し、『死亡診断について学ぶ機会がない』と感じていた。（有意差あり） • 医学生、初期研修医ともにガイドブックを用いた講義前後の比較で、自己実践の評価が上昇した。（多くの項目で有意差あり）. • 自己実践の評価の前後の差において、いずれの項目も学生ー初期研修医間に有意な違いは認めなかった。.

(171) 考察 •医学生、初期研修医に対して、本ガイドブックを用いた教育は有効と考える。 •死亡診断を経験したことのある初期研修医の方が、より死亡診断についての教育を欲しているかもしれない。 •死亡診断にまつわることの教育時期については、今後の課題となる。 • 内容により、より効果的な教育時期は異なるかもしれない。（遺族への声掛けなどは、経験を積んでから学んだ方がより効果があるかもしれない）.

(172) この一連の研究で私が考えたこと遺族に「いい医療者に囲まれた」「やっぱり医療はいいものだ」と思ってもらえたらいい最期のケアまで心をこめてやることで、医療への信頼は次の世代に引き継がれるのではないか「医療はいいものである」ということは、私自身が一般の市民として生活していく上でも“信じていたい”ことではないか医療に携わるなら、医療への信頼を守るよう努めたい.

(173) まとめ • 僕にとっての研究は自分のメッセージありき • いいネタとパッションがあれば、誰か手伝ってくれる. • あなたのわらしべもきっと落ちてる. Sing your songs!.

(174) ９月１３日看取り」での経験を語る会日下部明彦：横浜市立大学総合診療医学. 医学部准教授. ウィリング会場からの風景. 会場ご案内. 配布資料等. 参加者募集チラシを利用した入口案内.

(175) 日下部先生ご講演風景. 大堀.