PowerPoint プレゼンテーション

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ニコチンパッチ vs バレニクリン

禁煙効果・副作用に差はあるか

Effects of Nicotine Patch vs Varenicline vs Combination Nicotine Replacement Therapy on Smoking Cessation at 26 WeeksA Randomized Clinical Trial

JAMA. 2016 Jan 26;315(4):371-9. http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2484340 2016年9月5日 東京医療センター総合内科 担当者 亀井悠一郎 監修 山田康博

症例：75歳男性

• 禁煙希望で禁煙外来を受診 • 2年前にバレニクリン使用歴あり • バレニクリンによる胃部不快感あり内服中断 • その後は喫煙再開していた ※既往に口腔癌、食道癌、胃癌 ※運転なし、精神科疾患歴なし

本人から相談

胃癌の治療効果にも影響すると言われ、 主治医からも禁煙を強く勧められている 自分も禁煙したいと思っている 前回バレニクリンは副作用で自己中断した できれば違う方法があればと思っている

臨床の疑問

副作用でバレニクリンが使用しづらい患者に対し て、他の治療はどの程度禁煙効果がある？

EBMの実践 5 steps

Step1 疑問の定式化（PICO） Step2 論文の検索 Step3 論文の批判的吟味 Step4 症例への適用 Step5 Step1-4の見直し

疑問の定式化（PICO）

Patients 禁煙希望の患者 Intervention バレニクリン Comparison ニコチンパッチ Outcome 禁煙成功率、副作用の出現

「

治療

」の論文を検索

EBMの実践 5 steps

Step1 疑問の定式化（PICO） Step2 論文の検索 Step3 論文の批判的吟味 Step4 症例への適用 Step5 Step1-4の見直し

Step2 論文の検索

• PubmedのClinical Queriesにkeywordsを入力

• “nicotine patch” “varenicline” “smoking cesation” • Categoryをtherapy、Scopeをnarrowにして検索

Step2 論文の検索

自分のPICOに合う

論文決定

論文の背景

〜分かっている事〜 コクランのメタ解析➡️バレニクリンとニコチン補 充療法製剤（NRT）の多剤併用療法は、NRT単 剤より禁煙成功率が高い 〜分かってない事〜 バレニクリン、NRT多剤併用、ニコチンパッチの 禁煙効果の直接比較したRCTはない

論文のPICOT

P 18歳以上で禁煙治療を希望する患者 I/C 12週間のニコチンパッチ I/C 12週間のバレニクリン I/C 12週間のニコチン補充療法の組み合わせ O 6ヶ月後の1週間禁煙率 T RCT、unblinded

論文の方法

〜研究デザイン〜 ランダム化比較試験（RCT） オープンラベル 〜期間・対象〜 参加者は2012年-2015年にウイスコンシン喫煙 者健康研究とメディアや地域より募集

組み入れ基準

inclusion criteria

• 18歳以上

• 1日5本以上の喫煙

• 英語の読み書きができる

除外基準

exclusion criteria • 呼気CO4ppm以下 • 透析中 • 5年以内の自殺企図 • 10年以内の精神疾患罹患 • 血圧200/100以上の未治療高血圧 • ブプロピオンの使用 • 脳卒中、心筋梗塞、心不全、糖尿病での1年以 内の入院歴 • 電子タバコの使用

患者の選出

ニコチンパッチ群 バレニクリン群 ニコチン置換療法

（combination NRT）

23% 38.5% 38.5%

介入

Intervention

/

比較

Comparison 1-3日目 4-7日目 8日目〜12週 0.5mg錠 1日1回 0.5mg錠 1日2回 1mg錠 1日2回 1-8週 9-10週 11-12週 21mg （TTS30） 14mg （TTS20） 7mg （TTS10） 1-8週 9-10週 11-12週 21mg （TTS30） 14mg （TTS20） 7mg （TTS10） 2mg or 4mgのLozengeを5錠/日以上 バレニクリン群 ニコチンパッチ群 C-NRT群

共通の介入

カウンセリング（退薬、副作用、アドヒアランス、一酸化炭素） 受診1-3回目：20分 受診4-5回目、電話：10分 禁 煙 日 1 週 目 4 週 目 12 週 目 8 週 目 1 週 前 受 診 ① 受 診 ② 受 診 ③ 受 診 ④ 電 話 ① 受 診 ⑤

Outcome

〜Primary〜 6ヶ月(26週)後の1週間禁煙率 （自己申告および呼気CO<5ppmで確認） 〜Secondary〜 ①4週、12週、52週での1週間禁煙率 ②治療開始１週間目の24時間以上の禁煙率 ③1週から26週まで継続禁煙率

倫理的配慮

・書面によるInformed consentを得ている ・倫理委員会の承認を得ている

Statistical analysis

• ITT解析が行われ、脱落分は喫煙とカウント • 治療群の優位差を10%に設定 • 禁煙率：パッチ群24%、バレニクリン群34%、C-NRT群34%と仮定 • 検出力：power80%、αエラー0.05 • サンプルサイズ：1001人

Character

女性52% 平均年齢48歳 平均喫煙本数17本/日 平均喫煙年数28年 呼気CO15ppm 禁煙薬物治療歴70%

Primary outcome

• パッチ群 vs バレニクリン群 ➡️ 優位差なし • パッチ群 vs CーNRT群 ➡️ 優位差なし • CーNRT群 vs バレニクリン群 ➡️ 優位差なし パッチ群 バレニクリン群 C-NRT群 禁煙率 22.8% 23.6% 26.8%

Secondary outcome

①4週、12週、52週での1週間禁煙率 ➡️ 優位差なし ②治療開始１週間目の24時間以上の禁煙率 パッチ群はC-NRT群より劣る（-7.5%：-14.3%〜-0.7%）NNT14 バレニクリン群はC-NRT群より劣る（-12.4%:-18.2%〜-6.5%）NNT8 ③1週から26週まで継続禁煙率 ➡️ 優位差なし

有害事象

バレニクリン群（vs パッチ群）

掻痒感、発赤が少ない

論文結果の

まとめ

• 6ヶ月後(26週)、1年後(52週)での禁煙率 →3群間薬物治療に優位差は認めず （パッチ群、バレニクリン群、C-NRT群） • 治療開始1週間の24時間禁煙率 →C-NRT群が優れている （vsパッチ群NNT14、vsバレニクリン群NNT8） • バレニクリン治療の有害事象 →鮮明な夢、不眠、嘔気、便秘、消化不良

EBMの実践 5 steps

Step1 疑問の定式化（PICO） Step2 論文の検索 Step3 論文の批判的吟味 Step4 症例への適用 Step5 Step1-4の見直し

結果は妥当か

介入群と対照群は同じ予後で開始したか • 患者はランダム割り付けされていたか • ランダム化割り付けは隠蔽化(concealment)されていたか • 既知の予後因子は群間で似ていたか=base lineは同等か 研究の進行とともに、予後のバランスは維持されたか • 研究はどの程度盲検化されていたか(一重～四重盲検) 研究完了時点で両群は、予後のバランスがとれていたか • 追跡は完了しているか＝追跡率・脱落率はどうか • 患者はIntention to treat解析されたか • 試験は早期中止されたか

結果は妥当か1

介入群と対照群は同じ予後で開始したか • 患者はランダム割り付けされていたか →○（computer-based randomization） • ランダム化割り付けは隠蔽化(concealment)されていたか →△（無作為隠蔽化についての詳細な記載はない） • 既知の予後因子は群間で似ていたか=base lineは同等か →△（詳細な記載はないが、両群で大きな差はない）

結果は妥当か２

研究の進行とともに、予後のバランスは維持されたか • 研究はどの程度盲検化されていたか(一重～四重盲検) →unblined（患者×、治療実施者×、データ解析者不明） 研究完了時点で両群は、予後のバランスがとれていたか • 追跡は完了しているか＝追跡率・脱落率はどうか →追跡完了（52週のフォロー）、追跡率84% • 患者はIntention to treat解析されたか →○（ITT解析されている） • 試験は早期中止されたか →×（早期中止されていない）

EBMの実践 5 steps

Step1 疑問の定式化（PICO） Step2 論文の検索 Step3 論文の批判的吟味 Step4 症例への適用 Step5 Step1-4の見直し

症例への適応

• 自分の患者は論文の患者と似ているか →組み入れ基準に一致する →平均年齢からは25歳以上異なる️ • 患者にとって重要なアウトカムは考慮されたか →薬剤の禁煙の効果が評価されている →薬剤の副作用が評価されている • 見込まれる治療の利益は考えられる害やコストに 見合うか →見合う

費用

〜12週間〜

指定医薬品バレニクリン （チャンピックス） 約15000円 （3割負担の場合） 指定医薬品ニコチンパッチ （ニコチネルTTS） 約13000円 （3割負担の場合） ニコチンパッチ （ニコチネルパッチ） 約21000円 ニコチンガム （ニコレット） 約25000円 （1日5個） タバコ代 約35000円 （1日1箱）

症例の経過

• ３群間での禁煙効果に差はない • バレニクリンの有害事象がでた既往あり • ３割負担で費用はニコチンパッチ群が安い

➡️

ニコチンパッチ開始

• ニコチネルTTSを使用し3ヶ月間禁煙継続中

EBMの実践 5 steps

Step1 疑問の定式化（PICO） Step2 論文の検索 Step3 論文の批判的吟味 Step4 症例への適用 Step5 Step1-4の見直し

Step1-4の見直し

• STEP1 問題の定式化 問題なし • STEP2 論文の検索 Clinical Queriesを用いて短時間で検索できた • STEP3 論文の批判的吟味 ITT解析されており、妥当な内容と考える • STEP4 患者への適応 効果に差がなければ副作用を考慮し薬を選択した

まとめ

今回の論文はバレニクリン、ニコチンパッチ、パッチ＋ ガムの3群間で禁煙率に有意差は認めなかった。 バレニクリンはニコチンパッチと比べて 掻痒感、発赤が少ない 鮮明な夢、不眠、嘔気、便秘、消化不良の副作用の頻度が 多い 上記を踏まえ患者の意向を踏まえたうえで、処方薬を 検討する