際轡蕗：諺艶デ錫誓］
出血素．質性疾患（一「出、）に就いて
東京女子軽挙専門肇校（岡本内科教室）敏授 岡 本 陽
テカ モト ヨウ七
ヒチ内 容 昌1次
1。緒 論 2．血液凝固障碍と「出」 イ．凝固學読の瞥見 m．繊維素原 ノ・．「プロトロンビン」 二・凝固活性物質及びニケファリン』 ik．凝固抑制物質及び「ヘパリン」 へ．血餅牧縮及び繊維素溶解現象 ト・蛋白商 3． 血λi、板と 「m」 イ．由來 ロ．構造．形態 ハ．数及び算：定法 ＝＝．穫能．及び検査法 ホ．「ヴィタミン」との 開帳 へ．臨床的 4．血管：と「出」 イ．毛細血管の構造．病的攣化 ロ．機能検査法 ハ．1血小板との關係 二，棘輕との關係 ホ．臨床的 5．遺傳と「萬」 6． 病因貞勺分類 7．治 療 8，結 跡1．緒 論
「出」は出血といふ劇的現象により特異づけられ，最も人の注意を惹き易いものであるが，其の本 態はDiathes6といふ紳秘的言葉に隠れ摸糊として要領を得ぬ憾があった。然し近年研究方法の稜 見に件ひ，刮目す可き諸種の薪知見現はれ其の本態把握上著しき進歩を呈した。 本疾患は比較的寡’〈臨地的臨床的意義は大なりと言ひ得ぬが，猫り内科のみならす廣く諸科に關 聯する虚あり，且肇詮的にも頗る興味深い鮎がある。カ＞Nる理由から鼓に「出」を特に其の病因論 的見地から綜括的に蓮べ様と思ふ。 鼓に「出」といふのはBlutungskrankheit（｝・ehndor￡）或はBlutungsifbe1（Pfaundler）の意義で あって，出血を以って其の特質的主役的表現とする疾患の総構である。此の際の出柏Lは其の特長と して，1．自1獲性（Spontanitit）或は微小外傷性（Mikrotraumatisch）であり，2，籏生的 （Multi− pliz漁t）であり，3．異常に強度にして止一血し難い事が多い。一 1 一
2 出』訓言虚は皮下，粘膜を主とし其他漿液膜，内臓，頭蓋内，關節腔等にも來る事あり，特に皮膚 に於いては大小種kの紫斑を呈するのが目立つ。 以上の如き概念によb・自然胃潰瘍に基く吐血・肺室洞に因する喀ゆ等は勿論問題外である。叉 Virchowにより樹立せられたHamorrhag重sψe Diatheseなる名栂は・Jttrgens・Cate1に從ひ「出」 中特に三二的叉は鷺質的要素著明なるものにして，其の個艦が上述の如き特長ある出血に傾き， （Blutungsbereitschaft）且容易に出血を呈する疾患に限定する。 止血，二二機序の概設細詮に先だち止血作用は如何にして螢まるNか知り置く必要がある。今 ある小血管が切噺せられだとすると，1．其の噺端は反射的に強く牧縮し，血管壁は互に相寄り』，同 時に其部分の血流は緩徐となる。2．此の爲血液の攣化生じ，血小板は創傷部の粗面並びに其の附近 に凝集し所謂白色血栓を作る。3・最後に此の血小板塊を中心に織維素生じ血栓の完成を見，此は更 に牧縮して彊固なる栓子となりて血管損傷部を閉鎖する。 此の微妙なる止血作用は血管殊た其の内被細胞，其の支配に當る紳経，血小板，其の生誕所たる 骨髄，其の墓所たる脾臓，血液凝固要素の製造所たる肝臓叉は骨髄，此等総てに關係ある「ヴ。タ ミン」，「ホルモン」等の協力調和によりて初めて完杢に螢まれる。此等のものは全艦として止血作 用の一系統器官と見なす事が出営，其の何れかの部分に攣化ある時は，出皿Lは異常に三度，且難止 性となる。 然しいかに止血作用が障碍せられても，箪にそれのみにては決して二三的出血は生ぜぬ筈で，そ れと同時に血液の血管外へ逸脱するを防ぐ，血管壁の機能，叉は構造の塗化が生すると考へねばな らぬ。蚊に出血傾向の核心が在るのである。 此の複雑なる機序を分析的に検査する目的を以って，種々の方法案出せられて居るが，其の主な るものを列記すれば次の如くである。 1．出血時間（Blutungszeit）……Duke． 2．凝固時間（Gerinnungszeit）一・・Sahli・Fonio・佐藤等・ 3．凝二時聞（Thrombosezeit）……Morawitz u・・JttrgePs． 4． 1血ノ」、二二・・・… Fonio， F16ssner，・Jttrgens， Howe11（計算室使用） 5．血小板形態……JUrgens。 6．血小板凝集時間（Aggultinationszeit）・一…・JUrgens． 7．血餅高島……Kaznelson， Zorniczer WLeber，村田．
8．毛細血管抵抗（Kapillarresistenz）……Rumpel−Leede， Hecht， Borbely．
9・毛細血管顯微鏡一Weiss．
10．毛細血管濾過液（KapiIIarfiltrat）……1・andis・
11・血漿蛋白量，繊維素量，蛋白商。
13；骨髄i穿刺
2．血演凝固障碍と「出．q
イ．凝三三説の瞥見 血液が血管外に出る時は直に凝固する。此の現象の機序を：読明せんが爲に・A・Schmidt（1895） 以來學読の「インフラチオン」とも言ふ旧き程多数め読が獲表せられた。其の主なる流涯は3種あ り，酵素墨読，免疫學的現象に因るとする論，物理並立的読がそれである。 酵素學詮は遠くA．Schmidtに：始gl），Morawitz、（1903−／905）・Bordet u・Dblange（1911−1929）， Melanby（1909−1920）， HoweU（1911→）等により展開せられ・多少の難黙こそあれ今日に於い て最も廣く認められ支持せらるxものでWδhlischが今日其の代表者である◎免疫學的弓はFuchs u． Farkenhausen， H：artmann（1929−30）等により構へられ，補艦結合反慮 ．と血液凝固と相通する現象となすものである。
物理化學的詮は，・Jscovesco（1906）， Nolf（1913−1922）， Herzfeld u・Klinger（1915−19！7），
Hekma（19］3一一一1929），斑iUs（1921−1928）， Stuber（1913→♪等各學者により趣を異にするが，要 するに酵素作用を否定或は輕覗し，凝固作用は血液内山膠質の相互沈澱によるか，或は爾性膠質た る繊維素原の物理化學的状態攣化に基くとなすもので・今日Stuberにより最も強調せられ・氏は 酵素説を全面的に否定し謬説なりと迄極言する。此の読は一時非常に有力であったが，其の後諸家 ・の嚴正7sる試論の結果，酵素學詮以上の矛盾峡陥指摘せられるに至った。 要するに凝固機序の総てに亘り悉く之を説明する事は今日樹不可能であるが，回読の中点素読が 最も完全に近く，最：近迄の二二なる材料のみを基礎としてW6hlisch（1940）の掲げた凝固型式を 表示する事にする。（第1表） 第1表 血液凝固機序 （W6hlisch 1940）’ 面接鯛蝶 鯛 接 プロ下ロンビン1…一一一一一一一一一一一・t−t一一一＿一Ca’。．一一一一一．t一一一＿一一一＿一一一一一」血 小 板 （プロゼロチーム） i
i ’ i”
S I プ・匝ンビンll』iii：＝＝：＝＝1＝＝＝二：二L一一一一一一＿一r．＿＿．ト。ンボキナーゼ （ゼロチー一 A） t・・チ・1”・ビ・・麟舞此騨熱血一瞬
↓ L一一一一一一tt一・一・一一一一一一一一一前繊維素メ轡ンピソ…アルカリ． ！
↓ ↓ 』 フ。プロリヂン・・・→繊維素
．血清アルブミン トロンビン （血清蛋白酵素） ls ， ・ s
トロンビン分解産物 繊維索分解産物 一→移行 示ヲス ー→作用 一3 一一一4 學詮の如何に不拘，tht液凝固に際し繊維素原が織維素になPl，且Caが必要なる事は疑無く，叉 ：Fonioに從ひ，1・［・ロンビン」形成，2・繊維素凝固，3・血餅三二の3期を分ける事に異論は無・ い。但し1及2期は旧聞的に必ず前後するものに非す，’僅少なるズレを以って殆ど同時に行はる9 ものである。 以上の凝固現象を惹起する諸要素中「出」に特に關係ありと思はるxものに就いて更に委しく考’ 察する三一にする。 ロ．繊維素原 此の蚕白艦は其分子自身が既に繊維形と推定せられ，窒素は17・2％（Bosworth）あり，：Bergmann． u．Niemahnに依れば分子量は69000叉は其の二倍にて，「グルタミン」酸72，「リチン」48，「ア ルギニン」32，「アスパラギン」・32，・「プロリン」18，「トリプトファン」ユ2，「ヒスチヂン」12，「メ チオリン」12，「チスチン」9よりなるといふ。血漿中の0．25％（0・1−O・4％）絡蛋白質の4．G％を 占める。Stube1は繊維素原＝「フィブリンゾル」にて繊維素原及織維素は輩に同一物質の駄態塗化に 過ぎすとせるもW6hlischは多少異る物質とV・ふ。
生成場虚は從山主として肝臓とする者多く，（Doyon， Morel， Nolf， WhipPle，幅田， Mann a．
Magath）其他骨髄とするもの（Morawitz， Rehn，1Cifller），腸とする者（Mathes）が有るが，最近： は主として骨髄とする読有力となる。其の根撮として，一 1．骨髄の「レ」二叉は「ラヂウム」照射に て増加する事。2・熱性病に於いて白血球血レ」・記数と共に溝長ずる事。3．骨髄癌韓移にて滅記する，
（Jtirgens u． Trau腰ein）。4．骨髄腫に増加する。5．肝摘出雁にても「ピリファー」にて増加する」． （Jtirgens）。6・骨髄内に多量に存在する（P・T・、mtiller， Brummer u・Bui．ger， Jurgens）等である。
要するに一臓器に非す二二織内被系に属する諸種臓器，就中，骨髄次に肝臓を以って生成場所と見．
るが至當であらう。Rohrは骨髄中の「プラスマ」細胞様網状細胞を以って繊維素原の母艦なりと
v・ふ。
臨床的 繊維素原の二化に基く「出」としては織維素原滅少（叉は治失）症（Afibrinogenaemie。
：Fibrinopenie． FibrinopeDische Pseudohaen｝ophilie）がある。其の中に先天性（又は三三性）と，後
天性（叉は徴候性）とあり，前者は主に小児に於ける報告にて，・血液凝固時間鶏血し時間共に著しく 延長し，同時に血小板減少を件ふ事が往々ある。故に本疾患に於ける出血傾向が軍に繊維素原の減 少のみによるとは噺定し難く，恐らくthl液蛋白質と血小板，血管との聞には機能的關蓮あるものと． 考へられる。後天的のは中毒（燐，「クロロフォルム」，「サルバルサン」，「ベンツヂル」）並に腫瘍・ の骨髄轄移に見られる。 ハ．「プロトロンビン」 「プロトロンビン」は56℃で其の機能を失ふ三熱不安定の物質で，化學的本態は今術不明である が，Cekada（1926）は「プソ■ドグ・プリン」に点すべきものとする。 Fuchs等は此の物に補艦作 用あPlといふ。赤血球白血㌃球には存在せぬが血小板中に存在する事はBordetを除く総ての三者の 認むる慮である。其の生成場庭は一般に主として肝臓と考へるが，骨髄に於いても造られると主張1
・する者もあり，恐らく眞であらう。此の生成に當 って「ヴィタミン」Kの必要なるは一昨年の著者
の綜読に謝糸曜を避けるが・其の際Kが如何
に作用するか其の機序は樹不明の域を脱し無V・q 直接「プロト・ンビン」の資材になる事實は無く， 圖の如く其の「ヒノン」構造の庭で・酸化還元の 二二となると考へる人がある。然し最近の研究にP． OH
O OH
還元 Naphthoehinon ；｝ Naphthohydrochinon 酸化 よれば，此の「ヒノン」構造はK：の作用上必須に非すと推定せられる節もある由である。伺Kの作 用は肝臓機能の完全なるを前提とし・然らざればK充足するも「プ・トロンビン」は生成されす。 測定法三示ll［が述べた様にQuickの法が最も優良であるが・臨床的にはSmithの法，加藤博士 の微量測定法が便利で何れも充分なる「トロンボキナーゼ」を加へ総ての「プロトロンビy」を「ト ロンビン」に攣化せしめ，其の凝固時聞にて表はし，此を「プロトロンビン」時間といふ。i教室三 、耐の本邦健康女子に於いて測定せる値は10∼11秒である。 臨床的「プロトロンビン」減少に基く師ち低プロトロンビン血症（Hypoprothrombinaemie）に よる「出」は測定法の三寸と共に最近非常に明となり，次の様なものが墨げられて居る。 a．直接肝臓障碍に基くもの一一此は燐「クnロフォルム」等の中毒症に見られ，此の場合「プロ トロンビン」は繊維素原減少に先立って減少する。 「カタル」性黄疸：の出血素質性現はれざる者に 於V・ても，既に其の減少有る事は，三三の測定に依るも明である。一般に出血素質性を呈するは高 度の減少ある場合にして，大山正常値の50％を二って危二値とする。 b．「ヴ。タミン」K二三二一此は臨床的に重大なる意義あるもので，：Kは腸内細菌によって生成される故，食餌性K敏乏症は人聞成入には殆ど認められす，通常見られるのは吸牧性K鋏
乏症である。吸牧に際してはKが脂溶性なる爲膿汁の存在が必要で，肝臓は其故低「プロトロン ビン」血症の襲生に封し二重の意義を持つ事になる。 此に上するものは機械的黄疸・叉は謄管凄・慢性下痢（「スプリnH」「ツェーリアキ」潰瘍性腸炎 等）謄血性手術後出血等である。從來黄疸患者の手術後には不測の後出血現はれ，豫後不良となる 事往々あり，此は黄疸の爲吸牧性K歓乏症あるに加へて更に手術時出血の爲「プロト・ンビン」 消耗され，低「プロトロンビン」血を生する爲で，Bu11，8nell Osterbergほ手術後2週間に亘りK を膿汁酸と共に投與する事により殆ど完全に後出血．を豫回するに到った。 c・新生兇出」血．一新生児は正常にても著明なる「プロトロンビン」減少（大入の14∼／9％）を 示す（Hypoprgthrombinaemia physiologica）。 出血を呈するものは5％位迄低下し，此に俘ひ血 ．液凝固三二も著しく麺長ずる。此の異常は生後3旧紀最大となり5日置り蓮に沿失してゆく。從來 蒲生兄出血として多激の疾患（黒吐症・膀帯出血，頭蓋出．血等）報告せられ，外傷，敗血症，先天 徽三等に由來するとされしも，實は其の大多数がK歓乏に基く低「プロト・ンビン」血症にて， K投與は卓効を奏する原因療法となるに至ったδ 一r一一 5 一6
NygaardはHypothrombinaemia haemorrhagica neonatorumと命名，1）oncher，加藤はHypoP−
rothrombinaemia neonatorum gravisとし，．此を更に一次的と二次的に分け，後者は新生見黄疸に
績回して生後10日位に來るものをいふ。本症の三生原因としては肝臓獲育不全，腸内K生成歓
除等が墨げられる。
＝．凝固活性細胞物質（Gerinnungsactive ZelIsubstanz， Zytozym，Thrombokinase， Thrombo−
plastin） Morawitzの所謂「1・ロンボキナーゼ」は肝，腎，二等総て組織の水浸出液中にありて樹熱不安 ・定，Bordetの「チトチーム」は酒精浸出液中にあbて耐熱性である。一般に前者の：方作用が強V・。 H：owell等は燐脂質なる「ケファリン」が有効物質であるとするが，「ケファリン」は非水溶性で且純 粋になるに從ひ，其の効力減弱する（Fischer， Hecht）等の黙よb，最近Howell自身も多少「ケ フ．リン」読に不安を抱けるものX如く，爽雑物として結合せる蛋白膿が有効なるには非すやとも考 へらるxと言ふ。他：方・IFischer・Scottは燐脂質ならぬ凝固活性物質を肺より抽出し・之を「アン チヘパリン」と命名し，Lengenhagerも同様の耐熱性蛋白質様物質を甲歌腺腫墜縮液より分離し たq要するに凝固活性物質邸「ケファリン」とするは當らぬ様である。凝固活性物質の血小板中に 多きは周知の事であるが，末吉博士の研究によれば「ケファリン」は血管壁に甚だ多量あり，血管潰 傷時の止血に参記するものであらふと言はる。 臨床的 凝固活性物質歓乏による「出」は存在せぬが，Fonioは血友病の本態は血小板の異常安 定性ζBlutPMttchenPachydermie）による「トロンボキナーゼ」作用の緩徐にありとV・ふ。 ・ホ・凝固抑｛割物質（Antikoagulant）「ヘノくリン」 雫常血液中に存在する凝固抑制物質として「ヘパリン」がある。其の生成臓器は省不確であるが
肺肝脾に最：も多く，Jorpes， Holmgren u． W｛1anderは「トル’イヂン」青染色法を慮記し・二二細 胞の類粒が「ヘパリン」なる事を誰明した。此の物質は血管壁の内被細胞に近≦多量に存し・生理的 に血管内血液凝固を抑制するといはれる。、其の作用機序はHowellによれば・！・「アンチトロンビ ン」として，21「プPtアンチトロンビン」の「アンチトロンビン」化を促準の二三であるが・Qu｛ck は前者を否定する。
臨床的 「ヘパリン」はJorpesにより結晶性「バリrム」1璽として精製され・其の1mgは
100 e．e．の血液凝固を抑託し，全く無毒にて静注に適す。それにより凝三二防を行ひ得るのみならす 後手術凝塞，網膜中心艀肱凝塞等にも著効を見た。甚だ高値の爲目下の虞は一般的に慮用出來ぬが 其の構造も明瞭にされて居るから近く合域利用せられる事と思ふ。 へ．血餅牧縮 血餅三二の止血機序に於いて非常に重大なる意義を有するは明であるが・此の作用は血小板と密接の關係あり，：Fon｛oはOhne pl．attchen keine Retraktionと言ふ。血小板の本作用は其の凝固
促進作用とは無三山で，それは57℃の加温に耐えるが，本作用は消失される。Glanzmannは「レ
bラク1・チーム」といふ酵素，血小板より出で作用すると考へたが，血．小板の水浸出液申には此の
作用誰明されす（Opitz），血小板の破片中にあb（Lampert），他方，血小板無くも高度の牧縮は生 じ得る事が明になった（Howell・Roskarn・Fucbs）・ それ故現在では血小板は牧縮に遇し非常に重
要の者であるが不可歓とは言ひ難い。Lampert， Fuchs， W6hlisch等は本現象はGraham（1864） の所謂Synereseであって，血餅に特殊のもので無く，從って「レトラクトチーム」を想定する必
要無しといふ。読本現象に界面を重要視するもの，或は凝固の不等性を必須とするもの（Fuchs）が ある。種々の鰹類は抑制的に作用するが，猫り「マグネシ＝一一 2X」廉のみは此を促進する。
臨床的 1）海兎性出血性血小板無力症（hereditare臨morrllagisehe Thrombasthenie Glanzmann）。
本疾患は血餅濃縮障碍に基く典型的のもので，血小板激は正常叉は増加する。無叉は寡「レトラク トチーム」症（A＝oder Hyporetraktozymie）と繕する入もある。2）Naegeli型盤質性血小板病 態症。3）血小板減少症本症に於いても，しばしば血餅牧縮不良なるを認める。 凝縮溶解現象（Thrombolyse）Sarkowski最初に織維素が「クロロフォルム」中に放置さるエと 溶解する事に氣付き，W6hlischは血液蛋白酵素の作用に聾す。 Nolfは血清中に抗三三溶解素の存 在を想定し血清を稀繹する時は溶解促進さる玉肥實を墨ぐ。叉血餅牧縮と關連する作用と見なす人 もある。 臨床的 血友病に於いては凝塞嚢腫生じ易く，：Fonioは血友病の特長たる同一個所より繰り返し 出血する原因の一は此の黙にありとする。 ト．蛋 白 商 Morawitz u・Jttrgensは蛋白商より「出」を2型に分類し，第1型は此の上昇を來すものにて血 小板減少症之に属し，出血時間凝塞時聞共に延長す。第2型は上昇無きものにて1血管性紫斑病專ら 此に屡すとする。 3・ 血 汐塾零反 と 「出」 血液凝固作用並に止血に於ける血小板の役割の重大性を注目強調せるはFrankで，爾來出血素’ 質性問題の解決の鍵は鼓にあPlと言はれ，臨床的にも明瞭に血小板異常に基く疾患多く，診断上血 小板の槍査は極めて必要である。
虚血現今專ら活画亘大細胞よわ生するといふWright（1906）の詮是認せられるが，其他有核
赤血球の核逸脱して血小板となるとSchillingは主張す。最近Howe11（1937）は肺に於v・て骨髄 ：巨大細胞よb生すると稻ふ。一見無稽の読の如く思はれるが二六の根面あり・血小板数を測定す：る に肺静豚に於いて骨壷静肱より多く，叉肺動豚のそれにも優る。叉肺臓に頗る幼若の活動性旺盛な る骨面：巨大細胞を多面認めるとV・ふ。一方，骨瞳：巨大細胞は骨髄母細胞より由來すといふ從來の定 読に反し，網状細胞より由幽すると主張する義者あ、り，例之Segerdahlの如きそれである。 構造及び形態 周知の如く「グラヌPt 一マ」と「ヒグローマ」とよりなり，Arnethは此の爾者の 歌態より8種の血小板を分ち，其の左右移動に意義を附せんとして居る。Jlirgensは」血小板に於ve ても白血球と同様に成熟系統を樹立し，第2表の如く分類す。Wolpers u・Ruskaの電子顯微鏡に一 7 一
s よる研究によれば流血中の血小板は圓又は卵板欣にて，其の横断面は扁平楕二形，境界は鮮鏡にて 突起を有せぬとV・ふ。
第2表 血小板分類（n・Jttrgens！937）
1．正常血小板 イ。正常型 ロ，幼若型 ハ．老衰型 二．荊戟型 2．病的血小板 イ．未熟幼若型 ロ．愛性霊 ノ・．病的刺戟型 昌．根幹型 「グラヌロ・t一マ」が核性物質なりや否や問題であったが，Rohr u・Klimaは血小板の「プリン」含 有量を測定し，殆んど鳥類の有核赤血球に匹敵する程大なるを誰し，Vo｛tはFeulgen u． Rossen−bachの染色法を慮逃し，組織肇的に1血小板の核物質を詮明した。從って骨髄亘大細胞の原形質が 絞れて生するといふWrightの考は誤如にてR・ohr u・Kollerの唱ふ如く直接爆病的に前骨髄亘理 細胞分裂して生するものであらう。特母性血小板減少症に於て，骨髄互大細胞の減少無きのみか却 って増加する事は，一見矛盾の感あれど此の場合は骨髄互大細胞が質的に病的塗化を呈し』h小板成 生緩慢となる爲と解する事が出罷る。現にSchenkerは骨髄穿刺によって本症に骨髄中の血小板も 著減するを認めた。
第3表
正 常 ゴ温帯敗血症
過敏症性紫斑病
特獲性血小板減少症 出血性悪性ヂァテリー 骨髄血小板撒（n．P． Schenker 1940） 131∼283 （骨髄細胞1000に封し） 6 21 2 0算定法 臨床的に最も普遍せる：Fonio洗にては13∼35萬とせられるが， Hofmanll u．：F16ssner
Lampertは60ツ80萬・JUrgensは45∼80萬（雫均65萬）といふ。此の著しき差異は血小板の
容易に附着破堕するにもよるが，主に所謂微小血小板の測量及其の算入め如何による。，Jtirgensの ：方法は最も完全といふ人もあるが，其の計算法に誤りあり，實歎は其の約牛耳とせねばならぬ。故 に藪下大なる程正しき方法とは言ひ難い。 機能止血に際し白色孟！栓を形成し，凝固の中心となり，更に血餅牧縮を促す事上述の如くである。其他所謂Rieckenberg現象として・直接細細防衛に當る。前述Wolpers u・Ruskaの研究は
凝固時の血小板の作用を精細に示して居る。帥ち血小板最初の形態攣化と’して，屈光性の次第に増 大する穎粒現はれ，此は徐々に動いて核の如く中央に集合し，同時に血小板は不規則め形となり， 通常吾北の見る如き突起を示す。次に核様になれる三二周壁に室胞現はれ，血小板は全艦として著 へしく大となる。後に此の回忌は血漿中に遊離し始め，，同時に顯粒塊を中心に「フィブリン」細糸出 現し來る。霊山の内容は血漿中の「プ・ト・ンビン」と血小板中の「ト・ンボキナーゼ」と作用し 生ぜる「トロンビン」ならんとV・ふ。此の凝固中心たる顯粒は，他の微粒子にても代用するを得， 彼等は之にFibrin丘βmde Haftk6rperと命名し，血小板無力症には此が鉄乏するとV・ふ。 Opitz u・Schoberは血小板数10。萬以上は凝固強固，7萬以上は繊弱，4・5萬以下は牧三生ぜすといひ，村 田も之に賛す。但し病的皿L小板には當てはまらぬ。 機能検査法 凝集時間測定法（JUrgens u・ILNaumann）血ノ」・板の孚激が凝集するに要する時間を 以って表はし，正常値3∼4分である。一般に病的刺戟型の如き大血小板は長く，数多き場合は寡 き場合より短かけれども，必ずしも敏に逆比するものに非す，細菌等の微粒子の混入は促進し，凝 塞患者に於いては一般に短い。「アルカリ」は抑制，弱酸は促進する。大艦に於いて十二時聞と一 i致せる乳化を示す。此の方法により特獲性血小板減少症の急性型には，血．小板無力的因子も關回し 居る事が明瞭にされた。
凝塞時間測定 Morawitz u． JUrgensは毛細管凝塞計（kapillarthrombometer）なる装置を考案し
硝子製毛細管内にて血管因子を除外したる條件下の凝塞出現時間を測定した。其の正常値は2∼3 分（開始）3∼4分（幽幽）である。此の値は凝固時間とは無記係で，出血時聞及び血小板機能と 關面し，血小板増多著明の時は短縮し，特獲性血小板減少症には20∼30：分（開始）40∼601分（絡 了）となる事があると。然し本邦で飯島村田耐油の追試によると，其の正常値は！3∼15分で，創 案者の言ふ如く箪純の現象では無い様である。 Ca，「ゲラチン」殊に血液注射によ）iて凝塞必需は 著しく短縮する。又飯島皿井氏によると，脚氣，慢性白血病等血小板増多症のある場合に於いても 凝塞時間は延長を來たして居る。
血餅牧縮計測 FonioのRetraktiometerは不正確で信濾出証す，堅出血溜秤量によるZomiczer
W’eberの村田急派良法が良法と思はれる。脾臓抽出液を附加すると牧縮度壇張されるといふ。 「ヴ。タミ．ン」との歯面 「ヴ。タミン」A帳面症は廿日鼠の血小板を50％位迄低下させ，Klramer は此は腸表皮の舌面によb細菌感染生する爲とし，Bedson， Zilva等は骨面血忌細胞に歯する直接作用に越す。同様の西明としてAnagnostuは本症に骨縫互大細胞の減少を報告する。 Sci／iff u・
Hirschberg（1937）に依れば，此はA歓乏による生艦の一般機能低下に基く非特殊的作用であっ て，血小板に直接の關係は無く，尚Aの溶媒たる脂肪中に特に血小板を増加せしむる物質を獲見 此を「ヴィタミン」Tと命名せるが，…般には樹是認せられぬ。 「ヴ．タミン」Cに血小板増加作用ありといふ報告二，三に止らぬが，JUrgensは全然無効の例を 多数基げ反噛し此も省未確定である。其の意義は樹不明であるが血小板のC含有量は，肝細胞白 血球よりも大であるといふ（Ludany u・Megay）o 臨床的 血小板減少は次の如き場合に來る。過敏性「ショック」，「ヒスタミン」，大量「ペプトン」， 「ゲラチン」の注射，「オポスタチン」，「サイロキシン」，「チフスワクチン」使用，諸種中毒，傳染 病，（腸「チフス」，痘瘡等） 血小板増多は次の如き場合に詣る。激烈なる筋肉面作，葡萄糖「インシュリン」（旗gens・Gr甜， Tischdorf）「アドレナリン」注射。慢性白血病及び脚氣には正常の激倍となる。特殊の疾患として 特雨性血小板増多症がある。 「出」に罵すべき疾患としては，血小板減少を主病因とする血小板減少症があり，此に悪性徴候性 一一 9 一
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血小板減少症と・良性なる特嚢性血小板減少症（essentielle Thrombopenie）が分けら慮る。後者
には急性一時性の型と，慢性型の2種あり，著者はFrankの所謂特賦性血小板減少症は此の慢性
型に，Morbus maculosus Werlhofiiなる名品は此の急性型に該嚇せしめんとする濱口氏に賛する
ものである。 ’次に血小板の質的二化を主病因とするものに二二性血小板病態症があり，其の各種類の徴候異同 は別表の通りである（第4表）。 第4表 出血性素質鑑瑚表（ジ丘ルゲンス及びカt…テル） 病 名 家族性血友病 散i恒性血友病 特急性血小板 減 少 病 遣｛
購
…無力症傳騰難
性 血 小’ 板 病 態 症 Willebrand Jo・rgens 同 上 Naegeli 同 上 Jlirgens 先天性繊 維素原減 少（溝型） 症 遺 傳 形 式 潜急性 罪 眠性？ 顯 性 同 上 （髭ク）女
同 上 同 上 1…葺 症 脾 腫 鵠纂盤「 外傷爵血1陰性 持績的且 難三三 血 小 板 数 血小板形態 正常 粘 膜 出 血 皮 慮 粘 膜 皮 藤 下 聞 継 膜馳 關 節 （稀） 陰性圏 陽性 又ノ・ 陰性 陰性 陰性 正常 減少 正常 正常 ジゲ L・ン ノレス カ ！ ア ノレ 正 常 皮 膚 粘 膜 陰性皮膚
瘰ｫ
皮 膚 粘 膜 泌尿器 正 帝 制大，」 小，糖葉大， 戟愛質 型 主トシ テ晶質 型 小型 正常 正常型 穎粒， 濃縮 攣質型 正身「e型 不同型 盤基性 穎粒， 濃縮穎灘＿
正常型 （互大 型塗加 ） 正常．正 常蟹
陰性1 正 常 血 小 板 凝 集 良 良 不良 良 凝 塞 時 正常 順延長 正常1
趣不良．張延長 趣不良 稽遷延 延長 血 時 正常 正常 叉ノ・ 短縮 延長 延長 又ノ・ 正常 強延長 強延長 正常 延長 凝 固 時 強延長 強延長 正常 正常 血 餅 牧 縮 正常 ノレ モ ヘ ノレ レ 去 フー 陰性 正常i陰性 ：集食1強雛
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張不良強陽性1
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正常i強不良陽性 1一”．”一．1A
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蛋 白 商 正常隔 正常 櫓カロ 正常 正常 強延長 乃至 不凝固レ
正常強陽性i正常 」 泊失脇性… 血小板画工の成因を考察するに，ユ．血小板生成の減退として骨髄細胞の破壌例へば骨髄腫瘍，骨髄 痔及び骨髄：巨大細胞中毒症（Megakaryotoxicose）あり，2．血小板破壊増加に翻して脾臓最も意義 あb・・K・・n・1・・nは特に此を嘉し論難血小板滅少症を血・願醐F性紫斑病（Th・・mb・1yti・che ：Purpura）とも呼んで居る。叉3．血小板の血液：中の分布異常も考へられる。それ故Morawitzは 廣義に特稜性血．小板減少症といふは一一ee合概念に過ぎす，種kの原因により生じ獲生病理を同じく一10一
す：るものであらふと言ふ。恐らく其の急性型は不明の毒素によるものなるべく・既に食餌性・或ぼ 中毒性（「a＝＝ ptネ」・「セドル㍉ド」）の報告あり・一種の「アレル・？’ ・一」疾患、と見なして葺支へ無 いであらふ。反回慢性型は全然別個の疾患と畳しく，女性に特に多く，出血稜現は月経，妊娠，更年 期と關係ある事注意さる。近年生殖「ホルモン」の本疾患に回する意義を弧調する者多く，其の根 回として次の如き黒占基げらる。1・月経前期叉は月維時に血小板減少來り，（Hennin9）同時に毛細 血管抵抗低下，出血傾向を認む。2・實験的に卵胞「永ルモン」は血液Ca・及二二板数を低下せし
め，大多激の例に於V・てRumpe1−Leede．現象陽性となり，出．血素質性を招回し（Arnord， Holzt u・
Marx）・且骨髄：巨大三尺にも憂化現はると（Schradel）。3・所謂代償月経の現はる曳事等である。 かkる見地よりBrancherは卵胞「ホルモン」の過剰生威を原因と主張する。 f電卵集に關聯し騒下 垂艦の失調も参與するものX如く，特護性血小板減少症患者に色素異常，脂肪沈着異常等の肉膿的 攣化を件ふ事が往々あるとV・ふ。Roseggerは本病の原因は謄下垂艦卵集系の歓陥ならんと言ふ。 要するに女性生殖「ホルモン」と血小板系の三三は近來非常に興味を以って研究せらるS所である が，樹不明の黙多く且男子に於ける二三の説明には大なる困難を魔へる。 本症に於ける脾臓摘出の効果は四域り著明にて，一血小板回復蕾し來ると共に，其の凝集時間短縮． し出血傾向減退する。此の効果より考ふるに脾臓より或る抑制作用が骨髄亘大細胞に及ぶと信ぜら る。其の他脾臓に於ける血小板病的破壊が何程の意義あるかは三三ならす。但し脾臓摘出による血 小板歎の復奮は一時的にて，早晩血小板は再減少するに至る。此は三内系に回する他の臓器が脾臓 の代償を行ふと考ふる事により説明し得るが，出血傾向に回する効果の持績的なるは読明に苦し む。 fl＞ xる黒占よpt見るも血小板と出血傾向の關係に就いては，不明の黙多kあ）i s例之通L小板減少症． に於いて凝固時間延長せざるは不可解である。或る者は血小板破壊塘加の爲卑中の「1・ロンボキナ ーゼ」． ﾍ充分存在する故と言へるが頗る疑はしい。
4・血管障碍と「出」
Roskam次》・でJUrgensは「ヒルヂン」にて血液凝固を阻止する時は，箪に凝固時聞のみならす 出血時聞も著明に延長し前者既に正常に復露せる後も，後者は省遷延ぜるを認めた。叉，Morawitz は家兎を「ヘパリン」にて6目間血液凝固不能に陥らしめたが，全然出血は現はれなかった。是に 由って考ふると凝固系の二化のみでは出血傾向を説明し得す，且，．血液凝固系の障碍には多かれ少 なかれ血管の障碍が件ふものと信ぜられる。此の意味でMorawitzの「血管因子無き出血素質は考’ へられす」と言ったのは至言と思はれる。 ・イ・毛細血管の構造三三の病的攣化 毛細血管は軍なる内被細胞壁よbなる管にて，其の外面にRouget氏細胞纒回す。此の細胞は交 感紳維刺戟により牧山し管腔を生め，副交感紳維刺戟により伸展するとせられるがKroghは後者 の存在を疑問とする。一1ユー
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紫斑病に於ける出血は，以前は專らper diapedesinと考へられたが， Schmidtは蛙，廿日鼠の 腸間膜血管の外部よb「ベンツオール」を作用せしめ，此を組織學的に槍し，Jifrgensは同檬の實験 にて毛細管三三鏡を使用し，何れも血液が突如として放出するを観た。一一maに出血個塵は主として 毛細静豚，乳頭下静肱叢とせられ，欝thr 1’弓張，破裂の機序によるものX様である。 Morawitzは」血管壁障碍を次の4種に分つ。 1・内被細胞の軍純性粗懸 血小板減少症の場合に來as。’ ．2・Sch6nlein． Henoch氏病性反三型 此の場合には先づ毒麻疹檬の攣化ありて後出血に移行す る0 3・内被細胞の組織二三攣化を詮明するもの。止ヒは逼延性心内膜炎等に見られ流血中に内被細胞 現はる。 4．壊並エ病性攣化 此は細胞接合物質粗懲となれる上に炎衝像を呈す。 此の中前2者の二化は其の後の諸家の研究によるも依然として不明の黙多く，機能槍査法の結果 より推定するに止る程度である。 ロ．機能槍査法
：Rumpel Leede氏現象，叩打法， K：och氏刺法， Hecht氏陰塵吸引法等あるが，普通使用せらる・
sは第一のものである。陰塵法による所謂毛紬血管抵抗測定は種々の鮎に於いてRumpel−Leede
氏法に勝る虚あり，昨年著者も此に就いて報告をした。陰座吸引法に於いては皮膚が伸展せられ， 欝血の外に血管が縦経に沿ひて牽引せらるX故，皮膚の緊回せる肥満者と然らざる痩身者との間に 差異あるには非すやと考へ，正常健康女子に就いて槍回したが，格別の差なくMenglerの成績と 一致するを認めた（警局宮越）。 ハ．血小板との關係 Fritz Hcrz・gは蛙の舌を切断すると毛細管の尖端密着すると同時に，其の内乱細胞の喰作用現 はれるのを翻察したが，Jtirgensは「ヒルヂン」で凝固抑制さする時は，同時に此の喰作用も潰失す るを認めた。Roskamは内被細胞表面に何等かの憂化生すると．，それが「オプソニン」的に血小板 に作用するとV・ふ。又rkL小板減少は内被細胞の病的愛化，邸ちEndothelitisを惹起すると考へる。 Roseggerは毛細管壁の緊弓長は，或る程度迄血小板破壌により支持せられると詮く。要するに毛細 血管の機能と血小板の間には，密接なる關係が存在するは確であり，それによって血小板減少症に 於ける出血の，自獲性も始めて理解し得る事になる。Frankは此の場合血小板の障硯が第一次で， 毛細管の障碍は二次的に養生すると唱へ，逗orawitzは一の害因が同時に爾者に作用する爲と主張 するが，此の問題は爾未解決で然も「出」の病因上最も重要なるものである。 二・紳経と．の三三 血管壁の「トヌス」は植物四維によ砂て支饒せられる故，此が「出」に關係ある可き事は想像 するに難く無V・が，確實なる二二を歓く。此の考はMarchandが夙に言及した塵で，殊に佛蘭西回 者の間に重覗され，Gr6net Goug6not Salin等は紫斑病に紳経痛，帯状萄疹等關聯する事を墾げて居る。Morawitzは電撃性紫斑病の1症例に於V・て，爾側に封構的に紫斑獲生せるを観，「ヒステ1］’ 一」患者Therese Neumannが出額胃WuDdmale（晶晶）として随意に紫斑を稜生せしめたとV・ふ 蕾い事實も此の關係を裏書きするものである。叉毛細血管抵抗測定に當つセ，被検者の精祠歌態が1 影響するのを著者自らも維験した。 以上海面せし如く「出」において，血管障碍は最も重要なる因子たる事疑無けれど，實際出血に． 當り此が内因性自信性なるか，或はFrankの所謂微小外傷（Microtrauma）叉は無自畳性外傷に基 き，假に自稜性を呈するものかは論孚ある塵で，すくなくともSch6nlein Henoch氏紫斑病の如く 卒然として籏生し，或は起立性紫斑病の如く欝血し易き威に生するは，自獲性と見なすべく，此の・ 際前述幽暗の影響は相當の意義を有するものであらう。 ホ．臨 床 的 血管障碍による典型的「嵐」は所謂血管性紫斑病と稽せられるもので1原因不明の過敏現象によ り惹起されると考へられる。此についではρ「ヴィタミン」耐乏による壌並工病及Mδ11er−BarIow氏 病で，重症に於v・てはjtvJ・板減少も其の派生病理の一因子をなして居る。其他敗耳玉症の如き他の掲 立せる疾患に二次的徴候として盛暗攣化生じて出血を來すもの，先天性拍暗異常による出血等があ るが，眉頭に述べた如く心密の意味で「出」とは言ひ難い。
5．邊：簿 と 「出」
近來諸疾患に於いて艦質的因子の重要性強調せられるが，此の傾向は血液病に特に著しく以前ぼ 何病が遺扇面關係を有するかが問題であったが，現今では逆に遺傳的要約の關係せぬ疾患存在する や否やが問題と評言はる。 「出」中出血素質なる名稻に該當するものは此を2群に分つ事が出來る。1．は遺傳的素地のみに、 て疾患を形成するもの，帥ち素因＝疾患と見るべきもの。2．は遺傳的艦質的要素に誘因加はりて初 めて獲病するもの，帥ち素因＋誘因＝疾患である。血友病此は1・に驕すと見るべく周知の如くNasse u． Lossenの法則に從ひ，女性には獲現せ‘
す。其の詮明としては，本病の遺面子が劣性なる故，XX’（hetero）の時は獲現し得す，X’X’の如・
くHomoの時はBauer u． Weheflitzの所謂Letal factGrとなり生存不可能となる故女性には無き
筈とせらる。若しXX’の場合琴が何等かの原因で劣性なるX’より微力となれば，女性血友病
生すと考へる。女性血友病患者klara Stuckerは此の例である。尚所謂KQnduktorlnたる女性に も凝固時聞延長を示すものは甚だ多く，Fonio u． LaD9は11名中4名は張度，6名は梢延長すと
報告した。． 先天性繊維素沿失（訣乏）症，此は省不確である。 逡傳性血小板病態症，此は優性遺傅で其のWillebrand型は恐らく冷性遺傳であらうといはる。 2・に属するものとして特獲性血小板減少症の慢性型を墨げ記事が出來る。從來本症には遺心的關 係否定されしも，近來確に其の存在を肯定す可き事實見出さる。叉Ewin Risakの報告によれぽ『 一 13 一m：一
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血友病十．血小板減少症，血小板減少症十繊維素減少症等が家族的に來る事稀ならす。カ＞xる黙より 老察するk出血素質は中胚葉より由回する止血系統の一系統的疾患たる感がある。6．病因的分類
疾病の分類は種々の立脚黙よりする事が出出るが，「出」の分類は先づ其の外親的徴候によって行 はれ，後Morawjtzに至り原因上より行はれた。著者は「出」を其の：Pathogeneseより分類する 事が治療：方針を樹立する上に有利であると信ずるものである。勿論今日に於いても：Pathogemese 不明の貼多kあり，且種々の因子の共同作用にて生するもの寡からす，其の何れに抱括せしむ可き か取捨に迷ふ者あるは止むを得ない。 （1）血液化學的機序の攣化に基ぐもの。 1．繊維素原素失（叉は減少）症 イ．先天性叉は膿質性 ロ・後天性叉は徴候性（肝臓性假性血友病の一部）2．血友 病
■．家族性遺傳性 ・．散良性（：Bernuth） 3．低「プロト・ンビン」血症 イ．「ヴィタミン」K：歓乏症i a・初生児出血の大部分 b．三論性機械的黄疸「スプPk・一」 ロ．肝 臓 性 （2り 血管障碍に基くもの。 1．主として毛細血管内面細胞機能障碍（Kapillartoxikose）1 イ．Sch6nlein一 Henoch氏紫斑病（軍純性紫斑病，「レウマチス」性紫斑病，腸性紫斑病）ロ．電撃性紫斑病の1部
ハ．酒毒傳染病性の1部
2．主として」血管壁解剖學的攣化． イ．「ヴィタミン」C歓乏症（壌血病M611er BarlOw氏病） ロ．出血性敗血症（微小血栓，韓移等による），白血病（細胞浸潤による） ハ．静詠先天異常（Osler四病， HipPel Rindau氏病）二．Majocch氏紫斑病
く3）血小板異常に基くもの。
1．血小板減少症
イ．特獲性血小板減少症（Frank）
一一14一
Werlhof氏病（急性血小板減少症）
ロ・骨髄瘍，急性白血病，中毒性傳染性の1部
2．血小板病態症
■・遺傳性出血性血小板無力症（Glanzmann）
n．Willebrand u． Jtirgens型
ハ．Jttrgens型
二．Naegeli型
7．治
療
「ヴnタミン」三部性「出」に虚要の「ヴィタミン」C或はK三三は，原因療法として近代嘉言 の成就した最も輝かしき業績の例である。其の他の疾患に除しては遺憾ながら徴候的高点を施すに ．止る。前回の分類はPathogeneseの見地よりせるもの二相當其の際の示針となると信ずる。 舷に特に注意を喚起せんと欲するのは，諸種止血剤の効果牛腱に就いてN“ある。総て出血がある 程度に達すれば，三三の下降，血小板増力臨繊維素原動員等生じ，反射的に止血作用増強せられ， ．放置するも自然に止血するものである。故に急性出血に於いては効果判定の客翻的標準なく，唯慢 性出血に於いてのみ或る程度迄判定可能となる。止血剤の効能人によりて甚だ異るは多くtl＞ Nる黙 に原因するものであらう。 次に血液凝固促進剤と乱すものは無数にあるが，一血液凝固機序障碍に基く出血は，血友病を除い ては極めて稀なるのみならす，rb・xる藥品を注射するも直に血液により稀繹せられ｝果して遠霊的 に直接凝固を促し得るや否や頗る畳束ないと信ずる。 既記せる如く「出」は止血系統の系統的障碍と見るべきもの多き故，其の主要機關たる網山系の 1機能昂進，全身療法としての「ヴ。タミン」（C，A， B1等）二二，酸性食餌（JUrgens）等の慮用は 理論的にも推奨す旧きである。又臨床的に比較的多き血管障碍に基くものは，其の原因過敏性若し くは「アレルギー」にありと思惟せらるXを三って，一般抗「ア、レルギー」若しくは抗過敏的虚置 が適當する。 、現今行はるs止血療法を表示すると大三次の様になる。 （1・）局三二止血 ’イ・墜迫「タンポン」挿入，焼灼，電氣凝固 ロ・人孚L（So16）血清，羊三等塗布 ハ．三盛「エキス」（例証「コアグレン」，「クラウデン」） 二・「アドレナリン」，「ストリフノン」（Stolz）（2）遠隔的止血
1・血管彊化 イ・「カルシ＝一一ム」 ロ・「コンゴr一・ P 一ト」 ハ．高張羅類 二。「ヴィタミン」 ， （C， P， D， AT． 10）一一15一
工6
2．血少板増加 イ・’輪血 巧脾臓摘出 ハ・蛋白艘療法 3．血小板破壌抑制 イ・脾臓摘出 u・「レ」線照射
4．血液凝固促進 ■・輪血 P・血清注射による過敏症 ハ・高張魎類 二．潟血
ホ。拘騰酸曹達 へ。「オイフィリン」（Glanzmann） ト・「ヴィタミン」K， A， C（Kifhnau）
5．毒素除去 イ・腸内溝…毒，吸着剤 ロ・病竃感染除去 6・、全身療法 イ・神維鎭静剤暗示療法 ロ・「ヴィタミン」（C・A・D・B）卵集「ホルモン」（？） ハ．抗過敏性抗．「アレルギー」療法 二・酸性食餌（Jttrgens）
