シ ン ポ ジ ウ ム ②
「ＤＰＣ導入に向けて」
座 長 野口 雄司（対馬病院） シンポジスト １．岩永 聖奈 （島原病院） ２．立石 美里 （壱岐病院） ３．野口 雄司 （対馬病院） ４．河本 卓也 （長崎医療センター） ○座長 ：本日のシンポジウム、テーマ『ＤＰＣ導入に向けて』、座長の野口と申します。よろしくお 願いいたします。 シンポジストは、最初に岩永さん、島原病院は平成20 年にＤＰＣを導入されていまして、 診療情報管理士として約6 年の経験がございます。 では、岩永さんお願いいたします。 ○岩永 ：適切なコーディングの実施体制と監査体制について報告します。 当院は、長崎県南部に位置する島原半島にあります。平均在院日数14 日、平成 20 年 7 月 よりＤＰＣ対象病院となり9 年目を迎えます。職員数は、実際業務を行っているのが、診療 情報管理士3 名と臨時 1 名です。平成 20 年に診療情報管理士が採用され、医事係配置とな り、平成28 年 4 月診療情報管理室が立ち上がりました。同時に、診療録管理体制加算 1 を 算定しております。 主な業務内容は、ＤＰＣコーディングの退院時確認、診療録管理、情報開示、病歴、サマ リー管理、診療録監査、がん登録、システム管理全般です。 ＤＰＣの3 つの重要性について、管理士としてのかかわりを説明します。 様式1 の調査項目やＤＰＣコーディングの分岐に必要な情報の収集が必要です。これには電子カルテにテンプレートとマニュアルを作成し、周知を行いました。医師に負担をかけず、 かつ適切な情報の収集方法を検討するのは、管理士の重要な仕事です。 平成20 年度改訂により、ＣＣＰマトリックスという重症度、いわゆる医療資源消費に影 響している項目を考慮した評価が導入され、脳梗塞、肺炎、糖尿病の3 疾患からスタートし ました。これらのデータ収集には医師の協力が不可欠です。当院では、入院時はＤＰＣシス テムへ直接入力し、入院後発症はテンプレート入力としています。電子カルテへ医師用のテ ンプレートを作成し、記載するのではなく項目へチェックすることで医師の負担を軽減し、 かつ適切な情情報収集が可能となります。診療記録へ残すことで、ＤＰＣ担当者が収集でき るよう工夫しています。 2 つ目の精度管理ですが、ＤＰＣでは傷病名と診療行為で収入が決定します。傷病名は正 しいＩＣＤ-10 が付与され、かつ診断群分類を決定づけるコーディング業務の管理は管理者 が担うべきと考えます。しかし、当院では現在ＤＰＣを業務委託しており、管理士による 監査体制が必要です。
当院のＤＰＣコーディングの流れは、3 日以内に医師は医療資源病名を入力し、委託の ＤＰＣ担当者が診療行為を入力します。退院前日と退院日に、医師とＤＰＣ担当者は治療 内容を振り返り、医療資源を最も投入した病名を決定します。ここで管理士による監査が 必要となります。 管理士による監査の役割です。 まず、管理士は正しいＩＣＤ-10 の知識を習得しております。医師のつけた傷病名のＩＣ Ｄ-10 が正確であるか監査します。例は胆嚢結石、胆嚢炎を伴っている場合をあげておりま す。 Ｋ801 は、胆石性胆嚢炎で、慢性胆嚢炎を伴うコードです。 Ｋ802 は、胆のう結石症で、胆嚢炎を伴わないコードです。 Ｋ811 は、慢性胆嚢炎で、胆石症を伴わないコードです。 医師が医療資源病名を慢性胆嚢炎、併存病名に胆嚢結石症を選択している場合、矛盾が 生じます。正しいＩＣＤ-10 コードは、胆石性胆嚢炎Ｋ801 となります。正しいＩＣＤ-10 の選択が重要です。 管理士は、ＤＰＣ決定に必要な病状や検査・治療内容の理解のため基礎知識を勉強し、 業務では診療記録の監査を行い、診療録を読む力を習得しています。また、医師とコミュ ニケーションをとり、確認・情報提供を行います。これらがＤＰＣコーディングには重要 な役割と考えます。 これまでの監査体制は、医療資源病名と主な手術・検査の不一致のみを確認し、疑義症 例についてはＤＰＣ担当者への確認やＤＰＣ運営委員会で検討しています。 問題点として、1 つ目はコーディング業務が委託であるため、管理士による全症例確認 ができておりません。 2 つ目は、精算後に病名が変更となった場合、医療費の追加請求や返金が生じることで す。 3 つ目は、交付した退院証明書と病名・入院料の種別・算定期間などが異なってしまう ことです。これらの問題点を解決するために、平成28 年 9 月より管理士による全症例Ｄ ＰＣチェックを行い、変更症例の包括・出来高点数の差異を算出しました。
9 月 1 か月の結果です。 退院患者394 名に対し、ＤＰＣ変更症例 32 名、この内訳はプラス症例 23 名、最大 36 万2,830 円。マイナス症例 9 名、最大 10 万 1,200 円となり、合計 156 万 990 円のプラス 結果となりました。これにより今後、監査体制を含めたＤＰＣコーディング体制を検討し たいと考えております。 プラス症例の1 つ目は、貧血精査で胃カメラを行った場合、胃出血が認められた場合は、 貧血の原因を選択します。 2 つ目は、急性腰痛症で入院し、検査の結果、脊柱管狭窄症の診断となった場合は、原 因疾患を選択します。マイナス症例1 つ目は、貧血で入院し、原因が膀胱癌からの出血と 診断された場合は、原因疾患を選択します。 3 つ目は、気管切開目的の入院の場合、呼吸不全ではなく、原因の慢性閉塞性肺疾患を 選択します。 傷病名と診療行為で病院の収入が決定します。この検証結果を踏まえ、精度管理には管 理士によるコーディングや効率的なＤＰＣの監査体制の検証、医師へのコーディングルー ルの統一、情報共有が必要であり、管理士によるサポート、監査が重要であると考えます。 また、ＤＰＣ運営委員会は当院でも重要な委員会の一つです。検討内容はコーディング マニュアルに準じたルールの確認、統一を行い、また医療資源病名の3 日以内の未決定数 の報告を行い、医師へ協力を促します。統一ルールの例ですが、例の1 つ目は緊急性心筋 梗塞に対してＰＣＩ治療を行った場合、緊急性心筋梗塞を選択していましたが、新たな治 療を行っている場合は狭心症の再発で統一しました。 2 つ目の例は、転移巣に対する手術・処置、化学療法を行った場合です。手術・処置の 場合、原発巣を切除している場合は、最病に選択できないため、転移巣の病名を選択しま す。化学療法の場合は、原発巣に準じて化学療法の薬剤を選択するため、原発巣の再発の 病名を選択するように統一しています。ルールを統一することで、10 月 1 日から加算対 象となった病院情報公開へ反映されます。 3 つ目のＤＰＣデータの活用です。 ＤＰＣデータは支払いツールだけではなく、医療の質の向上、情報の透明化を促進する 有力なツールとして活用することと言われています。統計資料、ベンチマーク、病院のマ ネージメント資料となりますが、当院ではデータの活用までまだ行えておらず、データの 活用は課題となっております。
考察。 医療資源病名の精度を高めるための1 つは、先ほども述べたとおり、診療情報管理士が 適切なコーディングを行うことで収入や精度管理につながると考えます。 2 つ目は、適切な病名付けです。これは当院でも課題でありますが、包括診療行為に対 する病名付けを行わない場合、医療資源病名や副傷病の選択肢の幅が広がらないというこ とです。医師が診療行為に対して病名をつけることで、管理士は医療資源や副傷病名の提 案が可能です。つまり、医師の協力が不可欠ということです。また、ＤＰＣ運営委員会の 活動も重要であり、これらが全て収入統計データ、医療の質へとつながります。 最後に、当院の管理士は基礎知識の学習、診療録を読む力、コミュニケーション力が重 要であると考えます。勉強会へ積極的に参加し、人脈づくりも大切にしておりますので、 何かわからないことがありましたらいつでもご連絡いただければ、情報共有したいと思い ます。 ご清聴ありがとうございました。 ○座長 ：岩永さん、ありがとうございました。 次は、将来的に、平成 30 年にＤＰＣを導入されます壱岐病院の立石さん、この方は医事業 務に 10 年以上携わっているベテランの方らしいです。 では、立石さんお願いいたします。 ○立石 ：長崎県壱岐病院の立石です。よろしくお願いします。 当院は、ＤＰＣ準備病院として平成 30 年のＤＰＣ導入に向けて日々データの作成に取り 組んでいるところです。今回、ＤＰＣ導入に向けて適正なコーディングの実施体制と監査体 制の確立についてというテーマでの発表の機会をいただきました。当院は、準備病院という ことで皆さんの発表等を参考にこれから院内体制を整える予定としておりますので、当院の 係数の対策の現状と課題について報告させていただきます。 当院のＤＰＣ請求移行の準備状況について説明します。
壱岐医療圏の医療の供給について、2015 年日本医師会総合政策研究機構のワーキングペ ーパーの中では、人口当たりの一般病床はやや多く、回復期病床及び地域包括ケア病床は 存在しないという現状でした。そこで、当院は向原院長のリーダーシップのもと、平成 26 年 12 月に地域包括ケア病棟の設置を行いました。それと同時に、平成 30 年ＤＰＣ導入の 目標を掲げ、準備病院の届け出を行いました。院内での勉強会を開催するとともに、ＤＰ Ｃ分析システム「ＥＶＥ」の導入を行い、職員への広報、医事職員の知識向上を図ってい ます。 ＤＰＣ請求では、医療機関係数の獲得が病院収益に大きく影響します。その中でも機能 評価係数Ⅱについては、努力で獲得できる係数と言われており、それぞれの係数について 対策が必要となります。 平成 30 年の機能評価係数Ⅱの評価開始がこの 10 月より始まるところです。当院での機 能評価係数Ⅱへの取り組みについて、効率性係数及び後発医薬品係数に絞って紹介します。 まずは、当院一般病棟の平均在院日数の推移について、平成 26 年 4 月から平成 28 年 8 月までをグラフ化しました。当院では、平成 26 年 12 月より地域包括ケア病棟の設置を行 いました。設置前の平成 26 年 4 月から 6 月の 3 か月の平均は 19.1 日です。設置から 1 年 半が過ぎ、今年 4 月から 6 月の 3 か月平均が 15.2 日になりました。これは地域包括ケア病 棟も含んでの平均在院日数となっておりますので、全体で 3.9 日短縮できたと言えます。 地域包括ケア病棟の運営に関してですが、四半期に 1 回の多職種での運営会議の開催、 在宅復帰支援看護師と地域包括ケア病棟看護師長を中心に行う毎日のベッドコントロール 会議を行っています。きめ細かいベッド調整を行うようにしております。 退院支援のプロセスを多職種で共有するために、退院支援部門として地域連携室スタッ フの充実を図り、現職員 4 名を中心として退院調整をシステマティックに行うことで、職 員全体の退院調整、在宅復帰への意識が高まり、在院日数の短縮につながったと感じてい ます。 さて、効率性係数ですが、この係数の考え方は、在院日数短縮の努力を評価するもので す。ＤＰＣ分析システムを使って当院の平成 28 年 4 月から 6 月までの効率性係数をグラフ にしたものです。月ごとの指数をあらわしたものが青い棒グラフ、4 月から 6 月までの全体 の指数を示した赤いライン、折れ線グラフで対象症例件数を示しています。係数評価の指
標に基づき計算されていますので、当院でのＤＰＣ対象症例数における平均在院日数は 11.8 日となり、分析システム上での指数が 1.12 となります。分析システムでは他院とのベ ンチマーク比較が可能となっております。ベンチマークでの指数の平均は 1.13 となってお り、当院は平均的な効率性係数が獲得できると推察されます。 これはさきに述べた職員の退院支援への努力により、平均的な位置を保てていると感じ ています。しかしながら、課題もあります。次のバルブのグラフをご覧ください。 このグラフではＤＰＣコード別、つまり疾患別における当院の在院日数と他院の平均在 院日数の比較が可能です。これによると、当院で症例数の多い股関節大腿近位骨折、人工 骨頭挿入術での在院日数は、他院と比べて 3.41 日長いということがわかります。これを改 善すべくクリニカルパスの作成について委員会を設け、担当看護師を中心に取り組んでい ます。医事係としても積極的な情報の提供を行い作成を推進していきたいです。 次に、後発医薬品係数についてです。 係数の中でも比較的イメージしやすいものだと思いますが、後発医薬品の使用量ベース で評価するものです。後発医薬品の使用率について分析システムデータをもとにグラフに しました。対前年比として平成 27 年 4 月から 6 月までと、平成 28 年 4 月から 6 月までの 使用率を比較しました。当院では、後発医薬品の使用についての取り組みはかなりの遅れ をとっていましたが、各年の 3 か月平均で 24.9％～73.7％に飛躍的に使用率を改善するこ とに成功しています。
薬剤科では、注射薬、主に抗生剤から切替をスタートさせ、院内薬剤委員会で承認を得 ながらハイスピードでこれを行いました。これについては、向原院長と大西診療部長の強 いリーダーシップのもとで、各先生方の理解と協力が得られた結果だと感じています。 現在、院内採用薬の 90％程度の薬品が後発医薬品への切替が既に決定しており、在庫の 調整をしながら順次進めているところです。急速な切替であったので、現場への情報提供 がおろそかになったことの反省と課題はありますが、他院と比較しても平均的な使用率に まで引き上げることができました。 今改定にて評価上限が数量ベース 70％以上に引き上げられたことから、当院では目標平 均 80％として引き続き取組みを続けています。 ＤＰＣ請求での 1 日当たりの計算の仕組みを見てみると、包括点数に医療機関別係数を 乗じたものに包括外出来高点数を加えたものが 1 日当たりの請求点数となります。つまり、 診断群分類点数表における診断群分類番号が決まらないと、患者さんへの請求ができない ということになります。この診断群分類番号の決定をＤＰＣコーディングと言います。 当院にはＩＣＤ－10 の基礎知識等を持つ診療情報管理士は現在のところいませんが、勉 強している職員が 3 人ほどいますので、その職員を中心に医事係一丸となって院内フロー の作成に取り組み、院内の協力体制を構築したいと考えています。 もう 1 つの課題として、保険診療ケースの評価に影響する部位不明・詳細不明コードの 件数を科別にグラフ化しました。手術分岐の有無にかかわらず、これだけの件数があるこ とは医師をはじめ関係職員のＤＰＣ制度についての認識が未熟であるためと考えていま す。 様式 1 の電子化ができていないことも要因の一つですので、早急に電子化を行い、多職 種での入力体制を整える必要があります。 ＤＰＣコーディングとともに院内の体制構築に尽力したいです。
ここまで当院の係数対策の現状と課題について報告させていただきました。地域包括ケ ア病棟の設置が職員の退院支援への意識改革のきっかけとなり、地域医療連携をより密な ものにすることができました。ＤＰＣ制度下でも重要な役割を担う病棟になると考えます。 また、ＤＰＣ分析システムを使用することで係数への課題を整理することができました。 これに基づき対策の立案を行い取り組みを進めていきます。適正なＤＰＣコーディングの あり方について知識を向上させ、院内の協力体制を整えます。 最後に、当院の理念である安心・安全であたたかな医療の提供のもとに、これまで以 上に地域医療連携を進め、医療の質の向上を目指し、チーム壱岐病院の一員として業務 に励みたいと思っております。 ご清聴ありがとうございました。 ○座長 ：どうもありがとうございました。 次の演者は私です。 ○野口 ： 当院におけるＤＰＣ導入のための動きというか、あくまでも管理職としての考え方でござ います。 「適切なコーディング付与と診療報酬解析について」ということです。 ＤＰＣを円滑に導入するための作業ということで、まずは教育です。これは今月から始め る予定になっておりますけども、ＤＰＣ制度の教育といって、ＤＰＣ対象と対象外になる患 者をちゃんと周知してもらうということと、ＤＰＣにおける診療報酬の算定方式。これはど ういうものかということもちゃんと理解していただかなきゃいけないと。それと、ＤＰＣコ ーディングというのは病名を早くつけてくださいよということです。 2 番、3 番はまだ案でございますけども、これもまた後ほどお話しします。 当院では精神科とか結核病棟がございます。それともう一つが、地域包括ケア病棟があり ます。こういう患者さんは、基本的には関係ありませんよということも周知して、もう1 つ は評価療養です。そして患者申し出療養。こういうのを受ける患者さんも当然外れますよと いうことも最初から周知して、問題は恐らくここだと思うんですが、高額医療です。高額の 薬剤。当院でも結構高額な薬剤を投与される患者さんがいますので、こういうことも周知徹 底していかないといけないんじゃないかと思われます。
ＤＰＣにおける算定法ということで、診断群分類による包括評価部分と、出来高部分と、 入院時の食事療養費等ということで、当然これが一番問題になってくるということは、先ほ どから何回も出ていますので省略いたします。 基本的には診断群別1 日当たりの点数です。そして、当然係数が変わる。何回もさっきか ら出ているとおり、先ほど壱岐病院の方がおっしゃったように、機能評価係数Ⅱがある程度 頑張れば上がると。Ⅰも当然頑張れば上がるわけですけども、なかなか縛りが厳しくて上が れないので、こちらを頑張りましょうねということもお伝えしなきゃいけないと。 当然ＤＰＣコーディングというのは3 層に分かれています。基本的に第 1 層が全て。あと は時系列で追えばいいわけで、最初の第1 層が非常に問題になるんだろうと思われます。こ れが第1 層、傷病名。これをちゃんとつけなきゃ先には行けないということです。 コーディングテキストでは、これをつけるために3 日以内に医者に診断名をつけてもらい ましょうねということが進められていますけども、果たしてできるかどうかということです ね。 当然のことながら様式1 との整合性というのが保たれることが必要で、もう 1 つ、当院も データ提出をしていますけども、この手順が全て退院までに完了させなきゃいけないという 時間の縛りがあります。したがって、当然主治医でないといけないので、組織として何かや らなきゃいけないということは明らかでございます。 先ほど申し上げたように、テキストの中に記載された重要なポイントということで抜き出 しましたけども、ＤＰＣの決定を診療録を通じてしないとだめですよと。
いろいろ書いてあります。ＤＰＣコーディングの基本は、医療資源に基づく医療資源名で ありますよとか、対象となる期間はＤＰＣ病床に入院していた機関でやってくださいねとか、 こういうのをすべてお医者さんに知っていただくというのが、まずはお医者さんの病名をつ けるモチベーションを高める情報ではないかと思われます。したがって、短期間に医療資源 病名を総合的に判断できるような、お医者さん以外で院内の組織・システムが不可欠であっ て、当然のことながら「適切なコーディングに関する委員会」というのは年に4 回、毎月開 催するのが望ましいという記載はございますけども、患者さんがばんばん退院する場合はこ ういうふうな委員会で対応することは難しいんじゃなかろうかと推測します。 これが今、うちがやっている様式1 です。看護師さん、ＡＤＬ表を記入してもらって、今 度当然医師が入院登録をしますけども、入院された場合には入院でＡＤＬスコアを入力しま す。そのスコアを診療所管理士がチェックをして、そしてまた持っていくという形ですね。 退院になりますと、さらにまたここでＡＤＬスコアを再度点検して、管理士が持っていく と。しかし、この作業というのは3 か月に 1 回提出すればいいわけで、ある程度時間的な余 裕があるわけですけども、ＤＰＣになりますと、入院中に全てこういう作業を完了すること が不可欠になりますので、スピード感が全く異なってくるというのが通常のデータ提出とＤ ＰＣの部分の大きな違いではなかろうかなと思いますので、管理士、医師。クラークも看護 師もそうですけども、全ての組織の人が有機的にこういう作業を続けていって、そして診療 報酬請求という形に持っていくのが適切じゃなかろうかなと考えております。 したがって、この小コーディング委員会というのはコーディング委員会でもいいんですけ ども、基本的にＤＰＣ対象患者を選別するという作業から始めまして、そして前週に入院し た対象患者を診療録を監査して、仮コーディングを実施する。医者は当然病名が入っていな きゃいけないわけですけども、仮コーディングを伝えまして、そのほか退院予定、あるいは 地域包括ケア病棟への転棟予定の患者さんの最終コーディングも決定しなきゃいけないと。 医師への最終コーディングの確認をお願いして、この確認を電子カルテ上で行いますという ことですけども、この作業を毎週毎週やるかどうかというのは、当然診療情報管理士がやり ますと言わなきゃ医師だけではできないわけですが、やってくれることを希望します。 意義としては、基本的には診療報酬の多寡も当然考慮したコーディングの付与を行う組織 として位置づけるということですけども、当然診療録監査もある程度兼ねるということです。 大事なのは、週単位で行うということです。非常に小回りがきく組織で、副院長は私ですか ら、診療情報管理士とか医事課入院係の少人数で1 週間 30 分程度で電子カルテをチェック してやるような感じになると思います。
次にもう1 つは、診療報酬監査委員会。これも適当につけた名前なんですけども、これは まだ案であります。これは月単位ですね。先ほど島原病院と壱岐病院の方が話したような内 容とほとんど同じようなことをするわけですけども、最終的にどういう目的かというと、こ の2 つ目です。機能評価係数に関する指数を算出して、全ての結果を公表して、改善可能な 項目を提言する。既に当然のことながら、ジェネリックの使用率とかそういうのはやってお りますけども、全部署、ＤＰＣになりますとお金にかかわってくる問題ですので、当然これ は病院の収入にかかわりますので、これは全員病院としては一生懸命やってもらうという意 識づけが必要かなということで、公表するということになるわけです。最終的にはベンチマ ーキングを実施して、その内容も当然知っていただくということでございます。 基本的にこれはどういうことかと。診療報酬、経費とか金額のみを周知する会議。診療報 酬ですね。経費がこれだけかかりましたと。今月の経常収益はこのくらいですというような 会議、うちでは運営会議なんですけども、こういうことでわからないようなこと、長所、短 所を明らかにできるんじゃなかろうかなと期待しております。最終的には、職員のＤＰＣ制 度の啓蒙活動。いわゆる教育活動にもなり得るんじゃなかろうかなと期待をしております。 最後ですけども、委員会ばかりつくってどうするんだと、いつも大変な人間を集めてやる わけですけども、職員を疲弊させるだめな委員会ということがこの前、先月号の『日経ヘル スケア』に載っていまして、まず時間になっても参加者が集まらない。ピッチでバンバン呼 んでやっと集まるというような会議。参加者はいるんだけども、報告、事務連絡のみで議論 がない。何のため出席したんだろうなということでしょうね。
3 番目に、議して決せず。ちゃんと集まって、非常に白熱してけんかみたいな議論をする ようなところもあるらしいんですけども、結論が出ないと。こういう委員会にしないように、 先ほど言ったようなこともやっていきたいと思っております。 これで終わりですけども、何かご質問はありませんか。 ○座長 ：次に河本さん、長崎医療センターの経営戦略室で仕事をされております。3 年ぐらいされて おりますけれども、収益面についていろんな解析をされているとお聞きいたしました。 では、河本さん、よろしくお願いいたします。 ○河本 ：長崎医療センターの河本です。どうぞよろしくお願いいたします。 まず、ＤＰＣ、請求をＰＤＰＳと言うんですけども、導入する際のポイントとしまして 3 つあると考えております。 1 つは、請求対象となる病床数を考える。どういう病棟をＤＰＣの請求にするのかという ことと、先ほどから野口先生といろんな発表をいただいていますけども、コーディングを適 正に行うと。これが重要です。これをしないことにはこの次にも行かないんですけども、適 正なコーディングを実施する体制を構築すると。あと、ＤＰＣに参加すれば終わりというこ とではありません。データが出来上がった分で医療の質の向上とか、当然経営改善等を目的 にデータを活用していくということを考えております。 まず、適正病床を考えるというところなんですが、ＤＰＣ制度は閣議決定に基づいて 15 年 に導入されています。当初特定病院の 82 病院でスタートしておりますが、あくまでも急性期 の入院医療を対象とした病棟制度ということになっています。ですから、急性期と同じよう に回復期医療を提供する病棟でＤＰＣ請求をするということになると、いろんな問題が出て きます。ですから、ＤＰＣの請求する病床としては、あくまでも急性期医療を行っている病 棟ということに限定していかないと、後ほどの分析等にも影響してきます。 まず、離島の構想区域の必要病床、昨日のシンポジウムの特別講演でもお話がありました ように、これは長崎県の素案のほうからいただいたデータなんですけども、必要病床数がこ ちらです。ピンク、赤が急性期病床ということで、こちらが各病院が報告されている病床数 です。厚労省の計算に基づいた必要病床数はこちらです。ＤＰＣの請求となるのはピンクの
ところ。地域包括ケア病棟で急性期という概念もあるので完全ではないんですが、どうして もこれだけしか要らないところに全部ＤＰＣ請求をするというのはいびつになってくるとい うことで、本来どこが必要なのか、どれぐらいが急性期病床であるべきなのかというのは考 えていかないといけないと思っております。 地域包括ケアも含めての回復期病棟になろうかと思いますが、自院の所在する地域で「回 復期」を担う病院があるのか、なければ当然自院でやらないといけない。というのが、ＤＰ Ｃの傾向として在院日数は短縮します。効率的係数を求めると、当然在院日数が短くなって いきます。そうなると、ベッドが空く。でも、退院先がなければ、退院できなければ効率的 係数も上がらないということになりますので、回復期病床というのは非常に重要になってき ます。 地域のニーズで急性期病床と回復期病床というのをきちんと考えていって、どこをＤＰＣ にするのかということを考えていかないといけないと思います。特に、離島になりますと、 回復期をやっている病院が他にないというところで、自分のところでしないといけないとい うのも当然あると思います。だから、地域連携なのか自病院完結なのかというのをきちんと 考えながら、病院の将来構想を考えながらＤＰＣを決定していくことが必要になってくると 思います。 これはあくまでも一つの見方、指標としてなんですが、ＤＰＣというのが入院期間で点数 が決められています。Ⅰ期間、Ⅱ期間または、Ⅰ日数、Ⅱ日数という言い方もしますが、全 国の病院のデータを集めるＤＰＣの基本的な点数が決まっていまして、Ⅱ日というのが全国 平均の在院日数になっています。疾患ごと、治療ごとに決められています。その上でⅢ期間、 平均在院日数を超えると、このように点数が下がります。当然これはＤＰＣの点数ですので、 医療機関別係数を掛けるとその分プラスになってきます。病院によっては 1 割、2 割増しと いうことになってくるかと思いますが、平均在院日数を超えるとおおむね 2,000 点以下です。 ここで何を言わんとするかというと、例えば、回復期病棟もそうなんでしょうけども、地 域包括ケア病棟の点数が 2,500 点。いろいろ加算がつけば、最高で 3,000 点ぐらいいきます。 例えば、リハビリ 1 つとったら、こっちは出来高で取れますけど、こっちは包括という、完 全一致ではないんですが、このように平均在院日数を超えてＤＰＣ病床にいるよりも地域包 括ケアに行ったほうが点が高いというような現象もあるということで、経営的にもⅡ日とい
うのが一つの目安になってくる、病床機能を決めるという意味合いでもなってくると思いま す。 今までの話は病床をどういうふうに決めるかということですが、これからは適正なコーデ ィングを実施できる体制ということです。 医事課での出来高請求とＤＰＣ請求の決定的な違いです。 当然これは適正、正しいとは言いません。現実的にこれで動いているんですが、患者請求 時には最低限実施した医療行為、いわゆる出来高ですので何をしたかというのは診療点数早 見表に準ずる形で算定さえすれば、患者さんに請求する金額は決まります。病名については、 それを保険で査定されないためにレセ請求時に病名を追加するということをやれば、まあ回 っていくということです。ただ、ＤＰＣでの計算というのはそういうわけにいきません。先 ほども野口先生のお話にもありましたように、退院時に病名を決定していないと、これでお 金が全部変わってきます。追加請求とか返金だとか発生してきますので、あくまでも退院時 にはきちんと病名も確定させないといけないということです。 長崎医療センターでどのようにやっているかということなんですが、まず、入院後 3 日以 内に、電子カルテの中にＤＰＣオーダーがあります。その中で入院時の評価項目、予定入院 なのか緊急入院なのか、救急車だとか、入院の契機病名、在宅医療を入院前に受けていたか どうかという必要項目があります。それを医師、看護師、必要に応じて入院係で入力してお ります。入院中には当然、途中で病名が変わることもあります。そのときは随時入れていた だくということです。退院の前日に診療情報管理室にて傷病名と入院の契機とか最も医療資 源を投入した病名と診療内容、カルテの中の記載がきちんと合っているかどうかということ を点検させていただいています。ここでアップコーディングとか保険病名を使わないという ルールで、あくまでもカルテの記録内容ということで病名を決めております。退院時精算を 行います。当日退院の追加もありますので、これと同じような作業は管理室のほうで行いま す。 最後に、様式 1 にはそれ以外に診療費に直接関係しない項目もたくさんあります。それ に関しては退院後 8 日以内に全部入力します。ここで全部の入力確認を診療情報管理室の ほうで行っています。 これらは毎日の業務としてやっている分ですが、もう 1 つＤＰＣデータの精度管理。毎
日行っているデータが正しいのかというところで、経営戦略室のほうで私ともう 1 人係員 のほうでやっているんですが、提出様式、医事システムと電子カルテのオーダーと、デー タが飛んでくるので理屈上は一緒になるんですが、何らかのイレギュラーで不一致になる 場合があります。そういうデータの点検、入力されたものがきちんとカルテ、レセプトに 反映されているかどうかというところです。 あと、分析ソフトを使って様式 1 とかＥＦＤファイルの相関チェックを行っています。 薬剤の使用とか、手術の手技とかというのもチェックしています。当然厚労省が出してい る形式チェックでもかけて、ダブルでやっています。出来高と比較して差額の大きい症例、 当然ＤＰＣの点数というのは全国の平均点数で決めていますので、その平均値から外れて いるのはなぜ外れているのかということで、コーディングが誤っていないかという視点で 全部チェックしております。 最後に、データの分析ということになります。 赤字要因として、必要のない検査や治療の実施、根拠の薄い高額薬剤、先発品を使用す ると当然収益も決まっていますので収支が悪化してきます。診断の遅れとか、在院日数が 延びてきますので遅れます。ＤＰＣは、副傷病名というのがありますが、基本的には病名 は 1 つしか選択できません。ですから、複数の治療を行うと複数の医療費がかかりますが、 もらえるお金は 1 つの疾病分ということになります。あと、退院、転院の遅れ。不十分な ベッドコントロール。ベッドコントロールは当然パスを使用していかないといけないと考 えております。不適切な病名、病名間違い、ダウンコーディング、アップコーディングが 該当してきますが、これらは全部病院の質が反映されると言われております。 ＤＰＣ精度管理における収益の確保策、これはあくまでも一例なんですけども、患者数 確保。当然これは 1 丁目 1 番地といいますか、患者数を確保しないとどうしようもありま せん。難易度の高い手術の実施。外来で可能な検査は、包括されない外来でやると。入院 でやると包括されて、検査してもしなくても収益は一緒だということになります。 施設基準。これは機能評価係数Ⅰに関係してきますが、施設基準を新たにどんどん取っ ていって機能評価係数Ⅰを取ると。あと医学管理料。これは出来高で算定できますので、 医学管理の算定率向上。医療機関別係数、先ほどから出ています効率性とか、複雑性とか という機能評価係数Ⅱの確保ということを考えております。
ＤＰＣのデータというのは、各病院がいろんなデータでやっていたのが同じツールで出 るようになり、こういうベンチマークが可能になってきました。例えば、これは 1 つの特 別食加算を算定している患者に対する入院食事、栄養指導をどれくらいやっているか。当 院で 32.1％。同規模病院で大体 20％ぐらいだったのが、当院は 32％ということで、少し はいいと。もう 1 つは、服薬指導に関しても、特に安全管理が必要な医薬品を投与してい る患者に対して、どれくらい服薬指導を行っているかということで、当院の目標は 60％で やっているんですが、同規模病院ではまだ 50％ということで、ただこういう状況でこの位 置にあるというような状況になっています。 データ分析の事例の一つとしまして、股関節の近位骨折です。こういう患者さんがいまし て、術後リハビリをきちんと行っているかというような分析をやったときに、当然詳細に分 析していかないといけないんですが、多くの患者が術後 1 日、手術の翌日からきちんとリハ ビリできていますねと。ただその中でも、こういうふうに 81 件できているんですが、54 件 は翌日じゃなくて翌々日からなっていましたと。早いほうが入院日が短いですよとか、リハ ビリの提供量が多いほうが入院が短くなっているということがデータからも読み取ってい けますので、医療の質改善にもＤＰＣのデータというのは重要になってくると思います。 見つけてどうやって改善していくかという一つの方法としてクリパスをうまく活用して いくと。クリパスの使用効果としては、適正化された診療ケアの標準化を図れますし、在 院日数の適正化も当然クリパスで図っていけます。先ほど言いました医学管理料とかもオ ーダー漏れを防ぐためには、パスに載せるというのが一番大きなポイントだとなっていま す。それで算定防止は期待できるのではないかということで、クリパスは重要になってく るツールだと思っています。
最後、まとめになるんですが、先ほど言いましたように 3 つのポイントのうちの適正病 床を考えるに関しては、地域のニーズ、収益面の効率性とかも考えて、どこをＤＰＣ請求 病床にするかということを考えていかないといけないのと、適正なコーディングは非常に 重要になってきます。これがまずやらないといけないことですので、ここを実施する体制 をきちんと構築すると。できたら、きちんとそのデータを分析につなげていって、医療の 質向上、経営改善につなげていくことが重要だと考えております。 以上で終わります。ありがとうございました。 ○座長 ：シンポジストの方、壇上にお上がりください。 ＤＰＣの精度ということに関して、いろんな立場からプレゼンテーションをしていただき ましたけども、何かご質問はございませんか。 ○フロア：ありがとうございました。島原病院の診療情報管理室の藤田と申します。 2 つ質問させていただきたいんですけれども、各病院で診療情報管理士を育成されたり、 診療情報管理士さんがいらっしゃるようですけど、管理士さんがどういった業務をされてい るかというのが 1 点です。 当院はまだ分析ソフトが入っていないんですけど、ほかの病院はどこも入っているようだ ったんですが、どこの部署で誰が、またはどのような分析をしているかということと、どの ような場所で分析結果を提案されているのか。 あと、どのくらいの時間を要するのか。私たちは分析をしたことがないので、ボタン一つ で出るのかというようなイメージを持たれているところもあるんですけど、実際はどのよう に時間がかかるのかというところを含めて教えていただければと思います。よろしくお願い いたします。 ○座長 ：実務に関すること、立石さん、今のご質問に対してどうでしょうか。 ○立石 ：うちはまだ準備病院ということで、分析のツールとしてＥＶＥの導入をさせてもらっている んですけど、先ほどスライドにも載せてもらったグラフとかを、今は院内のＤＰＣ準備委員 会を開催しておりまして、その委員会の場で報告をさせていただいている状況です。
分析については、私もまだＥＶＥに慣れていないところもあって、今、これからかなと思 っています。診療情報管理士さんは今、当院にはおりませんので、これから院内の体制を整 えていくように予定しております。 ○座長 ：河本さん、今の質問に対してはいかがでしょうか。 ○河本 ：当院が診療情報管理室に診療情報管理士と事務補助で 13 名います。そこで診療情報の管理、 ＤＰＣだけではなくて、診療録全般の管理と、がん登録等を行っております。 そこでは、先ほどもスライドでお話しさせていただいたように、ＤＰＣに関しては日々の 退院計算、入院係は当然計算そのものを行うんですが、入院係、うちも業務委託です。病名 に関しては業務委託ではなくて、必ず病院職員である診療情報管理士が全件をチェックしな いとだめだというようにして、診療情報管理士のほうに毎日点検してもらっています。 ですから、分析する余裕は診療情報管理室にありませんので、その部隊として経営戦略室 のほうで、1 人は事務補助ですけども、私を含めて診療情報管理士が 2 人います。その 2 人 とも医事経験があるというのもありますので、そこで医事の視点もありながら診療情報管理 士の視点もありながらで分析していっています。その分析結果に関しては、毎月の経営会議 である月次決算評価会だとか、病床管理委員会、クリパス委員会等、委員会で分析結果とい いますか、分析に基づいた改善提案とか問題点だとかというのをお話しさせていただいて、 必要に応じて診療科とか部署、個別でやることもあります。 ○座長 ：よろしいでしょうか。 ほかに質問はございませんか。 なければ、これでシンポジウムを終わります。 どうもありがとうございました。
