脳ドックによる脳卒中・認知症の予知

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(1)● シンポジウム 8 生活習慣病と脳卒中・認知症. 脳ドックによる脳卒中・認知症の予知山口修平. 要旨我が国には 600 カ所以上の脳ドック施設があり，未破裂脳動脈瘤や無症候性脳梗塞およびその危険因子の早期発見に貢献している．脳ドックの受診者は中高齢者が多く，近年は脳卒中に加え物忘れの精査を希望する例も増加している．脳ドック学会では T2＊強調画像による脳内微小出血（CMB）の検出が新たに施設認定条件に加えられた．CMB は無症候性脳梗塞や白質病変と同様，将来の脳出血および脳梗塞の重要な危険因子である．皮質に多発する場合はアミロイド血管症も考慮する必要がある．また脳ドック学会は認知機能検査実施も施設認定の条件に加えた．現在約 3 割の施設で認知機能検査が実施されているが，人員と時間が必要なため iPad を用いた簡易なスクリーニング検査（Cognitive Assessment for Dementia, iPad version: CADi）などが推奨される． MRI では脳小血管病変の検討とともに，海馬萎縮の検討も勧められる．さらに認知症の早期発見のために，安静時機能的 MRI も将来有力な検査項目と考えられる．（脳循環代謝 26：119∼123，2015）. キーワード : 無症候性脳梗塞，白質病変，脳内微小出血，認知機能検査，安静時機能的 MRI. はじめに. 脳ドックの現状. 脳卒中および認知症という二大脳疾病を予知予防す. 2013 年，全国 200 カ所の脳ドック実施施設に対して. る上で，脳ドックの果たす役割は大きいと考えられ. 脳ドックの現状に関するアンケート調査を行った．そ. る．検診は健康保険適用の範囲外であるという制約は. の結果，脳ドックの受診者は男性が 6 割を占め，年齢. あるが，MRI が普及している我が国でスタートした脳. では 43％が 60 歳以上，50 歳台が 31％，40 歳台が. ドックは世界的にみても稀なシステムである．全国に. 19％，39 歳以下が 7％であり，高齢者の受診が相対的. すでに 600 施設以上存在し，脳ドック学会認定施設は. に多かった（図 1A）．しかし後期高齢者に関しては，. そのうち約 250 施設である．脳ドックによる脳検診. すでに医療機関の受診者も多いことから，脳ドック受. は，未破裂脳動脈瘤や無症候性脳梗塞およびその危険. 診は減少する．脳ドックのリピーター，すなわち複数. 因子の早期発見に貢献してきた．そしてさらに最近. 回の受診者は，約 3 割であった．脳ドックで診断を. は，認知症の早期発見に役立つことも期待されてい. 行っている医師の専門分野は，脳神経外科医が 8 割程. る．昨年，改訂された脳ドックのガイドライン 2014. 度を占めている．それ以外は神経内科医，放射線科医. でも，脳卒中と認知症の予知予防に対する脳ドックの. 等である（図 1B）．脳ドックで使用されている MRI は. 意義が強調されている．. 80％が 1.5 T 装置で，3 T 装置は 12％のみであった．. 1）. MRI 以外の検査は，診察，血液検査がほぼルーチンで行われており，心電図，頸動脈超音波検査の実施は 6 ∼7 割程度であった．認知機能検査も 6 割程度に実施島根大学医学部内科学講座内科学第三〒 693-8501 島根県出雲市塩冶町 89-1 TEL: 0853-23-2111. はされているが，その半数は希望者に対してのみであり，受診者全例に実施している施設は全体の 3 割程度であった．検査の内容は長谷川式簡易知能評価スケー ─ 119 ─.

(2) 図1 脳循環代謝第 26 巻第 2 号. A）㻌受診者年齢. B）㻌診断医の専門領域. 39歳以下 7% 40〜49歳 19%. 放射線科 6% 神経内科 6%. 60歳以上 43%. その他 6%. 脳神経外科 82%. 50〜59歳 31%. 図 1．全国脳ドック施設の現況．A）脳ドック受診者の年齢分布．B）脳ドック担当診断医の専門領域．. ルが最も多く，次いで MMSE であり，コース立方体. 出現部位に相違があり，高血圧性血管障害による. 検査，Wisconsin Card Sorting 検査などが少数の施設で. CMB は主に基底核や視床などの脳深部（深部型）に出. 行われていた．MRI の撮像方法については，T1 強調. 現し，CAA による CMB は皮質あるいは皮質下（脳葉. 画像（T1WI），T2 強調画像（T2WI），FLAIR 画像（ま. 型）に出現する．CMB は症候性脳出血および脳梗塞の. たはプロトン密度強調画像）はほぼ全ての施設で撮像. 重要な危険因子である．我々の脳ドックにおける健常. されており，T2 強調画像（T2 WI）は脳微小出血. 者での検討では，CMB は脳出血（ハザード比 56.9）と. （CMB）の検出のために今回のガイドライン改訂から必. 脳梗塞（ハザード比 3.9）の独立した危険因子であっ. 須化されたが，すでに約 7 割の施設で行われていた．. た7）．そして CMB の危険因子の横断的検討では，無. ＊. ＊. 症候性脳梗塞と同様，年齢と血圧が強く関連してい. 無症候性脳病変と脳卒中. た．さらに脳ドックの受診者の縦断的な検討でも，97. 無症候性脳梗塞は脳白質病変と共に脳小血管病が基. （19.6％）で新たに CMB の出現を認めた．その危険因. 盤にあり，脳卒中発症の危険因子の一つである．欧米. 子を検討した所，CMB の出現例では最初の受診時の. での大規模コホート研究によると，無症候性脳梗塞の. 収縮期血圧が有意に高値であり，血圧のコントロール. ある人の脳卒中発症リスクは約 4 倍に増加するとされ. の重要性があらためて確認された．. 人を平均 9.4 年後にフォローアップした所，19 名. る．我が国の脳ドックでのデータでも無症候性脳梗 2）. 脳ドックと認知症. 塞のハザード比は 3.7 でありほぼ同様の結果である3）．脳卒中発症の危険因子として加齢および高血圧は重要な危険因子であるが，多変量解析の結果はこれ. 社会の高齢化と共に認知症患者の増加は著しく，認. らと独立して無症候性脳梗塞が脳卒中の危険因子であ. 知症を気にかけて脳ドックを受診する人は増加してい. ることを示している．脳白質病変も加齢に伴い高頻度. る（図 2）．これにあわせて日本脳ドック学会でも，. に出現する無症候性脳病変であるが，無症候性脳梗塞. 2014 年のガイドラインでは認知機能のスクリーニング. と同様，脳卒中発症の独立した危険因子である（ハ. 検査を行うことを新たに施設認定の条件にしている．. ザード比 2.7∼3.6）．. その一方で現実的には，多くの脳ドック施設では様々. CMB も最近注目されている無症候性脳病変の一つ. な要因によりまだ認知機能のスクリーニングが実施出. である．病理学的に CMB はヘモジデリンの沈着で. 来ていない．そこで我々は，タッチパネルで操作が可. あることが確認されている．この CMB の原因として. 能な iPad を使用したスクリーニング検査（CADi: Cog-. 二つの病態が存在する．一つは高血圧による細動脈硬. nitive Assessment for Dementia, iPad version）を開発し，. 化やフィブリノイド壊死により小血管が障害を受け，. 普及を図っている8, 9）．この検査は短時間（約 5 分）で実. このために微小出血が生じたものであり，もう一つは. 施可能で，対面検査でないことから受診者のプライド. 脳アミロイド血管症（CAA）による小血管障害により. も傷つけないような形で実施でき，脳ドックでも十分. 微小出血をきたしたものである．この両者は病変の. に使用が可能である．脳ドックでのスクリーニング検. 4）. 5）. 6）. ─ 120 ─.

(3) 図2 脳ドックによる脳卒中・認知症の予知 100%. 84%. 80%. 78%. 85%. 51%. 60% 40% 20%. 7%. 15%. 0%. 図 2．脳ドック受診者の年齢と物忘れの自覚症状を有する者の頻度．. 図3. MMSE 28.4. FAB. 㻼㻩㻜㻚㻝㻢㻌. 16.5 16 15.5 15 14.5 14. 28.2 28 27.8 27.6 27.4 萎縮なし㻌. 萎縮軽度㻌. 岡部式検査 46. 萎縮なし. 萎縮あり㻌. 萎縮軽度. Kohs IQ. 㻼㻨㻜㻚㻜㻡㻌. 105. 45. 㻼㻨㻜㻚㻜㻡㻌. 萎縮あり. 㻼㻨㻜㻚㻜㻡㻌. 100. 44. 95. 43. 90. 42. 85. 41 萎縮なし. 萎縮軽度. 萎縮なし. 萎縮あり. 萎縮軽度. 萎縮あり. 図 3．脳ドックにおける MRI での海馬萎縮の有無と各種認知機能検査の成績．海馬萎縮は VSRAD で判定し，Z 値 1∼2 を萎縮軽度，2 以上を萎縮ありとした．. 査の後は，その障害の程度に応じて専門機関において. も関連していることを示している．. 精査を行う，あるいは脳ドックでの定期的な検査を行. 脳ドックで見出される脳小血管病変が認知機能にど. うなど対応が必要である．. のような影響を与えるかという点に関しては，脳卒中. 物忘れの自覚や主観的な認知機能の低下は，客観的. 発症，認知症発症，認知機能低下，死亡増加のいずれ. な記憶力低下や海馬などの脳萎縮と関連があり，その. にも関与するとされる．脳小血管病変は血管性認知症. 後の認知機能低下やアルツハイマー病の発症へと進行. とアルツハイマー病の双方に関連し，その機序として. する可能性があり，主観的な訴えといえども軽視すべ. 血管病変による皮質下神経ネットワークの障害や血管. きではない．したがって脳ドックで海馬の萎縮を検討. 病変とアルツハイマー関連病変との相互作用が推察さ. することも意義がある．図 3 に VSRAD（Voxel-Based. れている10）．さらに無症候性脳梗塞が認知機能に及ぼ. Specific Regional Analysis System for Alzheimer’ s Dis-. す影響として，ラクナ梗塞の数が遂行機能低下と有意. ease）で検討した海馬の萎縮と認知機能の関連を示して. な相関があるとされ，さらに新たに出現したラクナ梗. いる．全て脳ドック受診者であり認知症の人は含まれ. 塞は遂行機能や精神運動速度の悪化と関連することが. ていないが，萎縮の程度と認知機能低下が軽度ながら. 報告されている11）．CMB が認知機能に及ぼす影響に. ─ 121 ─.

(4) 図4. 脳循環代謝第 26 巻第 2 号. CMBs:(-)→(-). CMBs:(-)→(+). 岡部式検査（㼃㻭㻵㻿㻌簡略版）の変化㻌. 0. -2 -4 -6. -8 -10 -12 -14. 仮名ひろいテストの変化㻌. -16. ＊：㼜㻌㻨㻌㻜㻚㻜㻝㻌. ＊㻌. 10. 5 0 -5 -10. ＊：㼜㻌㻨㻌㻜㻚㻜㻝㻌. -15. ＊㻌図 4．脳ドックでの長期縦断的検討（9.4 年）における脳微小出血の出現の有無と認知機能低下の関連．. ついては，大脳深部の CMB が認知機能低下に関連. 診断に有用である可能性がある13）．また前頭側頭型認. し，認知処理速度が遅く，遂行機能も不良で，血管性. 知症など他のタイプの認知症疾患との鑑別にも有用と. 認知障害と関連があったとされる．先に述べた我々の. される．最近，グラフ理論を用いたネットワーク解析. 脳ドックでの縦断的検討でも，図 4 に示すように 9.4. もその有用性が明らかとなっている14）．今後，解析法. 年のフォローアップの期間に CMB が出現した例で，. の標準化，簡便化を行うことで rs-fMRI の臨床応用が. 岡部式（WAIS-R 簡略版）および仮名ひろいテストの成. 進展し，認知症の早期診断に貢献することが期待さ. 績が有意に低下しており，その因果関係が確認さ. れる．. れた．文献. 認知症の早期画像診断. 1）脳ドックのガイドライン 2014［改訂・第 4 版］．響文. アルツハイマー型認知症では認知機能障害が出現する前からアミロイド β やタウ蛋白の蓄積が生じていることはよく知られている．そして海馬萎縮といった構造的変化に先行して，これら異常蛋白の蓄積により機能的変化が生じている可能性が指摘されている．安静. 社，札幌，2014 2） Vermeer SE, Hollander M, van Dijk EJ, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM; Rotterdam Scan Study: Silent brain infarcts and white matter lesions increase stroke risk in the general population: the Rotterdam Scan Study. Stroke 34: 1126–1129, 2003. 時機能的 MRI（rs-fMRI: resting state-fMRI）は，脳全体. 3） Bokura H, Kobayashi S, Yamaguchi S, Iijima K, Nagai A,. あるいは関心領域の機能的結合性を簡便かつ鋭敏に解. Toyoda G, Oguro H, Takahashi K: Silent brain infarction. 析できる方法として注目されている．被験者の負担が. and subcortical white matter lesions increase the risk of. 少なく，5∼10 分程度の短時間で測定が可能であり，. stroke and mortality: a prospective cohort study. J Stroke. 認知症を始めとする精神神経障害を有する患者や高齢者での測定に適している．安静時に最も強い機能的結合を示す神経ネットワークにデフォルトモードネットワーク（DMN）がある12）．DMN に含まれる脳部位はアルツハイマー型認知症でアミロイド沈着が出現する部位にほぼ一致し，認知機能障害の出現する前の段階からその結合性が低下することが報告されており，早期 ─ 122 ─. Cerebrovasc Dis 15: 57–63, 2006 4） Kuller LH, Longstreth WT, Arnold AM, Bernick C, Bryan RN, Beauchamp NJ; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group: White matter hyperintensity on cranial magnetic resonance imaging: a predictor of stroke. Stroke 35: 1821–1825, 2004 5）山口修平：脳微小出血の疫学．分子脳血管病 14: 42–45, 2015.

(5) 脳ドックによる脳卒中・認知症の予知. 6） Kleinig TJ: Associations and implications of cerebral. Council on Cardiovascular Radiology and Intervention,. microbleeds. J Clin Neurosci 20: 919–927, 2013. and Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia:. 7） Bokura H, Saika R, Yamaguchi T, Nagai A, Oguro H,. Vascular contributions to cognitive impairment and. Kobayashi S, Yamaguchi S: Microbleeds are associated. dementia: a statement for healthcare professionals from. with subsequent hemorrhagic and ischemic stroke in. the american heart association/american stroke associa-. healthy elderly individuals. Stroke 42: 1867–1871, 2011. tion. Stroke 42: 2672–2713, 2011. 8） Onoda K, Hamano T, Nabika Y, Aoyama A, Takayoshi H,. 11） Jokinen H, Gouw AA, Madureira S, Ylikoski R, van. Nakagawa T, Ishihara M, Mitaki S, Yamaguchi T, Oguro. Straaten EC, van der Flier WM, Barkhof F, Scheltens P,. H, Shiwaku K, Yamaguchi S: Validation of a new mass. Fazekas F, Schmidt R, Verdelho A, Ferro JM, Pantoni L,. screening tool for cognitive impairment: Cognitive Assess-. Inzitari D, Erkinjuntti T; LADIS Study Group: Incident. ment for Dementia, iPad version. Clin Interv Aging 8:. lacunes influence cognitive decline: the LADIS study.. 353–360, 2013. Neurology 76: 1872–1878, 2011. 9） Onoda K, Yamaguchi S: Revision of the Cognitive Assess-. 12） Raichle ME, MacLeod AM, Snyder AZ, Powers WJ, Gus-. ment for Dementia, iPad version (CADi2). PLoS ONE 9:. nard DA, Shulman GL: A default mode of brain function.. e109931, 2014. Proc Natl Acad Sci USA 98: 676–682, 2001. 10） Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, Decarli C, Greenberg. 13） Sheline YI, Raichle ME: Resting state functional connec-. SM, Iadecola C, Launer LJ, Laurent S, Lopez OL, Nyen-. tivity in preclinical Alzheimer's disease. Biol Psychiatry. huis D, Petersen RC, Schneider JA, Tzourio C, Arnett DK,. 74: 340–347, 2013. Bennett DA, Chui HC, Higashida RT, Lindquist R, Nils-. 14） Onoda K, Yamaguchi S: Small-worldness and modularity. son PM, Roman GC, Sellke FW, Seshadri S; American. of the resting-state functional brain network decrease with. Heart Association Stroke Council, Council on Epidemiol-. aging. Neurosci Lett 556: 104–108, 2013. ogy and Prevention, Council on Cardiovascular Nursing,. Abstract Brain check-up system and prevention of stroke and dementia Shuhei Yamaguchi Department of Neurology, Faculty of Medicine, Shimane University, Shimane, Japan Currently more than 600 brain check-up systems are conducted in Japan. They have contributed to early detection of unruptured cerebral aneurysms and silent brain lesions. There are increasing number of participants who expect to have examinations for dementia in addition to stroke. The Japan Brain Doc Society newly obligated brain doc institutes to include T2* images in MRI examination to detect cerebral microbleeds (CMB), because CMBs are known to be a strong risk factor for future cerebral hemorrhage and infarction. Amyloid angiopathy should also be considered when multiple CMBs distribute in the cerebral cortex or subcortex. The Brain Doc Society also obliged to carry out cognitive function tests, which are performed only in 30% of the whole brain doc institutes. Because extra resources are required for implementing these tests as routine, the guideline recommends a simple test using a computer (e.g. CADi: Cognitive Assessment for Dementia, iPad version). In addition to silent brain lesions a quantitative assessment of hippocampal volume is also recommended for MRI examination. In future resting-state functional MRI would provide useful information regarding functional connectivity for early detection of dementia. Key words: asymptomatic brain lesion, white matter lesion, cerebral microbleeds, cognitive function test, resting-state functional MRI. ─ 123 ─.

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